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ÁMBITO FARMACÉUTICO

Divulgación sanitaria

Infertilidad masculina
Causas, diagnóstico y tratamiento

La capacidad reproductiva de la especie humana


es baja, si tenemos en cuenta que la probabilidad
máxima de embarazo en período fértil es de
30-35%. La incapacidad de obtener un embarazo
que finalice con un nacido vivo después de un año
de relaciones se define como infertilidad.
Se calcula que alrededor de un 15% de parejas
están afectadas por este problema y la causa
masculina es el motivo de ello en un 40%
de los casos.

L
a imposibili- serie de factores que
dad de procrear son inherentes al proceso:
supone para la pare- la producción de espermato-
ja una situación de cri- zoides por los testículos, la libe-
sis emocional que en los últimos ración cíclica de los óvulos por la
años está representando un motivo de mujer (ovulación), la unión del esper-
consulta creciente en la salud pública. matozoide con el óvulo (fecundación) y
La consecución de la reproducción, lleva- la existencia de un equilibrio en la madre
da a término con el nacimiento del hijo espera- que permita la evolución del embarazo hasta el
do, supone objetivamente el cumplimiento de una desarrollo de un feto con capacidad de sobrevivir.

M. RAFAELA ROSAS
LICENCIADA EN FARMACIA Y CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS.

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Factores condicionantes
La influencia del contexto socioeconómico, cultural
y ambiental en la calidad de los factores inherentes al
Fisiología del aparato
proceso de reproducción es un hecho. La prevalencia
de los casos de infertilidad ha aumentado en los últi-
reproductor masculino
mos años. La edad de la mujer es cada vez mayor. Se
ha constatado que el índice de fertilidad humana en La función reproductiva masculina se rige por un
la mujer es máximo alrededor de los 25 años y dis- mecanismo de biofeedback del eje hipotálamo-hipofi-
minuye de forma brusca a los 35, y se considera que sario-testículo. La producción de esperma y la sínte-
a los 40 años la tasa de esterilidad estaría entre el 65- sis de andrógenos están relacionadas de forma muy
70%. Por otra parte, los estudios en el campo mues- estrecha.
tran una disminución en la calidad del semen que El sistema reproductor masculino se compone de
puede deberse a factores ambientales, como la tem- testículos que se alojan en el escroto, conductos ex-
peratura, las radiaciones, los fármacos, el estrés, los cretorios (tubos seminíferos, rete testis, conductillos
estimulantes (drogas, alcohol, tabaco) o las deficien- eferentes, el conducto del epidídimo, los vasos defe-
cias nutricionales (selenio, cinc, vitaminas). rentes, la ampolla, el conducto eyaculador y la ure-
El pronóstico es más negativo cuanto más largo es tra) y glándulas accesorias.
el período infértil en la pareja. Así se ha probado Los testículos son los encargados de la producción
que parejas con un período de infertilidad menor a de semen y la secreción de hormonas sexuales mascu-
3 años tienen más probabilidad de éxito que las que linas. El resto de componentes están implicados en la
tienen una duración más larga. Asimismo, las pare- maduración de los espermatozoides, el transporte y
jas que han tenido un embarazo previo (infertilidad eliminación, y en la producción de los diversos com-
secundaria) tienen un porcentaje más elevado de te- ponentes del eyaculado.
ner descendencia. El proceso de proliferación y diferenciación de las
células germinales dentro de los tubos seminíferos se
denomina espermatogénesis. La renovación de las
Causas de infertilidad masculina células germinales es constante para obtener esper-
El conocimiento etiológico de la infertilidad mas- matogonias que se transformarán en espermatozoi-
culina conlleva la realización de un buen diagnósti- des en un período de unos 75 días.
co y la posibilidad de un tratamiento adecuado que Desde el sistema nervioso central y los testículos, el
permita obtener resultados positivos en el proceso hipotálamo recibe el estímulo para regular la síntesis y
reproductivo. la secreción de la hormona liberadora de gonadotro-
Las principales causas de la infertilidad masculina pinas (GnRH). Su liberación estimula la producción
son los trastornos hormonales, genéticos y vascula- de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo es-
res, los procesos infecciosos y los factores inmuno- timulante (FSH) en la hipófisis anterior. Estas hormo-
lógicos, entre otros. También hay un porcentaje de nas se unirán a los receptores de las células de Leyding
la población (15%) que presenta infertilidad por (producción de testosterona) y de Sertoly (producción
causas inexplicadas. de otras sustancias como la proteína de unión con an-
drógenos). La producción de espermatozoides depende
de la FSH y de la testosterona que producen las célu-
Trastornos hormonales las de Leyding por estimulación de la LH.
La existencia de una alteración en la hipófisis o hi- Los espermatozoides generados pasarán del testí-
potálamo puede dar lugar a un hipogonadismo hi- culo hasta la cabeza del epidídimo a través de una
pogonagotrópico, que se manifestará con una dis- serie de tubuelos pequeños llamados rete testis. Los
minución de los valores de gonadotropinas. Esta al- espermatozoides recorrerán el epidídimo (tubo largo
teración puede ser congénita y debida a una y enrollado) durante 12 días; en este tiempo madu-
deficiencia en la producción de GnRH, o secunda- rarán y adquirirán mayor movilidad. El esperma
ria a la aparición de adenomas hipofisiarios tipo quedará almacenado en un tercio en la cola del epi-
prolactinomas, craneofaringiomas, otros tumores dimo y el resto en la ampolla del conducto deferen-
cerebrales o la radioterapia. Se puede diagnosticar te. El esperma constituirá un 10% del volumen total
clínicamente y las pruebas analíticas confirman el de eyaculación, el 90% restante estará formado por
diagnóstico. La incidencia es baja, pero es interesan- el fluido de las vesículas seminales y las secreciones
te, porque los tratamientos son específicos. Las con- prostáticas.
diciones enumeradas en la tabla 1 pertenecen a este
grupo.

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Tabla 1. Principales trastornos hipotalámicos les con valores de andrógenos plasmáticos normales o
e hipofisiarios elevados y valores de LH elevados debido a receptores
androgénicos defectuosos a nivel hipofisiario. Los casos
• Insuficiencia gonadotrófica prepuberal selectiva completa típicos son los de feminización testicular (completa o in-
o eunucoidismo hipogonadotrófico
completa) y el seudohermafroditismo masculino tipo 2.
• Insuficiencia parcial selectiva prepuberal de gonadotrofinas
• Deficiencia de LH, FSH y HGH
Criptorquidia
• Panhipopituitarismo
• Deficiencia aislada de LH o síndrome del eunuco fértil En el momento del nacimiento, o poco tiempo des-
• Deficiencia aislada de FSH pués, los testículos deben encontrarse en el interior de
• Hiperprolactinemia las bolsas. La alteración de ese descenso se denomina
FSH: hormona folículo estimulante; HGH: hormona del crecimiento; criptorquidia. La incidencia varía según la edad y se
LH: hormona luteinizante. discute la causa genética u hormonal. En muchos sín-
dromes genéticos es característica. El tratamiento pue-
de ser hormonal o quirúrgico.

Trastornos genéticos o moleculares Otros

La existencia de abortos de repetición, azoospermia u Los fallos en la espermatogénesis pueden deberse a la


oligozoospermia alta puede indicar alguna alteración presencia única de células de Sertoly y al descenso de
genética o molecular. las células germinales. Entre las causas que contribuyen
a la disminución de producción de esperma encontra-
Anomalías cromosómicas mos falta de descenso testicular, la existencia de cáncer
testicular, exposición a agentes citotóxicos o irradia-
El síndrome de Klinefelter es la anomalía cromosómica ción, o criptorquidia, entre otras.
más común (1:500 recién nacidos varones). Se caracte-
riza por el cariotipo 47XXY (aunque puede haber Trastornos vasculares
múltiples variantes) y se relaciona con un 10,8% de los
pacientes que presentan azoospermia. La presencia de El varicocele es una de las causas que se diagnostican
traslocaciones u anomalías cromosómicas se traduce en con mayor frecuencia (alrededor de un 25-40%) en los
la existencia de anomalías estructurales. En la forma pacientes tratados. Es la existencia de varices en el ple-
clásica del síndrome, los individuos presentan testículos xo pampinifome, así como en las venas del grupo ante-
pequeños, ginecomastia, azoospermia, gonadotrofinas rior del cordón espermático. El aumento de tempera-
elevadas y testosterona baja. tura, la acumulación de CO2 u otras sustancias nocivas,
Hay otras alteraciones, como el síndrome de Turner, debido al reflujo venoso, parece ser que sería la causa
síndrome XYY, síndrome XX, que se podrán revelar de la alteración del semen. La oligospermia moderada
con alteración de gonadotropinas, azoospermia o dis- y los trastornos morfológicos o funcionales son las alte-
minución de testosterona, entre otras manifestaciones. raciones más frecuentes.
En síntesis, se produce una alteración de la producción
o la función de esperma. Procesos infecciosos
Se ha constatado que la delección de un segmento es-
pecífico del cromosoma Y (factor de la azoospermia hu- La infección sistémica que más se asocia a la afección
mana) es la causa molecular más frecuente del fallo esper- testicular y daño del epitelio germinal es la orquitis por
matogénico (7-20%). Es importante conocer la imposibi- parotiditis. La esterilidad se da en la mitad de los casos
lidad de tratamiento médico del problema y la seguridad de afectación bilateral.
de descendencia masculina con la misma alteración.
Dentro de este apartado se encuentran:

• Los síndromes asociados a alteraciones en la actividad de


El aumento de temperatura, la acumulación
las enzimas esteroideogénicas. Se incluyen diversas for-
mas de hiperplasia suprarrenal congénita. Se caracte- de CO2 u otras sustancias nocivas, debido al
rizan por manifestarse con estados hiperandrogénicos reflujo venoso, parece ser que sería la causa
combinados, con alteración en la espermatogénesis y
de la alteración del semen
elevación de gonadotrofinas.
• El trastorno relacionado con resistencia parcial a la acción
de los andrógenos. Se caracteriza por cuadros hormona-

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Se ha demostrado que las infecciones sistémicas de


origen bacteriano o viral pueden causar disminución
en la producción del esperma.
Los últimos estudios señalan como factor probable de
Técnicas de
esterilidad la infección por Micoplasma T.
La epididimitis inespecífica, y en particular la gono-
reproducción asistida
rreica, puede dar lugar a obstrucción al paso de los es-
permatozoides y, por lo tanto, se asocia a azoospermia Inseminación artificial (IA)
y oligospermia grave. Se debe cumplir la premisa de un aparato
genital femenino normal, permeabilidad
Factores inmunológicos tubárica y, tras capacitación espermática,
una concentración superior a 3 millones
En el 5-10% de varones tratados por infertilidad, se ob- de espermatozoides móviles con
serva una reacción autoinmunitaria frente a los esperma- progresión. La inseminación de semen de
tozoides. Se han demostrado 2 tipos de anticuerpos, los la pareja o donante, con capacitación
aglutinantes de espermatozoides y los inmovilizantes. espermática previa, es la alternativa a casos
de fallos en la espermatogénesis.
Otros factores Se hiperestimula a la mujer con HCG
para inducir la ovulación y se asegura la
Neurológicos fase lútea con progesterona. Se selecciona
el esperma y se introduce de forma intrau-
Las lesiones neurológicas por diversas causas son capa- terina.
ces de provocar con disfunción eyaculatoria, oligozoos- En algunos casos, se utiliza la electroeya-
permia y azoospermia. culación, que consiste en estimular eléctri-
camente al paciente con daño neuronal
Ambientales para provocar la eyaculación y obtener así
esperma adecuado.
Se ha comprobado que la exposición a determinados La aspiración microscópica de esperma-
tóxicos, normalmente en el ámbito laboral, como el tozoides del epídimo (microscopical epidimal
nematocida clorado dibromocloropropano (DBCP), el sperm aspiration) es adecuada cuando hay
clordecone, carbaril, etilendibromuro, ciertos ésteres alteración de conductos.
del glucol y metales, pueden alterar la producción de
esperma. Fecundación in vitro (FIV)
Por otra parte, la función reproductora puede alterar- Tras una estimulación ovárica, se aspiran
se por afectación emocional, estrés y hábitos de vida los folículos de la paciente en el quirófano,
inadecuados (dieta desequilibrada, vestimenta, ejerci- con punción ecoguiada y con sedación
cio, consumo de alcohol, drogas, tabaco). anestésica. En el laboratorio, los ovocitos
se tratarán de diferente forma y serán
Medicamentosos inseminados con los espermatozoides que
se habrán preparado previamente.
Hay estudios que certifican que el tratamiento con de-
terminados fármacos puede llevar a una reducción de
la calidad del semen (tabla 2).

Tabla 2. Efectos de diferentes fármacos en la fertilidad Infertilidad inexplicada

FÁRMACOS EFECTOS Un 15% de las parejas no tienen


una causa específica que pueda
Sulfasalazinas Alteración en la producción esperma
explicar su infertilidad. Ahora bien,
Agentes antihipertensivos Impotencia la aparición de nuevos métodos
(p. ej., bloqueadores beta)
de evaluación del esperma ha
Esteroides anabolizantes Azoospermia y oligozoospermia
ampliado horizontes en la detec-
Agentes citotóxicos (ciclofosfamicina, Lesiones gonadales
procarbeina o cisplatino)
ción de causas definidas de la
infertilidad.

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Evaluación diagnóstica Tabla 3. Valores normales de seminograma

El establecimiento del diagnóstico de la infertilidad Volumen 2-6 ml


masculina supone la realización previa de una anamne- Concentración espermática 20-250 millones/ml
sis y exploración física, para luego continuar con otra Número de espermatozoides totales > 80 millones
serie de estudios que permitan conocer la etiología del
Motilidad rápida (> 25 µm/s) > 30%
problema.
Motilidad (> 10 µm/s) > 50%
Aglutinación No
Anamnesis
Formas vivas > 50%
Se debe hacer un estudio exhaustivo del paciente, y re- Formas normales > 30%
cavar información sobre posibles intervenciones quirúr-
gicas, alergias, edad de las primeras eyaculaciones y exis-
tencia de episodios de hemospermia o dolor al eyacular. creación de nuevas pruebas, entre las que encontramos
Se debe conocer la frecuencia de las relaciones se- evaluaciones específicas de la morfología, la valoración
xuales, forma de vestir (se desaconseja el uso de panta- acrosómica y la unión esperma-zona.
lones ajustados), hábitos (se debe evitar exposición al
calor), consumo de estimulantes (drogas, tabaco, alco-
hol), la existencia de algún tipo de medicación y la to- Evaluación endocrina
pología de actividad laboral.
El control de todos estos factores y la eliminación de Como se ha comentado con anterioridad, es interesante
los inadecuados pueden ayudar a resolver el problema. la determinación del déficit de gonadotropinas que po-
drá indicar un hipogonadismo hipogonotrófico. Asimis-
Exploración física mo, valores excesivamente elevados de FSH (> 30 U/l)
indicarán fallo testicular. En el 30% de varones con oli-
Se debe evaluar el estado del aparato reproductor mas- gospermia o azoospermia graves, con afectación grave
culino con un examen de los testículos (tamaño, con- del epitelio seminífero, tienen concentraciones de LH
sistencia, etc.), epidídimos (que no manifiesten dilata- altas y de testosterona bajas.
ciones, dolor a la palpación) y deferentes.
Es importante descartar la presencia de varicocele y Estudios cromosómicos
verificar la normalidad del pene (tamaño, que no pre-
sente hipospadias o hipispadias, etc.). Ante un resultado de azoospermia combinado con
otras variables, permitirán el diagnóstico de diferentes
Seminograma y otras pruebas síndromes, como el del Klinefelter.
de función espermática
Otras pruebas
Teniendo en cuenta la variabilidad biológica en un
mismo individuo, se recomienda un mínimo de 2 aná- La realización de biopsia testicular o ecografía testicular
lisis que incluyan estudio de las características macros- permitirá confirmar otros diagnósticos, como el de
cópicas (volumen, viscosidad, color) y microscópicas: azoospermia obstructiva.
recuento, movilidad, vitalidad,
aglutinación y morfología; recuen-
to de elementos anormales (leuco- Tabla 4. Clasificación cuantitativa de espermatozoides
citos y hematíes) y estudio quími-
co. La tabla 3 recoge los valores Normospermia Todos los parámetros de los espermatozoides se
normales aceptados por la Organi- encuentran dentro de los límites normales (tabla 3)
zación Mundial de la Salud para las Oligospermia Concentración de espermatozoides inferior a 20 × 106
diferentes variables. Astenospermia Menos del 50% de los espermatozoides en
Según los resultados obtenidos, y progresión hacia adelante (movilidad con progreso
rápido o lento) o menos del 25% con movilidad
teniendo en cuenta los criterios con progreso rápido
aceptados, podremos establecer una Terastopermia Menos del 30% de los espermatozoides con
clasificación cuantitativa del esper- morfología normal
ma (tabla 4). Oligoastenoteratospermia Alteraciones de la movilidad, cantidad y morfología
La baja calidad predictiva de la Azoospermia Eyaculado sin espermatozoides
capacidad fertilizante del semen en Aspermia Ausencia de eyaculado
los análisis rutinarios ha llevado a la

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Tabla 5. Tratamiento de la infertilidad masculina

Intervención • Epididimovasostomía
quirúrgica • Vasovasostomía
• Tratamiento de la eyaculación retrógada

Tratamiento Causa concreta: Alteración idiopática:


farmacológico • Hiperprolactinemia • Agonistas dopaminérgicos • Andrógenos
• Hipogonadismo hipogonadotrófico • Gonadotrofinas o GnRH • Gonadotrofinas
• Hipertiroidismo • Fármacos antitiroideos • Antiestrógenos
• Hipotiroidismo • Tratamiento sustitutivo • Inhibidores de las prostaglandinas
• Hiperplasia o trastornos inmunológicos • Corticoides • Otros
• Infecciones bacterianas • Antibióticos

Técnicas de • Inseminación artificial (IAH o IAD) • Convencional (FIV)


reproducción • FIV • Con micro-ICSI
asistida

FIV: fecundación in vitro; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; ICSI: inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

Abordaje terapéutico ga lugar. Es la opción después del fracaso del trata-


miento médico o quirúrgico.
En general, es importante enfrentarse al problema con En el cuadro de información adjunto se abordan
el tratamiento adecuado a la causa específica; ahora 2 técnicas de reproducción asistida: inseminación
bien, dado que en muchos casos no es posible descu- artificial y fecundación in vitro.
brir la etiología, cuando disponemos de semen subfértil
se recurre a las técnicas de reproducción asistida. Conclusión
Podemos hablar de 3 líneas de abordaje terapéutico:
intervención quirúrgica, tratamiento médico y técnicas Las repercusiones psicológicas en la pareja con un pro-
de reproducción asistida (tabla 5). blema de infertilidad son constatables. La imposibilidad
de procrear crea en la pareja una crisis que puede llevar
Intervención quirúrgica a la depresión. Es importante contar con el respaldo de
profesionales en el ámbito para poder responder con la
Se aconseja en los casos en los que haya obstrucción de mayor celeridad y evitar consecuencias mayores.
los conductos excretorios. Puede ser una alteración Podemos concluir que, pese a que ha habido nume-
de tipo congénita o adquirida. rosos avances en el campo de la infertilidad, el porcen-
Destaca, por ejemplo, la vasovasostomía, que es la in- taje de los casos sin etiología clara dificulta el trata-
tervención con la que se intenta conseguir la reversión miento y nos deja con la imposibilidad de responder
de la vasectomía. ante la desesperación de los afectados. I

Tratamiento farmacológico

En el caso de determinarse un problema endocrino es-


pecífico, el tratamiento estará bien definido. Sin em- Bibliografía general
bargo, en la mayoría de los casos se presentan oligozo- Balasch J. Diagnóstico de la esterilidad e infertilidad. Jano. 2004;67:72-4.
ospermias idiopáticas donde las gonadotrofinas y la tes- Brassesco M, Arnau B. Tratamiento médico de la infertilidad masculina.
tosterona son normales, y las espermatobioscopias Jano. 2000;58:77-82.
anormales. Estos casos se intentan resolver con diferen- Guerra D. Cómo afrontar la infertilidad. Barcelona: Planeta; 1998.
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