DBT

Cátedra de Farmacología Aplicada 2008
Facultad de Ciencias Médicas. UNLP SEGUNDO CUATRIMESTRE
--------------------MATERIAL EXCLUSIVO PARA DOCENTES --------------------------------

PUNTOS CLAVE PARA CONSIDERAR EN LA DISCUSION FINAL
ACTIVIDAD DIABETES TIPO 2

TABLA DE CRITERIOS DE SELECCION
Sulfonilureas
P.F.
Celula β: unión a subunidad SUR1 del canal de K+→bloqueo de corriente de K+ ATP sensible
(simil a glucosa) → Despolarización → apertura de canal Ca++ →liberación de Insulina ( por lo
tanto, requieren de la existencia de células Beta pancreáticas viables que puedan aún secretar
insulina)
Disminución de la depuración hepática de insulina
EFECTOS:
*Disminución de la glucemia
*Efectos sobre insulina:
-Meses iniciales: aumenta concentraciones de insulina en ayuno
-Crónicos: iguales concentraciones de insulina que antes de iniciar el tratamiento, pero
mantiene disminuida la glucemia
Mecanismos:¿Insulinosensibilización 2ria a ↓glucemia?
¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?

-Acompañados de dieta y ejercicio: Efectividad 80%
-Disminuyen la Glucemia 20-30%/(40 a 80 mg/dl),
-disminuyen HbG 1.5-2%
-Util en Obesos y No Obesos
-Falla 1ria. 20%
-Falla 2ria. 5-10% por año (se debe a falla de la célula beta, tolerancia a la droga, abandono de la
dieta y el ejercicio)
DISMINUCION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES (glibenclamida > clorprop.)
UKPDS 33 CONTROL INTENSIVO CON SU O I vs. CONVENCIONAL EN RIESGO DE

COMPLICACIONES DE DIABETES TIPO 2
Lancet 1998; vol 352:837
INSULINA, CLORPROPAMIDA, GLIBENCLAMIDA
* DISMINUCION DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES
* SIN EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA EVOLUCIÓN CARDIOVASCULAR. marginal disminución
de IAM (16% p 0.52)
* MAS FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIA Y AUMENTO DE PESO
* NO HAY DIFERENCIAS ENTRE INSULINA Y GIBENCLAMIDA
* CLORPROPAMIDA MENOS EFECTIVA
¿A QUE PACIENTES Y CUANDO?

• Pacientes DBT tipo 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio
• Pacientes no obesos (donde demostró disminuir complicaciones microvasculares)
• (+) METFORMINA ante fallo 2rio
1
¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES
¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS? ¿QUE HACER SI OCURREN?
Efectos adversos en el 4% en los de 1ra generación y menos con los de 2da.

- hipoglucemia: Severidad variable. Hasta coma. Tener en cuenta que en ancianos una
hipoglucemia puede dar signos neurológicos agudos y ser confundida con un ACV
+ frec: ancianos con insuficiencia renal y/o hepática
Leves: Glibenclamida 20-30% vs 2-4% Glimepiride
Severas =incidencia.
El tto de la hipoglucemia es con goteo IV de solución glucosaza y requiere a veces 24-48hs por la
vida media larga de los farmacos
-aumento de peso: 2 a 5 kg
-hiperinsulinemia
-hipersensibilidad: cutánea
-Ictericia colestática
-hematologicos: agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica
-digestivos
-hiponatremia dilucional: potencian la acción ADH en el túbulo colector ( más con clorpropamida).
Este efecto se aprovecha para el tto de la secreción inadecuada de ADH
-efecto disulfiram: clorpropamida: 10-15 %
¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?

DIABETES TIPO1
EMBARAZO
LACTANCIA
INSUFICIENCIA RENAL, HEPATICA (metabolismo hepatico y posterior eliminación renal para
todas las sulfonilureas)
ALERGIA A SULFAMIDAS
SEVERA DESCOMPENSACION/CETOSIS
PRECAUCIONES
¿Grupos de mayor riesgo? ¿Situaciones de riesgo? ¿Cuándo disminuir la dosis?
Ancianos con alteración de la función renal o hepática por mayor riesgo de hipoglucemias.
Ante la aparición de glucemias altas (es decir con valores mayores a los considerados objetivos
para el paciente) debe considerarse la posibilidad de una segunda droga.
¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

¿POR QUE?
SALICILATOS, ANTICOAGULANTES ORALES, SULFAMIDAS: competencia por la unión a
proteinas
ETANOL: también causa hipoglucemia y aumenta el riesgo
B-BLOQUEANTES por enmascarar síntomas de hipoglucemia
2
DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

-Clorpropramida vida1/2 de 24 a 48hs.
-Drogas de segunda generación V1/2 de 3 a 5 hs pero la duración de su efecto es de 24hs lo que
permite una sola dosis diaria.
-Riesgo de hipoglucemia: CLORPROPAMIDA > GLIBENCLAMIDA > GLIMEPIRIDA Y GLIPIZIDA
(podría deberse a que la glibenclamida tb disminuye los niveles de glucagón)
DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P
fàrmaco Dosis (mg) N°dosis Metabolismo/excreción Duración

diarias (hs)
clorpropamida 100-250mg dia 1 Renal mayor que 60
Max750mg hepático
Glibenclamida 2,5 a 5mg/dia 1-2 Hepática Hasta 24

Max20mg/día mayoritariamente
Glipizida 5mg Max40mg 1 o 2 (si la Hasta 24

dosis es
>15mg)
Glimepirida 1mg Max8mg 1 24
¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?

EFICACIA
Monitoreo de la glucemia y hemoglobina glicosilada
SEGURIDAD
Signos y síntomas tempranos de hipoglucemia (temblor, sudoración, taquicardia). Glucemia
Aumento de peso
¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL

PACIENTE ANTE LA ADMINISTRACION?
-ADMINISTRACIÓN 30 MINUTOS ANTES DE LAS COMIDAS
-BENEFICIOS ESPERADOS: disminución de las complicaciones microvasculares (retinopatía,
neuropatía y probablemente neuropatía)
-PAUTAS DE ALARMA signos y síntomas de hipoglucemia
-ADVERTENCIAS
-MONITORIZAR: valores de glucemia y hemoglobina glicosilada
3
Biguanidas: metformina
P.F.
Es un antihipergluicemiante no hipoglucemiante
1-DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN HEPATICA DE GLUCOSA. DISMINUCIÓN DE
GLUCONEOGÉNESIS
2-MEJORA LA ACCION DE LA INSULINA
TRANSPORTE DE GLUCOSA A LOS TEJIDOS PERIFÉRICOS, DISMINUCIÓN INSULINA
AUMENTO DE UNION DE INSULINA AL RECEPTOR
3-DISMINUCION DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSA Y LIPIDOS, DISMINUCION DE
TG Y LDL Y AUMENTO DE HDL
-Disminucion de complicaciones microvasculares y macrovasculares: (microvasculares en

no obesos y obesos; las macrovascuares sólo en obesos)
-Dism. glucemia 20-30%, dism. HbA1c 1.5-2%
-Disminución de peso (leve,menor al 10 %)
-No produce Hipoglucemias

-Más dieta y ejercicio. Efectividad 80% ( en obesos y no obesos)
-Sin efectos sobre lípidos o mejoría de sus valores.
-Disminución de la incidencia de DBT en personsa con tolerancia a la glucosa alterada????

Prevención de la DBT 2:
E.FINLANDES N Engl J Med 2001 344:1343-50
522 p. IGT 55 años BMI 31
Dieta y Ejercicio intensivos 3.2 años
(-)5% peso, (-)grasas, (+)fibras, 150 min/sem. act.fis.
RRR DE INCIDENCIA DE DIABETES 58%
DIABETES PREVENTION PROGRAM

N Engl J Med 2002 346:393-403
3234 p. IGT 51 años BMI 34 2.8 años
Dieta y Ejercicio intensivos RA 4.8% RRR 58%
Metformina 850 x2 RA 7.8% RRR 31%
Placebo RA 11.8%
(-)7% peso, 150 min/sem. Ejercicios
UKPDS 34
CONTROL INTENSIVO CON METFORMINA vs. TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN RIESGO
DE COMPLICACIONES DE DIABETES TIPO 2 Lancet 1998; vol 352:854
METFORMINA EN PACIENTES CON SOBREPESO
* DISMINUCION DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y TODOS E.R.D
* DISMINUCION DE ACV Y MORT. T.C.
* SIN MAS FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIA Y SIN AUMENTO DE PESO
* LA COMBINACION CON SULFONILUREAS REQUIERE ESTUDIOS ADICIONALES
4

• Pacientes DBT tipo 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio
• Util en Obesos y No Obesos (recordar: en obesos es el ÚNICO FARMACO que demostró
disminuir complicaciones micro y macro vasculares, en no obesos sólo disminuye las
complicaciones microvasculares al igual que las sulfonilureas pero tienen menos efectos
efectos adversos)
• Más sulfonilureas ante fallo secundario
• Más insulina

¿COMO PREVENIRLOS? ¿COMO MONITORIZARLOS?¿QUE HACER SI OCURREN?
-Fallo 1° 12%, Fallo 2° 5-10%/año

-Gastrointestinales: hasta en el 20%, deben abandonar: 4.2 %
Diarrea, nauseas, vómitos, anorexia, flatulencia, gusto metálico
Al inicio, transitorios, dosis dependiente, disminuyen con preparados de liberación prolongada.
Se reducen administrándola con las comidas e iniciando con dosis bajas y aumentándola
gradualmente
-Disminución de la absorción de vitamina B12 . Mejora administrando suplementos de calcio
-Acidosis láctica:
FC. 0,08x1000p/año.
0,03x1000p/año en 20 años (Europa)
Severidad Grave, 50% Fatal.
Clínica: malestar general, mialgias, distress respiratorio,gastrointestinales tardíos: vómitos,
anorexia, dolor abdominal
Predisponentes para la acidosis láctica
INSUFICIENCIA RENAL creatinina mayor de 1.4- 1,5 mg/dl
INSUF. CARDIACA
INSUF. HEPATICA
INSUF. RESPIRATORIA
ALCOHOLISMO
INFECCIONES/ SEPSIS
CONTRASTES IODADOS (no administrarla 48- 72hs antes y después del contraste)
CIRUGIAS
Suspender el tto si el nivel de lactato es > 3mM o si cae la función renal o hepática. También si el
paciente se someterá a un ayuno prolongado o si recibirá una dieta hipocalórica. IAM o sepsis: son
indicaciones de suspensión del tratamiento.

EMBARAZO??? (categoría B C)
Situaciones predisponentes a acidosis láctica
PRECAUCIONES
Situaciones predisponentes a acidosis láctica
5

¿POR QUE?
Contrastes iodados: por el mayor riesgo de acidosis láctica
Etanol: por el mayor riesgo de hipoglucemias
PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS
Biodisponibilidad oral
50-60 %. dism. con alimentos
Vida 1/2 2hs
No posee alta union a proteinas
Eliminacion renal sin metabolismo hepático
DOSIFICACIÓN DEL MEDICAMENTO-P

Metformina: 500 mg en una toma, 850 mg en una o dos tomas
Iniciar con dosis bajas, aumentar cada dos semanas 500- 850 mg
Dosis máxima: 2550 mg/día

EFICACIA: glucemia, hemoglobina glicosilada
SEGURIDAD: función renal y hepática. Manifestaciones vinculadas con lactacidemia.

BENFICIOS ESPERADOS:
Disminución de complicaciones macro y microvasculares en obesos y solo microvasculares en no
obesos
Disminución leve de peso
Disminución de la glucemia
Disminución de la HbAc1
PAUTAS DE ALARMA
ADVERTENCIAS: si el paciente se va a someter a estudios que requieran contrastes iodados,
debe informarle al medico sobre la medicación que está tomando y así poder suspenderla y
reemplazarla, evitando el riesgo de una acidosis láctica
MONITORIZAR:
-glucemia
-función renal, hepática, respiratorio etc,
6
Tiazolinedionas: roziglitazona, pioglitazona
P.F.
Son fármacos agonistas selectivos de PPAR Gamma (receptor gamma activado por proliferador de
peroxisomas nuclear), actúan a nivel nuclear favoreciendo la transcripción de genes de respuesta
a la insulina que regulan el metabolismo de los carbohidratos y lípidos.
Aumentan los efectos postreceptor de la insulina. Su efecto requiere la presencia de insulina.
Disminuye resistencia a la insulina: tejido adiposo> músculo > hígado
Disminución de la producción hepática de glucosa
No se conocen claramente todas las funciones del PPAR

- en MONOTERAPIA: demostraron DISMINUCION HbA1c 0.5-8% y aumento de peso leve
-en terapia combinada con insulina demostraron disminución de HbA1c 0.7-1.4%.
-20-50% NO RESPONDEDORES
- se evidenció mayor respuesta en OBESOS, HIPERINSULINEMICOS
-Disminución de valores de insulinemia
-Perfil Lipídico: Aumento HDL y LDL
Disminución 10-15% TG

Util en Obesos y No Obesos
Más sulfonilureas ante fallo secundario
Más insulina

-HEPATOTOXICIDAD. Valoración seriada de la función hepática. Se manifiesta varios meses

después del comienzo del tratamiento. Si hay antecedentes de hepatotoxicidad por estas drogas
no se pueden volver a administrar
RECORDAR: la primera tiazolinediona (troglitazona) que salió al mercado fue retirada del mismo
en 1999 por hepatoxicidad
-AUMENTO DE PESO (1-2kgs)
-EDEMAS PERIFÉRICOS: mas riesgo si se combina con insulina. Se producen por retención de
líquidos. Si aparecen se deben utilizar diuréticos y suspender las tiazolidinedionas.
-EVENTOS CARDIOVASCULARES
INSUFICIENCIA CARDIACA. Riesgo mayor en HTA, obesos.
AUMENTA RIESGO DE IAM Y MUERTE DE CAUSA CARDIOVASCULAR Rosiglitazona
-OSTEOPOROSIS/FRACTURAS en mujeres:
Aumenta riesgo de fracturas distales (brazo, mano y pie).
PROacive (9,3 vs 4,7%), ADOPT(5,1% vs.2,5%)
-DISMINUCIÓN HTO, ANEMIA
-TUMORES: Cancer vejiga (PROactive) y leiomiosarcoma (P), Lipomas (R). ¿Largo plazo?
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR:
Rev. 2006 EMEA, inc. CI 1,99% con rosiglitazona vs.1,51% control.
7
• Un metanálisis (N Engl J Med 2007;356). 42 EC de 24 Ss, Rosiglitazona vs placebo u otro,

Aum. Signif. IAM (40%) y un 60% de la mort. CV (límite S)
• RECORD (N Engl J Med 2007;357).4.447 pac. DBT con una gluc. inadecuada en tto con
metformima o SU, incr. 16% de IAM con rosiglitazona, estadísticamente no significativo, y un
aumento del riesgo de IC.
• Metanalisiss (JAMA 2007;298).4 EC de 12 meses, más de 14.000 pacs. Rosiglitazona aum. R
IAM 42%, x 2 R de IC, sin un aum. de mort. CV.
• Metanálisis (JAMA 2007;298).19 EC,16.000 pac. con DBT2 en tto c/ pioglitazona presentaban
una incidencia de la variable combinada de muerte, IAM o ictus más baja. Reducción NS de R IAM.
R de IC aumentó Significativo.
• Metanálisis (Lancet 2007;370). 7 EC, GTZ aum. X 2 R IC, sin aum. Mort CV.
•Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy
Glibenclamida se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares (incluida ICC) vs
Rosiglitazona (P<0.05)
Metformina vs. Rosiglitazona igual riesgo
Rosiglitazona se asoció con aumento del peso y perímetro abdominal, edemas, aumento de LDL
colesterol
Mayor número de fracturas

Insuficiencia Cardiaca clase funcional III o IV
Tratamiento con Insulina (x insuficiencia cardiaca)
Hepatopatías
Embarazo, Lactancia
Antecedentes de hepatotoxicidad o alteraciones en el hepatograma por tiazolidinedionas
PRECAUCIONES
Pacientes con hepatopatias o con aumentos de las transaminasas
Obesos, hipertensos, disfunción diastólica: mayor riesgo de desarrollar insuf. cardíaca
Osteoporosis

¿POR QUE?
Con fármacos inductores o inhibidores de la CYP2C8 y CYP3A4. No se han descrito interacciones
de importancia clínica

ABSORCION ORAL
METABOLISMO Hepático, Cit p450: 2C8 (R) y 2C8 y 3A4(P)
El efecto máximo se observa después de las 6-12sem del inicio del tto.
8

ADMINISTRACION 1 VEZ POR DÍA.
Dosis: Pioglitazona. 15-45 mg/día
Roziglitazona: 4-8 mg/día

EFICACIA
SEGURIDAD: enzimas hepáticas, signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, aparición de
edemas periféricos, hematocrito, densidad mineral osea

BENFICIOS ESPERADOS: disminución de la glucemia
PAUTAS DE ALARMA: explicarle al paciente los efectos adversos (hepatoxicidad, aumento de
peso, aparición de edemas periféricos, patología cardiovascular)
ADVERTENCIAS
MONITORIZAR
CONCLUSIONES DE LAS GLITAZONAS:
1)No se conocen totalmente sus acciones

2)Aprobación basada en resultados de ensayos clínicos con variables Subrogadas (HbA1c,
y glucemia), y no en variables clínicas
3)Sin efectos clínicos beneficiosos demostratos ( tto, prevención)
4)Riesgos importantes (ICC y fracturas; aumento R de IAM y muerte CV con Rosi y de
cancer vejiga c/ Pio)
5) La DBT perse implica un alto riesgo cardiovascular
EFECTOS ADV GRAVES + BENEFICIOS DUDOSOS: NO UTILIZAR HASTA NUEVAS
EVIDENCIAS!!
9
AGONISTAS DE MEGLITINIDA: REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA
PF:
Aumentan la fase inicial de la secreción de insulina por medio de la activación de un receptor
vinculado al canal de k ( al igual que las sulfonilureas, pero se unen a una parte diferente del
receptor de las mismas)
Poseen mayor dependencia de glucosa (nateglinida>repaglinida) vs. sulfonilureas
Ràpida reversión de la inhibición: tienen un tiempo de vida media más corto que las sulfonilureas

-Disminuye la glucemia posprandial
-Disminuye la hba1c 0.8-1.5 % vs glibenclamida 14 sem. = HbA1c mejor g pp
-Más metformina disminución de HbA1c 1.4%.
A qué pacientes y cuándo?

Paciente con contraindicación para metformina, alergia a sulfonilureas y que no quiera recibir
insulina
Uso preprandial (quince minutos antes de las comidas)

-Aumento de peso 2.1 kg
-Baja frecuencia de hipoglucemias (menor incidencia que con sulfonilureas)
PRECAUCIONES
¿Cuándo reducir la dosis?
Pacientes con insuficiencia hepática por mayor riesgo de toxicidad
Pacientes con insuficiencia renal por mayor riesgo de hipoglucemias en el caso de la repaglinida
solamente

¿POR QUE?
10

Pico plasmático en 1 h. desaparición en 3 hs (n), 4 hs (r)
Requiere varias dosis al dia: 3-4 (15’ antes de c/cada comida)
Eliminación hepática para repaglinida y nateglinida.( a través del citocromo CYP4503A4 (R), 3A4,
2C9 (N)
Se debe ajustar la dosis de Repaglinida en insuficiencia renal

Nateglinida 120 mg 1a10min antes de las comidas
Repaglinida: 1,5 a 16 mg/día

EFICACIA: disminución de la glucemia (mayoritariamente la posprandial)
Disminución de los valores de HbA1c
SEGURIDAD: monitorizar parámetros clínicos y de laboratorio de hipoglucemia
Aumento de peso

BENFICIOS ESPERADOS: mejora de los síntomas atribuidos a la hiperglucemia

PAUTAS DE ALARMA: indicarle al paciente que si bien el riesgo de hipoglucemias es menor que
con las sulfonilureas, pueden ocurrirle e indicarle cómo reconocer dichos episodios y qué hacer en
caso de que ocurran
ADVERTENCIAS
MONITORIZAR glucemia, HbA1c
11
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: ACARBOSA, MIGLITOL

PF:
Inhibe la enzima alfa-GLUCOSIDASA: es una disacaridasa de HdeC complejos, presente en el
borde de cepillo intestinal, necesaria para su fragmentación y posterior absorción. Lentifica la
absorción de HdeC disminuyendo los picos de glucemia postprandial

-Disminución de la hiperglucemia posprandial
- Disminución de la HbA1c: 0,5 a 1%
-Su eficacia es mayor cuando se utilizan con una dieta con alto contenido de almidon y fibra y baja
en glucosa y sacarosa.
¿A qué pacientes y cuándo?

 Pacientes con buen control de la glucemia en ayunas pero que no logran disminuir sus
niveles de HbA1c hasta niveles objetivo
 En terapia combinada: (+) SULFONILUREAS, (+) INSULINA
 Pacientes ancianos con alteraciones en la función renal o hepática en los que el uso de
otras drogas conlleva mucho riesgo de hipoglucemias

DISTENSION, FLATULENCIA, DIARREA, MALAABSORCION: para evitarlos se debe comenzar
con dosis bajas e ir aumentándolas paulatinamente
(+) METFORMINA: DISMINUCION DE LA BIODISPONIBILIDAD, más efectos gastrointestinales
Si ocurren hipoglucemias leves por otra dorga utilizada, para revertirlas se debe administrar
glucosa en vez de sacarosa, almidon o maltosa

Embarazo, lactancia
PRECAUCIONES
Se debe suspender si el paciente presenta desordenes gastrointestinales
12

¿POR QUE?
Puede interferir con la absorción de muchos otros medicamentos

DOSIS: 25-100 mg CON LAS COMIDAS. Con refrigerios se deben administrar dosis menores

EFICACIA Disminución de la glucemia posprandial
SEGURIDAD

Debe ingerirlos antes de las comidas, cuatro veces al día
BENFICIOS ESPERADOS: disminución de la glucemia postprandial y de la HbA1c
PAUTAS DE ALARMA
ADVERTENCIAS
MONITORIZAR glucemia, HbAc1
13
INCRETINAS: EXENATIDE Y SITAGLIPTINA
PF:
Incretinamiméticos (Analogos. de peptido glucagonoide-1): Exenatide SC 15 min. antes de la
comida. Las incretinas , GIP y GLP-1, son peptidos liberados de las partes altas y bajas del
intestino en respuesta a la ingesta de alimentos. Estos peptidos intensifican la secreción de insulina
dependiente de glucosa. Tambien disminuyen la secreción de glucagon, disminuyen el vaciamiento
gastrico y aplacan el apetito.
Las incretinas son hidrolizadas por la enzima dipeptidilpeptidasa (DPP-4) rapidamente, por lo que
para que sus analogos tengan utilidad deben ser resistentes a la misma.
-Inhibidores orales de la enzima DPP-4 : Sitagliptina

Reemplazan efecto de la glucosa oral perdido en DBT2.

-Control glucemico: menor progresión a falla de celulas β
-Mejor control glucemia postprandial
-Mejor control peso
-Disminución de la HbA1c
-29 EC, 3139 pacientes, solo 3 estudios > 30 Semanas

EFICACIA:
-Disminuye parámetros glucémicos: HbA1c, glucemia en ayunas, glucemia postprandial.
(Significtivo vs. placebo, NS vs I-salvo GPP)
-Disminución de peso (Significativo vs placebo e I)
-Sin cambios perfil lipídico.

-Pacientes con glucemias levemente altas
- Exenatide: alternativa a la terapéutica con insulina en pacientes que han fallado en su respuesta a
los hipoglucemiantes orales

Mayores hipoglucemias vs placebo (NS vs I) mas si se combinan con sulfonilureas.
Gastrointestinales: Nauseas, Vómitos y Diarrea
PRECAUCIONES
14
¿POR QUE?

Exenatide se aplica en dos inyencciones al día
Sitaglipina dosis: 100 mg/día

EFICACIA
SEGURIDAD
¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONáS DEBEN DARSE AL

BENFICIOS ESPERADOS: Disminución de la glucemia
PAUTAS DE ALARMA
ADVERTENCIAS
MONITORIZAR
15
PRAMLINTIDA
PF:
Analogo sintético del Polipéptdido amiloide (amilina) que se secreta normalmente por las células
beta pancreáticas junto a insulina, en respuesta a las comidas
ACCION:
-Retrasa el vaciamiento gástrico
-Inhibe la Secreción de Glucagón
-Disminuye el Apetito

-En DBT 1 y DBT 2 c/ Itto. Vs Placebo
- Reducción HbA1c: 0,5-1%
- Reducción de glucemia posprandial
- Reducción peso: 1,7 kgs
Aprobado por FDA en DBT 1 y DBT 2 tratados con Insulina

- DTB tipo I que no se controlan con sus regímenes de insulina
- DTB tipo I Y 2 OBESOS, como terapéutica combinada con insulina
Recordar que se administra en forma subcutánea y tiene alto costo, debe darse antes de las
comidas en distinta inyección que la insulina si se administran juntas.
Debe administrarse tres veces al día

Hipoglucemias (Aum R de Hipo x I)
-Nauseas (40%)
PRECAUCIONES

¿POR QUE?

EFICACIA
SEGURIDAD
¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONáS DEBEN DARSE AL

BENFICIOS ESPERADOS: disminución de glucemia posprandial y de valores de HbAc1
PAUTAS DE ALARMA
ADVERTENCIAS
MONITORIZAR
16
CASO CLINICO 1.
Paciente obesa, hipertensa, con proteinuria, función renal. Normal.
Indicación METFORMINA.
+ IECA, + AAS
CASO CLINICO 2.
Paciente peso normal, proteinuria y retinopatía no proliferativa incipiente.
Fallo secundario con sulfonilureas.
Indicación metformina. Discutir derivados de meglitinida (no igual que SU), tiazolidindionas (no
tienen estudios vs. Metformina)
Podría considerarse también Insulina (plan con 1 dosis de NPH manteniendo metformina y si no se
controla 2 dosis de NPH sin hipoglucemiantes, eventualmente combinación con Cristalina.
También + IECA, + AAS.
Discusiones rápidas
1. Analice la conveniencia de administrar insulina para el tratamiento inicial en pacientes
diabéticos tipo 2.
no más efectivo que SU o M
2. Identifique situaciones donde debe indicarse insulina en diabéticos tipo 2. Determine el o los
preparados, formas y esquemas de administración.
Fallo primario o secundario. Insuficiencia renal. NPH en 2 dosis, eventualmente
Cristalina. Análogos $/beneficio
3. En que situaciones puede requerirse el uso de Insulina IV.
Complicaciones agudas. Estado hiperosmolar, cetoacidosis
4. Identifique indicaciones para los análogos de Insulina.
Lispro, Aspartica. Hipoglucemias posprandiales. Alimentación muy irregular (dosis
inmediatamente posprandial según ingesta)
Glargina. Marcadas hipoglucemias con NPH.
5. Verifique la conveniencia de administrar metformina en pacientes con Insuficiencia Renal,
EPOC, I. Cardíaca, o con el uso de medios de contraste IV.
Son factores de R para acidosis láctica
6. Un diabetólogo le sugiere a su paciente que cambie la glibenclamida por glimepirida por “ser
una estrategia moderna, más segura, eficaz y conveniente”. ¿Está de acuerdo?
No. Igual beneficio sobre glucemia, No evidencias clínicas, 1 administración díaria (vs. 1
o 2 de Glib.), disminución de hipoglucemias leves pero no en las severas, alto costo.
7. Identifique indicaciones para las tiazolidindionas y derivados de meglitinida.
Nateglinida, Repaglinida. Alergia a SU. Menos hipoglucemias (muy discutible)
Pioglitazona, Rosiglitazona En realidad ninguna. Podría considerarse ante imposibilidad
de usar metformina, (ej.en deterioro no severo de función renal): a) + SU (en realidad
sería preferible dar Insuilina). B) Sola en el marco de paciente obeso con resistencia a la
insulina (es discutible ya que la SU puede utilizarse y tiene pruebas de dism. de
complicaciones microvascuilares.
8. ¿Pueden combinarse Insulina + hipoglucemiantes orales?
Si, con el objetivo de utilizar una sola dosis de insulina.
9. ¿Que plan de tratamiento farmacológico considera indicado para una paciente que presenta
diabetes getacional?
Insulina
10. ¿Que tratamiento considera indicado para pacientes con intolerancia a la glucosa en ayunas?
La dieta y el ejercicio fueron más efectivos que metformina o tiazolidindionas.
17

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Cátedra de Farmacología Aplicada 2008

Facultad de Ciencias Médicas. UNLP SEGUNDO CUATRIMESTRE

--------------------MATERIAL EXCLUSIVO PARA DOCENTES --------------------------------

ACTIVIDAD DIABETES TIPO 2

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?

DISMINUCION DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES (glibenclamida > clorprop.)

UKPDS 33 CONTROL INTENSIVO CON SU O I vs. CONVENCIONAL EN RIESGO DE

¿A QUE PACIENTES Y CUANDO?

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?

Efectos adversos en el 4% en los de 1ra generación y menos con los de 2da.

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P

fàrmaco Dosis (mg) N°dosis Metabolismo/excreción Duración

Glibenclamida 2,5 a 5mg/dia 1-2 Hepática Hasta 24

Glipizida 5mg Max40mg 1 o 2 (si la Hasta 24

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?

-Disminucion de complicaciones microvasculares y macrovasculares: (microvasculares en

-No produce Hipoglucemias

-Disminución de la incidencia de DBT en personsa con tolerancia a la glucosa alterada????

DIABETES PREVENTION PROGRAM

¿A QUE PACIENTES Y CUANDO?

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?

-Fallo 1° 12%, Fallo 2° 5-10%/año

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

DOSIFICACIÓN DEL MEDICAMENTO-P

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL

Tiazolinedionas: roziglitazona, pioglitazona

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?

¿A QUE PACIENTES Y CUANDO?

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?

-HEPATOTOXICIDAD. Valoración seriada de la función hepática. Se manifiesta varios meses

• Un metanálisis (N Engl J Med 2007;356). 42 EC de 24 Ss, Rosiglitazona vs placebo u otro,

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL

CONCLUSIONES DE LAS GLITAZONAS:

1)No se conocen totalmente sus acciones

AGONISTAS DE MEGLITINIDA: REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?

A qué pacientes y cuándo?

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

DOSIFICACIÓN DEL O LOS MEDICAMENTOS-P

¿QUE PARAMETROS MONITORIZAR Y CUANDO?

¿QUE INSTRUCCIONES, ADVERTENCIAS Y EXPLICACIONES DEBEN DARSE AL

BENFICIOS ESPERADOS: mejora de los síntomas atribuidos a la hiperglucemia

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: ACARBOSA, MIGLITOL

¿QUE OBJETIVOS TERAPEUTICOS HA DEMOSTRADO ALCANZAR?

¿A qué pacientes y cuándo?

¿QUE RIESGOS DEBEN CONSIDERARSE?

¿EN QUE SITUACIONES CLÍNICAS NO SE PUEDEN UTILIZAR?

¿CON QUÉ MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS ES PROBLEMÁTICO COMBINARLOS?

DIFERENCIAS ENTRE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO