PUERPERIO NORMAL E PATOLOGICO Página 1 de 16

PUERPÉRIO NORMAL E
PATOLÓGICO

SAIR

I. PUERPÉRIO NORMAL: conceito, duração, classificação e fenômenos

involutivos (locais e gerais)
II. PUERPÉRIO PATOLÓGICO: conceito, patologia puerperal genital e patologia
puerperal extra genital

I. PUERPÉRIO NORMAL
• CONCEITO

O puerperio começa no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas.

O puerperio normal divide-se em 3 fases, sendo elas, o puerperio precoce, puerperio
verdadeiro e puerperio tardio:

◦ O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto

◦ Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias
◦ Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas
◦ Duração, classificação:
◦ Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto)

Esta caracterizado pelo um forte estado de cansaço depois o parto.

A puérpera e cansada, adinamica, tem bradicardia transpirações difusas, o pulso esta
cheio, bradicardico e volta ao normal em 2-3 dias.
Pode aparecer um calafrio fisiológico, que e diferente daquele patológico faltando a
curva de ascensão da temperatura.Nos primeiros 24-48 horas aparece uma
crescimento importante da diurese, depois, ela volta aos parâmetros normais.
ATENÇÃO !!!!!

◦ Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que tiveram

disgravidias podem desenvolver nos primeiros 24 horas hematomas vaginais e
eclampsias
◦ Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distúrbios urinários podem ser a
conseqüência de várias traumas durante o parto, as vezes, podem resultar em
retenção aguda de urina. O melhor e usar uma sonda “ a demeurre”.
◦ Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia)

Nesta época o útero involui e volta a ser órgão pélvico.

Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreção de leite, pode surgir uma febre de
37,8-38 graus (o que os europeus chamam de “tempestade do leite”).
A diurese volta no nível normal, depois que vai evoluir um episodio de poliúria.
A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias.

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A transpiração e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que

amamentam.
O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do tipo
de parto, estados das partes moles, etc.
Existe a possibilidade de aparecer cólicas uterinas, especialmente nas multíparas –
são dores lombo-abdominais com caráter colicativo. São intensificadas pela
amamentação
ATENÇÃO!
O que e muito importante e não cair na armadilha da “febre normal”. Se a febre
persistir mais de 24 horas, ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada como
tal. Por isso, vamos ter que descobrir a causa da febre. A febre puerperal tem que ser
tratada urgentemente.

◦ Puerperio tardio

Seguindo o puerperio mesmo começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o
parto, mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas.
Esse período esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a
lactação vai continuar.

◦ Fenômenos involutivos

Os fenômenos involutivos podem ser locais ou gerais.

◦ Fenômenos locais

O ÚTERO
A involução uterina esta baseada nos modificações histológicas que interessam em
proporção igual tanto o endométrio quanto o miométrio.
Modificações macroscópicas:
A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem comprovados
pela diminuição do seu peso.

◦ após o parto o útero pesa 1000 g

◦ após 7 dias o peso diminui ate 500 g
◦ após 14 dias ele chega a 300 g
◦ ao fim do puerperio pesa 300 g

Modificações histológicas:

◦ Diminui a vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos (alguns autores
sustentam a teoria de uma endarterite)
◦ A retração das fibras musculares do útero, influenciando somente a dimensão deles,
e não o numero
◦ A involução rápida do tecido conjuntivo
◦ Ao nível do útero, as camadas do endométrio desmancham, por causa da redução
das dimensões resultando os lóquios
◦ As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente a
camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de polimorfonucleares
funcionando como uma proteção antimicrobiana

Depois que a decídua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os lóquios) a
reconstrução do endométrio passa pela 4 fases:

◦ Fase de regressão – os fundos de saco glandular esta cheio de restos celulares e

células deciduais. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminação total dos restos

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◦ Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova camada celular
que vai cobrar toda área desnudada
◦ Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do ciclo menstrual,
ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica
◦ Fase de volta do ciclo menstrual

Se a mulher não amamenta, o ciclo menstrual recomeça depois 6 semanas. As vezes

no dia 16-20 aparece um pequeno sangramento chamado de “pequena
menstruação”.
A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que
amamentam.

PLAGA PLACENTARIA:
Eu uma noção relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o processo
esta evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia puerperal tardia. A
plaga placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas.

COLO UTERINO
O colo uterino e o primeiro que volta ao normal:

◦ No primeiro dia ele esta mole, edematoso e com pequenas rachaduras

◦ Imediatamente após o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que diminui
rapidamente. Ele permite um dedo a 2-3 dias do parto, com dificuldade depois 7 dias
e fecha completamente depois 15 dias.
◦ A secreção de muçus nessa época e muito importante (a glera Stieve – uma glera
protetora por mucosas)
◦ Ao final do puerpério a fenda do colo tem uma posição horizontal, característica para
as multíparas.

VAGINA
Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que não são tão evidentes
como antes da gravidez

A GLANDULA MAMARIA
As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações anatômicas e
fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Suas funções são a nutrição
do recém-nascido e a transferência de anticorpos maternos. Na primeira metade da
gravidez ocorrem proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos
ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular.

A CLÍNICA PUERPERAL
O que temos que seguir?

◦ A involução uterina
◦ O aspecto dos lóquios
◦ A cicatrização, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas
◦ INVOLUÇÃO UTERINA:
◦ No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo.
◦ No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical
◦ No dia 12 ele já alcança a sínfise, virando de novo órgão pélvico

Paralelamente com a modificação de volume a consistência dele muda também, ele

chegando a antiga forma piriforme dele e consistência mais dura.

◦ OS LÓQUIOS:

Extremamente importantes, o aspecto o caráter deles pode indicar se um puerperio

vai bem ou não.
Os lóquios são corrimentos vaginais que surgem depois o parto mudam de aspecto,

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e diminuam dum dia a outro. Nos primeiros

dias eles podem passar de 50 g, depois
diminuam a 15-20 g. A maior eliminação
aparece nos primeiros 80-120 dias.
Existem 4 tipos de lóquios:

◦ Lóquio vermelho (lochia rubra)

◦ Lóquio serosanguinolente (lochia fusca)
◦ Lóquio amarelo (lochia flava)
◦ Lóquio alvos (lochia alba)

RUBRA FUSCA FLAVA ALBA

COR

Células
Plasma, deciduais
sangue em degeneradas,
Sangue Exsudação
quantidade epitélio
necoagulado, serosa, células
reduzida, cilíndrico,
CONTEUDO tecido deciduais,
fragmentos leucócitos,
histolizado, muco cervical,
de tecido muco, cristais
plasma flora
histolizado de colesterol
da decídua vaginal, células
basais

Primeiros 2-3 15 ate o fim do

PERIODO Dias 3-5 Dia 5-15
dias puerperio

CHEIRO Cheiro fraco Esperma

Se achar
coágulos, tem
que
OUTRAS
pesquisar a
fonte da
hemorragia

◦ A PAREDE ABDOMINAL:

Ele volta ao consistência inicial em breve, reganhando a mesma tonicidade. As vezes

pode persistir uma deiscência da musculatura abdominal (diástase abdominal)

◦ TECIDO CUTANEO-ELASTICO

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Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum), expressão da supradistensão

durante a gravidez. Praticamente são rachaduras do tecido ferroelástico, de cor roxa,
transformando-se depois o parto em líneas brancas, cor de marfim.

◦ CLOASMA

Pigmentação do rosto – some durante o puerperio, também a hiperpigmentação da

línea branca.

◦ A SINFISE

O relaxamento da sínfise desaparece no puerperio.

b) Fenômenos gerais

Aparelho cardiovascular:

• Os principais parâmetros cardíacos da puérpera voltam ao nível básico na

primeira semana de puerperio (debito cardíaco, freqüência cardíaca, pulsação,
pressão arterial, pressão venosa central).
• O volume sanguíneo aumenta rapidamente em pós-parto, jogando na circulação
uma quantidade importante de sangue que provem dos “lagos” de sangue
uterinos,
• O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nos primeiro horas pós
-parto, mas volta depois ao normal em 2 semanas.
• A bradicardia some em 2-3 dias

No pós-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclâmpticas,

especialmente na hipertensão induzida de gravidez.
ATENÇÃO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se
chama de síndrome do Sheehan (necrose pituitária) e pan-hipopituitarismo.

Aparelho respiratório:

Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnéia causada pelo
deslocamento da diafragma some rapidinho nos primeiros dias.

Aparelho excretor:

• Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatação dos cálices e dos ureteres.

• A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume
urinaria.
• Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria, chegando ate 2-3 litros em
24 horas e transpirações que podem aumentar a desidratação, mas também
diminuam a imbibição de gestação. A urina das grávidas tem, aos grávidas que
amamentam lactona e peptonas.

Aparelho digestivo:

• Apetite normal
• A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também, determinando
constipação e administração de purgativos
• Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que existem
antes o parto

Hematologia:

• A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de

sangue durante o parto, chegando em níveis menores que durante a gravidez

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• A formula leucocitária esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30.000/mmc),

mas com limfopenia e eozinopenia,
• Fibrinogênio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto.

Sistema nervoso

A puérpera esta caracterizada pela labilidade psíquica com tendência em depressão

(choro freqüente, sem razão). Esse estado esta, na maioria das vezes, passageiro, e
estará substituído pela instinto materno.

ATENÇÃO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!!

A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser
acompanhada de seguintes modificações:

1. Amenorreia fisiológica de aleitamento

2. Hipo-pituitarismo relativo
3. Exagero da involução uterina
4. Hipo-pituitarismo progressivo

COMO CUIDAMOS DE UMA PUÉRPERA COM PUERPÉRIO NORMAL?

A puérpera necessita uma higiene correta e uma vigilância medica especial.

A vigilância da puérpera significa vigiar os seguintes parâmetros:

1. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer – normalmente ela tem que

oscilar em volta de 36,5 – 37,5o
2. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENÇÃO !!!!! O pulso acelerado,
em ausência da febre avisa sobre alguma coisa anormal.
3. O controle da TA
4. A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia, isto é, na 12-a
dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico
5. ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume, a cor, o cheiro
6. A função excretora e o volume da urina, diário, também. ATENÇÃO!!!! Se depois 4
horas a puérpera ainda não urinou, tem que usar um cateter urinário, obrigatório,
COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NÃO PRODUZIR INFECÇÕES
URINÁRIAS ASCENDENTES.
7. O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai receber um
laxante leve. Se a puérpera sofreu episiotomia, ela vai receber obrigatoriamente um
laxante no terceiro dia
8. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas, usando soluções anti-sépticos, e
a região vai ser protegida com um chumaço de gaze estéril e seco.
9. Se for possível, a mobilização da puérpera tem que ser feita mais precocemente
possível – numerosos estudos mostraram um melhoramento em recuperação quando
a puérpera mobiliza-se rápido. As vantagens são a incidência muito menor das
complicações tromboembólicas da constipação e urinarias.
10. A puérpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene pessoal
11. No segundo dia vai começar a fazer exercícios respiratórios, movimentos das mãos e
massagens das pernas. Ela já vai na sala de aleitamento e amamenta o nenê.
12. Em partindo com o terceiro dia a puérpera vai a ginástica medical para recuperar o
tônus da musculatura abdominal e dos membros
13. A dieta: tem que ser sem restrições, caso que outras doenças de nutrição não ser
presentes. Tem autores que recomendam já a alimentação e a reidratação das
grávidas uma hora após o parto, se tudo evoluiu sem complicações.
14. Primeiro dia – alimentação liquida: chá, leite, compotas, sucos de frutas
15. Segundo dia passara já a uma alimentação normal, mas vai evitar a carne
conservada o álcool, o café, temperos fortes.
16. Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias.

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17. Os seios – cuidado com os seios, porque a amamentação e muito importante para
surpreender a aparição dos eventuais lesões dos mamilos. (fissuras, rachaduras)
18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a aparição dessas
lesões, por isso – a mulher tem que lavar com água e sabão o mamilo antes e depois
cada amamentação. Muito bom, também e o acido bórico ou tintura benzoica antes e
depois amamentar.
19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a sobrecarga de
leite e manter a secreção do leite.
20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por mínimo 24
horas, a evacuação sendo feita artificialmente, com medidas drásticas de anti-sepsia
e assepsia
21. O recomeço da menstruação, depois 6-8 semanas para puérperas que não
amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que amamentam

Caso de cólicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codeína

Aplicar uma medicação tonica (vitaminas, ferro, cálcio)
Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreção do leite

II. PUERPÉRIO PATOLOGICO

• CONCEITO

Puerperio patológico e aquele puerperio que evolui com infecção puerperal ou outros
tipo de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc)
A mais importante complicação do puerperio e, porem, a infecção puerperal –
representando uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que hoje,
devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu
bastante.

A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL

A infecção puerperal na área genital tem dois tipos de fatores favorizantes:

◦ Fatores antepartum
◦ Fatores intrapartum
◦ Fatores anteparto
◦ Anemia – parou de ser considerado um fator favorecedor da infecção enquanto a
transferina, que tem altos níveis durante anemia tem propriedades antibacterianas, e,
também, a maioria dos germes não podem multiplicar-se na ausência do ferro.
◦ Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode favorecer a
infecção
◦ A atividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas
◦ Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica
◦ Fatores intraparto:
◦ Contaminação bacteriana
◦ a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo
exame genital
◦ a entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas, instrumentário,
etc.
◦ Traumas: dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatórios
◦ Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente

Patologia esta representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas:

◦ Plaga placentária
◦ Decídua muito fina
◦ Plaga operatória (caso de cesárea)

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Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem

espalhar a infecção pelos vasos linfáticos.

ESPECTRO BACTERIOLOGICO
O que e essencial e que as infecções puerperais acontecem com germes que,
normalmente, vivem dentro da vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que viram
patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas.

Aeróbios Anaeróbios Outras espécies

Estreptococcus A, B, D Peptococcus Mycoplasma hominis

Enterococcus Peptostreptococcus Chlamidia trachomatis
Bactérias G-negativas Bacteróides
(E. coli, Klebsiella, Clostridium
Protaeus) Fusobacterium

O tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar, porque,

praticamente, as bactérias são encontradas em tudo lugar (vagina, colo) e um tal
exame não vale nada nestas condições.
Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibióticos de melhor
escolha são as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas – que oferecem a
vantagem de utilizar um remédio só. As cefalosporinas, também, não tem muitos
efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, são a
categoria de remédios mais usada.
Ampicilina e amoxicilina foram usadas também, em combinação com sulbactam ou
com acido clavulanico.
Foram usadas também combinações tipo clindamicina + gentamicina ou penicilina
com gentamicina, mas, por exemplo, a clindamicina apresenta o desvantagem de
produzir colite pseudomembranosa, e a gentamicina tem um efeito nefrotoxico.
O metronidazol esta usado também, especialmente para a flora anaeróbica.
O cloranfenicol ainda e o antibiótico potente contra os anaeróbios, mas os seus
efeitos podem ser desastrosos, em 1/20.000 casos produzindo supressão medular
irreversível.

INFECÇÕES DO PERINEO, VAGINA E COLO

A mais freqüenta é a infecção da plaga de episiotomia. O trajeto fica avermelhado,

edematoso, dolorido e através dos fios de sutura escorre um liquido purulento.
A infecção pode aparecer também pelas as soluções de continuidade vaginais a
mucosa sendo hiperemica, edematosa, as vezes necrótica mesmo. O maior perigo é
a extensão linfática, nos paramétrios.
Uma das piores complicações e a fasciite necrosante, que pode espalhar-se ate aos
músculos e nas fascias.
Felizmente, esses tipos de complicação aparecem raramente nas pacientes
saudáveis. O incidente e característico para as diabéticas e as pessoas com
imunidade baixa. Os germes implicados, normalmente são Clostridium associado ou
não com E. coli. Pode ser implicado, também, o estreptococo anaeróbio.
A infecção aparece após 3-5 dias pós-parto e, as vezes, parece somente uma
infecção pélvica banal. Quando está suspeitado um tal perigo recomenda-se a fazer
uma biopsia da fascia subjacente. Não tem que demorar muito com as presunções
porque se a doença não for descoberta e tratada a tempo ela pode levar á septicemia
e morte.
O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente, corte
dos fios de sutura e tratamento antibiótico de espectro. A presença de fasciite
necrosante requer uma intervenção cirurgical agressiva com debridação larga e
excisão larga da fascia afetada + antibioterapia.

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INFECÇÕES DO ÚTERO

A forma mais comum e a endometrite aguda.

A endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto.
A sintomatologia inclui:

◦ Febre
◦ Útero mole, dolorido
◦ Lóquios fétidos, purulentos
◦ Alteração do estado geral
◦ ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal!

O tratamento consta em terapia higienodietética, antibióticos de espectro amplo e

antiinflamatório. A evolução deveria ser favorável.
A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das
sintomas descritas acima, a curva térmica fica desregulada, aparecem calafrios e a
endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os lóquios
pedaços de tecido podre e fétido e aparecem sinais de irritação peritoneal. Neste
caso, a histerectomia total e obrigatória.

INFECÇÕES QUE PASSAM DO COLO UTERINO

Nesta categoria são incluídas:

◦ Salpingites e perisalpingites
◦ Abscesso ovariano
◦ Peritonite
◦ Fleimão parametrial
◦ Tromboflebite séptica pélvica
◦ Bacteriemia e choque séptico

A salpingite – e a mais associada

infecção. Varias vezes durante a
infecção das infecções puerperais o
salpinge esta afetado também. Uma
complicação que pode piorar as
coisas pode ser o abscesso
ovariano – ele pode abrir-se na
cavidade peritoneal provocando
peritonite. Por isso, o tratamento
antibiótico, nestes casos tem que se
acompanhado pelo drenagem
cirurgical.
A peritonite aparece raramente se
o tratamento antibiótico for feito
corretamente. E mais freqüente,
certo, depois a cesárea, se
aparecer a deiscência ou a necrose das incisões. Ela manifesta-se exatamente
como uma peritonite cirurgical abdominal, mas com rigidez abdominal mais reduzido
e dor abdominal forte. O tratamento e medical, com antibioterapia, reposição
hidroeletrolitica, alimentação parenteral. Somente se existir abscessos enquistados
vamos optar para a cirurgia.

O fleimão peritoneal e uma complicação que aparece quase exclusivamente por

causa da cesárea. Ele se desenvolve entre as folhinhas do ligamento largo, por isso,
normalmente, ele se espalha na direção da parede pélvico lateral. Ele desloca o útero
na parte oposta ou pra frente. Raramente ele pode difundir ate a fossa ilíaca ou
orifício isquiático ate a coxa.
O tratamento e antibiótico, em 5-7 dias normalmente a febre tem que abaixar.

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Somente em caso de suspeita de necrose de salpinge a cirurgia vai ser considerada

uma opção.
Tromboflebite séptica pélvica
E uma complicação bastante perigosa, especialmente porque ela pode complicar-se
com a embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. O mecanismo patológico e
bastante simples e consta em espalhamento da infecção via venosa pelas veias
miometrica ou uterinas ate a veia cava.
A clinica é bastante enganadora – melhoram as sintomas da infecção uterina mas
persistem as oscilações térmicas que acompanham-se, as vezes com calafrios. O
diagnostico reclama CT ou RMI.
A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar heparina iv
a febre abaixa rápido. Se for tratada, a trombose não se espalha mais.
Bacteriemia e o choque séptico
São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesárea séptica. Os
sinais básicos são a hipotensão e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar
e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em seguida observar
a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.

B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL

Nesta categoria entra a doença tromboembólica, as complicações hemorrágicas
extragenitais e a patologia da mama.

DOENÇA TROMBOEMBOLICA

A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porem de baixa incidência, hoje

ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. A freqüência diminuiu
especialmente a causa de precoce mobilização da puérpera.
Fatores predisponentes:

◦ Uso de contraceptivos orais

◦ Ortostatismo prolongado

Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto de
induzir embolia pulmonar.
A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. Pode ser
tratada com analgéticos, repouso e meia elástica
A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens)
O começo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de
espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. O sinal de
Homans (dor exacerbada ao estender o tendão do Aquiles) e um sinal importante.
Normalmente a confirmação pode ser obtida pela flebografia, mas como esta
investigação paraclinica predispõe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade
de somente 50% não usamos de rotina. O tratamento esta feito com heparina (7-10
dias) e a mobilização da paciente tem que ser feita depois a remissão da
sintomatologia.
Trombose venosa pélvica
Quando não se complica com inflamações ou com embolias, a trombose pélvica é
totalmente assintomática.
Em caso de infecção uterina, a doença e, de fato um processo séptico, e evolui
sintomático. O tratamento consta em antibioterapia massiva.
A embolia pulmonar
O começo e brutal, com dor torácica forte dispnéia, taquipneia (mais de 16
respirações por minuto)
A auscultação pode descobrir bolhas, as vezes crepitações, aumento da bolha II no
foco pulmonar. No entanto, não existe teste diagnostico especifico. A cintigrama
pulmonar pode mostrar defeitos de perfusão com déficit de ventilação/perfusão.
TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois, 2000

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UI subcutâneo as 12 horas 10 dias. Depois continuaremos com Trombostop ou

Warfarina mais 6 dias. ATENÇÃO todo tratamento anticoagulante tem que ser feito
com controle do tempo de protrombina, para não ter que lidar com situações
contrarias, de hemorragias.

◦ HEMORRAGIAS

Hematomas vulvares e vaginais:

O desenvolvimento delas e rápido e são muito doloridas. Aquelas de pequenas
dimensões diminuam sozinhas, as grandes tem que ser evacuadas. A complicação
mais temida e a fusão deles em cima da fascia pélvica no espaço peritoneal e,
rachando-se, produzem hemorragias com alto perigo de vida.
Clinica esta representada pela uma tumefação dolorida e tensa. Se a dor e severa e
a tumefação aumenta tem que incisar, drenar e suturar o vaso.
Varias vezes, quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela anemia. As
variedades subperitoneais e supravaginais são difícil de abordar via perineal e muitas
vezes necessitam laparotomia para fazer uma hemóstase correta.
Hemorragia tardia pós-parto
E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do útero constituindo o que se
chama de pólipo placentário (sobras da placenta que, necrosando, e enchendo-se de
fibrina constituam corpos estranhos para o útero). Ao deslizar ele produz uma
hemorragia. A ecografia pode descobrir os eventuais restos placentários dentro da
cavidade uterina. O tratamento consta em administrar derivados de ergot ou
ocitocicos para parar a hemorragia. O curetagem da cavidade uterina e reservado,
enquanto predispõe a histerotomia de emergência para hemóstase.

◦ PATOLOGIA DAS MAMAS

O engorgeamento dos seios

Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção láctea. Os
seios aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da
temperatura basal podem surgir. A causa e, provável o aumento do fluxo sangüíneo e
linfático. Geralmente esta acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta
de 38-39 graus C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgésicos
(codeína), as vezes e indicado também tirar o leite artificialmente.

CODEÍNA
Ações terapêuticas.
Analgésico, antitussígeno.
Propriedades.
A codeína é um alcalóide do ópio (0,5g%), hipnoanalgésico e antitussígeno com uma
série de ações similares à morfina. A diferença desta última tem uma efetividade por
via oral que chega a 60% da parenteral, tanto como analgésico ou depressor
respiratório. São poucos os opióides que possuem tão alta relação de potência
oral/parenteral. A eficácia oral deste composto deve-se ao menor metabolismo
hepático de primeiro passo ou pré-sistêmico. Logo após a absorção, a codeína é
metabolizada no fígado e excretada principalmente na urina, em sua maior parte
como metabólitos inativos. Uma pequena fração (10%) da codeína administrada é
desmetilada produzindo-se morfina, que, portanto, pode ser encontrada livre ou
conjugada na urina logo após a administração de doses terapêuticas de codeína.
Esta apresenta uma afinidade relativamente baixa pelos receptores opióides e
grande parte de seu efeito analgésico se deve à sua conversão à morfina; mesmo
assim, em suas ações antitussígenas é provável que participem distintos receptores
que fixam a codeína.A meia-vida plasmática é de 2 a 4 horas.
Indicações.

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Dor moderada a grave. Dor de doenças terminais. Tosse perigosa (hemoptóica,

convulsiva, pós-operatória).
Posologia.
Analgésico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com a
sensibilidade de cada paciente. Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4 a 6
doses diárias. Tosse perigosa: de 40 a 60mg/dia em três doses diárias.
Reações adversas.
Os efeitos adversos mais comuns são: enjôos, sedação, náuseas e vômitos. A
codeína pode causar, a nível do SNC: sonolência, embotamento, letargia, diminuição
do rendimento físico e mental, ansiedade, temor, disforia, alteração de caráter e
dependência física (menor poder aditivo que a morfina); no trato gastrintestinal:
náuseas e vômitos que podem requerer tratamento com antieméticos. No caso de ser
necessário, aumentar a dose para atingir um importante efeito analgésico. O uso
crônico pode produzir constipação. No aparelho respiratório pode causar uma
depressão respiratória dose-dependente ao atuar diretamente sobre o centro
respiratório. No aparelho geniturinário: espasmo uretral, espasmo do esfíncter vesical
e retenção urinária (raramente). A codeína é uma droga indutora de abuso. A
dependência física e psíquica e a tolerância desenvolvem-se com doses repetidas. A
dependência psíquica, condição na qual se requer a continuidade da administração
para prevenir a aparição da síndrome de abstinência, assume significado clínico
somente após várias semanas de doses orais continuadas.A tolerância (são
requeridas altas doses para produzir o mesmo grau de analgesia) manifesta-se por
uma duração de ação encurtada e uma diminuição da efetividade analgésica. O
tempo em que se desenvolve esta tolerância varia segundo cada paciente. O quadro
de superdosagem é grave e caracteriza-se por depressão do sensor (coma),
respiratória e cardiovascular (hipotensão acentuada); miose, flacidez ou convulsões.
O tratamento pode ser realizado com antagonistas dos receptores opióideos (ex.:
naloxona).
Precauções.
Depressão respiratória em pacientes suscetíveis. Aumento da pressão intracraniana
e lesão cerebral, pelos efeitos depressores respiratórios e sua capacidade de elevar
a pressão do líquido cefalorraquidiano. O uso de narcóticos pode obscurecer o
diagnóstico ou o curso clínico de pacientes com dor abdominal aguda. Tratando-se
de um analgésico narcótico, deve ser usado com extrema precaução em pacientes
idosos ou debilitados e naqueles com insuficiência renal ou hepática, doença
vesicular, dano respiratório, arritmias cardíacas, distúrbios do trato gastrintestinal,
hipotireoidismo.
Interações.
Os pacientes que recebem outros analgésicos narcóticos, antipsicóticos, ansiolíticos
ou outros depressores do SNC (inclusive álcool) juntamente com codeína podem
mostrar um efeito aditivo ao nível da depressão do SNC. O uso de IMAO e
antidepressivos tricíclicos com codeína pode aumentar o efeito antidepressivo da
codeína. O uso concomitante de anticolinérgicos pode produzir íleo paralítico.
Contra-indicações.
Gravidez, lactação, hipersensibilidade ou intolerância à codeína e outros
morfinosímiles.

A supressão da lactação
As vezes e necessária quando o nenê não pode ser amamentado. Ela pode ser feita
também usando curativos de compressão e também usando injeções com
estrogênios, com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat). O
risco e desenvolver tromboses e tromboembolias. Um remédio eficaz seria o
PARLODEL (bromocriptina) 2,5 mg de 12/12 horas 14 dias.

PARLODEL

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Bromocriptina
Apresentações
Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cápsulas SRO:
Embalagens com 14 ou 28 cápsulas de 2,5 ou 5,0 mg.
Indicações
Tratamento da doença de Parkinson; tratamento de estados hiperprolactinêmicos
patológicos incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo; tratamento
de pacientes com adenomas que secretam prolactina; acromegalia.
Contra-indicações
Hipertensão não-controlada, distúrbios hipertensivos da gravidez (inclusive
eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez), hipertensão pós-
parto e no puerpério. Toxemia gravídica; hipersensibilidade a qualquer alcalóide do
ergot ou a quaisquer componentes da formulação; gravidez diagnosticada ou
presumida, em qualquer indicação do PARLODEL (bromocriptina); inibição da
lactação fisiológica; disfunção do ciclo menstrual (síndrome pré-menstrual);
galactorréia com ou sem amenorréia: no pós-parto; idiopática; tumoral; por fármacos;
ingurgitamento mamário puerperal; fase lútea curta; em período pós-parto, em
mulheres com história de doença cardiovascular; para menores de 15 anos; sintomas
e/ou história de distúrbios psíquicos sérios.
Reações adversas
Nos casos em que o medicamento é utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunções
associadas: Náusea, dor de cabeça, tontura, fadiga, transtornos abdominais, vômitos,
congestão nasal, diarréia, leve efeito hipotensor. Acromegalia: Náusea, constipação,
hipotensão ortostática postural, anorexia, secura da boca, cansaço, vômito,
transtornos digestivos e ainda, menos freqüentes: síncope, exacerbação do
fenômeno de Raynaud. Doença de Parkinson: Náusea, movimentos involuntários,
alucinações, confusão, fenômeno on-off, desmaio, distúrbio visual, insônia,
hipotensão, vertigem, tontura, astenia, distúrbio gastrintestinal, ataxia, depressão.
Durante os primeiros dias de tratamento alguns pacientes podem apresentar náusea
e, mais raramente, tontura, fadiga ou vômitos, que todavia não são suficientemente
graves para acarretar a interrupção do tratamento. Se necessário, os sintomas
iniciais de náuseas e/ou vômitos podem ser prevenidos pela administração de um
antagonista dopaminérgico periférico, como a domperidona, durante alguns dias, pelo
menos 1 hora antes da administração de PARLODEL. PARLODEL pode induzir
hipotensão, inclusive hipotensão ortostática que, ocasionalmente, pode levar ao
colapso; portanto, é aconselhável controlar a pressão arterial, principalmente durante
os primeiros dias de tratamento. A hipotensão ortostática pode ser desagradável,
mas pode ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente, foram observadas
congestão nasal, constipação, sonolência, cefaléia e, menos freqüentemente,
confusão, agitação psicomotora, alucinações, discinesia, secura da boca, câimbras
das pernas, reações cutâneas alérgicas e queda de cabelo. Geralmente, esses
efeitos colaterais são dose-dependentes e podem ser controlados por redução da
dosagem. Foram ocasionalmente relatados episódios de palidez reversível dos dedos
das mãos e dos pés, induzidos pelo frio, durante tratamento prolongado,
especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o fenômeno de
Raynaud. Derrames pericardial e pleural, fibroses pulmonar e pleural ou fibrose
retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente relatados em pacientes
tratados com PARLODEL (ver Precauções e advertências). PARLODEL está
associado a sonolência e tem sido associado muito raramente a sonolência diurna
excessiva e episódio de início súbito de sono (ver Precauções e advertências).
Posologia
PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O
princípio básico da terapia com PARLODEL (bromocriptina), é iniciar o tratamento
com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a dose diária até
uma resposta terapêutica máxima a ser alcançada. Estados hiperprolactinêmicos,
incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a
2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5 mg/dia podem ser administradas a cada 3 a
7 dias até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada. A dose

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terapêutica usual é de 5 a 7,5 mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia, aumentando
gradativamente a dose até que se consiga manter os níveis plasmáticos de prolactina
adequadamente suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg/dia. Doses
adicionais de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas até que uma
resposta terapêutica adequada seja alcançada. Pacientes devem ser reavaliados
mensalmente e a dose ajustada, baseada na redução do hormônio de crescimento
ou da resposta clínica. A dose usual varia de 20 a 30 mg/dia na maioria dos
pacientes. Pacientes submetidos à irradiação da hipófise devem descontinuar
PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliação, tanto dos efeitos clínicos da
irradiação sobre o desenvolvimento da doença como do uso do PARLODEL
(bromocriptina). O período adequado para tal retirada é de 4 a 8 semanas. A
recorrência dos sinais ou sintomas ou aumento do hormônio do crescimento indicam
que a doença ainda está ativa e novo tratamento com PARLODEL (bromocriptina)
deve ser considerado. Doença de Parkinson: A dosagem de levodopa, durante o
período introdutório deste medicamento, deve ser mantida, se possível. A dose inicial
de PARLODEL (bromocriptina) é de 1,25 a 2,5 mg por dia, em duas tomadas com as
refeições. Avaliações a cada 2 semanas são aconselháveis para assegurar que
doses mais baixas possam produzir o efeito terapêutico desejado. Se necessário, a
dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias com 2,5 mg/dia, administradas com as
refeições. Neste momento, é aconselhável reduzir as doses de levodopa, devido aos
efeitos adversos

Mastite puerperal
E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima
das glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios.
Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre, calafrios,
os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o
estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de proveniência sendo a garganta ou o
nariz do nenê. Se for supurada a mastite pode virar epidêmica por isso, tem que
separar o nenê e a mãe com mastite de outras mães e recém-nascidos. A maioria
dos estafilococos são imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou
eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado, e, apesar
disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o drenagem,
junto com a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente da limite da aréola ate a
periferia, para não danificar os canais galactóforos. O corte vai ser feito na área de
máxima flutuencia e vai ser máxima, com desbridagem e drenagem.

O galactocelo
E uma obstrução de um canal galactóforo, com cumulo de leite em um ou mais
lóbulos. Ele tem remissão espontânea ou pela aspiração.

Anomalias dos mamilos

Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades
ao amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos podem
constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que ser tratadas
com tópicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem.

Anomalias da secreção láctea

Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias pós-parto
Hipergalactia e rara.
Agalactia também e rara
A persistência da secreção láctea acompanhada de amenorreia pode indicar um
microadenoma pituitário com hiperprolactinemia.

OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS:

A psicose pós-parto
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já

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apresentaram psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. Ela se manifesta

como um síndrome depressivo e tendência de suicídio e infanticídio. O tratamento e
estritamente psiquiátrico.

A paralisia obstetrical:
Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de
parto. A clinica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes
os músculos das nádegas.

Panhipopituitarismo pós-parto:
E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai induzir
amenorreia de tipo hipotalâmico.

Amenorreia pós-parto com sinequias

Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infecção uterina, vulnerabilidade
anormal da mucosa uterina.

Complicações pós-anestesia:
Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração
do vomito)
Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com
analgéticos leves, mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem que
reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiológico.
A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na
anestesia.

Cardiomiopatia pós-parto:
E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas
multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O tratamento
vai ser feito com digitala.

O síndrome hemolitico-urêmico pós-parto

E uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. A hemólise acontece dentro
dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia não esta
completamente conhecida, provavelmente existe um substrato imunológico com
formação de complexos antígeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de
suporte a administração de heparina endovenoso.

Eclampsia pós-parto:
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões tem que
ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas infecções, tumores
cerebrais e derrames.

CONCLUSOES:

1. O puerperio representa, alem de um processo complexo de voltar aos parâmetros

iniciais da fisiologia da mulher, um período marcado de grandes possibilidades de
complicações e transformações cujas conseqüências poderiam durar o resto da vida.
2. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se ela não
passar de 24 horas. A “armadilha” da febre “normal” do puerperio pode produzir
complicações redutáveis, e, de fato, qualquer febre que demora mais de 1 dia indica
que as coisas não estão indo bem.
3. A palavra de ordem no puerperio e “involução” – isto e, os órgãos que participaram
no desenvolvimento da gestação regridem, voltando a ser o que estavam antes da
gravidez. O processo não e passivo, ele implica transformações de varias
intensidades produzindo muitas vezes desequilíbrios no bem-estar da puérpera.
4. A puérpera não pode passar no segundo plano uma vez que o parto já acabou.
Apesar de tantas manobras que são necessárias, tanto com a mãe, como também
com o recém-nascido. Constitua um erro fundamental e passível de

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responsabilização profissional deixar de monitorizar e tratar uma puérpera, mesmo

que tudo parece indo perfeitamente.
5. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma puérpera são: a involução
do útero e o aspecto dos lóquios. No caso que trata-se de uma puérpera pós-
cesarea o conjunto de acima tem que incluir também o seguimento das suturas
operatórias, a cicatrização delas e as funções básicas (respiração, circulação e
diurese)
6. A volta da menstruação e completamente diferente por uma mulher que
amamenta em relação com uma que não(6-8 semanas para as mulheres que não
amamentam, versus 3-5 meses para as mulheres que amamentam). Por isso, o
medico vai tentar acalmar qualquer pânico de uma mulher que acha que a
menstruação “voltou rápido demais” ou, pelo contrario, “parece que não volta mais”.
Combinados com a possibilidade de aparecer a psicose puerperal esse tipo de
duvida da puérpera pode levar a depressão ou outras atitudes anormais.
7. Um cuidado extremamente importante e a lactação – os seios tem que ter uma
fisiologia normal, por isso, o intervalo de aleitamento tem que ser respeitados, a
medicação que iniba a lactação evitada e qualquer fissura no mamilo tratada. Se for
necessário ate a supressão temporária do aleitamento esta indicada

BIBLIOGRAFIA:

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A

OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia,
1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste,
Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed. Lange
1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

SAIR

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