Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" en cirugía biliar 486

V. Soria Aledo. M. Carrasco Prats. P. Parrilla Paricio.

El tubo en "T" de Kehr es un instrumento que se viene utilizando desde hace más de un
siglo como drenaje biliar después de la cirugía sobre la vía biliar principal. Muchos
cirujanos lo consideran una herramienta imprescindible después de hacer una
coledocotomía supraduodenal, aunque otros asocian su uso con un alto índice de
complicaciones.

El objetivo del presente artículo de revisión consiste en estudiar las distintas

complicaciones asociadas a la utilización del tubo en "T", así como las causas a las que
se atribuyen, planteando las soluciones alternativas que publican los diversos autores
que han trabajado sobre el tema.

El artículo comienza con una introducción histórica de la utilización del tubo en "T"; a
continuación se exponen las diversas complicaciones relacionadas con su utilización.
Posteriormente se explican las causas que encuentran los diversos autores de estas
complicaciones, y por último las alternativas que muchos autores plantean a la
utilización sistemática del tubo en "T".

Palabras clave: Tubo de Kehr. Cirugía biliar. Complicaciones.

"T"-tube-related complications in biliary surgery

The ''T''-tube has been employed for more than a century for drainage in patients
subjected to biliary surgery. Many surgeons consider it an indispensable tool after
supraduodenal choledochotomy, although others associate its use with a high incidence
of complications.

The objective of the present review was to study the different complications related to
the use of the ''T''-tube as well as the causes to which they are attributed, describing the
alternatives proposed in the literature.

After a historial introduction to the use of the ''T''-tube, the different complications with
which it has been associated and their causes are described, and the possible
alternatives to its systematic utilization are discussed.

Keywords: ''T''-tube. Biliary. Complications.

Cir Esp 2000; 68: 486-492

Introducción

El drenaje con un tubo en "T" ha sido el método estándar para el tratamiento después de una
coledocotomía supraduodenal desde hace más de un siglo1-3. Es un instrumento útil en la
cirugía biliar por cuanto proporciona seguridad en el cierre de la coledocotomía, previene las
estenosis postoperatorias de la vía biliar y además se ha utilizado como tratamiento de la
coledocolitiasis residual4 y la papilitis postoperatoria. La mayoría de cirujanos que operan la vía
biliar por laparoscopia lo siguen utilizando5-7.

No obstante, su uso también ha sido objeto de numerosas publicaciones que lo han

relacionado con diversas complicaciones8. Algunas series muy amplias relacionan directamente
su utilización con ciertas complicaciones en un porcentaje que oscila en torno al 2,2%9. Otros
autores como Lygidakis encuentran complicaciones relacionadas con el tubo en "T" con una
frecuencia que supera el 7% de los casos10 y plantean una utilización selectiva del drenaje en
"T".
El primitivo hepaticus drainage de Kehr11 consistió en introducir por la coledocotomía un tubo
de goma dirigido hacia el conducto hepático, haciéndolo penetrar 4 o 5 cm y fijándolo con un
punto de sutura que atravesaba el colédoco y cerraba completamente el orificio coledocal
alrededor del tubo. Colocaba a continuación un taponamiento subhepático con cuatro grandes
compresas de gasa, que exteriorizaba parcialmente por la herida operatoria junto con el tubo
de drenaje. El taponamiento tenía una doble finalidad: proteger la cavidad peritoneal de la
contaminación por la bilis y mantener ampliamente abierta la herida operatoria para que a las
dos semanas postoperatorias, cuando se retiraban las compresas de taponamiento y el tubo
del colédoco, poder explorar la vía principal y extraer los posibles cálculos residuales. Después
de esta limpieza, la bilis seguía manando por la herida durante cierto tiempo, hasta que la
herida coledocal primero y después la abdominal cicatrizaban por segunda intención. Con la
operación de Kehr se consiguió una mayor seguridad operatoria que con las primeras
coledocotomías seguidas de colodocorrafia.

Quenu12, en 1897, propuso también el drenaje externo sistemático del colédoco

(coledocostomía), aun cuando la sutura fuera posible, para permitir eliminar los cálculos
residuales, desinfectar las vías biliares y desintoxicar rápidamente al paciente. En 1903
presentó 10 casos personales seguidos de curación.

Sin embargo, el drenaje total del hepático de Kehr o el tubo para drenaje de la coledocostomía
de Quenu12 y, sobre todo, el amplio taponamiento presentaban inconvenientes muy serios, que
Kehr13 trató de subsanar. Sustituyó la sonda que introducía en el hepático por un tubo en forma
de "T" colocado de manera que el extremo superior de la rama corta de la "T" penetraba en el
hepático y el inferior en el colédoco. De este modo, la bilis circulaba libremente y pasaba al
intestino en su mayor parte, mientras una cierta cantidad drenaba al exterior por la rama larga
del tubo. El drenaje externo de la vía biliar principal constituyó un considerable progreso en
cirugía biliar, y el tubo de Kehr se empleó, y sigue utilizándose, profusamente con el doble fin
de evitar el coleperitoneo postoperatorio y las estenosis postoperatorias del colédoco14.

Hoy día, para cerrar una coledocotomía supraduodenal, la práctica estándar es usar un tubo en
"T"3-9,14,15 que facilite la salida de bilis al exterior si se produce un edema de la papila después
de la exploración de la vía biliar. Si no se favorece este drenaje biliar, se puede desencadenar
un aumento de presión en el árbol biliar, con la consecuente fuga biliar, y peritonitis15.

Otra importante razón para el uso del tubo en "T" es la detección y subsecuente tratamiento de
la litiasis residual en la vía biliar. En el caso de que haya quedado algún cálculo residual, el
tubo en "T" puede ser usado como sistema de lavado, instilando sustancias disolventes, y
utilizándose con posterioridad para las técnicas radiológicas a través del trayecto creado por el
tubo15.

Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" de Kehr

Puede presentarse una gran variedad de cuadros clínicos relacionados con la utilización del
tubo de Kehr. Algunos de ellos son poco habituales, como infección de la herida quirúrgica16,
pancreatitis postoperatoria, tromboembolismo o perforación duodenal provocada por el tubo en
"T"17; otros son más frecuentes, como la bacteriemia o la peritonitis biliar, que analizaremos con
más detalle.

La mayoría de complicaciones se relacionan con el momento de la extracción y casi todas ellas

suponen la fuga de alguna cantidad de bilis. Domellof18 demuestra una fuga biliar en 25 de 51
pacientes mediante la inyección de un contraste radioopaco durante la retirada del tubo en "T".
En 11 pacientes, este derrame se limitó a las proximidades del trayecto del tubo, pero en 8
casos se observó un derrame intraabdominal. Sin embargo, ninguno de estos pacientes
requirió laparotomía.

Hay numerosas publicaciones que comunican un escape biliar tras la retirada del tubo en "T"
del colédoco después de cirugía sobre la vía biliar19-22. Se estima que la incidencia de fuga biliar
con repercusión clínica después de quitar el tubo en "T" oscila entre el 0,84 y el 4%23,24.
Esta cifra aumenta considerablemente en los pacientes con trasplante hepático, donde la
incidencia oscila entre 4 y 20% debido a la formación de un escaso trayecto fistuloso en estos
pacientes que reciben tratamiento con inmunosupresores25-28. Otros factores, que
comentaremos más adelante, también se han relacionado con esta complicación23,29.

Las complicaciones relacionadas con el tubo en "T" más habituales son:

1. Fístula biliar externa. Es la salida de una cantidad significativa de bilis a través de un drenaje
externo que no cesa espontáneamente. Se entiende por una fístula significativa aquella que
drena más de 100 ml al día durante un período de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre
espontáneo30. La fístula biliar externa persistente se presenta cuando la vía biliar no se vacía
correctamente.

2. Biloma. Es una colección de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar. Aunque
suele estar delimitada por una seudocápsula, la colección puede crecer hasta alcanzar un
considerable tamaño31. Gould y Patel32 fueron los primeros en usar el término biloma para
describir una colección observada por ecografía en un paciente que sufrió un traumatismo
hepático. En la ecografía se aprecia como una colección líquida anecoica con márgenes bien
delimitados y que frecuentemente está loculada. Varios autores publican casos22,33 relacionados
con la extracción del tubo en "T". Con respecto al tratamiento, Gillat y Jacobs22,33 presentan 4
casos de biloma tratados de forma conservadora con drenaje radiológico en un estudio
prospectivo de 39 tubos en "T".

3. Ascitis biliar. Es la acumulación de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el resultado de

un lento y persistente derrame biliar que no queda confinado a un sitio concreto. La ascitis biliar
es mucho menos frecuente que el biloma y ha sido descrita desde hace años por varios
autores34,35. Si el escape de bilis es significativo, se presentan dolor abdominal, fiebre, náuseas,
vómitos e ictericia. La ascitis biliar tiene una mortalidad en torno al 8%22.

4. La bacteriemia asociada con el drenaje biliar en "T" está bien documentada. Gillat aporta una
incidencia del 18% en un estudio prospectivo con 39 tubos en "T"33. Otros autores obtienen
cifras algo menores36. El traumatismo que supone la retirada del tubo en "T" sobre el colédoco
puede estar implicado en el desarrollo de la bacteriemia. También se ha sugerido que el
aumento en la presión del árbol biliar durante la colangiografía en una vía biliar con gérmenes
puede permitir a éstos entrar en el torrente sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos36.
La bacteriemia relacionada con el tubo en "T" habitualmente se asocia a la presencia de bilis
infectada en el momento de la exploración.

Ligidakis37 compara la incidencia de bacteriemia postoperatoria en pacientes con litiasis biliar

después de una coledocotomía con cierre primario o sobre tubo en "T" en 117 pacientes, y
encuentra una incidencia más baja de bacteriemia en los casos con cierre primario. También se
ha estudiado la incidencia de bacteriemia en pacientes con trasplante hepático con cierre
primario y con tubo en "T", encontrando que la incidencia de bacteriemia es significativamente
inferior en los pacientes con cierre primario38.

Sheen-Chen39, en un estudio prospectivo en el que compara dos series de pacientes con cierre
primario o con tubo en "T", no encuentra diferencias significativas en cuanto a la incidencia de
bacteriemia.

5. Peritonitis biliar. Es el resultado de la irritación de origen químico inducida por la fuga de una
gran cantidad de bilis en la cavidad peritoneal o de una bilis claramente contaminada30,40,41. La
peritonitis biliar es la complicación más grave que se presenta relacionada con el tubo en "T".
Es letal si se deja evolucionar sin tratamiento, se trata tarde o indebidamente, e incluso a veces
con una terapéutica óptima30.
Respecto al diagnóstico, sabemos que ante la sospecha de peritonitis biliar tras la extracción
del tubo en "T", la radiología convencional apenas aporta información42, y el estudio ecográfico
y la TAC sólo pueden definir la presencia de colecciones líquidas en la cavidad peritoneal, pero
no la existencia de una fuga biliar. La presencia de una acumulación de marcador radiactivo
detectado por escintigrafía con 99mTc-HIDA en el espacio subhepático determina el diagnóstico
de certeza43-45. Por ello, y por ser una exploración poco invasiva, algunos autores la consideran
de elección ante pacientes que presenten persistencia de dolor abdominal tras la retirada del
tubo en "T", con el objeto de descartar peritonitis biliares por fístula coledociana46.

En cuanto al tratamiento de la peritonitis biliar, clásicamente ha sido quirúrgico, realizándose

laparotomía, lavado de la cavidad con abundante suero fisiológico y drenaje en el hipocondrio
derecho. Este tratamiento ha sido utilizado por la mayoría de autores con buenos
resultados17,23,24,28,47,48. También ha sido descrito el lavado y el drenaje mediante laparoscopia
para tratar la peritonitis biliar49 tras extracción del tubo en "T"50.

La reinserción del tubo en "T" en una intervención de urgencia es un tratamiento alternativo que
ha dado resultados satisfactorios24,51, aunque puede ser técnicamente dificultosa debido a las
fuertes adherencias formadas.

También se puede realizar, si se observa una fuga biliar persistente y las condiciones del
campo lo permiten, una coledocorrafia primaria con drenaje ambiental en la cavidad
abdominal24.

El tratamiento con drenaje percutáneo puede ser otro de los métodos a utilizar en estos
pacientes, como alternativa a la intervención quirúrgica y se han publicado en casos de
peritonitis localizadas con buenos resultados44,46.

En caso de peritonitis localizadas, Horgan19 ha tratado a 4 pacientes de forma conservadora

con sueroterapia y antibióticos, aunque un paciente de la serie sufrió septicemia, por lo que no
parece la forma de tratamiento más aconsejable, ni siquiera en el caso de una peritonitis
localizada.

Factores con los que se relacionan las complicaciones y soluciones alternativas

Material

La composición del material de los tubos en "T" provoca una reacción inflamatoria variable
alrededor del tubo, dependiendo del tipo de material utilizado en su fabricación.

El tubo de drenaje en "T" de Kehr ofrece dos partes distintas: la destinada a ser incluida en la
vía biliar principal (rama corta vertical) y la que ha de permanecer en la cavidad peritoneal
(entre la vía biliar principal y la pared abdominal: rama horizontal larga). La composición de los
tubos debe cumplir los requisitos de ser inerte en la rama vertical intracoledociana para evitar la
formación de coágulos o precipitados y provocar grados de reacción inflamatoria mayores en la
rama horizontal para favorecer un mejor y más rápido desarrollo del trayecto fistuloso externo y
evitar así las fugas intraperitoneales tras su retirada52,53.

Winstone, en 196551, describió 4 casos de peritonitis biliar que relacionó con unos tubos de un
material nuevo, el cloruro de polivinilo (PVC). Parece ser que los tubos de PVC producían
menor reacción en la vía biliar, lo que parecía en principio útil en los casos en los que era
necesario el tubo por un largo tiempo. Winstone creyó que esta menor reacción inflamatoria
tenía un inconveniente: que no se formaría o se retardaría el trayecto fistuloso en la cavidad
peritoneal, principal mecanismo que evita la peritonitis biliar. Por tanto, dejó de usar los tubos
sintéticos, excepto en los casos en los que el tubo hubiera de permanecer en la vía biliar
durante un largo período de tiempo. Otros autores han publicado los mismos problemas con los
tubos de PVC54.
La consecuente introducción de tubos en "T" manufacturados con una base de látex resolvió
este problema y, así, este material sigue siendo el más habitualmente utilizado en la actualidad.

Para conocer las características ideales de los tubos en "T" dependiendo del tiempo de
permanencia esperado en la vía biliar se realizaron diversos estudios experimentales, de los
que destacamos el llevado a cabo por Apalakis55. Este autor realizó una comparación de las
propiedades de los tubos en "T" de látex, silicona, caucho y PVC como drenaje de la vía biliar
en perros. Los tubos de PVC causaron la menor reacción, tanto en el conducto biliar como en
la cavidad peritoneal. Sin embargo, la falta de formación de tracto fibroso alrededor de ellos, ya
que es un material inerte, y el rápido desarrollo de rigidez, hacen de estos tubos un material
impropio para el uso en cirugía biliar. Los tubos de caucho fueron los más irritantes, mientras
que los tubos del silicona, a pesar de sus buenas propiedades físicas, producían una reacción
peritoneal muy lenta, lo que sugiere que no deberían utilizarse como drenaje biliar durante un
corto período de tiempo. Los tubos de látex son los de elección para períodos de hasta 3
meses, mientras que los de silicona deben usarse cuando es necesario mantener el tu bo
durante un largo tiempo. Los tubos de caucho pueden ser la alternativa para cortos períodos a
los tubos de látex.

La mayoría de los tubos utilizados desde la publicación de Winstone fueron de caucho o una
combinación de látex-caucho, y la incidencia de fugas biliares ha sido desde entonces muy
baja2. No obstante, numerosos autores han publicado casos de peritonitis biliar o fugas biliares
sintomáticas con la utilización de estos materiales20,21,47.

Se han empleado otros materiales para la fabricación de los tubos en "T", como la silicona56.
Orr57 aporta 3 casos de fuga biliar, dos de los cuales precisaron intervención quirúrgica, y los
atribuye al cambio de los tubos de caucho por los de silicona, ya que éstos son menos
reactivos y no favorecen la formación de un trayecto hasta la piel, como hacían los de caucho o
látex. Como solución no propone cambiar el material del tubo, sino prolongar el tiempo que
mantiene el tubo en la vía biliar, y ahora no lo retira antes del día 14.

Teóricamente, el drenaje biliar externo ideal con un tubo en "T" debería estar formado por látex
siliconado en su porción vertical que no irrita el colédoco, es flexible y evita coágulos y
precipitados en su interior, y un material como el látex no tratado o protegido por una vaina de
caucho o revestimiento de catgut en su rama horizontal, precisando modificar el tiempo de
permanencia de los mismos en razón del material de su composición24.

El tamaño y la forma del tubo en "T"

Considerando la peritonitis biliar como la complicación más grave relacionada con el tubo en
"T", los cirujanos han focalizado su atención en la reacción tisular provocada por los diferentes
materiales de los que está hecho el tubo en "T". Se ha sostenido durante décadas que la
reacción inflamatoria peritoneal es necesaria para la formación de un trayecto fistuloso que una
la vía biliar a la piel para prevenir el escape de bilis a la cavidad peritoneal. Esta hipótesis ha
sido utilizada para explicar un número de peritonitis biliares consecutivas a la introducción de
un material nuevo, el PVC50,54.

Sin embargo, las peritonitis biliares continúan ocurriendo después de la extracción del tubo en
"T" de látex, caucho o silicona, lo que sugiere que otros factores también desempeñan un papel
en la etiología de esta complicación. Aunque esta complicación tenga probablemente un origen
multifactorial, algunos autores consideran que en el momento de la extracción, un excesivo
esfuerzo para retirar el tubo puede provocar una disrupción de la sutura sobre la vía biliar que
condicione la fuga de bilis. Así, Crnojevic29 realizó un diseño experimental midiendo la fuerza
necesaria para extraer el tubo en "T" variando la forma y el diámetro del tubo en "T".

Con respecto al diámetro de los tubos en "T", comparó la fuerza necesaria para extraer
distintos calibres que varían entre 12 o 20 F. Encontró una reducción significativa de la fuerza
necesaria cuando se disminuye el calibre de 18 a 16 F y de 16 a 14 F, por lo que parece
recomendable utilizar 14 F siempre que sea posible para disminuir las posibilidades de fuga
biliar.
Domellof et al18 creyeron que, al retirar el tubo en "T", el grosor de ambas ramas verticales, al
salir del colédoco, podría provocar la apertura de éste y la fuga biliar. Por ello sugirieron
modificaciones en la forma del tubo. Rosenberg58 propone cortar la mitad de la circunferencia
de la rama vertical del tubo de Kehr para no traumatizar el colédoco al retirar el tubo.

En el estudio experimental de Crnojevic29, se compara la fuerza necesaria para extraer un tubo

en "T" dependiendo de la forma de la rama vertical del mismo. Así, estudia la forma virgin (sin
modificaciones), slit (con un corte longitudinal), guttered (se corta la mitad de la circunferencia
en toda la longitud de la rama vertical) y sculpted (además de cortar la hemicircunferencia, se
corta una esquina en la parte central de la rama vertical). Concluye que con cada modificación
descrita se va disminuyendo la fuerza de tracción necesaria, y el diseño sculpted es el más
idóneo, pues la fuerza necesaria para su extracción es significativamente menor que con los
otros diseños.

Otros autores no conceden importancia al diseño del tubo en "T" y sugieren que esta
complicación se produce igualmente con el diseño sculpted59, aunque la mayoría de cirujanos
utilizan esta forma al considerar que disminuye las probabilidades de fuga biliar tras la
extracción del tubo en "T"28,60,61.

Manejo postoperatorio del tubo en ''T''

Los primeros días tras la colocación del tubo en ''T'', la bilis debe salir libremente a la bolsa
colectora para permitir que el espasmo o el edema del esfínter vaya disminuyendo sin poner a
prueba la sutura de la coledocotomía. Hay varias estrategias para conseguir que la bilis vaya
fluyendo hacia el duodeno, y el débito hacia la bolsa colectora sea menor cada día. Algunos
cirujanos suben la bolsa colectora de bilis progresivamente de altura hasta que ésta queda por
encima del nivel del duodeno62. Otros2 van clampando el tubo después de las comidas sobre el
quinto día postoperatorio durante una hora y van incrementando diariamente el tiempo que
permanece cerrado el tubo hasta que alrededor del noveno día el tubo está permanentemente
clampado. La colangiografía trans-Kehr se hace sobre el décimo día postoperatorio; si es
normal, el tubo se extrae. La mayoría de autores coinciden en no retirar el tubo en "T" antes de
los 7 o 10 días63.

La duración óptima del drenaje en "T" después de una coledocotomía no se sabe a ciencia
cierta. Cada autor tiene su opinión según su experiencia, pero no se han realizado estudios
comparativos válidos y suficientes para conocer el momento idóneo para su extracción.
Únicamente Norrby64 hace un estudio comparativo sobre la duración óptima del tubo en "T"
dentro de la vía biliar en 62 pacientes a los que se retiró el tubo al cuarto o al séptimo días. No
encontró diferencias significativas en cuanto a las complicaciones observadas en ambos
grupos. No obstante, como ya hemos comentado, la mayoría de cirujanos prefieren esperar al
menos 10 días antes de retirar el tubo en "T".

Algunos autores65 han publicado casos de peritonitis biliar después de retirar el tubo en "T" al
segundo día postoperatorio. Farquharson63 recomienda no retirar el tubo antes de que pasen al
menos 7 o 10 días. Neoptolemos61 recomienda que el tubo esté por lo menos 10 días antes de
retirarlo. Rosenberg58 publicó 2 casos de peritonitis biliar tras la retirada del tubo en "T" al quinto
y decimotercero día postoperatorio y a partir de estos 2 casos la extracción la realizó a partir
del decimocuarto día postoperatorio.

Hay otros autores10,46,57 que creen que el tiempo de permanencia del tubo tiene relación con el
tipo de material utilizado y, así, proponen que si el tubo es de un material que provoca menos
reacción peritoneal hay que prolongar el tiempo que el tubo permanece en la vía biliar hasta por
lo menos el día 14 postoperatorio57 y si el material es del tipo del caucho10 lo retiran al
duodécimo día postoperatorio.

Richelme66 recomienda adecuar el tiempo de permanencia del tubo en "T" con la afección que
se esté tratando, siendo menor en el caso de patología biliar benigna.
En resumen, no existen normas fijas en cuanto a la retirada del tubo en T, pues cada cirujano
actúa según su experiencia y no sobre la base de estudios serios en los que se contemplen los
distintos factores que influyen, como el material empleado, la enfermedad de base, las
circunstancias acompañantes, etc.

Factores predisponentes. Utilización de corticoides y trasplante ortotópico de hígado

La utilización de corticoides ha sido también implicada, ya que pueden reducir la reacción

inflamatoria alrededor del tubo en T23, lo que se pone de manifiesto en los pacientes con
trasplante ortotópico de hígado (TOH) que están sometidos a tratamiento inmunosupresor. Esto
coincide con un incremento de la frecuencia de peritonitis biliar en estos pacientes28,38,67,68.

Así, actualmente muchos grupos dedicados al trasplante hepático han abandonado la

utilización sistemática del tubo en "T" en la anastomosis colédoco-coledociana al comprobar
una disminución en las complicaciones postoperatorias, como bacteriemia o fuga biliar, tras la
extracción del tubo en "T"68,69.. No obstante, otros estudios prospectivos y aleatorizados
comparativos no encuentran diferencias significativas en cuanto al uso del tubo en "T" o el
cierre primario70. Así, debido al mayor riesgo de estenosis en la anastomosis biliar no se ha
abandonado de forma generalizada la utilización del tubo en "T" en dichas anastomosis.

Se han implicado otros factores, aparte de los corticoides, en la aparición de complicaciones

relacionadas con el tubo en "T", como inmunosupresión, enfermedad sistémica, pacientes
oncológicos o la utilización de radioterapia22,58.

Alternativas al tubo en "T" de Kehr

Como alternativas más importantes al drenaje en "T" para la cirugía biliar se incluyen la
papilotomía o esfinteroplastia, la coledocoduodenostomía y el cierre primario de la
coledocotomía.

Papilotomía o esfinteroplastia

La exploración transduodenal con papilotomía o esfinteroplastia evita la necesidad de la

coledocotomía supraduodenal, pero tiene sin embargo una alta morbilidad, y mortalidad
especialmente debida a la pancreatitis postoperatoria71. Está indicada sobre todo en los casos
de estenosis del esfínter de Oddi que se acompañan de cálculos recidivantes72.

Aunque hay autores que recomiendan el uso sistemático de la esfinterotomía endoscópica en

todos los pacientes con cálculos en la vía biliar para evitar las tasas de morbimortalidad en
cirugía de la vía biliar73, no podemos olvidar que esta técnica endoscópica tampoco está exenta
de riesgos y presenta una mortalidad asociada también a la pancreatitis aguda
fundamentalmente, que oscila entre el 1 y el 3%74. Hacen falta más estudios prospectivos que
nos indiquen cuál es el mejor algoritmo terapéutico para estos enfermos, pues los trabajos
publicados hasta el momento no obtienen resultados concluyentes75. Actualmente, categorías
muy concretas de pacientes pueden beneficiarse del tratamiento previo con esfinterotomía
endoscópica, como aquellos afectados de pancreatitis aguda severa76 o una colangitis aguda77.

Coledocoduodenostomía

Es una técnica útil para pacientes con cálculos múltiples o recurrentes, pero sólo debería ser
utilizada cuando el colédoco está dilatado78.

Sasse79, en 1913, propuso sustituir el tubo de Kehr por el drenaje interno permanente de las
vías biliares mediante anastomosis del orificio de la coledocotomía, efectuado para la
extracción de los cálculos, con la primera porción del duodeno. El objetivo de la operación de
Sasse es doble: evitar, por una parte, los inconvenientes del drenaje externo por tubo en "T" y,
por otra, establecer una comunicación permanente entre la vía biliar principal y el duodeno que
evite la colostasis.
Hoy día las indicaciones principales de la coledocoduodenostomía en la enfermedad benigna
de la vía biliar son la gran dilatación de la vía biliar principal y la colangitis aguda concomitante
con la coledocolitiasis, ya que el drenaje es inmediato, efectivo y permanente80. Algunos
autores utilizan actualmente esta técnica, aunque realizada por laparoscopia81.

Coledocorrafia primaria

Una de las cosas fascinantes de la cirugía es que procedimientos comunes que se llevan
realizando desde hace muchos años todavía generan controversia. Uno de ellos es la
utilización rutinaria del tubo en "T" para el drenaje de la vía biliar82.

La primera coledocotomía con extracción de cálculos realizada de forma satisfactoria fue

realizada por Courvoisier83 en 1890, y los detalles técnicos de la operación fueron de gran
interés para el desarrollo de la cirugía biliar. Las primeras extracciones de cálculos del colédoco
eran seguidas por la sutura primaria del conducto, pero la mortalidad postoperatoria era muy
elevada. Pronto se observó que las coledocotomías seguidas de la sutura del colédoco
provocaban a menudo peritonitis a causa de la dehiscencia de la coledocorrafia y
contaminación del peritoneo por bilis séptica, mientras los operados a quienes por dificultades
técnicas no se efectuaba la sutura, dejando un drenaje al exterior (coledocostomía),
presentaban una evolución más favorable.

En 1885, Kehr realizó, en un paciente afectado de colecistitis y colangitis aguda, el drenaje del
hepático después de la colecistectomía y el resultado fue tan favorable que en adelante aplicó
este drenaje a la coledocotomía. Más adelante sustituyó el hepaticus drainage por el tubo en
"T", el cual fue universalmente aceptado, abandonándose el empleo de la coledocorrafia11.

Sin embargo, algunos cirujanos, como Halsted y Finney, reaccionaron contra el empleo habitual
del drenaje externo, que consideraban peligroso a causa de la pérdida de bilis, de las
dificultades que algunas veces se presentaban para extraer el tubo en "T" y de las fístulas
biliares que a menudo se establecían secundariamente. En 1919, Walzel y Bakes abogaron de
nuevo a favor de la coledocorrafia, condicionándola a una escrupulosa limpieza de la vía
principal y a una dilatación instrumental de la papila para tener la seguridad del drenaje biliar al
duodeno14.

A pesar de intentos aislados como los citados, la inmensa mayoría de los cirujanos siguieron
rechazando la sutura primitiva del colédoco por considerarla insegura y peligrosa.

Ya en nuestra época, Pi-Figueras14 la ha realizado en una serie de 600 colelitiasis en 15 casos

que corresponden al 14,7% de los de coledocolitiasis. En efecto, la mayoría de casos de esta
serie corresponden a pacientes a quienes se efectuó una esfinterectomía del Oddi con
exploración minuciosa del colédoco terminal, los cuales ofrecen segur idad del drenaje biliar al
duodeno sin obstáculo alguno, orgánico ni funcional.

Otros cirujanos21 sugieren la coledocorrafia primaria sin tubo en "T" para prevenir la peritonitis
biliar, aunque reconocen que esta técnica está gravada con una mayor incidencia de estenosis
de la vía biliar, por lo que no la aconsejan como práctica habitual.

En cambio otros autores84 consideran que, a pesar de la combinación de una colangiografía

con coledocoscopia, no es posible garantizar completamente que todos los cálculos han sido
eliminados, por lo que recomiendan la utilización sistemática del tubo en "T" después de una
coledocotomía.

Placer85 afirma que la incidencia de coledocolitiasis residual oscila entre el 0,5 y el 5%. Por
tanto, en más del 95% de los casos el tubo de Kehr es innecesario. Según este autor, hoy día,
y debido al uso rutinario de la papilotomía endoscópica y los drenajes nasobiliares, es posible
practicar con seguridad el cierre primario de la vía biliar.
Como vemos, actualmente hay tres actitudes con respecto a la utilización del tubo en "T". La
mayoría de cirujanos sigue utilizando de manera sistemática el tubo en "T" cuando realiza una
coledocotomía para extracción de litiasis de la vía biliar. Otro grupo de cirujanos lo utilizan de
forma selectiva cuando no se pueda asegurar que la vía biliar está libre de cálculos o que el
vaciamiento de bilis a duodeno es correcto. Y, por último, hay cirujanos que no utilizan nunca el
drenaje en "T" para la vía biliar porque lo consideran innecesario y fuente de complicaciones.

Llegados a este punto, varios autores han realizado estudios en los que se compara la
utilización del tubo en "T" con el cierre primario. De éstos destacamos los siguientes:

Sheen-Chen39 realiza un estudio comparativo no prospectivo ni aleatorizado en 30 pacientes

con coledocolitiasis a los que les practica alternativamente cierre primario o cierre sobre tubo
en "T", y no encuentra diferencias significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias,
bacteriemia postoperatoria, pérdida de sangre o estancia postoperatoria. Sólo hay una
disminución significativa del tiempo operatorio en los pacientes con cierre primario. Concluye
que el cierre primario es una alternativa, pero sólo en casos seleccionados.

Williams86 llevó a cabo un estudio prospectivo comparando cierre primario frente a cierre sobre
tubo en "T" de una coledocorrafia por patología biliar en 37 pacientes con cierre primario y 26
sobre tubo en "T". No hubo diferencias significativas en la duración de la operación, incidencia
de infección de herida ni otras complicaciones quirúrgicas en los dos grupos. La estancia
postoperatoria fue menor en el grupo del cierre primario. Ningún paciente presentó ictericia o
pancreatitis y no necesitaron otra intervención sobre la vía biliar.

Payne87 realizó otro estudio prospectivo comparando el cierre primario con el cierre sobre un
tubo en "T", y concluyó que es una opción válida que disminuye el período de estancia
hospitalaria. No obstante, encontró que en el grupo de cierre sobre tubo en "T" hay una
incidencia de litiasis residual del 7,5% y en el grupo de cierre primario un paciente presentó
ictericia postoperatoria. Este estudio pone de manifiesto que el cierre primario puede acortar la
estancia hospitalaria, pero sólo puede aconsejarse su uso si el cirujano está absolutamente
seguro de que la vía biliar está expedita y no como norma general de utilización.

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