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la Comunidad en Niños
Lucrecia Monsante
Neumóloga Pediatra
Unidad de Neumología Pediátrica
HNERM
Noviembre 2010
NEUMONIA
Es una infección común y potencialmente seria
que afecta a los niños en todo el mundo.
Alrededor de 2 millones niños menores de 5
años mueren por día a causa de neumonía
en el mundo.
Entre 11 y 20 millones de niños se hospitalizan
anualmente a causa de neumonía.
Desafíos en el manejo de NAC
Definición
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda
del parénquima pulmonar, de la unidad de intercambio gaseoso
(bronquíolos terminales, alvéolos, intersticio), produciendo alteración
anatómica y funcional por la respuesta inflamatoria generada, y es
adquirida fuera del ambiente hospitalario.
INCIDENCIA Países
desarrollados
0.03 Promedio mundial:
0.26
Latinoamérica y Caribe
0.22
•2005:
Perú*
0.19
611 defunciones por
neumonía < 5 años
•2008:
59.6% fallecen fuera
Países en desarrollo del hospital
0.29
http://www.minsa.gob.pe/portada/estadistica.htm
Tregnaghi M. Presentacion en ALAPE, Republica Dominicana 2006
Gentile A et al. Presentado en 45th ICAAC, Washington DC, 2005
Andrade ALSS et al. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2004; 20:411-421
Hortal M et al. International Journal of Infectious Diseases 2006; doi:10.1016/j.ijid.2005.05.006
Mortalidad en Niños < de 5 años
Perú – 2000
30,874
30,874
fallecimientos
fallecimientos
<< 55 años
años
Enf
Enf neonatal
neonatal Neumonía
Neumonía Diarrea
Diarrea Accidentes
Accidentes Otros
Otros
9,300
9,300 4,754
4,754 1,750
1,750 3,700
3,700 11,770
11,770
(30.2%)
(30.2%) (15.4%)
(15.4%) (5.7%)
(5.7%) (12.0%)
(12.0%) (38.2%)
(38.2%)
30
30 - 50 %
50 %
Neumococo
Neumococo
1,426 – 2,377
1,426 2,377
Variable según:
Estación del año
Ubicación geográfica
Edad del paciente
Enfermedades concomitantes
Tipo de pruebas realizadas
Infiltradointersticial
Virus sincicial respiratorio Bronquiolitis, puede dar neumonía lobar
Variación estacional
1. Bacterias:
• Streptococcus pneumoniae:
Ocasiona el 13 al 28% de NAC en niños antes de la introducción de la
vacuna heptavalente (PCV7) en el 2000 (Overturf 2000 [S]).
PCV7 ha reducido en forma global la enfermedad invasiva debida a S.
pneumoniae (Whitney 2003 [D]).
Sin embargo la prevalencia actual no ha sido estudiada.
S. pneumoniae continua siendo la causa de neumonía bacteriana
identificable màs frecuente en niños (Heiskanen-Kosma 2003 [C]).
Note: PCV7 es altamente efectiva para los serotipos vacinales.
(Lucero 2005 [M], Klugman 2003 [A], Black 2004 [C], Black 2001 [C], Whitney 2003 [D]).
• Streptococcus grupo A, S. aureus, y H. influenzae: causan neumonía con
mucho menos frecuencia (Korppi 1993 [C]).
Etiología de la neumonía en niños
C. 6 7 7 14 (9)
Pneumoniae
M. 1 1 0 2 (1)
Tuberculosis
C. O 0 0 0
Etiología conocida 79%
Trachomatis
Alguna bacteria implicada en
Virus
el 60% casos (neumococo
Influenza A o 9,1 16,6 10,6 26 (17), 73%), virus 45%, mycoplasma
B 7(5)
14%.
RSV 6 11 8 20 (13)
Parainfluenza 6 12 10 20 (13)
Infecciones mixtas 29%
1-3
Adenovirus 2 9 5 11 (7)
Rhinovirus 1 2 2 5 (3)
CLÌNICO
Objetivo de la evaluación inicial:
Establecer si la historia y examen
clínico del niño sugieren Neumonía
Datos importantes que no deben faltar en la
Historia Clínica:
Edad del paciente
Estación del año
Síntomas extrapulmonares (cefalea, conjuntivitis, mialgias, letargia, dolor
de garganta, anorexia, vómitos, diarrea, etc.)
Características de la tos, congestión, dolor torácico, dificultad respiratoria,
shock.
Patologías subyacentes (epilepsia, asma, RGE, etc.)
Riesgo de aspiración de cuerpo extraño.
Contacto TBC
Contacto con enfermo / asistencia a guardería
Agentes microbianos en la comunidad
Antecedentes de viaje
Estado de inmunizaciones
Exposición a animales / picadura de insectos
Episodios de neumonía previos / asma
Uso previo de antibiòticos
Community Acquired Pneumonia Guideline Team 2005, Cincinnati Children's Hospital Medical Cente
Durbin William. Pneumonia. Pediatrics in Review. May 2008 r
Examen Clínico:
Debe evaluar la presencia de signos respiratorios y
fiebre.
La frecuencia respiratoria debe ser medida en un minuto (tabla).
Un signo aislado no tiene mucha utilidad, la combinación de varios
signos tiene mayor valor predictivo.
Los signos más significativos en niños <5 años son:
Aleteo nasal
Sat O2 <94%
Taquipnea
Retracciones
Community Acquired Pneumonia Guideline Team 2005 , Cincinnati Children's Hospital Medical Center
Radiografía de tórax
Ante la sospecha clínica se debe
pedir si:
Hallazgos clínicos ambiguos
Community Acquired Pneumonia Guideline Team 2005, Cincinnati Children's Hospital Medical Center
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA BACTERIANA
20
0
1997 2001 2003
Resultado del antibiograma de 83 cepas de
Streptococcus pneumoniae.
Antibiòtico Sensible (%) Intermedio (%) Resistente (%)
Vancomicina 83 (100) 0 0
Rifampicina 83 (100) 0 0
Cefotaxima/ 82 (98.8) 1 (1.2) 0
Ceftriaxona
Cefuroxima 81 (97.6) 2 (2.4) 0
Clindamicina 74 (90.2) 1 (1.2) 7 (8.5)
Ciprofloxacina 61 (73.5) 14 (16.9) 8 (9.6)
Eritromicina 66 (79.5) 4 (4.8) 13 (15.7)
Cloramfenicol 67 (80.7) 1 (1.2) 15 (18.1)
Tetraciclina 56 (67.5) 4 (4.8) 23 (27.7)
Penicilina 50 (60.2) 7 (6.4) 26 (31.3)
Cotrimoxazol 26 (31.3) 8 (9.6) 49 (59.0)
Todo niño menor de 3 meses con diagnóstico de neumonía debe ser hospitalizado
Guía de Practica Clínica: Neumonía Adquirida en la comunidad en Niños Perú SPEIT – OPS 2009
Durbin William. Pneumonia. Pediatrics in Review. May 2008
Recomendaciones terapéuticas
Guía de Practica Clínica: Neumonía Adquirida en la comunidad en Niños Perú SPEIT – OPS 2009
Seguimiento del paciente con NAC
Tratamiento secuencial:
Pasar a VO si hay mejoría, evolución similar y menores costos.
Si recibió PNC pasar a amoxicilina y si recibió ceftriaxona pasar
a cefuroxima.
Reevaluación del manejo inicial:
Todo niño con NAC debe ser reevaluado a las 48 hrs.
Si no hay evolución esperada, considerar:
Diagnóstico alternativo
Tx ineficaz
Complicaciones
Etiología viral
Rx control:
solo si hubo colapso pulmonar, neumonía redonda o si hay
persistencia de síntomas.
Guía de Practica Clínica: Neumonía Adquirida en la comunidad en Niños Perú SPEIT – OPS 2009
Criterios de Alta
Tolera vía oral
Hidratado
Afebril por más de 24 hrs
No taquipnea
Sat O2 mayor de 90% con FiO2 0.21
Buen estado general
Confiabilidad en cumplimiento del tratamiento
por parte de los familiares.
Neumonía: Complicaciones
Se considera una buena respuesta al tratamiento cuando el
estado general y la fiebre mejoran a las 48 horas de iniciado.
Si se presenta persistencia de la fiebre, dolor toráxico, taquipnea
y compromiso del estado general se debe sospechar de alguna
complicación.
Las complicaciones demandan mayor duración del tratamiento
con antibióticos, de la hospitalización y en algunos casos
requieren tratamiento quirúrgico p. ej. en empiema tabicado.
Algunos de estos pacientes pueden presentar complicaciones
extrapulmonares asociadas como por ejemplo SIRS (síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica), shock séptico y necesidad
de manejo y monitorización en cuidados intensivos.
Empiema
Absceso pulmonar
Fístula broncopleural
Estudio 8 años
71 pacientes con neumonía por neumococo
56.39% con neumonía complicada
Características asociadas a empiema o neumonía necrotizante:
Edad > 36 meses
Aumento de PMN en sangre periférica
Considerados predictores
Trombocitopenia
PCR elevada
Los pacientes no tenían condiciones predisponentes
No hubo diferencia en cuanto a susceptibilidad a PNC o ceftriaxona
La respuesta del huésped a la bacteria es la principal causa de injuria
tisular.
Serotipos aislados: 14, 6, 9, 19 y 23
Hsieh Yu-Chia , Hsueh Po-Ren, et al. Clin Infect Dis 2004; 38: 830-34.
Clinical Characteristics of Children With complicated
Pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae.
Estudio 7 años
368 niños hospitalizados por neumonía
133 con alguna complicación
Durante este periodo el % de n. complicada aumentó de 22.6 a 53%
(p<0.001)
Características asociadas:
Edad promedio mayor: 45 meses vs 27 meses en n. no complicada
Periodo de fiebre y hospitalización mayor
Uso previo de AB
Serotipos aislados en ambos grupos: 1, 3, 6B, 14 y 19F
Serotipo 1 causó 24.4% de n. complicada
80
% Reducción de Admisiones Hospitalarias 73%
70 1997-1998 vs. 2001-2004 65% <24 meses
2a4
60 5 a 17
50 18 a 39
39%
40 30%
26%
30
20
10
0
Neumonia Neumonia Neumococo
La reducción anual de 39% en hospitalización por neumonía de cualquier causa representa
~ 41,000 ingresos prevenidos por año en niños < 2 años
Grijalva CG et al. Lancet 2007;369:1179-86.
Experiencia de Vacuna conjugada heptavalente PCV7