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TRAUMA DE TÓRAX
Autor Marco Fabián García
1. INTRODUCCIÓN
El trauma es en el mundo moderno, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En nuestro país es la
segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, constituyéndose, en el grupo de edad entre
los 15 y los 44 años, en la principal causa, siendo responsable del 71% de las muertes. En los varones, considerando
todas las edades, es responsable del 36.8% de todas las defunciones, mientras que en las mujeres son más comunes
las muertes por enfermedades cardiovasculares (35.3%), y por tumores (17.7%), que por causas relacionados con
violencia. En países desarrollados como en los Estados Unidos, el trauma es la tercera causa de muerte, después de las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En Colombia se realizaron en el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses (INMLCF), 43.800 necropsias en todo el país, de las cuales 87.9% correspondieron a muertes
violentas. Del total de lesiones mortales por las llamadas "causas externas", 65.7% correspondieron a homicidios
seguidos por accidentes de tráfico que representaron un 20.2%. En el año 1995 se realizaron 7.874 necropsias en el
Instituto de Medicina Legal, por accidentes de tránsito (tasa de 22/100,000 habitantes). El mismo INMLCF evalúa en
un año unas 52.527 víctimas de lesiones por accidentes de tránsito (víctimas no mortales), para una tasa
de150/100,000 habitantes). Por cada defunción por accidentes de tráfico hubo siete lesionados. La población colombiana
con mayor riesgo para lesiones no mortales por accidentes de tráfico son los varones de 25 a 34 años, mientras que
los de mayor riesgo para lesiones mortales son los varones mayores de 60 años.
El Trauma de Tórax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU., sin embargo, según el American
College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torácicos no requieren intervención quirúrgica sino medidas
generales al alcance de médicos de urgencias con adecuada preparación: El 70-75% solo necesitarán un Tubo a tórax y
menos del 20% Toracotomía (especialmente por heridas de corazón o grandes vasos). Sin embargo, por lo menos el 5%
requerirán Laparotomía por lesiones abdominales simultáneas. Aunque clásicamente ha sido un problema de adultos
jóvenes principalmente, se ve cada vez más en niños.
El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas,
por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y
electrocutamiento.
El trauma del tórax es importante tanto en el contexto del paciente con trauma torácico aislado, como en el paciente
politraumatizado, en quien la patología torácica puede ser su causa de muerte. Más de la mitad de los pacientes con
laceración o contusión pulmonar presentan lesiones significativas en otro órgano o sistema de importancia: trauma cráneo-
encefálico en el 50%; de las extremidades en el 45%; de abdomen 30%; de la pelvis 15%, y de columna vertebral 10%.
Los principios generales para el manejo del paciente politraumatizado, se aplican igualmente para el manejo del
paciente un trauma del tórax, debiendo preceder, la estabilización de la función cardiovascular y la permeabilidad de la vía
aérea, a los estudios radiológicos.
Por su frecuencia, que seguramente será cada vez mayor tanto debido tanto a la violencia, como a los traumas
contusos fruto de los accidentes de tránsito inherentes a la civilización, -en el 50% de los accidentes de transito fatales
hay un trauma torácico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Diciembre.)- es de fundamental importancia que
nuestros médicos generales dominen el abordaje, manejo inicial y muchas veces definitivo del paciente con trauma
torácico.
El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la
mortalidad por heridas de tórax era del 79% y del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65).
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A finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseño una cámara quirúrgica de baja presión iniciando el concepto de
mantener la expansión pulmonar.
En 1896 Louis Rehn había realizado con éxito la primera sutura de corazón.
Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se
tenía claros conceptos de su manejo.
El manejo del Trauma Torácico ha progresado enormemente en las últimas 2 décadas especialmente por el desarrollo
de ayudas diagnósticas como la Tomografía Computarizada, la Ultrasonografia, la Resonancia Magnética y los Rayos X
Computarizados Dinámicos. Además los avances en el Cuidado Intensivo, la Toracotomía de emergencia, la
Videotoracoscopia, el manejo del dolor y la Fisioterapia Respiratoria.
2. ANATOMIA DE TORAX
Se ubica entre el cuello y el abdomen, anteriormente al dorso. Se extiende entre un plano superior oblicuo hacia abajo y
adelante, desde el ápex del proceso espinoso de la séptima vértebra cervical y la incisura yugular del esternón, y un
plano inferior oblicuo hacia abajo y atrás, representado por el diafragma.
En la línea mediana anterior se palpa la incisura yugular al nivel de la segunda vértebra torácica.
El ángulo esternal es a veces visible y siempre palpable, a unos cinco centímetros de la incisura yugular, al mismo nivel
de la quinta vértebra torácica.
La sincondrosis xifoesternal forma un relieve a la altura de la novena vértebra torácica. Por debajo de esta articulación
se encuentra el proceso xifoídeo.
En el límite superior del tórax, a ambos lados, se aprecia la clavícula, que oculta la primera costilla, por lo que el punto de
partida para la identificación de cartílagos y costillas es el segundo cartílago costal, más o menos frente al ángulo
esternal.
La palpación de las costillas se hace generalmente cerca del esternón, aunque debido a la fusión los cartílagos intercostales
inferiores, la palpación se continúa lateralmente.
La mama, en la mujer, se extiende de la segunda a la sexta costilla. Su consistencia es blanda por su gran contenido de
grasa, pero a su vez, el tejido glandular, le da rigidez.
La papila mamaria tiene una relación distinta en el hombre y en la mujer, pero se ubica aproximadamente en el cuarto
espacio intercostal. La línea mamaria es la vertical que pasa por la papila del mismo nombre y sirve como referencia
para la ubicación de órganos internos.
Para el estudio de las patologías de la mama, ésta se puede dividir en cuatro cuadrantes, los cuales son llamados:
inferomedial, inferolateral, superomedial y superolateral.

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El perímetro torácico, medido por debajo de las papilas mamarias, en la inspiración y expiración, da cuente de la
capacidad pulmonar de cada individuo en estudio.
El flanco izquierdo del diafragma se proyecta en el quinto espacio intercostal, aproximadamente dos a tres centímetros
por debajo de la papila mamaria, por sobre el fondo gástrico.
En su costado derecho se posa sobre el hígado y se encuentra inmediatamente debajo de la papila mamaria. La parte
media se ubica frente de la articulación xifoesternal. Durante la respiración normal, el diafragma, se mueve alrededor de un
centímetro.
La tráquea se ubica frente a la sexta vértebra cervical hasta su bifurcación en la séptima vértebra torácica.
El pulmón y la pleura tienen una proyección similar en su ápex, el cual sale por sobre la clavícula, y su borde anterior
derecho.
Tórax humano en una vista anterior: delante y en el centro, el esternón. Detrás, en segundo plano, la columna vertebral
dorsal.
El borde inferior del pulmón sigue una línea curva, hasta por detrás a la décima costilla, quedando por encima del receso
costodiafragmático, lugar donde el diafragma baja durante una inspiración profunda.
La fisura oblicua del pulmón derecho sigue el borde medial de la escápula, al colocar la mano en la cabeza, iniciándose
frente al proceso espinoso de la cuarta vértebra torácica. En cambio, la fisura oblicua izquierda se inicia un poco más
arriba.
La fisura horizontal, del pulmón derecho, comienza junto con la fisura oblicua y corta el borde anterior del pulmón en el
cuarto cartílago costal.
En el área cardiaca, fácilmente perceptible, se encuentra el corazón, aproximadamente entre el segundo cartílago costal
y el quinto, donde se ve y se palpa el ápex del corazón. Pero estas referencias no son del todo confiables, debido a la
gran variación de contextura física y tamaño de la caja torácica de cada individuo.
Las valvas del corazón se sitúan a lo largo de una línea oblicua trazada del tercer cartílago costal izquierdo hasta la
articulación xifoesternal. Sin embargo, se puede escuchar claramente su sonido, en posición sentada, es en tercer espacio
intercostal izquierdo, espacio intercostal derecho, en la región del ápex cardiaco y en la base del proceso xifoídeo para
las valvas: pulmonar, aórtica, mitral y tricúspide respectivamente.
El arco aórtico se proyecta sobre la parte inferior del manubrio esternal, para dar luego a la arteria aorta descendente que
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sigue al esternón en su camino.
El tronco pulmonar se extiende del tercer al segundo cartílago costal izquierdo. Las venas cavas superior e inferior
siguen el borde derecho del esternón.
Los vasos y nervios intercostales se ubican justo debajo de las costillas correspondientes.
El mediastino se extiende desde la incisura yugular y el diafragma. Se divide en mediastino superior ubicado entre la
abertura superior del tórax y el ángulo esternal, y mediastino inferior situado entre el ángulo esternal y el diafragma.
Este último se divide a su vez en mediastino anterior, que va desde el esternón al pericardio, mediastino medio, limitado
por delante y por detrás por el pericardio fibroso y con el corazón en su interior, y mediastino posterior, entre el
pericardio y la columna vertebral.
A ambos lados del mediastino se encuentra la cavidad torácica que protege a las vísceras.
Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por las costillas y los músculos
intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás
a la columna vertebral dorsal. La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos
que de otra manera podrían lesionarlos.
La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. Además, el último par de costillas
es denominado flotante, ya que solo está unido a las vértebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre:
esto permite su ensanchamiento en el embarazo.
La cavidad torácica puede dividirse en mediastíno y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el esófago, traquea,
corazón, la aorta y otros vasos ó estructuras importantes. El mediastino actúa como un tabique flexible que divide la
cavidad torácica de delante hacia atrás y de arriba abajo. Las cavidades pulmonares están separadas y cerradas
conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al mediastino a través del Hilio pulmonar. Cada una de
las cavidades esta limitada por la pared torácica, diafragma y mediastino
La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural
externa) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura visceral y parietal están
prácticamente unidas, separadas únicamente por una fina capa de liquido .La zona comprendida entre la pleura
visceral y la parietal se denomina cavidad ó espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío,
impidiendo que los pulmones retrocedan ó se colapsen (presión negativa).
3. ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE
En nuestro medio, el manejo prehospitalario del trauma en general es casi nulo, pero debemos tener en cuenta que este
es un factor de enorme importancia para la evolución de la víctima por lo que se deben hacer esfuerzos en un rápido
pero adecuado transporte del herido al servicio de urgencias.
Como en cualquier paciente traumatizado, el primer abordaje por parte del equipo del servicio de urgencias es definitivo
para su pronóstico: De aquí depende que se tomen o no medidas que llevarán a la sobrevida o la muerte del paciente.

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Esta evaluación inicial debe ser rápida pero completa y simultáneamente debe cubrir varios puntos de similar
importancia, para esto el médico actuará como comandante de un equipo que incluye al personal auxiliar, y sus órdenes
deben ser claras, cortas y precisas para cada persona, tratando que todo se haga con presteza pero al mismo tiempo
con organización; para lograr este objetivo es importante que en el servicio de urgencias se tenga unos parámetros
previos que indiquen cuales son las prioridades respecto al paciente traumatizado y cual sería la función de cada miembro
del equipo.
El objetivo de la revisión primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo
con el ABC del Trauma.
A
AIRWAYS
Vía aérea y columna cervical
B
BREATHING
Ventilación y respiración
C
CIRCULATION
Circulación y control de hemorragias
D
DISABILITY
Disfunción del estado neurológico
E
EXPOSURE
Exposición con prevención de hipotermia
Idealmente se debe realizar en los primeros 3 - 5 minutos de la llegada del paciente. La secuencia A, B, C, D, E debe
seguirse estrictamente; sólo cuando se ha evaluado y tratado completamente A, se procede a evaluar y tratar la
respiración o punto B, y así sucesivamente.
Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deberá comenzar de nuevo.
Aunque los mecanismos del trauma y las características anatómicas y fisiológicas del niño son diferentes de las del adulto
y requieren estudio especial, las prioridades de evaluación y manejo continúan siendo las mismas. En la mujer
embarazada también existen cambios anatómicos y fisiológicos que modifican el manejo, pero al igual que en el niño y el
adulto las prioridades son exactamente iguales.
Durante la Revisión Primaria el médico no utiliza otro recurso diagnóstico que sus sentidos: está atento, observa, palpa, y
escucha; no emplea el laboratorio ni las imágenes.
3.1 A.VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y
demás estructuras vitales. Por esta razón la primera prioridad consiste en lograr una vía aérea permeable y segura, que
permita suministrar oxígeno y asegurar que llega a los pulmones para, un adecuado intercambio gaseoso.
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Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.
Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical.
Esta protección consiste en evitar los movimientos de flexión, extensión y rotación de la cabeza, se logra mediante el empleo
de un collar cervical semi-rígido, o en su defecto, con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por
los lados, evitando cualquier movimiento del cuello. La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por
encima de los hombros o por mecanismos de aceleración o desaceleración, es suficiente para sospechar lesión de la
columna cervical. La ausencia de signos neurológicos, espasmo muscular, dolor, crepitación o escalones óseos, no permite
excluir lesión de la columna. Únicamente puede descartarse después de haber practicado un estudio radiológico completo
del cuello que examine las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Como obtener radiografías no es prioritario
durante la Revisión Primaria, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan
hacer estudios radiológicos y evaluación por el neurocirujano.
DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan
obstrucción ya establecida, con la sintomatología correspondiente, y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. En
ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata.
Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
Agitación.
Alteración de la conciencia.
Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.
Hacer al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su nombre, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo
respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente
puede decirse que la vía aérea no está comprometida.
Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:
Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
Trauma maxilo-facial severo.
Trauma cervical.
Trauma torácico.
Negativa para acostarse en decúbito supino.
En este grupo de pacientes el médico debe estar alerta para detectar cualquier signo que indique inminencia de
compromiso de la vía aérea y proceder a su corrección inmediata.
En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clínicos y "prevenir" la obstrucción. Esto es especialmente cierto en
pacientes con trauma
maxilofacial y cervical, en quienes el manejo inicial "preventivo" de la obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente
fácil, pero una vez establecida la obstrucción se hace extremadamente difícil.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras
definitivas.
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Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones,
piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los
dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia completamente.
Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la
hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos
maxilares o el empleo de cánulas naso u oro faríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se
sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el
riesgo de producir lesión cerebral.
No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.
Vía Aérea Definitiva: el establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea,
inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de
oxígeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación clínica particular:
1. Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría
de los pacientes.
Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del
maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.
2. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos
pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible
practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme.
3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores, cuando existe
un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar una vía aérea por métodos
quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y
posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia
de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido
abandonado.
3.2 B.VENTILACIÓN
La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos.
También es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato
respiratorio.
DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN
Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetríam de la caja torácica, la
amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para
identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea; percutir para
evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios.
En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida
del paciente traumatizado:

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Neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto.
Tórax inestable con contusión pulmonar.
MANEJO DE LA VENTILACIÓN
Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno. Si existe neumotórax a tensión,
debe tratarse de inmediato mediante la colocación de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la línea medio
clavicular y a continuación colocar un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal con línea axilar media.
Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con
esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en el sitio señalado. Algunos requieren
intubación para ventilación mecánica. Los criterios para intubación endotraqueal son los siguientes:
PaO2 < 50 mmHg con FIO2 >0.5

PaCO2 > 55 mmHg
PH < 7.25
Coma
Hemorragia no controlada de la vía aérea
Apnea
Estridor progresivo
Cuando el edema de la glotis, disrupción de laringe o hemorragia orofaríngea severa obstruyen la vía aérea y no se puede
colocar un tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales, se debe efectuar una cricotiroidotomia quirúrgica o
traqueostomia.
3.3 C.CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la
cual puede responder al tratamiento.
Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que
se demuestre lo contrario. Asegurada la vía aérea y la ventilación, se procede con la evaluación del estado
hemodinámico.
DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN
La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos:
1. Estado de conciencia: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusión cerebral se compromete y el estado
de conciencia se altera. Un estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como
indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a tóxicos.
2. Color de la piel: después del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, prácticamente
excluye hipovolemia crítica. En contraste, una piel pálida, fría, sudorosa y de color cenizo es signo inequívoco de
hipovolemia severa.
3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitación de las venas del cuello sugiere que el colapso circulatorio se debe a
taponamiento cardíaco o a neumotórax a tensión; por el contrario, unas venas vacías indican hipovolemia.
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4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotídeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia.
Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminución de la
amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia.
MANEJO DE LA CIRCULACIÓN
El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales:
Restitución de la volemia: se deben canalizar al menos dos venas periféricas con catéteres plásticos cortos y de grueso
calibre (No. 14 ó 16 Fr). Se prefieren en general las venas de los miembros superiores, evitando canalizar las venas que
crucen los sitios lesionados.
En caso de tener dificultades para canalizar una vena por punción percutánea, se debe recurrir a la disección de las
venas de los miembros superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. La safena debe evitarse en
pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava inferior. El
cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas, debe evitarse en el paciente con trauma por el
riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de este procedimiento. Una vez canalizadas
las venas, se toman muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clínico y toxicológico y
prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.
Inicialmente se infunden 2 litros de solución electrolítica balanceada (Lactato de Ringer o Solución Salina Normal) y se
observa la respuesta clínica: mejoría del estado de conciencia, disminución de la frecuencia y mayor amplitud del pulso,
mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión de
líquidos; si es transitoria o no existe, debe continuarse la administración de líquidos.
Al tiempo con la restitución de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla.
Control de la hemorragia: las pérdidas sanguíneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente uno de los
siguientes cinco orígenes:
Hemorragia externa.
Tórax.
Abdomen.
Pelvis.
Fracturas de huesos largos.
El control de la hemorragia externa debe hacerse por presión directa con la mano; el uso de torniquetes causa isquemia y
lesiona los tejidos; el empleo a ciegas de pinzas hemostáticas usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar
el daño existente en las estructuras neurovasculares. El manejo de la hemorragia intratorácica e intraabdominal
requiere cirugía inmediata.
La hemorragia pélvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. Sin embargo, las
decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario, en el cual deben participar el cirujano general para
excluir la hemorragia abdominal, el ortopedista para practicar la fijación externa y el radiólogo para la práctica de
embolización angiográfica selectiva.
Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica:

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Sonda vesical: la colocación de sonda vesical tiene como objetivo principal facilitar la medición de la diuresis, que es el
mejor parámetro indicador de la volemia. En los hombres con trauma cerrado no debe colocarse sonda uretral mientras
no se haya inspeccionado el meato urinario en búsqueda de sangre, examinado el periné para determinar la presencia
de equimosis y practicado tacto rectal para evaluar la ubicación normal de la próstata. La presencia de cualquier hallazgo
anormal durante esta evaluación contraindica la colocación de sonda uretral.
Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se coloca para disminuir la distensión del estómago y el riesgo de
broncoaspiración. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lámina
cribosa
y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. En esta situación el
paso deberá hacerse por la boca.
3.4 D.DAÑO NEUROLÓGICO
La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia,
el tamaño y la reacción de las pupilas. Debe comprobarse si el paciente está alerta, si hay respuesta a estímulos
verbales o solamente a estímulos dolorosos o si está inconsciente. La calificación en la Escala de Coma de Glasgow se
lleva a cabo durante la evaluación secundaria.
La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoencefálico.
Por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea,
la ventilación y el compromiso hemodinámico. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a
intoxicación, siempre deben excluirse primero las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico.
El examen de las pupilas se limita durante la revisión primaria a evaluar su tamaño, simetría y la respuesta a la luz. Toda
asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal.
3.5 E.EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa.
Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor
medida en la prevención de la hipotermia, es la administración de las soluciones electrolíticas tibias (39°C). Para ello puede
utilizarse un horno microondas que permita calentar los líquidos hasta alcanzar esta tem peratura.
La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.
ASPECTOS CLINICOS
1. Inspección:Calor de la piel, estado mental, tipo de respiración, colapso o dilatación de las venas periféricas, tórax
inestable.
2.Palpación:Crepitación por enfisema subcutáneo, ausencia de vibraciones vocales, luxaciones o fracturas óseas, examen
manual de la laringe y la tráquea cervical, valoración manual del abdomen.

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3.Auscultación:Ausencia de ruidos respiratorios (por neumo o hemotórax), evaluación de los ruidos cardíacos, especialmente
del tono de los mismos.
4.Percusión:Matidez torácica (colección anormal de líquido) o resonancia exagerada (neumotórax).
4.FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos
periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia
tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q
secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión
intratorácica (hemotórax, neumotórax).
La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la
conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelular de ácido
láctico, y por elevación de la tensión del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
MECANISMOS DE LAS LESIONES
1.LESIONES PENETRANTES
a. Por arma blanca. La lesión muscular se limita el trayecto de la herida. En general las heridas se consideran
contaminadas y por ellos debe pensarse en la profilaxis antitetánica y otras medidas de cuidado local
b. Por arma de fuego. En las lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego, el daño es causado por la
transferencia de energía cinética del misil al tórax. Las balas que atraviesan los tejidos ocasionan la formación de
cavidades transitorias y sus características de giro e inclinación ejercen tensiones tangenciales a la trayectoria. La energía
es normalmente transferida sobre un pequeño volumen de tejido. La energía cinética es definida en la fórmula:
EC = MV2
Donde
M = masa de volumen
V = velocidad del misil
Se puede ver que la velocidad del impacto es el factor más importante en el grado de daño tisular. Los misiles de baja
velocidad causan laceración y destrucción local de los tejidos en su camino. Para penetrar, estos proyectiles requieren una
velocidad de impacto de 37,5 a 45 m/s. La ausencia de una herida de salida significa que la totalidad de la energía de la
bala en movimiento se agotó en la producción de la herida de la entrada.
Los misiles de alta velocidad superan velocidades mayores de 500 m/s produciendo gran daño, cavitaciones y ondas
energéticas a medida que se van desplazando por los tejidos, dando lugar a destrucción, dependiendo de la densidad y
la elasticidad del órgano.
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Los misiles balísticos rara vez se desplazan en línea recta por el cuerpo, ya que tienen como obstáculos los huesos y
planos fasciales.
La dirección del misil y la magnitud del daño no pueden ser pronosticadas por la simple información acerca del sitio de
perforación inicial y el ángulo por el que fue disparado. Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa, piel y
tejidos a través de la herida, causando contaminación de la misma.
La rotación de una bala puede variar entre 100.000 y 200.000 r.p.m y la lesión de los tejidos es proporcional a dicha
rotación.
Todos estos datos orientan en los principios fundamentales que se aplican al tratamiento de todas las lesiones del
proyectil.
2.TRAUMA CERRADO DE TÓRAX
La energía cinética es distribuida por un área mayor a la del trauma penetrante. Hay deformación directa de los tejidos
en el lugar del impacto. La rápida aceleración o desaceleración es el resultado de una compresión estiramiento y
arrancamiento de los tejidos en los puntos de fijación anatómica. La capacidad destructiva de estas fuerzas está en
relación directa con su energía cinética. La íntima de la aorta torácica es especialmente susceptible y tiende a romperse
en el istmo, en su sitio mas fijo.
3.LESIONES POR EXPLOSIÓN
Hay cuatro mecanismos involucrados: a) Onda energética de alta presión como consecuencia del impacto. La magnitud
del daño a los tejidos es inversamente proporcional a la distancia de la fuente explosiva. b) Onda de presión negativa
que sigue a la onda de alta presión y es de una magnitud baja. c) Fuerza de arrancamiento secundaria a las dos
anteriores, d) Formación de burbujas en la interfase -fluido-aire del parénquima pulmonar, a medida que las ondas fluyen
a través de las membranas alveolocapilares.
4.LESIÓN TÉRMICA
Los siguientes mecanismos están involucrados en este tipo de lesión
a.El paciente puede sufrir anoxia debido a la concentración baja de oxigeno del aire cercano al fuego.
b.Edema y obstrucción de la vía aérea superior secundaria al calor.
c.Liberación de radicales a la microcirculación pulmonar; posteriormente las membranas capilares afectadas dejan escapar
fluido con alto contenido de proteína al intersticio.
d.Inhalación de gases nocivos producidos por el fuego.
e.Broncoespasmo secundario al trauma.
Otros factores que pueden contribuir al daño de la membrana alveolocapilar son: a) Analgesia inadecuada = Limitación
de la respiración = Atelectasiapulmonar. b) Neumonía, c) Embolia pulmonar, d) Inhalación de gases nocivos y aspiración de
vómito, e) Transfusiones excesivas. f) Embolismo graso, g) Intoxicación por oxígeno, h) Reacciones a las transfusiones. i)
Sepsis generalizada.
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5. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORÁCICAS
Según el manual ATLS (Advanced Trauma Life Support Course For Physicians) del American Collage of Surgeon
(ACS, 1997), en el manejo general del trauma torácico, el medico debe poder identificar y clasificar el tipo de lesión para
así iniciar el respectivo tratamiento. Se clasifican en:
1.Lesiones Letales
Obstrucción de la vía aérea.

Neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto.
Hemotórax masivo.
Tórax inestable.
Taponamiento cardiaco.
2.Lesiones Potencialmente Letales
Contusión pulmonar.
Contusión miocárdica.
Ruptura aórtica.
Ruptura traumática diafragmática.
Ruptura traqueo-bronquial.
Ruptura del esófago.
5.1. LESIONES LETALES
5.1.1 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
DEFINICIÓN
Es la súbita interrupción del paso normal de aire por la parte superior de la vía aérea, la cual se extiende desde las
cavidades nasal y oral hasta la tráquea y se puede subdividir en porciones supraglótica y subglótica.
La glotis está ubicada por encima de las cuerdas vocales. La obstrucción aguda es una emergencia médica que
requiere actuación inmediata, ya que puede causar asfixia que lleva con rapidez a hipoxia y puede producir la muerte o
dejar secuelas neurológicas permanentes.
Las entidades que se asocian con obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) se pueden clasificar según su
mecanismo:
Infecciosas - Inflamatorias.
Cuerpos extraños.
Traumáticas - Quemaduras.
La forma más grave y más frecuente de OVAS ocurre en lactantes y en niños, no solamente por la mayor incidencia y
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variedad de procesos que conducen a ella, sino por las características de las estructuras anatómicas de la vía aérea:
diámetro pequeño por debajo de la glotis, epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más
grandes. El pequeño diámetro de la tráquea del lactante hace que la afectación de la vía aérea superior por diferentes
procesos sea particularmente peligrosa. El diámetro anteroposterior es de 4,5 mm: un edema circunferencial de
1 mm reduce la luz en más de 30%. Esta reducción hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo
turbulento incremente la resistencia al mismo, lo cual hace que el niño no tolere algunas lesiones que en cambio
producen escasos signos clínicos en el adulto. Las causas se pueden clasificar en procesos supraglóticos (epiglotitis,
abcesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglóticos (crup viral, traqueitis bacteriana,
angioedema, aspiración de cuerpo extraño, estridor post-extubación). Los traumatismos de la vía aérea y las lesiones en
casos de incendio pueden afectar tanto a la zona supraglótica como a la subglótica.
El manejo inicial (valoración, diagnóstico y tratamiento) debe ser no sólo rápido sino adecuado: los errores complican la
condición clínica y traen el riesgo de paro cardiorespiratorio. Es fundamental que exista un plan de manejo tanto extra
como intrahospitalario con participación de personal experto (médicos de urgencia, anestesiólogos, intensivistas,
otorrinolaringólogos, etc). Algunas de las exploraciones e intervenciones sólo deben ser ejecutadas por personal experto
en el manejo de la vía aérea, manejo que puede implicar ventilación con bolsa, intubación e incluso punción traqueal y
cricotiroidotomía o traqueostomía. Inicialmente se debe administrar oxígeno humidificado, que por ser molesto para los
niños se debe dar en la forma que menos los incomode (cánula nasal, mascarilla o directamente a través de una
manguera sostenida por los padres).
La pulso-oxímetría constituye la mejor técnica de monitorización no invasora para valorar la oxigenación, la saturación de
oxígeno y la frecuencia del pulso.
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
En niños, la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer especialmente
entre los 6 meses y los 5 años, con el 85% de los casos en menores de 3 años. Produce más muertes que el crup y la
epiglotitis juntas.
Los productos aspirados incluyen alimentos, especialmente semillas, frutos secos, y pequeños juguetes. Pueden
quedar ubicados desde la faringe hasta los bronquios.
La presentación clínica de aspiración de un cuerpo extraño puede comenzar en forma brusca, con un episodio de
atragantamiento caracterizado por tos, náuseas, disnea y cianosis; también hay presentaciones más disimuladas, con
episodios repetidos de atelectasia, neumonía recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente.
Los signos y síntomas varían según el grado de obstrucción: si es incompleta habrá tos y estridor inspiratorio; si es
completa se producirá asfixia severa y paro si no se desaloja rápidamente el cuerpo extraño de la vía aérea superior.
El diagnóstico se hace por la historia clínica en 40 a 80% de los casos, la confirmación requiere radiografías y
especialmente broncoscopia. Si el estado del paciente lo permite, se toma radiografía lateral de cuello y de tórax (que
debe hacerse en inspiración y espiración) por si el cuerpo extraño es radioopaco. Si la obstrucción es incompleta no se
realizan maniobras para intentar desobstruir la vía aérea, se coloca al niño en la posición en que se encuentre más
cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo), se administra oxigeno, se toman radiografías de cuello y tórax
si lo permite, se avisa al otorrinolaringólogo o al neumólogo para realizar broncoscopia, preferentemente con
fibrobroncoscopio flexible, procedimiento que permite localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos.
Si la obstrucción es completa se inician maniobras de desobstrucción rápida de la vía aérea en el lugar del accidente, sin
medios técnicos. Las maniobras de expulsión que deben realizarse en lactantes son golpes interescapulares y golpes
torácicos, y la maniobra de Heimlich: colocar las manos sobre el epigastrio, una mano con el puño cerrado y el pulgar
hacia dentro y la otra mano rodeando el puño y a continuación presionar 5 veces sobre el epigastrio con movimientos
rápidos dirigidos hacia atrás y hacia arriba.

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Resumiendo, el tratamiento para una obstrucción de la vía aérea superior seria el siguiente:
NIÑO < 4 Años
En un niño menor de un año realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH adecuada a esta edad (Fig. 1). Le
colocaremos a horcajadas en el antebrazo del auxiliador, quién le dará cuatro golpes entre los omóplatos; en caso de
fracaso, girar al niño sobre la espalda, con la cabeza baja y efectuar cuatro apretones sobre la parte anterior del tórax,
en mitad del esternón.
NIÑO > 4 Años y ADULTOS
En un niño grande o en un adulto, realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH para estas edades (Fig. 2). Esta
maniobra pretende desalojar cualquier obstáculo de las vías aéreas mediante un brusco aumento de presión
intratorácica. La maniobra de Heimlich tiene diversas modalidades según esté la víctima de pie o acostada.
Figura 1. MANIOBRA DE HEIMLICH
* Si la víctima está DE PIE: el socorrista se colocará detrás de ella, colocando los brazos por debajo de los de la
víctima. Seguidamente cerrará la mano alrededor del dedo pulgar en forma de puño, lo colocará horizontalmente con
el dorso de la mano hacia arriba y el pulgar justo por debajo del esternón. La otra mano la colocará sobre el otro extremo
del puño. En esta posición tirará bruscamente hacia él comprimiendo el abdomen en sentido ascendente varias veces
seguidas.
* Si la víctima está SENTADA: el socorrista se colocará detrás de ella con las rodillas flexionadas para estar a la altura
más correcta, y procederá como en el caso anterior.
* Si la víctima está EN EL SUELO: el auxiliador lo estira boca arriba, colocándose a horcajadas sobre sus muslos, con
la palma de la mano encima del ombligo y la otra mano sobre la primera. De esta forma comprimirá hacia abajo y hacia
la cabeza bruscamente varias veces. El auxiliador ha de colocar la cabeza de la víctima ladeada para facilitar la salida de
objetos.
Figura 2. MANIOBRA DE HEIMLICH
En todos los casos las maniobras pueden repetirse varias veces seguidas y acompañándose de la búsqueda y
retirada de objetos de la boca.
Si todo esto no fuera suficiente o la víctima permaneciera inconsciente o tomara una coloración violeta practicaríamos
varias insuflaciones con la intención de alojar el posible objeto en las vías bajas permitiendo una ventilación parcial. Si tras
extraer el cuerpo extraño no respirara practicaríamos la R.C.P.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP).
La vida se ve comprometida en cualquier situación en la que exista una obstrucción de la difusión de gases, fracaso de la
bomba cardiaca o inadecuado transporte sanguíneo de oxígeno a los tejidos. En estos casos es necesaria la intervención
urgente. El ABC de la asistencia de emergencia y el objetivo prioritario en la evaluación y tratamiento para evitar la
muerte del sujeto, reside en:

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A.- AIRWAY----------> La permeabilidad de las vías aéreas.
B.- BREATHING-----> La facilitación de la respiración.
C.- CIRCULATION--> La conservación de la circulación.
BREVE FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDIO-PULMONAR.
Una parada cardio-pulmonar puede estar producida, o bien por una parada cardiaca, o bien por una pulmonar.
* PARADA CARDIACA. Esta puede estar ocasionada por un FALLO PRIMARIO DEL CORAZÓN, originado en él mismo,
o por un FALLO SECUNDARIO, originado en otro/s órgano/s o sistema/s y que afecta al corazón como un órgano más.
* PARADA RESPIRATORIA (apnea). Las causas de una parada respiratoria pueden ser de tres tipos: Neurológicas,
Musculares y Mecánicas. De forma desarrollada las causas de Asfixia pueden ser:
1.Insuficiencia de oxígeno en el ambiente por humo, gases tóxicos, etc.
2.Obstrucción de las vías aéreas por:
Cuerpos extraños
Lengua retraída hacia la laringe
Edema de las vías respiratorias
Laringoespasmo
Aspiración de contenido gástrico por vómito
3.Secreciones en las vías aéreas en los casos de semiahogamiento o edema pulmonar.
4.Interferencia con la respiración por traumatismo torácico o depresión del centro respiratorio mediante fármacos o
drogas.
5.Interferencia con la circulación en casos de:
Shock eléctrico
Infarto de miocardio
Envenenamiento por monóxido de carbono
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Se define una Parada Cardio-Pulmonar como el cese brusco de la circulación sanguínea con la consiguiente interrupción
del aporte de oxígeno a los tejidos.
Para determinar la existencia de una Parada Cardio-Pulmonar diferenciaremos la parada cardiaca de la pulmonar.

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*Diagnóstico de una parada cardiaca:
Pérdida brusca de la consciencia.

Ausencia de pulsos en las grandes arterias (carótida, femoral, humeral, etc.)
Son signos adicionales:
la presencia de apnea (ausencia de respiración) o patrón respiratorio ineficaz,

cianosis (coloración azulada de la piel, sobre todo en labios y zonas dístales
frialdad en las extremidades y,
dilatación pupilar.
*Diagnóstico de una parada respiratoria:
A) Completa:
- Ausencia de paso de aire
- No se oye flujo
- Dificultad para insuflar aire
- Incapacidad para toser
- Escasa o nula expansión torácica
- Tiraje supraclavicular e intercostal
B) Parcial:
- Ausencia de ruidos respiratorios
- Ronquido (hipofaringe)
- Estridor (laringe)
- Sibilancia (bronquial)
- Gorgoteo (cuerpo extraño)
- Si existe, capacidad para toser
ACTUACIÓN: REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR (RCP).

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La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardio-respiratoria, evitando que se produzca la
muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales (cerebro). Pretendemos obtener un flujo sanguíneo suficiente
para evitar la muerte cerebral.
El conjunto de maniobra denominada como RCP puede dividirse en tres grupos:
1º.- RCP Básica: No requieren medios especiales y puede ser realizada por
Cualquier persona debidamente preparada.
A- Permeabilidad de la vía aérea
B- Respiración boca a boca
C- Masaje cardiaco
2º.- RCP Avanzada: Requiere medios especiales y es realizada exclusivamente por personal sanitario.
a) Uso de drogas, líquidos de infusión intravenosa, etc.
b) Monitorización del electrocardiograma.
c) Desfibrilación.
3º.- RCP en cuidados intensivos: Orientada a la recuperación cerebral.
a) Evaluación del paciente y de su función cerebral.
b) Cuidados intensivos.
La RCP Básica.
Como comentamos al principio el ABC de la asistencia de emergencia y objetivo prioritario en la evaluación y tratamiento
reside siempre en:
A.- AIRWAY ----------> La permeabilidad de las vías aéreas.
B.- BREATHING -----> La facilitación de la respiración.
C.- CIRCULATION --> La conservación de la circulación.
Sobre estos tres pilares vamos a explicar la reanimación cardio-pulmonar.
Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.

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a) Colocación de la cabeza. Si la persona está inconsciente, es probable que la lengua obstruya la vía aérea impidiendo
el paso de aire. Para evitarlo se pueden realizar una de las siguientes maniobras:
- Hiperextensión Frente-nuca
- Hiperextensión Frente-mentón
- Triple maniobra
Las dos primeras maniobras realizan la hiperextensión del cuello usando la frente y la nuca o el mentón como puntos de
apoyo. La triple maniobra realiza la apertura de la vía aérea, dislocando la mandíbula inferior. Esta última maniobra se
utiliza ante la sospecha de fractura cervical.
b) Limpieza de la boca. La limpieza de la boca se ha de realizar manualmente con el "dedo en gancho", buscando
posibles objetos causa de obstrucción (chicles, caramelos). Así mismo se retirará la dentadura postiza si existiera.
Limpiaremos además, las secreciones que se hallasen en la boca (vómitos), con la ayuda de gasas, pañuelos, etc.
Si tras la realización de estas actividades no se hubiera obtenido una vía aérea permeable, es decir, que permita el paso
libre de aire, se ha de sospechar la existencia de uno o más objetos en la garganta. Para solucionarlo se realizará la
maniobra de Heimlich.
Si no se consiguió con estas maniobras una respiración espontánea se ha de pasar al siguiente punto.
Respiración artificial.
La respiración artificial tiene por objeto hacer llegar aire hasta los pulmones del sujeto que se encuentra en parada
respiratoria. Tres son las técnicas de respiración artificial: "boca a boca" (Fig. 3), mediante el uso de un ambú y
mediante ventilación mecánica.
Se considera que la respiración "boca a boca" es idónea para la actuación de primeros auxilios por:
a) Conseguir un aporte de aire de alrededor de 1000 c.c. en cada insuflación.
b) Permitir apreciar en todo momento la distensión del tórax del accidentado, lo que nos indica que la inspiración es buena
o, en su caso, la existencia de obstáculos a la entrada de aire en los pulmones.
TÉCNICA

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Para realizar la respiración "boca a boca" o "boca a nariz" el accidentado debe estar tendido boca arriba. Hiperextender el
cuello colocando, a ser posible, bajo los hombros una chaqueta o toalla. El auxiliador, arrodillado a la derecha de la
víctima, cierra las fosas nasales (la boca en el caso de la técnica "boca a nariz") con el pulgar y el índice de su mano
izquierda; con estos mismos dedos de su mano derecha le sujeta la mandíbula, tirando de ella hacia arriba, mientras el
codo del brazo derecho descansa suavemente sobre el pecho del accidentado.
En esta posición el socorrista inspira profundamente, sella con su boca la del accidentado y le insufla el aire. A
continuación, retira su boca para permitir el vaciamiento de los pulmones. Si existiera agua en los mismos la cabeza de la
victima ha de estar lateralizada para facilitar la salida de la misma. En cada insuflación se comprobará que la ventilación
es adecuada por: a) la elevación y descenso sucesivos de la pared del tórax (de 2 a 3 cm.); b) al oír y sentir como sale el
aire al exhalarlo la víctima pasivamente; y c) al sentir el auxiliador en sus propias vías aéreas la resistencia de los
pulmones de la víctima al expandirse.
Este movimiento completo debe repetirse con una frecuencia de 16 a 20 veces por minuto, es decir, al mismo ritmo de la
respiración normal del socorrista. Si el inicio de este proceso no fuera acompañado de una rápida recuperación de la
respiración espontánea, se habrá de valorar la posibilidad de una parada cardiaca. De confirmarse ésta, se pasaría al
punto siguiente.
Masaje cardiaco.
El masaje cardíaco debe aplicarse siempre que se observe falta de pulso y del latido cardíaco. Esta técnica se basa en la
posibilidad de comprimir el corazón contra la columna vertebral, ejerciendo presión sobre el tercio inferior del esternón. Con
ello obligamos al corazón, que se encuentra parado y con sangre en su interior, a expulsar la sangre y a llenarse
después, alternativamente, como si se realizara una contracción activa.
Una vez comprobada la ausencia de pulso y de latido cardíaco se tumbará al accidentado boca arriba, sobre un plano
duro. El socorrista, arrodillado a la derecha del accidentado, localizará la punta del esternón y colocará el talón de una de
las manos dos dedos por encima de la misma. Colocará el talón de la otra mano sobre la primera entrecruzando los
dedos; las palmas de las manos no deben tocar el pecho de la víctima, y los codos estarán rígidos, sin doblar. En esta
postura el socorrista deja caer el peso de su propio cuerpo comprimiendo el esternón de 4 a 5 cm. Haciendo fuerza solo y
exclusivamente sobre el talón de la mano. Manteniendo las manos en su sitio, retirar la compresión para permitir que el
corazón se vuelva a llenar. Las compresiones se realizarán de forma rítmica, contando "y uno, y dos, y tres, y cuatro". Se
continuará hasta que aparezca pulso.
Para realizar al mismo tiempo la respiración artificial y el masaje cardiaco se realizarán ciclos de 15 compresiones, dos
ventilaciones, hasta un total de cuatro, momento en el que se valorará la existencia de pulso carotideo. Intentamos
obtener de 80 a 100 compresiones por minuto.
CUANDO NO REALIZAR LA R.C.P.
- Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica.
- Evolución terminal del paciente (medio hospitalario).

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- Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada cardiaca, a excepción de niños, ahogados,
electrocutados y accidentados hipotérmicos.
CUANDO SUSPENDER LA R.C.P.
- Cuando se obtenga respiración y circulación espontánea.
- Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario).
- Confirmación de haber iniciado la R.C.P. diez minutos después de la parada a excepción de niños, ahogados,
electrocutados y accidentados hipotérmicos.
5.1. 2 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
DEFINICIÓN
El Neumotórax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero
no encuentra salida, causado por una fístula broncopleural de alto débito que lleva a un progresivo incremento en la
presión intrapleural desplazando el mediastino hacia el lado contralateral y comprometiendo el retorno venoso. Así,
además de la hipoxia, se produce la caída del gasto cardíaco con una inestabilidad hemodinámica hasta la muerte.
La lesión intratorácica más común en trauma cerrado es el neumotórax, que ocurre como consecuencia de varios
mecanismos entre los que se destacan:
Las fracturas costales que pueden lesionar el parénquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo
neumotórax.
Las lesiones por desaceleración, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape aéreo.
Las lesiones por aplastamiento, que producen daño alveolar y neumotórax.
El aumento en la presión intratorácica puede causar escape aéreo por ruptura alveolar.
El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax, y se asocia a hemotórax con alguna
frecuencia.
A medida que la cantidad de aire atrapado se acumula, aumenta la presión en el tórax, el pulmón colapsa en el lado
afectado y puede empujar las estructuras importantes del centro del tórax (como el corazón, grandes vasos y vías
respiratorias) hacia el lado del tórax que no está afectado. El desplazamiento puede causar compresión del pulmón
opuesto y puede afectar el flujo sanguíneo que retorna al corazón.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO
A medida que avanza el aire dentro de la cavidad, el mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto,
comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso. Su
manifestación inicial es la disnea y posteriormente a medida que el aire se acumula, las estructuras del mediastino y
hemitórax opuesto se desplazan y colapsan causando una serie de signos y síntomas que hacen evidente ante el
examinador la presencia de esta alteración:
Taquipnea
Disnea
Asimetría entre los hemitórax (Abombamiento del hemitórax afectado)
Ausencia del murmullo vesicular
Hiperresonancia o timpanismo a la percusión.
Ingurgitación yugular bilateral.
Cianosis
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Alteración del estado de conciencia.

Desviación de la tráquea contralateral.
Hipotensión (Shock obstructivo)
Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro clínico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de
tórax, antes de la confirmación radiológica.
Radiografía de tórax que muestra el desplazamiento de los órganos intratorácicos y la ocupación de aire en el hemitorax
izquierdo
La especial configuración de la cámara del neumotórax que rodea al pulmón en casi todo su contorno, determina que si el
tamaño del neumotórax en relación al volumen del hemitórax se juzga por la relación de estas áreas en la placa frontal, se
adjudique a éste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un método que permite calcular los
volúmenes a partir del área radiográfica, en clínica resulta más práctico grabarse algunas imágenes tipo que
permitan presumir con razonable aproximación el porcentaje del hemitórax que ocupa el neumotórax.
El tratamiento inicial es la Toracotomía o Toracocentesis por Punción que consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en
LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. A continuación se debe proceder a colocar un
tubo a tórax y finalmente, una vez estabilizado el paciente, se hará el estudio radiológico.
Toracostomia por Punción
5.1.3 NEUMOTÓRAX ABIERTO
DEFINICIÓN
Es la presencia de aire en el espacio pleural formando un Neumotórax, puede ser el hallazgo del estudio inicial del
paciente con trauma torácico. Este aire llega por una comunicación con la atmósfera a través de una herida soplante
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea, el aire
penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia
al paso del aire por la herida.

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DIAGNÓSTICO
La severidad del cuadro dependerá básicamente del colapso pulmonar causado por la presencia de aire en el espacio
pleural. Pacientes con Neumotórax pequeños son generalmente asintomáticos, y solo los Rayos X nos mostrarán su
presencia; Neumotórax moderados o mayores causarán dificultad respiratoria como síntoma más común y dolor,
malestar y cianosis en los más complicados. Al examen físico encontraremos una disminución de la ventilación
principalmente en la parte superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que
tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche
sellado en tres lados.)
Un Neumotórax pequeño (menor del 20%) no sintomático, aunque inicialmente no requiere un Tubo a tórax (distinto a un
anciano que puede ser sintomático con un mínimo Neumotórax), debe ser hospitalizado y monitorizado clínica y
radiológicamente por 48 hs; si el Neumotórax no progresa o disminuye puede ser dado de alta con nueva evaluación clínica
y radiológica 2 días después.
El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será
quirúrgico.
Causas de persistencia de neumotórax:
1. Inadecuada conexión drenaje - aspirador.
2. Inadecuada colocación del drenaje.
3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
4. Roturas traqueobronquiales.
5. Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
5.1.4 HEMOTORAX MASIVO
DEFINICIÓN
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a laceraciones
pulmonares con sangrado de vasos del Parenquima o, menos frecuente, a lesiones de vasos sistémicos: Intercostales,
mamaria interna, hilio pulmonar, aorta o corazón.

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CAUSAS
1. Traumatismos torácicos
2. Yatrógenas:
3. Sondas de drenaje pleural.
4. Cateterismos centrales.
5. Toracocentesis y biopsias pleurales.
6. Neoplasias
7. Coagulopatías
8. Vasculares
9. Aneurismas rotos.
10. Fístulas arteriovenosas.
DIAGNÓSTICO
Síntomas
Dolor torácico
Dificultad para respirar
Insuficiencia respiratoria
Frecuencia cardíaca elevada
Ansiedad
Inquietud
Como en todas las entidades pleurales el diagnóstico se logra por la combinación de la clínica, que nos muestra
hipoventilación principalmente basal, y los Rayos X. El estudio debe hacerse con el paciente de pie o sentado y, si no es
posible por su estado, en decúbito lateral con rayo horizontal. Al contrario de Neumotórax donde la medida de su
tamaño es subjetiva, el Hemotórax puede ser cuantificado con bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X
de Tórax:
Menos de 200 cc: No se visualizan

200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.
200 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
La presencia de sangre o cualquier líquido en la cavidad pleural se demuestra por la clásica línea de Damauseau. Sin
embargo cuando se presenta la frecuente asociación con Neumotórax (Hemoneumotorax), es reemplazada por un nivel
hidroaéreo.

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FISIOPATOLOGÍA
La severidad del cuadro esta marcada principalmente por el compromiso hopovolémico que tenga el paciente y en
segundo lugar por el trastorno respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por sangre el
espacio pleural.
TRATAMIENTO
El sangrado debido a lesiones parenquimatosas pulmonares es generalmente autolimitado debido a las bajas presiones
del circuito derecho y a la alta concentración de tromboplastina en el Parenquima pulmonar, por eso solo el 10% de los
hemotórax traumáticos requerirán Toracotomia urgente, el resto mejorarán con un adecuado drenaje torácico.
Un Hemotórax mínimo, sin compromiso respiratorio solo requerirá monitorización con Rayos X, pero la mayoría
necesitarán un manejo donde simultáneamente se busque restaurar la volemia perdida y al mismo tiempo se evacue
el Hemotórax a través de un tubo a tórax de gran calibre ( 36- 40 French ) pudiendo utilizar la sangre obtenida para
autotransfusión. Es recomendable conectar este tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para disminuir los
riesgos de Hemotórax coagulado y los días con tubo.
La indicación de Toracotomía urgente por un Hemotórax Traumático es la inestabilidad hemodinámica acompañada de

un drenaje hemático mayor de 1.500 cc al pasar al tubo o más de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas,
debe entonces llevarse al paciente a cirugía para buscar corregir el origen del sangrado, posiblemente un vaso
sistémico.
El uso de Antibióticos (Cefalosporina de primera generación) ha sido controversial en el paciente a quien se le coloca Tubo
a tórax por un hemo o Neumotórax. Algunos estudios comprueban su utilidad en disminuir las infecciones (20), incluso en
estudios prospectivos doble ciego randomizados que demuestran diferencia significativa para complicaciones
infecciosas.
EL hecho de dejar una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural (Hemotórax Coagulado), no solo es
perjudicial por el colapso pulmonar que causa, sino por el riesgo de desarrollar un empiema o un fibrotorax. El 5 - 15%
de los Hemotórax se coagulan. Tradicionalmente se han tratado a través de una Toracotomía de limpieza, sin embargo, la
Videotoracoscopia es actualmente un excelente medio, mínimamente invasivo, para el manejo del Hemotórax Coagulado.
Se recomienda practicar Toracoscopia si luego de 48 horas de un drenaje adecuado persiste el Hemotórax ya que
posiblemente se está coagulado.
5.1.5 TORAX INESTABLE
DEFINICION
Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del
segmento afectado durante la inspiración, que lleva a dificultad en la ventilación; en ocasiones se puede producir alteración
del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya tórax inestable se deben
presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios; se asocia con una alta frecuencia de contusión pulmonar
(74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar
asociada. Muchos de estos pacientes, tal vez la mayoría, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxígeno y
control del dolor; la ventilación mecánica está indicada sólo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetría:
Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el
manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de cirugía se deriva del control de
lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
El tórax inestable o paradójico es una grave lesión potencialmente fatal presente principalmente en pacientes
politraumatizados, donde hay un fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos que se han fracturado en forma doble,
quedando con un segmento de tórax independiente desde el punto de vista óseo.
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FISIOPATOLOGÍA
La severidad del tórax inestable está dada por 3 factores, todos de gran importancia:
1. El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene con el mecanismo de la respiración un movimiento
paradójico, es decir que durante la inspiración, cuando la caja torácica se expande, este fragmento es traccionado hacia
adentro por la presión negativa que se genera, y durante la espiración, al contrario del tórax que se contrae, el segmento
paradójico es rechazado hacia afuera. Esto lleva a una pérdida grande de la eficiencia de la ventilación.
2. El dolor que causa cada respiración por las fracturas costales hace que el paciente mantenga una respiración superficial
y evite toser para evacuar secreciones, empeorando su ya bien comprometido funcionamiento respiratorio.
3. Generalmente el trauma severo que ha causado la lesión de la parrilla costal también ha lesionado al parénquima
pulmonar y la pleura con la formación de hemotórax, neumotórax o contusiones pulmonares, a veces de gravedad, con el
consecuente trastorno en el intercambio gaseoso y en el mecanismo de la respiración. Estas lesiones, especialmente, la
contusión pulmonar, tienen mayor valor en la fisiopatología del tórax inestable que el mismo movimiento paradójico e la
pared.
Estos 3 factores sumados a las demás lesiones en otros sistemas que el paciente politraumatizado frecuentemente
presenta, llevan a que tenga un pobre rendimiento en la expansión pulmonar durante la inspiración y que al mismo tiempo
no logre limpiar sus secreciones respiratorias, esto a su vez conduce a la formación de Atelectasias, a una insuficiencia
respiratoria con hipoxemia e hipercapnia severa y rápidamente a la infección. La presencia del Síndrome de Dificultades
Respiratoria Aguda no es extraño como la siguiente complicación en estos pacientes.
DIAGNÓSTICO
En el diagnóstico se deben sumar la clínica y la radiología: Son generalmente pacientes con trauma torácicos severos,
frecuentemente politraumatizados y quejándose de dolor local intenso. El movimiento paradójico del fragmento
fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura,
pero una vez el dolor se ha controlado, el músculo se relaja y puede verse.
La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional
respiratorio.
Los Rayos X de tórax nos muestran las lesiones intratorácicas y su severidad. Pero realmente lo que evaluará la
severidad de este complejo cuadro son los gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo particular del
paciente.
TRATAMIENTO
El manejo del tórax inestable no es algo que pueda estandarizase rígidamente, sino que depende de factores como la
edad del paciente, la severidad del trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. Lo importante, es que
cumpla 4 objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiológicos ya descritos. Estos objetivos están
interrelacionados íntimamente y por lo tanto deben ser tomados en conjunto:
1. Mejorar la Oxigenación:
El objetivo es mantener una saturación de oxígeno sanguíneo por encima del 90%.

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No todo paciente con tórax inestable requiere ventilación mecánica; la tendencia actual es que muchos de ellos,
sometidos a una eficiente analgesia, puedan ser manejados por fuera de un ventilador.
El paciente con Tórax Inestable debe entonces ser monitorizado en forma permanente con oximetria y por ende en una
UCI por lo menos en sus primeros días.
Se han establecido unos parámetros que definirán la necesidad de ventilación ecánica en un paciente que ya está
recibiendo oxígeno suplementario:
Taquipnea mayor de 35/ minuto.

Pa CO2 Mayor de 50 mm Hg,
Pa O2 menor de 60 mm Hg.
La presencia de uno solo de estos parámetros debe hacer que el paciente sea intubado y conectado aun respirador de
volumen por períodos que varían entre 2-3 semanas.
En los pacientes que no requieren intubación es fundamental una enérgica terapia respiratoria con nebulizaciones con
broncodilatador, humidificación del oxígeno suplementario, espirometría incentiva, tos asistida y aun broncoscopia para
evacuar secreciones en algunos casos.
A pesar de existir algunas propuestas para tratarlo estabilizándolo con osteosíntesis o con prótesis, esto es algo
generalmente innecesario, ya que no disminuye el tiempo de ventilación mecánica (Voggenreiter et al . J Am Coll Surg.
1998: Vol 187, 130-8).
2. Manejo del dolor:
El manejo adecuado del dolor en muchos pacientes permite su tratamiento sin ventilación mecánica y mejora
substancialmente el pronóstico. Aquí tienen poca cabida analgésicos orales y aun parenterales, el manejo debe basarse
principalmente en la analgesia Epidural torácica que ha demostrado resultados muy superiores a la analgesia con
catéteres pleurales y es uno de los principales elementos en el cambio de conducta respecto al tórax inestable y al
trauma torácico.
3. Tratamiento de las lesiones asociadas:
El tratamiento de lesiones como hemotórax o neumotórax es fundamental en el manejo de estos pacientes y debe ser
simultáneo con el cumplimiento de los objetivos anteriores.
4. Medidas Generales:
El manejo de líquidos debe hacerse con moderación pero no es útil utilizar diuréticos o mantener deshidratado al
paciente. Los antibióticos deben utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran Tubo a tórax, por lo
demás su uso es controversial.
Las medidas encaminadas a la simple estabilización del tórax, anteriormente base de la terapia, tienen en la actualidad un
papel secundario y puede lograrse con algunas líneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado
pero nunca en forma circular.
5.1.6 TAPONAMIENTO CARDIACO
DEFINICIÓN
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El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio (el
músculo del corazón) y el pericardio (el saco exterior que cubre el corazón).
Desde 60 -100 cc de líquido en la cavidad pericárdica pueden causar taponamiento, que al crecer disminuye la
contractibilidad y el trabajo cardíaco causando hipotensión severa y disminución de la perfusión coronaria y cerebral
causando compromiso de conciencia.
Los pacientes con taponamiento tienen mejor pronóstico ya que logran contener la exanguinación el la cavidad
pericárdica. Clásicamente su hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos Intravenosos, incluso, la
administración de altos volúmenes puede precipitarlo.
El taponamiento cardíaco a menudo está asociado con una pericarditis, causada por infecciones virales o bacterianas.
Igualmente, una cirugía del corazón, un aneurisma aórtico disecante (torácico), un trauma cardíaco, un cáncer pulmonar
en estado terminal o un IM agudo también pueden llevar a que se presente un taponamiento cardíaco.
Otras causas potenciales incluyen muchos trastornos, tales como tumores cardíacos, insuficiencia renal, un ataque
cardíaco reciente, una cirugía reciente de corazón abierto, cualquier procedimiento cardíaco invasivo reciente, radioterapia
en el tórax, hipotiroidismo o lupus eritematoso sistémico.
El taponamiento cardíaco ocurre aproximadamente en 2 de cada 10.000 personas.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
El cuadro clásico de la Triada de Beck (Hipotensión, ruidos cardíacos alejados e ingurgitación yugular) solo se presenta en
menos del 40%. Es frecuente la elevación de la PVC.
La zona sospechosa es la localizada en tórax anterior entre los pezones y entre la horquilla esternal y el reborde costal.
Síntomas
Ansiedad, inquietud
Algunas veces se adopta postura erguida e inclinada hacia adelante para aliviar la molestia
Dificultad respiratoria
Respiración acelerada
Desmayos, mareos
Dolor en el pecho: que se irradia al cuello, hombros, espalda o abdomen agudo, punzante empeora con respiración
profunda o tos
Inflamación del abdomen u otras áreas
Piel pálida, grisácea o azulada
Palpitaciones
Los síntomas adicionales que pueden estar asociados a esta enfermedad son:
Pulso débil o ausente

Adormecimiento
Vértigo
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Presión sanguínea baja
SIGNOS Y EXÁMENES
Aunque no hay pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el taponamiento, un ecocardiograma es la primera
alternativa para ayudar a establecer el diagnóstico. El corazón a menudo sonará atípicamente débil durante el examen
con el estetoscopio. El pulso periférico puede estar débil o ausente y las venas del cuello pueden estar distendidas,
aunque la presión sanguínea puede estar baja.
El ritmo cardíaco puede estar por encima de 100, cuando lo normal es entre 60 y 100 latidos por minuto, y la respiración
puede estar acelerada (con más de 12 respiraciones por minuto en el adulto). La presión sanguínea puede bajar cuando
la persona respira profundamente, lo que se denomina pulso paradójico.
Los fluidos acumulados en el saco perdicárdico pueden observarse en: radiografias de tórax ecocardiograma tomografía
computarizada del tórax o IRM del tórax angiografía coronaria que también puede revelar otros cambios Los cambios en el
ECG incluyen formas de ondas de bajo voltaje
TRATAMIENTO
El taponamiento cardíaco es una condición de emergencia que requiere hospitalización y cuyo tratamiento está dirigido a
salvar la vida del paciente, mejorar la función cardíaca, aliviar los síntomas y tratar el taponamiento. Estos objetivos se
logran generalmente con un procedimiento llamado pericardiocentesis para drenar el líquido que se encuentra alrededor
del corazón o resecando y retirando parte del pericardio (ventana pericárdica).
Los líquidos son el tratamiento inicial para mantener la presión sanguínea normal hasta que se pueda llevar a cabo la
pericardiocentesis. Así mismo, la administración de medicamentos que aumenten la presión sanguínea ayuda a mantener al
paciente vivo hasta que se drena el líquido.
Se le puede administrar oxígeno al paciente para reducir la carga de trabajo del corazón al disminuir la demanda de flujo
sanguíneo de los tejidos.
Es imperativo que se identifique y se trate la causa del taponamiento. El tratamiento de la causa puede comprender
medicamentos, tales como antibióticos, o la reparación quirúrgica de la lesión.
Es posible que se requiera la extirpación o remoción de parte del pericardio (pericardiectomía quirúrgica también conocida
como ventana pericárdica) para la mayoría de los pacientes con taponamiento cardíaco.
Complicaciones
Insuficiencia cardíaca
Edema pulmonar
De acuerdo al estado, los pacientes sospechosos de tener una herida cardiaca se clasifican en 5 grupos:
1. Paciente sin signos de vida.
2. Paciente Críticamente inestable.
3. Paciente con Taponamiento Cardíaco.

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4. Paciente con Lesión Toracoabdominal.
5. Paciente con Presentación Benigna.
El manejo del paciente sospechoso depende de estas categorías:
1. Paciente sin Signos de Vida:
El paciente que llega en este estado no amerita tratamiento, pero si ha llegado con algún signo que luego perdió, se
debe intentar intubación y Toracotomia en el servicio de Emergencias.
2. Paciente críticamente inestable:
Intubación inmediata y enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h). Con esto se logra mejorar la gran mayoría (85%) de los
pacientes de manera de poder llevarlos a Toracotomia al quirófano. No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja.
3. Paciente con Taponamiento:
Se debe descartar neumotórax a Tensión. Se hace el Dx. por clínica y como máximo con Rayos X de Tórax para no perder
tiempo valioso, e inmediatamente cirugía.
4. Paciente con lesión Toracoabdominal:
El Dx. de taponamiento puede enmascararse con un cuadro de trauma abdominal (10% de los pacientes de herida
corazón requieren también Laparotomía). De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero
o se utilizan 2 equipos quirúrgicos.
5. Paciente con Presentación Benigna:
El paciente tiene una herida sospechosa pero no síntomas o signos. Frecuentemente los Rayos X de tórax son normales.
El objetivo de lograr un Dx. es el evitar la formación futura de una pericarditis constrictiva o el deterioro sintomático
puede ocurrir como consecuencia de la herida varios días después del trauma. Por esto se propone un manejo
diagnóstico agresivo:
-No se recomienda la Pericardiocentesis por ser peligrosa y de limitado valor (55).
-Ecocardiografía: Menor valor en hemopericardios pequeños y cuando hay Hemotórax. Es muy dependiente del
operador. Sensibilidad 56% Vs. 100 % de la ventana pericárdica (8).
-Ventana Pericárdica Subxifoidea: Desarrollada por Trinkle en 1974, es definitivamente el medio diagnóstico de elección
para estos pacientes. Si es positiva: Toracotomia.
-Ventana Pericárdica por Videotoracoscopia.
CIRUGÍA

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La cirugía consiste en descompresión pericárdica y rafia cardíaca a través de abordaje por Esternotomia o Toracotomia
anterolateral izquierda por 5° espacio intercostal.
El taponamiento cardíaco es una condición que implica la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o
líquido en el espacio entre el miocardio o músculo cardíaco y el pericardio o saco que recubre al corazón. Esta
acumulación que se produce en el pericardio evita que los ventrículos se expandan completamente y que no puedan
bombear la sangre adecuadamente (Pericardiocentesis de urgencia). Ésta es una condición de emergencia que requiere
hospitalización.
5.2. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
5.2.1 CONTUSION PULMONAR
INTRODUCCION
Es raro que la contusión pulmonar se presente sola, generalmente se asocia con trauma torácico o abdominal superior,
casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusión
miocárdica, laceración pulmonar, ruptura de diafragma, disrupción de aorta y laceración de hígado o bazo.
En la población civil los mecanismos típicos de lesión son las caídas de grandes alturas, accidentes de motocicletas con
colisiones contra objetos fijos, accidentes automovilísticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados
(sin cinturón de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusión pulmonar son
los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad, balas"
DEFINICIÓN
La contusión pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminación
de alta energía,
ETIOLOGÍA
Tres fenómenos básicos como etiología:
1.El efecto "estallido" en el que el aire emerge entre el torrente sanguíneo,

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2.El efecto" inercia", el tejido es desgarrado por el hilio
3. El efecto "implosión" que resulta de rebote.
FISIOPATOLOGÍA
En el ámbito pulmonar, este órgano puede ser lesionado por transmisión de fuerzas mecánicas de alta presión hacia la
caja torácica y subsecuente desgarro de los tejidos, laceración directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas
o compresión de la pared torácica, sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritación y posterior depresión de la
función alveolar y broncoespasmo, producción incrementada de moco e inhibición de su aclaramiento; y, producción
disminuida de surfactante con colapso alveolar.
Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican
frecuentemente el trauma torácico. La hipoxia es resultante de factores múltiples que se entrelazan como la
hipovolemia (hemorragias), trastornos de ventilación/perfusión (contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o
cambios en el equilibrio de las presiones intratorácicas (neumotórax a tensión, abierto, o tórax inestable) La hipercapnia
implica hipoventilación asociada a una ventilación alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presión intratorácica o
disminución del nivel de conciencia. Desde un punto de vista práctico debemos tener en cuenta que la hipoxemia aguda
es realmente el trastorno más peligroso y letal que complica al trauma torácico grave y debe de ser tratado de forma
inmediata.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ESPECÍFICOS
1.En el caso de tórax inestable, volét costal, cuyo grado de inestabilidad depende del número de fracturas o fragmentos
costales anteriores, originara un aumento del trabajo respiratorio, hoy en día se achaca más que a un mecanismo de
péndulo e hipoventilación alveolar, con poca relevancia excepto en casos de obstrucción de la vía aérea superior , al
grado de lesión pulmonar subyacente; esto conducirá a mecanismo de alteración de la ventilación/perfusión (V/Q) y en
casos graves a un elevado shunt pulmonar que será el responsable de hipoxemia. A estas alteraciones y por la
disminución de movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor, o por distensión abdominal subyacente se
pueden asociar una disminución de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF) que originará una disminución de la
compliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar la musculatura
respiratoria, sobre todo en pacientes con patología pulmonar obstructiva crónica previa.
2.En los traumatismos abiertos, la solución de continuidad de la pared torácica y pleural permitirá que el aire entre con
mayor facilidad en la inspiración a través de la herida que por la vía aérea; este factor que es lógicamente mayor cuanto
mayor es el área de la herida torácica contribuirá además a la aparición de un neumotórax homolateral que puede
llegar a ser a tensión por un mecanismo valvular.
3.En la contusión pulmonar la lesión parenquimatosa se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el
parénquima como por una hipertensión pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micro-
macroscópicos a este nivel. La contusión producirá una lesión local, caracterizada por hemorragia intersticial, alveolar y
lesiones de edema pulmonar local. Por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Esta situación se
puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberación de sustancias mediadoras y la activación de las
diferentes cascadas enzimaticas, citokinas, etc, todo ello terminará en la aparición de un síndrome de distres respiratorio
del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarán una grave hipoxemia, que complicará
este tipo de traumatismos torácicos graves.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico se base en la clínica, el conocimiento de la lesión, los rayos X y TAC sirven para la confirmación. El
tratamiento es conservador y expectante, con monitoreo respiratorio, hay que dirigir esfuerzos a excluir lesiones
asociadas, tratar la hipoxemia sea con medidas generales o ventilación mecánica en la contusión severa, los fluidos con
una "resucitación limitada" es preferible. No se ha desarrollado terapia específica ni drogas que actúen en prevención o
reducción de la lesión. Los corticoides no son de utilidad y no hay estudios que soporten la profilaxis antibiótica. La contusión
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severa puede desarrollar infecciones, SRDA, y muerte.
5.2.2. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA
INTRODUCCIÓN
Es otra lesión potencialmente letal que se presenta a consecuencia de un traumatismo cerrado, se ha vuelto de
importancia clínica en la era del automóvil y del transporte a alta velocidad.
En un trauma cerrado severo en automóvil, el tórax golpea primero contra el tablero o el volante y el corazón es aplastado
entre el esternón y la columna.
FISIPATOLOGÍA
Como consecuencia de las lesiones compresivas pueden ocurrir tres patrones de lesión:
- Puede afectarse el sistema eléctrico de conducción provocando la aparición de arritmias cardiacas.
- Puede haber una contusión (con sangrado) de la pared miocárdica que puede ser de espesor parcial o total.
- Puede existir una ruptura de la pared miocárdica, esto puede provocar un taponamiento cardiaco.
La contusión miocárdica que se origina por mecanismos de compresión directa o por mecanismos de
aceleración/desaceleración es un cuadro que complica más la evolución hemodinámica clínicamente. Su verdadera
repercusión e incidencia sigue sin estar bien valorada y conocida. Las arritmias cardiacas que suele ser la forma de
presentación más habitual, su presencia debe de ser sospechada y valorada mediante monitorización hemodinámica en
todo paciente con trauma torácico y trastornos hemodinámicos. La rotura cardíaca y la aparición de taponamiento
cardiaco son prácticamente privativas del trauma penetrante.
CLÍNICA
Los síntomas son taquicardia muy alta, en proporción, al trauma torácico, la presencia en la auscultación con el
estetoscopio de un frote pericárdico (es como un ruido producido por el roce entre 2 papeles), arritmias
supraventriculares o ventriculares en diferente proporción, en el electrocardiograma el desarrollo de ondas Q que
significan necrosis o muerte cardíaca o también la presencia de supradesnivel del ST como signos de isquemia cardíaca.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Es considerablemente difícil de hacer un diagnostico, se requiere un alto índice de sospecha. El diagnostico se establece
por el hallazgo de anormalidades en el electrocardiograma, el ecodiagrama y el antecedente de trauma. Los hallazgos
electrocardiográficos más comunes son: contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal, y fibrilación
auricular, bloqueo de rama derecha y cambios en el segmento.
Dentro del laboratorio aparecen las enzimas cardíacas, por ejemplo, la CPK MB, que tiene que ser mayor del 5% de la
CPK total como índice de lesión cardíaca.
En el ecocardiograma bidimensional, que es muestra imágenes del corazón en 2 dimensiones, se observa la presencia
de falta de movimiento o el movimiento anormal de una de sus caras.

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Por todo esto, y por el peligro que el paciente entre en shock cardíaco, debe internarse en terapia intensiva, 3-4 días, con
monitoreo cardíaco para valorar las arritmias, y por probables complicaciones como la insuficiencia cardíaca; otras
complicaciones son, la lesión pericárdica, el taponamiento por derrame, las lesiones valvulares (gen. La válvula aórtica),
la comunicación interventricular es una rara complicación, la ruptura de un músculo papilar de la válvula mitral es un
cuadro grave y requiere cirugía.
Generalmente, el cuadro evoluciona en forma favorable, a los 4 días, no requiere terapia intensiva.
5.2.3. RUPTURA AÓRTICA
En esta imagen se puede apreciar una ruptura aórtica (rompimiento de la aorta, arteria mayor que viene del corazón). En
este caso, la causa es una perforación traumática de la aorta torácica. Así aparece la radiografía cuando el tórax está
lleno de sangre (hemotórax del lado derecho), visto aquí como una nubosidad al lado izquierdo.
DEFINICIÓN
Es una afección potencialmente mortal en la cual se presenta sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta,
la mayor arteria que sale del corazón.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La disección aórtica ocurre con mucha frecuencia debido a la ruptura o daño en la pared interior de la arteria. Esto suele
presentarse en la porción torácica de la aorta, aunque también puede ocurrir en la porción abdominal.
La aorta tiene diferentes ramificaciones a través de las cuales la sangre fluye. Una disección aórtica se clasifica como tipo
A o tipo B, dependiendo de dónde se inicia y dónde termina. El tipo A se inicia en la primera parte de la aorta (ascendente) y
clásicamente se mueve hacia otra parte del tórax, mientras que el tipo B se inicia en la última parte de la aorta
(descendente) y baja por el abdomen.
Cuando se presenta una ruptura, ésta crea dos canales: uno por el cual la sangre continúa circulando y otro donde la
sangre permanece quieta. A medida que la disección aórtica crece, el canal con la sangre represada puede aumentar de
tamaño y ejercer presión sobre otras ramificaciones de la aorta.
Una disección aórtica también puede involucrar un ensanchamiento o abombamiento de la aorta (aneurisma).
La causa exacta se desconoce, pero los riesgos abarcan ateroesclerosis(endurecimiento de las arterias) e
hipertensión(presión sanguínea alta). Las lesiones traumáticas son la principal causa de la disección aórtica, especialmente
los traumas por golpes contundentes al pecho, como los ocasionados al golpearse con el volante durante un accidente
automovilístico.
Otros factores de riesgo y afecciones asociadas con el desarrollo de una disección aórtica comprenden:
Embarazo
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Síndrome de Marfan
Seudoxantoma elástico
Síndrome de Ehlers-Danlos
Coartación de la aorta
Válvula aórtica bicúspide
Inflamación vascular debido a afecciones como arteritis y sífilis
Trastornos del tejido conectivo
Cirugía o procedimientos cardíacos
La disección aórtica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10.000 personas y puede afectar a cualquier individuo,
aunque es más común en hombres entre los 40 y 70 años de edad.
Síntomas
Dolor en el pecho:
fuerte, repentino, agudo, punzante, desgarrador

localizado debajo del esternón y se irradia luego bajo los omóplatos o a la espalda
puede irradiarse a los hombros, cuello, brazos, mandíbula, abdomen y caderas
el sitio del dolor puede cambiar: el dolor se mueve de manera característica hacia los brazos y piernas, a medida que la
disección aórtica empeora
Cambios en la capacidad para pensar, confusión, desorientación

Disminución del movimiento en cualquier parte del cuerpo
Disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
Ansiedad intensa, angustia
Palidez
Pulso débil y rápido
Sudoración profusa (piel fría y húmeda)
Piel seca
Boca seca
Sed
Náuseas y vómitos
Mareos
Desmayos
Dificultad para respirar al estar acostado ( ortopnea)
Nota: los síntomas con frecuencia comienzan repentinamente.
Signos y exámenes
Al ausculta el corazón, los pulmones y el abdomen con un estetoscopio, con lo cual se puede escuchar un sonido de
soplo sobre la aorta, un soplo cardíaco u otros sonidos anormales.
Puede haber una diferencia en la presión sanguínea entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas.
Así mismo, se puede presentar presión sanguínea baja, venas del cuello que sobresaleno signos parecidos a un ataque
cardíaco. Igualmente, puede haber signos de shock (flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales), pero con presión
sanguínea normal.

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La disección aórtica o aneurisma aórtico se puede revelar en:
Ecocardiografía
Ecocardiografía transesofágica (TEE)
Radiografía de tórax: puede mostrar un ensanchamiento del pecho o derrame pleural (presencia de líquido en el
revestimiento de los pulmones)
IRM del tórax
Tomografía computarizada del tórax con medio de contraste
Angiografía aórtica
Ecografía Doppler que se realiza ocasionalmente
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y se requiere la hospitalización del paciente.
Las disecciones aórticas tipo A requieren cirugía para reparar la aorta, mientras que las disecciones aórticas tipo B se
pueden tratar con medicamentos.
Se pueden recetar antihipertensores (medicamentos que reducen la presión sanguínea), los cuales se pueden administrar
por vía intravenosa. Generalmente, se necesitan analgésicos potentes. Así mismo, los medicamentos cardíacos, como
los betabloqueadores, pueden reducir algunos de los síntomas.
La reparación o reemplazo quirúrgico de la sección dañada de la aorta puede curar la afección en algunos casos. Si la
válvula aórtica está dañada, es necesario realizar una valvuloplastia y, en caso de existir compromiso de las arterias
coronarias (del corazón), se lleva a cabo igualmente una derivación coronaria.
EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)
La disección aórtica es potencialmente mortal y la posibilidad de muerte dentro de las primeras 48 horas es del 1% por hora
para los pacientes que no reciban tratamiento. El trastorno se puede curar con cirugía si ésta se realiza antes de que se
presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir.
5.2.4. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
GENERALIDADES
El músculo diafragmático se inserta en el reborde costal desde la séptima costilla en la región paraesternal hasta la
undécima en la región lumbar. Por lo tanto, las heridas del diafragma deben sospecharse cuando las lesiones externas
se encuentran por debajo del 5º espacio intercostal en la parte anterior del tórax o del 7º en la espalda; debe sospecharse
en heridas de la zona 2 del tronco, comprendida entre las tetillas y el ombligo. En heridas de bala será la trayectoria del
proyectil la que señale la posibilidad de lesión del diafragma. Por ello es necesario, si no existen orificios de salida, tomar
radiografías del tórax y del abdomen (proyecciones A-P y laterales) que permitan localizar los proyectiles. También vale la
pena anotar, que una herida en el epigastrio o en el abdomen superior puede penetrar hacia arriba produciendo
perforación del diafragma.
Las heridas pueden ser ocasionadas por:
Arma cortopunzante
Proyectil de arma de fuego
Arma de fuego de carga múltiple
Contusión

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Toda herida del diafragma izquierdo, independiente del tamaño o la localización, y de si existen o no heridas asociadas,
es de tratamiento quirúrgico para efectuar sutura del diafragma, porque la presión negativa intrapleural y la presión
positiva intra-abdominal ejercen un flujo constante hacia el tórax que hace que las vísceras se hernien, tarde o temprano,
hacia la cavidad torácica.
El tiempo de aparición de una hernia y de la existencia de incrementos de la presión intra-abdominal por efectos del trabajo
físico o por alteraciones concomitantes, puede observarse a los pocos días o hacer su aparición después de diez o más
años. Los enfermos cuando consultan al médico pueden ya tener una estrangulación visceral dentro del tórax, lo cual se
asocia con mortalidad superior al 50%.
En el diafragma derecho, la interposición del hígado impide la hernia si la herida es posterior, lo que no ocurre si la lesión
se presenta en la porción anterior del diafragma. Hemos visto hernias del colon a través de heridas desapercibidas del
diafragma derecho, y también a través de perforaciones del diafragma pericárdico.
Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son:
Disnea
Shock
Dolor
Otros según lesiones concurrentes
EXÁMEN CLINICO
Al examen clínico podemos encontrar diversos signos clínicos:
Mucosas pálidas, grises o cianóticas

FR aumentada
FC aumentada
Atenuación sonidos pulmonares y cardíacos
Arritmias
Borborigmos
Percusión matidez o hiperresonacia
FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
La fisiopatología de estos pacientes es muy compleja y variable, dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones
que el mismo haya ocasionado; así podemos tener:
Secuestro visceral: el pasaje de las vísceras abdominales al tórax ocasiona:
1.Ocupación: éste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmáticas que ocasiona sintomatología
tanto en las ruptura agudas como en las crónicas, el pasaje de la vísceras abdominales al tórax, disminuye el espacio
funcional de la cavidad torácica, limitando la expansión pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. Esto lleva a
una menor ventilación y a alteraciones en la relación ventilación-perfusión.
2.Efusión: La efusión se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vísceras traslocadas, lo que
altera el equilibrio hidrostático generándose un trasudado.
3.Acúmulo de gas: el acúmulo de gas en el estómago o el intestino atrapado en el tórax puede generar una insuficiencia
respiratoria severa por ocupación pudiendo llegar a constituir una urgencia quirúrgica.
4.Compromiso del tránsito gastrointestinal (Incarceración): la compresión de las vísceras abdominales puede provocar un
cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal, produciendo en este caso
sintomatología digestiva, dependiendo la misma del nivel, gravedad y tiempo de la obstrucción.
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5.Compromiso vascular (Estrangulación): La estrangulación se pude producir tanto en la víscera hueca, como en las
parenquimatosas (hígado y bazo); y se produce cuando el grado de compresión llega a un punto donde provoca
compromiso del aporte sanguíneo, con la consecuente isquemia manifestándose a través de un cuadro de abdomen
agudo con signos de toxemia y/o shock endotóxico.
Disminución de la presión pleural negativa: provoca una menor expansión pulmonar y la imposibilidad de disminuir la
atelectasia mediante los suspiros
Fracturas costales: las misma producen un intenso dolor con disminución del volumen tidal y por ende de la ventilación,
Las fracturas costales también pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotórax y en el caso de
fracturas múltiples podemos tener un tórax flotante con aleteo torácico (respiración paradojal)
Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero también podemos tener
hemotórax, (ya sea por hemorragia torácica y/o abdominal) y neumotórax.
Contusión pulmonar: La contusión del parénquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la
ventilación y alterando la relación ventilación-perfusión, y la membrana alvéolo-capilar.
Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Según el tipo de traumatismo y los órganos, aparatos y sistemas afectados
por el mismo, tendremos sobre agregada la fisiopatología de dichas lesiones.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
RADIOGRAFIAS DE TÓRAX. Se deben tomar radiografías P-A y laterales, las cuales sirven para determinar si existen
hemo o neumotórax. En los casos asintomáticos, las radiografías casi siempre son normales en el momento del ingreso.
A veces pueden demostrar un neumoperitoneo, lo que establece el diagnóstico de la herida en el diafragma, a menos que
concomitantemente existan otras heridas abdominales o que se hayan hecho punciones diagnósticas. Casi nunca la
herida es tan grande que permita el paso inmediato de asas al tórax que sean visibles desde el comienzo; esto es más
bien un hallazgo radiológico en caso de hernias crónicas. Según Demetriades, la radiografía de tórax inicial es diagnóstica
sólo en un 13%, es anormal pero no diagnóstica en el 76% y completamente normal en el 11% de los pacientes. El dictum,
tan frecuentemente citado, de que la radiografía de tórax es normal en un 30% de los casos, sigue siendo válido.
Las radiografías son útiles también en las heridas por bala para detectar la ubicación interna de los proyectiles y definir
su trayectoria dentro del tórax.
RADIOGRAFIAS CON MEDIO DE CONTRASTE. Son útiles en hernias traumáticas crónicas en las cuales existen asas
dentro del tórax. Si el estómago es el órgano herniado, la ingestión de bario debe ser por vía oral y si es el colon debe
hacerse un enema baritado.
TAC, ULTRASONOGRAFÍA. Estos estudios de creciente utilización en el medio hospitalario, demuestran con claridad la
herida en el diafragma, así como las lesiones asociadas.
PUNCIÓN ABDOMINAL. Si es positiva, demuestra que la lesión es tóraco-abdominal y que, por lo tanto, existe herida del
diafragma.
LAVADO PERITONEAL. Se emplea cuando la punción es negativa. Su positividad frente a una herida en el tórax indica
también lesión tóraco-abdominal.
EXPLORACIÓN DIGITAL. Las heridas en las que se debe sospechar lesión del diafragma son fundamentalmente las
penetrantes al tórax o al abdomen. Por ello se hace necesario corroborar dicha penetración, lo cual se establece si la
herida sopla, sí hay enfisema subcutáneo o si existen signos clínicos o radiológicos de hemo o neumotórax. Si la herida es
penetrante por arma blanca y las condiciones lo permiten, la lesión debe explorarse digitalmente. Se explica al enfermo la
naturaleza y propósito del procedimiento, se aplica anestesia local que cubra los nervios intercostales adyacentes y luego
se introduce el dedo a través de la herida, se penetra al tórax y se palpa la superficie del diafragma para determinar su
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integridad. Según Restrepo y Cano, con la exploración digital se puede hacer el diagnóstico de una lesión en el diafragma
en el 95% de los casos, a diferencia de otros métodos diagnósticos tales como el neumoperitoneo inducido que sólo
demuestra la lesión en el 60%, y la radiografía simple del tórax que lo logra apenas en el 13%. Cuando hay inadecuada
cooperación del enfermo o cuando existen dudas durante la exploración digital, se puede repetir el examen bajo anestesia
general.
TORACOSCOPIA. Existen situaciones que hacen imposible la exploración digital, como es el caso de aquellas heridas
antiguas ya suturadas o cicatrizadas, de las lesiones puntiformes, de las que atraviesan una costilla o de las que se
encuentran infectadas. En estos casos, la toracoscopia puede ser el método de elección para establecer el diagnóstico, al
mismo tiempo que sirve para evacuar coágulos del tórax, e incluso para practicar suturas del músculo lesionado.
LAPAROSCOPIA. También se ha utilizado con éxito en el diagnóstico de heridas del diafragma, sobre todo en las del
lado izquierdo. Los hallazgos positivos son la observación directa de la herida o de los signos indirectos de lesión
diafragmática, tales como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal. Las heridas del diafragma pericárdico, en la
etapa inicial, cuando aún no existe hernia visceral, sólo pueden ser diagnosticadas por laparoscopia.
NORMAS DE MANEJO DE HERIDAS POR ARMA CORTOPUNZANTE
PACIENTES ASINTOMÁTICOS
Los pacientes asintomáticos con trauma penetrante pueden haber sufrido una lesión en el diafragma izquierdo o en el
derecho, y su manejo es diferente.
Lo primero que debe intentarse es la exploración digital; si resulta positiva para herida de diafragma se debe colocar un
tubo de toracostomía y efectuar una laparotomía. Si es negativa, se coloca una sonda en el tórax (toracostomía de tubo) y
se maneja como en los casos simples de heridas torácicas. En caso de que la exploración no se pueda efectuar por
mala colaboración del paciente o resulte dudosa, se debe realizar bajo anestesia. Si es positiva se procede con la
toracostomía y la laparotomía, y si es negativa se hace sólo la toracostomía.
Si la exploración resulta imposible por cualquier otra razón, se practica una punción abdominal: si es positiva se procede
con laparotomía; si es negativa se hace lavado peritoneal. Si éste resulta positivo se procede con laparotomía, y si
resulta negativo se procede con una torascoscopia o una laparoscopia. Igualmente, si éstas son positivas se opera y si
resultan negativas se trata sólo la lesión torácica.
Las heridas del diafragma derecho se exploran de igual modo, pero la demostración de su existencia no constituye de por
sí indicación para laparotomía, pues el hígado interpuesto evita la hernia de asas intestinales, salvo lesiones anteriores muy
cerca del colon transverso. Hemos visto hernias diafragmáticas traumáticas en el lado derecho del tórax, por lo cual
recomendamos sean intervenidos los pacientes y suturadas las lesiones cuando las del diafragma derecho son
anteriores. Las hernias posteriores tienen indicación quirúrgica si la hemorragia hepática es apreciable o cuando existen
lesiones de otras vísceras.
PACIENTES SINTOMÁTICOS
Son aquellos pacientes con lesiones en el tórax inferior que en el examen clínico presentan evidencia de lesión abdominal.
Es el caso, por ejemplo, de pacientes que presentan estado de shock por pérdida sanguínea, epiplocele a través de la
herida traumática, rectorragia, hematemesis, salida de contenido intestinal por la lesión o por el tubo de toracostomía o
síntomas o signos de irritación peritoneal. Todos ellos se intervienen por vía abdominal.
HERIDAS DOBLES, SOSPECHOSAS DE LESIONES DE DIAFRAGMA Y ABDOMEN

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Si el abdomen presenta síntomas o signos clínicos de lesión visceral, el paciente debe ser intervenido, previa colocación de
tubo de toracostomía.
Si el abdomen es asintomático y la lesión del tórax es sospechosa de herida del diafragma, se hace exploración digital. Si
es negativa, se coloca tubo de toracostomía y se observa el abdomen, de acuerdo con los criterios de observación de
heridas penetrantes abdominales. Si es positiva, se interviene por vía abdominal. La punción abdominal y el lavado
peritoneal no suelen ser de mucha ayuda, pues la sola lesión de la pared puede hacerla positiva, a menos que se
encuentren otros hallazgos como bilis, bacterias, amilasas, etc. Si la exploración digital es dudosa o no se puede realizar,
se hace laparoscopia. En estos casos un hemoperitoneo mínimo no es sinónimo de laparotomía: está indicada cuando el
hemoperitoneo es importante, cuando hay evidencia directa de lesión del diafragma, o cuando se observa líquido
intestinal libre o se constatan lesiones en las vísceras.
PACIENTES QUE CONSULTAN TARDIAMENTE
En los pacientes que consultan tardíamente con evidencia de haber tenido una herida sospechosa de lesión
diafragmática, y con síntomas de dolor precordial o en el costado, con signos de obstrucción intestinal, o con un cuadro
séptico, se debe sospechar una herida diafragmática con estrangulación visceral en el tórax. Esto se comprueba con una
placa simple de tórax (antero-posterior y lateral), que demuestra la presencia de vísceras dentro de la cavidad pleural;
raras veces se requiere un estudio baritado. Los pacientes deben intervenirse una vez hayan mejorado sus condiciones
generales. En estos casos la mortalidad es muy alta.
PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
En estos pacientes en quienes mayor utilidad revisten los estudios radiológicos del tórax y del abdomen (en proyecciones
antero-posteriores y laterales) con los cuales se establecen las trayectorias y la localización de los proyectiles, lo cual es
fácil de definir por los orificios externos y el rumbo de las balas. Los pacientes inestables se tratan de modo diferente a
como se tratan los que están estables.
PACIENTE INESTABLE
Si tiene heridas en abdomen, o proyectiles en esta área, se debe intervenir de inmediato. Si tiene heridas en el tórax
pero hay francos signos abdominales también se interviene, pero si no hay signos abdominales se controlan primero las
lesiones torácicas con tubos de toracostomía y sólo se interviene en caso de permanecer inestable, pues en tal caso
habría que sospechar lesiones importantes en el tórax. Si las trayectorias de las heridas indican paso a través del
mediastino, debe descartarse una herida de grandes vasos, de corazón, de esófago o de columna vertebral. Si se
demuestran, se trata de acuerdo con las normas definidas para tales casos.
PACIENTE ESTABLE
Si se encuentran datos abdominales positivos por la historia (hematemesis, enterorragia, hematuria, etc.), si hay signos
clínicos evidentes (contracturas, dolor en sitios alejados de la lesión), si hay datos radiológicos demostrativos
(neumoperitoneo), o la punción y/o el lavado peritoneal indican lesión de vísceras, el paciente debe ser sometido a
intervención quirúrgica urgente.
Si estos datos son negativos o dudosos se hace laparoscopia. Si ésta es positiva se procede con laparotomía y si es
negativa se tratan las heridas del tórax y se vigila el abdomen.
SITUACIONES ESPECIALES
Cuando una herida de arma de fuego recorre el eje transverso del cuerpo por debajo del 5º espacio intercostal existe la
posibilidad de que haya lesiones tóraco-abdominales de gravedad. Si el paciente está inestable debe operarse de
inmediato y se procede con la incisión que más se acomode a los hallazgos físicos; si está estable, debe valorarse con
radiografías del tórax y del abdomen, con estudios baritados del esófago y/o endoscopia, ecocardiografía o ventana
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pericárdica, punción abdominal o lavado peritoneal y laparoscopia. Cualquier hallazgo positivo constituye indicación para
toracotomía y/o laparotomía.
Otra situación compleja es la del paciente que esta parapléjico y tiene una herida sospechosa de ser tóraco-abdominal. Lo
primero es evaluar la trayectoria de la herida, según los hallazgos clínicos y radiológicos. Si el paciente está
sintomático se debe intervenir. Si está asintomático se emprende una evaluación sistemática: radiografías, punción
abdominal y/o lavado peritoneal y laparoscopia. Los hallazgos positivos son indicación para programar laparotomía.
HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE.
Si la herida es a quemarropa suele producirse una gran lesión con destrucción de tejidos y con la introducción de cuerpos
extraños (tacos de papel o cabuya en armas hechizas y cápsulas o separadores en armas convencionales). Esto hace
que los pacientes requieran cirugía inmediata, por un aspecto para corregir las lesiones y por el otro para desbridar y
retirar los cuerpos extraños.
Cuando la distancia es mayor y el cono de dispersión es amplio, se evalúan la trayectoria y la localización de los
perdigones mediante estudios radiológicos del tórax y del abdomen. Si el paciente exhibe sintomatología abdominal se
interviene de inmediato y se tratan las heridas en el tórax con tubos, según necesidad. Si el paciente está asintomático
y los perdigones son de alto calibre debe intervenirse, pero si son de bajo calibre puede observarse por un mínimo de 48
horas, ya que muchas de estas lesiones casi puntiformes cicatrizan espontáneamente sin dejar secuelas.
5.2.5. RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL
DEFINICION
Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado o penetrante suelen estar asociadas, en razón de su proximidad
anatómica, a lesiones de esófago, grandes vasos, pulmón y corazón.
La mayoría de los pacientes con lesiones significativas de la vía aérea mueren en el sitio del accidente como
consecuencia de aspiración de sangre o hemorragia intrapulmonar.
Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardíamente por estenosis y granulomas que producen atelectasias e
infecciones recurrentes del segmento pulmonar distal.
Las lesiones de tráquea y bronquios se producen por los mismos mecanismos descritos para el trauma de tórax en
general.
Generalmente la ruptura es transversa, pero puede ser longitudinal, o compleja con compromiso en más de un sitio. Un
alto porcentaje (80%) de las lesiones traqueobronquiales, por trauma cerrado, ocurren dentro de una distancia no mayor
de 2,5 cm de la carina.
El cuadro clínico de pacientes con lesión traqueobronquial puede variar entre extremos; desde una severa inestabilidad
respiratoria y hemodinámica, con gran enfisema, hasta pacientes virtualmente asintomáticos.
Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo del trauma, del tamaño de la lesión, del nivel de la lesión y de la
comunicación o no de ésta con el espacio pleural. Cuando hay tal comunicación, el neumotórax puede producir colapso
pulmonar total, fuga permanente de aire a través del tubo de toracostomía, fracaso en el intento de reexpansión pulmonar
y empeoramiento de la disnea con la succión del hemotórax comprometido.
Si no hay comunicación con la cavidad pleural, se presenta neumomediastino y enfisema subcutáneo. El enfisema
subcutáneo aparece en la fosa supraclavicular cuando la pleura está indemne o en el sitio de la lesión penetrante
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desde donde puede generalizarse. Dependiendo del sitio puede encontrarse neumotórax con o sin neumomediastino o
neumomediastino solo. La hemoptisis es frecuente.
Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardíamente por atelectasias o por bronquiectasias e infección
pulmonar.
Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar lesiones del árbol traqueobronquial, generalmente son
descubiertas en salas de cirugía, porque las lesiones asociadas alteran su presentación. Los rayos X de tórax presentan
anormalidades hasta en un 90% de los pacientes, en el momento del ingreso; son frecuentes el neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo, derrame pleural o la combinación de estos hallazgos. El signo del pulmón caído,
indica sección del bronquio principal y se caracteriza por presentar, en la radiografía de tórax, el ápice pulmonar a la altura
del hilio.
El valor de la tomografía axial computadorizada en el diagnóstico de lesiones traqueobronquiales está por establecerse.
Se recomienda practicar broncoscopia a todos los pacientes a quienes se les sospeche lesión traqueobronquial. Es
confirmatoria del diagnóstico, facilita la intubación y permite planear la reconstrucción. En casos especiales puede recurrirse
a la broncografía.
Respecto al tratamiento el control de la vía aérea es el aspecto más importante. El manejo operatorio depende del tipo,
tamaño y sitio de la lesión. El manejo conservador, con sola intubación, está indicado en pequeñas lesiones sin pérdida
de tejido con bordes en contacto y alineados, diagnosticadas por broncoscopia; la intubación se mantiene, con el
manguito inflado distal a la lesión, por 24-48 horas, tiempo en el cual debe sellarse la herida.
El manejo operatorio requiere una buena coordinación con el anestesiólogo; la intubación debe hacerse guiada por
broncoscopia y el tubo avanzado distal a la lesión. Se recomienda practicar una toracotomía posterolateral derecha para
reparar lesiones de tráquea y bronquio derechos, y una toracotomía posterolateral izquierda para las lesiones de
bronquio izquierdo.
Se colocan suturas interrumpidas de material absorbible calibre 3-0 anudadas en el exterior y se recomienda cubrir la
línea de sutura con un colgajo pediculado de pleura, pericardio o músculo. Ocasionalmente puede requerirse la
intubación y ventilación distal mediante un tubo estéril a través del campo operatorio mientras se realiza la sutura
posterior, avanzando luego el tubo orotraqueal para realizar la sutura anterior.
La ruptura de un bronquio se corrige con intubación selectiva, con tubo de doble lumen, del bronquio no afectado. Las
lesiones complejas pueden requerir bypass cardiopulmonar total.
Idealmente deben realizarse broncoscopias de control para detectar granulomas o estenosis.
5.2.6. RUPTURA DEL ESÓFAGO
GENERALIDADES.
El esófago puede lesionarse por cualquiera de los mecanismos que producen trauma, como herida penetrante con
instrumento corto punzante, arma de fuego, trauma cerrado, quemadura o por iatrogenia.
A pesar de los avances que permiten un mejor diagnóstico y un tratamiento quirúrgico más oportuno y enérgico, la tasa
de mortalidad no ha cambiado en los últimos años; permanece alrededor de 20%, debido en particular a las lesiones
asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el abdomen.
ETIOLOGÍA
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En la actualidad la causa más frecuente de lesión del esófago es la iatrogénica, secundaria a la introducción de sondas y
endoscopios.
Existen otras causas de lesión esofágica, entre ellas la ruptura espontánea (Síndrome de Boerhave) y los cuerpos
extraños.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando se presenta la ruptura esofágica, la presión negativa intratorácica tiende a sacar el contenido luminal hacia el
espacio pleural y el mediastino. Este material, mezcla de alimentos, saliva y jugo gástrico, produce quemaduras
químicas y contaminación masiva de estos espacios, con rápida evolución hacia la sepsis generalizada.
CLASIFICACIÓN
Las lesiones torácicas por trauma, de acuerdo con sus complicaciones inmediatas, pueden ser clasificadas en tres
grupos, a saber:
1. Rápidamente letales, que producen la muerte instantánea o en pocos minutos.
Estas incluyen: obstrucción de la vía aérea, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, neumotórax
abierto y tórax inestable.
2. Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen, la mitad en el curso de pocas horas
(generalmente por hemorragias) y el 20% restante en el curso de días, por sepsis o falla multisistémica.
Ellas abarcan: contusión pulmonar, contusión miocárdica, ruptura traqueobronquial, ruptura contenida de aorta, ruptura de
diafragma y ruptura del esófago.
3. No necesariamente letales.
Se puede apreciar que la ruptura esofágica se halla entre las lesiones potencialmente letales, pues la muerte en
lesiones no tratadas ocurre en el término de horas a días. Sin embargo, la severidad de estas lesiones es de tal
magnitud que la mortalidad continúa siendo muy alta, debido a la extensa contaminación de los espacios del tórax y su
rápido progreso a septicemia generalizada, con todas sus consecuencias metabólicas y sistémicas.
DIAGNÓSTICO
Se debe siempre sospechar lesión esofágica en toda herida penetrante del cuello y en lesiones cuyo trayecto incluya el
mediastino posterior.
El trauma epigástrico puede romper el tercio inferior del esófago, caso en el cual se presenta dolor abdominal o
torácico, enfisema subcutáneo (más frecuente en ruptura del esófago cervical), disfagia, hemorragia digestiva (poco
frecuente), fiebre, taquicardia y sepsis temprana secundaria a los factores anteriormente mencionados.

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En la etapa aguda muchos casos aparecen asintomáticos, en parte porque hay trauma craneoencefálico asociado, o
por el estado de embriaguez de muchos pacientes.
En casos tardíos puede encontrarse derrame pleural unilateral o bilateral.
Un factor decisivo en el éxito del diagnóstico de las lesiones del esófago es una adecuada historia clínica, en la que debe
consignarse el mecanismo de la lesión, el tiempo transcurrido, las posibles lesiones asociadas y el estado general del
enfermo, con énfasis especial en los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio.
Otro factor decisivo en el resultado en cuanto a morbilidad y mortalidad es la rapidez en hacer el diagnóstico
En la radiografía simple de cuello o de tórax puede apreciarse aumento en el espacio retroesofágico o enfisema cervical
cuando la lesión se ubica en el tercio cervical. En casos de ruptura de los tercios medio e inferior se encuentran, con
frecuencia, signos de neumotórax, hidrotórax y neumomediastino.
Si las condiciones del paciente lo permiten se debe practicar esofagograma con medio hidrosoluble inicialmente y si no
se demuestra lesión, completarlo con uno baritado para observar su posible extravasación; siempre es preferible la
definición dada por los estudios baritados. De esta manera la sensibilidad es del 80 al 90% y la especificidad del 95%.
La tomografía axial computadorizada permite identificar los pacientes con perforación esofágica y lo que es más
importante, resolver cuáles pacientes pueden ser tratados médicamente en casos de perforación intramural, solamente
con enfisema mediastinal y sin colecciones en este espacio.
TRATAMIENTO
En casos de trauma el tratamiento inicial es el que se brinda a cualquier paciente politraumatizado, según las normas
del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos.
La vía aérea se despeja y mantiene permeable.
Se debe realizar valoración global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusión de la piel, la auscultación de los dos
campos pulmonares, la observación de las venas del cuello, del tórax y abdomen.
Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser
adecuadamente inmovilizadas.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad de lesión cervical y si ésta es evidente, el lesionado se debe movilizar
adecuadamente, evitando los movimientos de flexión y extensión del cuello mediante un collar de Thomas.
La hipotensión persistente por debajo de 100 mmHg de presión sistólica es indicación para infusión de líquidos por una línea
central, cateterización urinaria y transfusión sanguínea de tipo específico.
Los siguientes grupos de pacientes deben ser sometidos a toracotomía de urgencia:
1. Pacientes con severo deterioro cardiovascular
post-traumático:

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a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del tórax.
b) Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del
estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.
c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.
2. Pacientes con grandes defectos de la pared torácica.
3. Escape masivo de aire intraparenquimatoso.
4. Lesión traqueobronquial demostrada.
5. Lesión esofágica demostrada.
6. Hemorragia constante por el tubo de tórax.
7. Heridas penetrantes del mediastino.
8. Embolismo aéreo.
Cuando se sospeche lesión del esófago, especial atención se debe prestar a la formación de hematomas cervicales y a la
posibilidad de broncoaspiración.
6. TUBOS DE TÓRAX: Indicaciones y manejo
INTRODUCCIÓN
Este tema, aparentemente tan simple tiene la mayor importancia en la evolución de la totalidad de las enfermedades
pleurales y en muchas de las pulmonares, especialmente en aquellas que comprometen la pleura o requieren
intervención quirúrgica.
El tubo de tórax fue usado por primera vez en 1825 por Jackson, en Philadelphia; Hewitt en 1876 describió el uso del
drenaje cerrado, sin embargo, la trampa de agua, que fue descrita hasta 1911 por el Dr. Kenyon para el drenaje e
irrigación de empiemas, solo llegó a ser reconocida y aplicada en otros tipos de procedimientos torácicos varias décadas
después1. Posteriormente se implementaron los sistemas de succión que han mejorado la efectividad del drenaje
torácico; sin embargo y a pesar de esta larga historia, en la práctica, gran parte del personal de salud que debe
enfrentarse diariamente a la utilización y cuidado de estos sistemas, no conoce a fondo sus principios fundamentales y
funcionamiento.
INDICACIONES
El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en cuenta las múltiples causas y las
características de lo que ocupa el espacio pleural para decidir cuando está indicado.
En trauma, el tubo de tórax está indicado si se presenta hemotórax, quilotórax, neumotórax sintomático de cualquier
tamaño o asintomático mayor del 20%, una herida toracoabdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas
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costales o heridas torácicas penetrantes que, deban ser sometidos a presión positiva en la vía aérea2-6.
En neumotórax espontáneos, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser
observado o vaya a ser sometido a presión positiva en la vía aérea; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando
su tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se observan, cuando radiografías seriadas
muestren que está aumentando; en la mayoría de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de
toracostomía6.
En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas
no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología, o en
presencia de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de fístula broncopleural2, 3. En
derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban ser tratados mediante pleurodesis, en hemotórax y en quilotórax.
En la fase organizada del empiema, el tubo de tórax como procedimiento aislado no tiene ningún papel, sin embargo, en
el manejo postoperatorio de casi todas las cirugías torácicas está indicada la toracostomía cerrada con tubo.
MANEJO
Los tubos de toracostomía deben colocarse en las mejores condiciones de asepsia y antisepsia, por personal con
experiencia en el procedimiento, observando el cuidado técnico de colocarlo sobre el borde superior de la costilla
inferior del espacio que se va a utilizar y debe ser fijado con un material resistente, idealmente de calibre 2-0 o mayor,
que tolere tracciones inadvertidas durante el transporte o movilización del paciente2, 3.
La selección del calibre del tubo debe hacerse teniendo en cuenta el material a drenar, y el tamaño del paciente. En
general se prefieren tubos más delgados para drenar neumotórax puros y derrames acuosos y tubos de mayor calibre
para el drenaje de hemotórax o empiemas en fase fibrinopurulenta7. En niños usamos el mayor calibre que se ajuste al
tamaño del espacio intercostal del paciente cuando pretendemos drenar empiemas o hemotórax.
La selección del espacio pleural a utilizar debe hacerse teniendo en cuenta los siguientes lineamientos:
El drenaje de líquidos debe hacerse por el espacio más declive, sexto o séptimo espacio son generalmente
adecuados2, 3,8.
En ausencia de tabicaciones un tubo de tórax bien colocado podrá drenar con igual efectividad líquidos o gases del
espacio pleural, sin importar el espacio intercostal utilizado8.
El espacio entre las líneas axilares anterior y posterior es preferible para la introducción de tubos bajo el cuarto espacio
intercostal debido a que es una zona en que la pared torácica es más delgada8.
La colocación de tubos en las regiones posteriores del tórax debe evitarse, ya que incomodan al paciente en decúbito y
generalmente se colapsan cuando el paciente apoya su espalda.
En presencia de tabiques pleurales cualquier sitio puede ser bueno para la colocación de un drenaje si se considera que
este evitará al paciente un procedimiento mayor, y la elección del sitio deberá hacerse con la ayuda de ecografía, TAC u
otras ayudas diagnósticas.
Los drenajes altos en casos de neumotórax puros, generalmente son anteriores y aún tienen su indicación, principalmente
si se usaran catéteres de pequeño calibre.
Una vez elegido el sito y el calibre del tubo, se procede a su colocación y fijación y deberá siempre conectarse a un
sistema cerrado con trampa de agua o válvula de Heimlich. Esta válvula unidireccional estará indicada en el manejo
de neumotórax con bajo flujo de drenaje y tiene la ventaja de que puede usarse ambulatoriamente9. En la mayoría de los
casos se prefiere el sistema de trampa de agua que podrá usarse con o sin succión dependiendo de la patología que
estemos tratando, del volumen a drenar y obviamente de la disponibilidad que tengamos de algún sistema de succión.
Siempre debemos tener una radiografía de tórax inmediatamente después de colocado el tubo y se recomiendan
controles cada 1 a 3 días según la evolución del paciente y la disponibilidad de recursos1-3. Manejo adecuado del dolor
es muy importante10.
Los tubos no deberán pinzarse, excepto durante el cambio de los reservorios, que debe realizarse en las mejores
condiciones de asepsia y rápidamente, esto es muy importante, principalmente cuando estamos ante flujos altos de
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drenaje de aire, en que la oclusión aún por corto tiempo del tubo puede ocasionar un neumotórax a tensión.
Como regla general podríamos decir que excepto en tubos colocados post-neumonectomía, en que está contraindicada
la succión, esta generalmente es de gran ayuda favoreciendo la evolución de los pacientes hacia la mejoría en un menor
tiempo.
La succión se usa entre -5 y -25cm de H2O en condiciones usuales evitando pasar de -10cm de agua en los niños.
Preferimos succiones mayores cuando drenamos líquidos que tienden a coagularse como la sangre y el pus o en
presencia de neumotórax con fístulas broncopleurales de alto flujo. En derrames pleurales la succión siempre es deseable
pues facilita la más rápida evacuación del espacio pleural aún en pacientes debilitados y adoloridos con pobre
esfuerzo inspiratorio, lo cual disminuye la posibilidad de coagulación del fluído dentro del tórax o dentro del sistema de
drenaje. La succión debe instalarse después de que se ha permitido el drenaje espontáneo inicial a la trampa de agua,
para evitar la reexpansión demasiado rápida del pulmón que es dolorosa y puede producir tos severa y disnea2,3.
Además, el paciente debe estar hemodinámicamente estable al colocar la succión y es deseable tener la radiografía de
control post-tubo que muestre ausencia de desviación mediastinal2, 3.
En fístulas broncopleurales la succión debe colocarse tan alta como se requiera para lograr la expansión pulmonar y debe
ajustarse para que sea la mínima necesaria para mantener el pulmón expandido favoreciendo así el adosamiento de las
pleuras y el cierre de la fístula. Ajustar esta succión es muy importante para evitar perpetuar la fístula por mantener
artificialmente un flujo alto de drenaje.
Los sistemas de drenaje que encontramos en el mercado permiten colocar succiones de máximo -25 cm de agua, sin
embargo, excepcionalmente requerimos succiones mayores que deben colocarse con una indicación especifica y cuidado
por un especialista que esté familiarizado con el manejo de estos sistemas.
La decisión de cuando retirar un tubo se toma en ausencia de drenaje de aire en las últimas 24 horas o cuando el
drenaje de líquido es menor de 100 a 150cc en 24 horas. La ausencia de drenaje puede indicar que el sistema está
ocluido, lo cual es también una indicación de retirar el tubo, aunque generalmente se requiere colocar un nuevo tubo en
esos casos. En empiemas debe considerarse además el estado de evolución de la enfermedad de base, pues en
presencia de neumonías o abscesos debe esperarse además de la desaparición de la fiebre, la mejoría clínica del
proceso.
En casos de duda respecto a la ausencia de drenaje aéreo en las últimas horas, se podrá pinzar el tubo por unas
horas, al cabo de las cuales se tomara una radiografía para asegurar que no se reproducirá el neumotórax al retirar el
tubo. Esta oclusión nunca debe hacerse cuando haya evidencia clara de un drenaje activo.
La presencia de enfisema subcutáneo puede sugerir que el drenaje torácico es insuficiente y deberá mejorarse
mediante aumento de la succión o colocación de un segundo tubo, o que uno de los orificios del tubo está a nivel de la
pared del tórax, caso en el que se deberá cambiar el tubo.
CONCLUSIONES
El Trauma de Tórax es una entidad que debe ser estudiada dentro del examen físico de un paciente con mucho empeño
y seriedad ya que puede ser mortal en cuestión de minutos y como medico de urgencias, definir el manejo es de manera
rápida para asegurar el bienestar del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
-ACS, ATLS stndent manual American College of Surgeonscommittee on trauma. ATLS. Advanced trauma life support
Course for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chicago, 1997,www.tauma.org/
- Patiño JF Trauma de tórax Manejo General, Guías para el manejo de Urgencias. Fepafen. Santafè de Bogotá 1997

Omnisapiente.com
-Tapias L. Cala H. González G. Rodríguez J.D Orozco LC: Traumade tórax , Guías de práctica Clínica basadas en la
Evidencia
-Reyes LC Mendoza, Arcilla V Martín: Trauma Pulmonar, guías para el manejo de Urgencias.Fepafen. Santafè de
Bogotá 1997
-Mattox KL Allen MK: Systematic approach to pneumothorax, haemothorax, pneumomediastinium, and subcutaneus
emphysema injury 1986; 17; 309
-PHTLS, Scott B. France MD FACS FCCM soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. Edición el
Servier 2005
-Principios de Cirugía, Shwartz, séptima edición 2006
-Base se datos EBSCO
AUTOR
Marco Fabián García García

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sigue al esternón en su camino.

3. ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

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3.1 A.VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:

Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos.

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PaO2 < 50 mmHg con FIO2 >0.5

3.3 C.CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica:

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3.4 D.DAÑO NEUROLÓGICO

3.5 E.EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.

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4.Percusión:Matidez torácica (colección anormal de líquido) o resonancia exagerada (neumotórax).

4.FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX

MECANISMOS DE LAS LESIONES

V = velocidad del misil

2.TRAUMA CERRADO DE TÓRAX

3.LESIONES POR EXPLOSIÓN

Los siguientes mecanismos están involucrados en este tipo de lesión

b.Edema y obstrucción de la vía aérea superior secundaria al calor.

d.Inhalación de gases nocivos producidos por el fuego.

e.Broncoespasmo secundario al trauma.

5. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORÁCICAS

Obstrucción de la vía aérea.

2.Lesiones Potencialmente Letales

5.1. LESIONES LETALES

5.1.1 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

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NIÑO < 4 Años

NIÑO > 4 Años y ADULTOS

Figura 1. MANIOBRA DE HEIMLICH

Figura 2. MANIOBRA DE HEIMLICH

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP).

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A.- AIRWAY----------> La permeabilidad de las vías aéreas.

B.- BREATHING-----> La facilitación de la respiración.

C.- CIRCULATION--> La conservación de la circulación.

BREVE FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDIO-PULMONAR.

1.Insuficiencia de oxígeno en el ambiente por humo, gases tóxicos, etc.

2.Obstrucción de las vías aéreas por:

3.Secreciones en las vías aéreas en los casos de semiahogamiento o edema pulmonar.

5.Interferencia con la circulación en casos de:

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*Diagnóstico de una parada cardiaca:

Pérdida brusca de la consciencia.

Son signos adicionales:

la presencia de apnea (ausencia de respiración) o patrón respiratorio ineficaz,

*Diagnóstico de una parada respiratoria:

- Ausencia de paso de aire

- Dificultad para insuflar aire

- Incapacidad para toser

- Escasa o nula expansión torácica