c


 





 
 



 




dr med. Jacek Mrukowicz
Dyrektor Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine w Krakowie
Data utworzenia: 31.01.2005
Ostatnia modyfikacja: 27.11.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2004/06

 



Praktykowanie medycyny na wszystkich szczeblach systemu ochrony zdrowia -

od opieki nad indywidualnym pacjentem do zarządzania instytucjami,
organizacjami lub całymi systemami opieki zdrowotnej - bardzo często
sprowadza się do podejmowania decyzji (tab. 1). Wymagania stawiane w tym
zakresie pracownikowi opieki zdrowotnej zwiększają się z roku na rok, a wraz z
nimi rośnie ilościowo i jakościowo codzienna potrzeba informacji dotyczących
rozpoznawania, rokowania, zapobiegania i leczenia chorób. Od lekarzy wymaga
się już nie tylko skutecznego i bezpiecznego, ale i s zybkiego oraz opłacalnego
ekonomicznie postępowania. Z powodu wzrastających oczekiwań i coraz
większej wiedzy pacjentów praca lekarza staje się jeszcze bardziej złożona.

  c!"

!#
#


 
#$  
!

  

!
- Czy u pacjentki X zlecić badanie laboratoryjne A lub B w celu
rozpoznania choroby Z?
- Czy u chorej X zastosować lek A lub B, aby uzyskać efekt Z?
- Czy u ciężarnej X zastosować metodę operacyjną A lub B w
celu uzyskania efektu Z?

$
-Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek
A lub B w celu uzyskania efektu Z?
- Czy zakupić dla szpitala aparaturę A w celu badania chorych
na chorobę X, aby poprawić dokładność diagnostyczną i efekty
leczenia w porównaniu ze stosowanymi dotychczas metodami?
- Czy w szpitalu można zrezygnować z rutynowego
wykonywania badania laboratoryjnego A u chorych, u których
występuje objaw/choroba X bez zwiększenia ryzyka
niekorzystnych następstw?
"
!% 
!

  
- Czy finansować program badań przesiewowych X w populacji
Y w celu wczesnego wykrywania choroby Z?
- Czy finansować program profilaktyczny X w populacji Y w
celu zapobiegania zachorowaniom na chorobę Z?
- Które leki refundować chorym na chorobę X?

Środki, jakimi dysponuje w tych zmaganiach lekarz, są często nieadekwatne -

tradycyjne źródła informacji są bowiem zwykle:

p przestarzałe (tradycyjne podręczniki, tradycyjne zalecenia ekspertów);

p wzajemnie sprzeczne (tradycyjne podręczniki, tradycyjne zalecenia
ekspertów, opinie starszych kolegów);
p mało skuteczne (proces nauczania oparty na tradycyjnych wykładach
ekspertów);
p nieprzydatne, gdyż "zalewają" lekarza dużą ilością klinicznie nieistotnych i
często mało wiarygodnych informacji (tradycyjne czasopisma medyczne [wg
elektronicznej bazy publikacji medycznych MEDLINE tylko w 2003 roku
opublikowano w nich 19 575 artykułów oryginalnych na temat leczenia i 16 701
takich artykułów na temat diagnostyki!]).

Ponadto, przeciętny lekarz (wg danych brytyjskich) nie chce lub nie może ze
względu na obowiązki zawodowe poświęcić więcej niż 30 minut tygodniowo na
zdobywanie nowej wiedzy przydatnej do rozwiązywania aktualnych problemów
klinicznych swoich pacjentów. Dochodzi więc do sytuacji, w której wielu
lekarzy, w miarę upływu czasu i nabywania jakże cennego doświadczenia
klinicznego, posługuje się wiedzą sprzed lat, niedostosowaną do coraz
szybszego postępu medycyny. Tracą na tym zarówno pacjenci, jak i systemy
ochrony zdrowia.

Do niedawna powyższe problemy były niemożliwe do rozwiązania dla

przeciętnego lekarza praktyka. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpiła jednak
ewolucja (niektórzy twierdzą, że nawet rewolucja) wielu aspektów zmagań ze
stale zwiększającą się ilością informacji medycznej. Należy tu wymienić
następujące kwestie:

p wypracowanie zasad szybkiej oceny wiarygodności nowych informacji

(à

à 
 


à
);
p opracowanie metod szybkiej syntezy nowych danych z danymi dostępnymi
dotychczas (przeglądy systematyczne i metaanalizy);
p wytworzenie instrumentów pozwalających na zebranie oraz szybkie
odszukanie klinicznie istotnej i wiarygodnej informacji (struktur alne
streszczenia wiarygodnych badań klinicznych i metaanaliz, zawierające w
zwięzłej formie najważniejsze informacje potrzebne do podjęcia decyzji w
praktyce klinicznej, publikowane m.in. w postaci elektronicznych baz danych);
p wykształcenie metod pozwalających na kompleksową ocenę dostępnych
danych naukowych (również ocenę ekonomiczną w postaci analizy
ekonomicznej) i przetworzenie ich w formę wiarygodnych wytycznych
postępowania, mających zastosowanie kliniczne (


à

à

à
 à
à




);
p wprowadzenie wszystkich powyższych idei do codziennej praktyki klinicznej,
czyli proces określony jako


à



à

(EBM). Określenie to
najlepiej odzwierciedla praktyczne aspekty zastosowania wymienionych
instrumentów w zapewnianiu optymalnej opieki medycznej. W Polsce używa się
również takich określeń, jak "praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i
aktualnych publikacjach" lub "medycyna oparta na faktach".

˜!$ 

&'

Fakt, że słowo


à
(dane, przesłanki, dowody) jest eksponowane w nazwie
EBM, nie oznacza, że

 (


à
) wystarczają do podjęcia decyzji.
Nawet najbardziej wiarygodne dowody nigdy nie "podejmą" decyzji za lekarza,
stanowią one jednak niezbędny element w tym procesie. Ignorowanie
wiarygodnych dowodów może spowodować opóźnienie wprowadzenia do
praktyki skutecznych metod rozpoznawania lub leczenia chorób (np. podanie
glikokortykosteroidów ciężarnym z zagrażającym porodem przedwczesnym w
celu zapobiegania zespołowi błon szklistych i zgonom przedwcze śnie
urodzonych noworodków; p. dalej) albo stosowanie metod nieprzynoszących
korzyści lub wręcz szkodliwych (np. hormonalna terapia zastępcza stosowana u
kobiet w wieku pomenopauzalnym w pierwotnej i wtórnej profilaktyce choroby
wieńcowej; p. dalej).

Każda indywidualna !


 wymaga ustalenia prawdopodobnego
rozpoznania oraz opcji postępowania. Informacje charakteryzujące pacjenta,
którego ma dotyczyć nasza decyzja, objawy kliniczne (lub choroba), z którymi
się zgłasza, choroby współistniejące i nasze wstępne podejrzenia co do
najbardziej prawdopodobnych rozpoznań są punktem wyjścia do poszukiwania
optymalnego w danej sytuacji klinicznej postępowania. Rozpoznając sytuację
kliniczną pacjenta, ustalamy również ryzyko podstawowe wystąpienia
określonych zdarzeń zdrowotnych (korzystnych i niekorzystnych). Błędne
ustalenia na tym wstępnym etapie powodują, że cały dalszy wysiłek w
poszukiwaniu możliwych sposobów postępowania pójdzie na marne, a podjęta
przez nas decyzja będzie nietrafna. (
) *
!

*



!

 są oczywiście na tym etapie kluczem do sukcesu. Dostępne opcje
postępowania zależeć będą również od uwarunkowań danego systemu ochrony
zdrowia.

Rozważenie korzystnych i niekorzystnych skutków możliwych sposobów

postępowania, prawdopodobieństwa wystąpienia i wielkości tych efektów,
wymaga na tym etapie znajomości wyników wiarygodnych badań naukowych
zarówno obserwacyjnych, jak i - w coraz większym stopniu -
eksperymentalnych (zwłaszcza badań z randomizacją). W tym sensie konc epcja
EBM wymaga od lekarzy (i innych pracowników ochrony zdrowia
decydujących o postępowaniu) rozważenia danych naukowych potencjalnie
wpływających na ostateczną decyzję kliniczną (lub administracyjną).

Elementem modyfikującym decyzje jest oczywiście  *




pacjenta, od którego zależy zakres działań, jakie pacjent jest
skłonny podjąć i kontynuować. Interpretacja danych (


à
) w kontekście
wartości jest sekwencją decyzji będących wynikiem przeprowadzenia bilansu
potencjalnych korzystnych i niekorzystnych skutków rozważanego
postępowania (czy korzyści przeważają nad skutkami niekorzystnymi?); a jeśli
jest on dodatni, to czy dodatkowe korzyści zdrowotne są warte poniesienia
dodatkowych kosztów i innych niedogodności związanych z proponowanym
postępowaniem (np. niewygodny sposób dawkowania leku, konieczność
regularnego wykonywania badań kontrolnych itp.). Decyzje podjęte na
podstawie tych samych dowodów (


à
) mogą się różnić, zależą bowiem od
tego, kto podejmuje decyzję i jaki system wartości reprezentuje (np. pacjent
patrzący przez pryzmat swoich korzyści vs osoby zarządzające systemem opieki
zdrowotnej, które biorą pod uwagę możliwości finansowe i korzyści dla systemu
opieki zdrowotnej).

Połączenie tych trzech rodzajów uwaru nkowań wymaga od lekarza umiejętności

rozpoznania stanu klinicznego, znajomości danych naukowych oraz zrozumienia
sytuacji i możliwości pacjenta, w tym jego emocji, rozterek, indywidualnych
uwarunkowań rodzinnych, kulturowych czy finansowych. Powyższe
uwarunkowania decyzyjne przedstawiono na rysunku 1. Jak widać, dane z badań
naukowych stanowią tylko jeden z kilku elementów wpływających na decyzję
kliniczną, niemniej jednak niezbędny. EBM należy więc rozumieć jako
normalną praktykę lekarską uwzględniającą w podejmowaniu decyzji
wiarygodne i aktualne dane (dowody,


à
) z badań naukowych.

W kontekście podanych powyżej uwarunkowań istotą EBM jest:

p identyfikacja luk w naszej wiedzy;

p zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego;
p znalezienie danych i ocena ich wiarygodności;
p przedstawienie wyników;
p sformułowanie odpowiedzi i jej zastosowanie w praktyce w odniesieniu do
konkretnego pacjenta.

'  +)


 

 


 




"+
V
VVV V

V  

c
!

Pierwszym niezbędnym krokiem w praktykowaniu EBM jest uświadomienie

sobie, że nie znamy najnowszych informacji dotyczących problemu, z którym
się stykamy, lub mamy wątpliwości, czy nasza wiedza jest w tym zakresie
aktualna i(lub) wystarczająco szczegółowa. Krytyczny i pokorny stosunek do
swojej wiedzy jest niezbędny do skutecznego praktykowania EBM. W tym
zakresie EBM wymaga od niektórych lekarzy zmiany postawy, co nie zawsze
jest łatwe. Być może dlatego, że na wielu szczeblach naszej edukacji -
począwszy od szkoły podstawowej - niewiedza (brak informacji) była karana, a
przyznanie się do niej budziło zażenowanie. Ten lęk (niechęć) można zwalczyć,
nabywając umiejętności zadawania precyzyjnych pytań, szybkiego dostępu do
źródeł odpowiedzi oraz sprawnego wydobycia i oceny informacji. Uczenie się -
czyli zadawanie pytań i znajdowanie odpowiedzi - na każdym etapie drogi
zawodowej lekarza powinno być bowiem stymulujące i satysfakcjonujące.

,

-!



Na konferencjach naukowych, w niektórych artykułach przeglądowych, a także

w codziennych dyskusjach lekarskich w szpitalu lub w przychodni dość często
można się spotkać ze stwierdzeniem, że "lek A jest skuteczny w chorobie X".
Ponieważ stwierdzenie takie jest dalece nieprecyzyjne, można mieć wiele
wątpliwości:
(1) Co to znaczy lek A? (jaka dawka? jak podawany? jak długo stosowany?)
(2) Co to znaczy skuteczny? (zwiększa prawdopodobieństwo ustąpienia
objawów? zmniejsza ryzyko nawrotów choroby? skraca czas utrzymywania się
objawów? zmniejsza ryzyko powikłań? zmniejsza nasilenie objawów? poprawia
jakość życia? zmniejsza ryzyko zgonu w określonym czasie?)
(3) Co to znaczy choroba X? Czy lek jest skuteczny u wszystkich chorych na
daną chorobę bez względu na ich wiek i stopień jej zaawansowani a?
(4) Lek jest skuteczny w porównaniu z czym? (z niestosowaniem żadnego leku?
z placebo? ze standardową, zaakceptowaną metodą leczenia?).

Ze względu na nieprecyzyjność powyższego stwierdzenia zastosowanie takiej

informacji w praktyce obarczone jest ryzykiem podjęcia błędnej decyzji,
polegającej na nieuzasadnionym uogólnieniu efektów określonej interwencji na
wszystkie jej modyfikacje (np. schematy dawkowania), wszystkie grupy
chorych i różne sposoby mierzenia efektu. Poszukując w piśmiennictwie danych
(dowodów) na temat efektów różnych opcji postępowania, lekarz
zainteresowany jest jednak konkretnym pacjentem, który zgłosił się do niego w
określonym stanie klinicznym i u którego chciałby osiągnąć określony efekt.

Aby uniknąć nieporozumień, pytanie kliniczne musi być wystarczająco

precyzyjne i zawierać elementy opisu:
- pacjentów (populacji), u których oceniano określoną metodę postępowania
(

 - P);
- interwencji, którą u nich zastosowano (



 - I);
- interwencji, z którą ją porównywano, tzn. interwencji w grupie kontrolnej
(à
 - C);
- sposobu mierzenia efektu interwencji, czyli tzw. punktów końcowych
(określonych zmian stanu zdrowia; à
- O).

Strukturę precyzyjnego pytania klinicznego odzwierciedla akronim PICO, który

może ułatwić jej zapamiętanie. Przykłady prawidłowo i nieprawidłowo
sformułowanych pytań klinicznych przedstawiono w tabeli 2.

 . c!"


"  



"   " -
!

/

0


"  c

" 
Czy u kobiet w wieku 35-70 lat
Czy tamoksyfen jest
obciążonych dużym ryzykiem
skuteczny w raku sutka?
zachorowania na raka sutka ( c)

Czy podawanie leków
przeciwdepresyjnych jest
korzystne w zespole
napięcia
przedmiesiączkowego?
Czy zakładanie szwu
okrężnego na szyjkę
macicy jest skuteczne w
niewydolności cieśniowo-
szyjkowej?
*Każde precyzyjnie sformułowane pytanie kliniczne powinno zawierać elementy opisu populacji
pacjentów (c - 

), ocenianej interwencji ( -




), interwencji alternatywnej, z którą
była ona porównywana ( - à

tamoksyfen stosowany w dawce
20 mg na 24 h przez 5 lat ( )
zmniejsza w porównaniu z placebo
( ) ryzyko wystąpienia raka sutka
(
)?
Czy u kobiet z ciężką postacią
zespołu napięcia
przedmiesiączkowego ( c)
stosowanie doustne selektywnych
inhibitorów zwrotnego wychwytu
serotoniny przez okres co najmniej
jednego cyklu miesiączkowego ( )
zmniejsza w porównaniu z placebo
( ) nasilenie objawów
somatycznych i psychicznych tego
zespołu (
)?
Czy u kobiet z grupy dużego
ryzyka porodu przedwczesnego
(co najmniej 3 porody w II
trymestrze ciąży) ( c)
profilaktyczne zakładanie szwu
okrężnego na szyjkę macicy
sposobem McDonalda przed 24.
tygodniem ciąży ( ) zmniejsza w
porównaniu z niezakładaniem tego
szwu lub stosowaniem leczenia
zachowawczego (reżim łóżkowy)
( ) ryzyko porodu
przedwczesnego przed 33.
tygodniem ciąży (
)?
), i sposobu pomiaru ich efektu (
-  ). Strukturę
prawidłowo sformułowanego pytania klinicznego odzwierciedla akronim PICO.

Formułując pytanie kliniczne i oceniając publikacje medyczne pod względem

ich przydatności w praktyce, należy zwrócić uwagę na wybór właściwych,

 !


!#! -  , czyli takich, które mają istotne
znaczenie dla pacjenta (np. zachorowanie, ustąpienie objawów choroby, zgon,
złamanie kości, poród w terminie, urodzenie zdrowego dziecka). Badania
kliniczne, w których oceniano wpływ określonego postępowania (interwencji)
na występowanie takich punktów końcowych, dostarczają znacznie
ważniejszych informacji dla praktyków niż te, w których uwzględniano
wyłącznie tzw. )!! -  (np. stężenie kreatyniny w
surowicy, stężenie gonadotropiny łożyskowej w surowicy, z apis
kardiotokograficzny). Opieranie się wyłącznie na zastępczych punktach
końcowych może się okazać szkodliwe dla pacjentów.

1#
"


EBM opiera się na założeniu, że lekarze są w stanie wyłowić spośród ogromnej

liczby publikacji te, które są wiarygodne i jednocześnie mają znaczenie
kliniczne, tzn. wnioski z nich można bezpośrednio wykorzystać w opiece nad
pacjentami. Zadanie to jest jednak czasochłonne, wymaga odpowiedniej wiedzy
z zakresu epidemiologii klinicznej, a zatem w praktyce ma nikłe szanse
powodzenia. Wynika to nie tylko z natłoku informacji (setki tysięcy artykułów
publikowanych corocznie), ale także z faktu, że większość donie sień
medycznych dotyczy zagadnień niezwiązanych bezpośrednio z praktyką
lekarską, a publikacje, z których można by skorzystać, niejednokrotnie
zawierają błędy metodologiczne albo przedstawiają dane naukowe wybiórczo; w
efekcie tylko niewielka część publika cji zawiera wiedzę nową i wystarczająco
wiarygodną, którą można zastosować w praktyce (rys. 2).

' . 2 # 
-

!

Zamiast się zmagać z mnóstwem prac oryginalnych lekarz może korzystać z

nielicznych źródeł zawierający ch publikacje wyselekcjonowane pod względem
znaczenia klinicznego i wiarygodności. Podstawą selekcji badań jest założenie,
że wyniki mają różną wiarygodność w zależności od metodologii badania, a
badania, w których ocenia się tzw. kliniczne punkty końcowe (p. wyżej),
dostarczają ważniejszych informacji niż oceniające wyłącznie tzw. zastępcze
punkty końcowe. Do głównych źródeł wyselekcjonowanych badań
przedstawionych w formie specjalnych streszczeń należą czasopisma "ACP
Journal Club" i "Evidence Based Medicine" oraz ich strony internetowe:
http://www.acpjc.org i http://www.evidencebasedmedicine.com .

W Polsce analogiczne streszczenia są publikowane w czasopismach

wydawanych przez Medycynę Praktyczną (z dziedziny ginekologii i
położnictwa w "Medycynie Praktycznej Ginekologii i Położnictwie") i dostępne
w internecie (http://www.mp.pl/artykuly).

Sposobem radzenia sobie z zalewem informacji są także podsumowania badań

pierwotnych dotyczących określonego zagadnienia, w postaci przeglądów
systematycznych (tzw. badania wtórne), jak również aktualizowane na bieżąco
wytyczne postępowania, w których uwzględniono wyniki dostępnych badań
pierwotnych i wtórnych.


+
 *



Wiarygodność wyników badania w zasadniczy sposób zależy od jego

metodologii (rys. 3).


V
V VV

Za najbardziej wiarygodne uznaje się 




3 , czyli takie, w
których pacjentów kwalifikuje się losowo do grupy eksperymentalnej
(poddawanej ocenianej interwencji, np. otrzymującej nowy lek) lub do grupy
kontrolnej (otrzymującej placebo albo poddawanej innej, sprawdzonej
interwencji o znanych już efektach). Ten rodzaj badań jest szczególnie
przydatny do oceny skuteczności i bezpieczeństwa różnych metod leczenia lub
profilaktyki. Celem randomizacji jest uzyskanie grup podobnych pod względem
wszystkich czynników rokowniczych, zwanych zakłócającymi (a zwłaszcza tych
nieznanych), czyli o takim samym wyjściowym ryzyku wystąpienia ocenianych
punktów końcowych. Dzięki temu jedyną cechą różniącą obie grupy jest
oceniana interwencja i można jej wówczas przypisać różnice w obserwowanych
efektach (rys. 4). Różnice między grupami w wielkości tego ryzyka mogłyby
natomiast spowodować zafałszowanie (zawyżenie lub zaniżenie) efektów
ocenianej interwencji. Wiarygodność badania z randomizacją zależy od
poprawności jego przeprowadzenia, a uchybienia w tym zakresie zwiększają
ryzyko, że zaobserwowane przez badaczy różnice efektów będą istotnie
odbiegać od istniejących w rzeczywistości (tzw. błędy systematyczne). W
ocenie wiarygodności badania z randomizacją należy z wrócić uwagę na
następujące szczegóły metodyczne: poprawność randomizacji i jej utajnienie
(allocation concealment); odsetek pacjentów, którzy ukończyli obserwację
(à


  ); analiza zgodna z zaplanowanym leczeniem
(


 
 
); ślepa próba (maskowanie; blinding); interwencje
dodatkowe (à



 ).



 " 
 

"  ' Istotą randomizacji
jest zapewnienie wszystkim pacjentom takiej samej szansy dostania się do grupy
eksperymentalnej lub kontrolnej. Jej celem jest uzyskanie grup jednakowych
pod względem czynników rokowniczych (znanych i nieznanych). Prawidłową
metodę randomizacji można porównać do rzutu monetą. Jeżeli natomiast
kwalifikacja do grup odbywa się na podstawie tylko pozornie los owych
kryteriów (tzw. $
-randomizacja), np. daty urodzenia (dni parzyste vs
nieparzyste) czy pory dnia, w której pacjent trafił do szpitala (dzień  noc), do
podziału na grupy zostaje wprowadzona nierównowaga czynników
rokowniczych, która może istotnie zniekształcić wyniki obserwacji. Można mieć
wątpliwości, czy pacjent, który zostaje przyjęty do szpitala w nocy, jest pod
względem czynników rokowniczych taki sam, jak pacjent przyjęty w dzień, lub
czy można postawić znak równości pomiędzy operacją przepr owadzaną w nocy
i w dzień. We współczesnych badaniach randomizacja jest zwykle
przeprowadzana komputerowo (lista kodów randomizacyjnych generowana
komputerowo).

Nawet jeżeli metoda randomizacji jest prawidłowa, istnieje możliwość

manipulowania kwalifikacją pacjentów do grup, jeśli badacz włączający
kolejnych pacjentów do badania wie, do której grupy mają oni trafić
(eksperymentalnej czy kontrolnej). Łatwo sobie wyobrazić sytuację, że rzuca on
monetą dotąd, dopóki nie uzyska pożądanego rezultatu. Metodą
uniemożliwiającą tego typu ingerencję jest utajnienie randomizacji ( à
 
à à

). Może ono polegać na przykład na generowaniu listy
randomizacyjnej poza miejscem prowadzenia badania i odpowiednim
kodowaniu ocenianych leków (dostarczanych w identycz nych opakowaniach i
formie) lub dostarczaniu informacji o interwencji w kodowanych,
nieprzezroczystych kopertach (w przypadku interwencji operacyjnych), których
lekarz kwalifikujący do badania nie może otworzyć. Utajnienie randomizacji
jest zawsze możliwe. Na podstawie analizy 250 badań z randomizacją
stwierdzono, że badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji wykazały
efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z
nieprawidłowym utajnieniem. Sama metoda randomizacji nie miała natomiast
istotnego wpływu na ocenę efektów interwencji.


!#  )
 

 
 )

3 
+ ! -
  VVV' Liczba pacjentów objętych
analizą powinna się zgadzać z liczbą pacjentów włączonych do badania
(poddanych randomizacji), lecz w praktyce rzadko udaje się to osiągnąć.
Problem polega na tym, że osoby, które "wypadają" z badania, często różnią się
od pacjentów uczestniczących w badaniu do końca. Bywa tak, że lekarze już po
rozpoczęciu badania wycofują osoby nie "pasujące" pod względem
charakterystyki lub reakcji na leczenie. Niekiedy pacjenci sami się wycofują,
ponieważ poczuli się gorzej i uznają to za efekt badanej interwencji, albo
poczuli się lepiej i w związku z tym nie widzą potrzeby kont ynuowania
czasochłonnych wizyt kontrolnych. Przyczyną niestawienia się pacjenta na
wizytę kontrolną może być także jego śmierć. W miarę zwiększania się liczby
osób nieobjętych analizą zwiększa się proporcjonalnie prawdopodobieństwo
zachwiania równowagi czynników rokowniczych między badanymi grupami i
wiarygodność uzyskanych wyników staje się podważalna. Przyjmuje się, że w
przypadku "utraty" około 20% badanej populacji problem ten nabiera
zasadniczego znaczenia i powoduje, że uzyskane wyniki (różnice) istot nie
odbiegają od istniejących w rzeczywistości.

!
#
  +
!# 




 3! 



V
V' Analizę
wystąpienia punktów końcowych powinno się przeprowadzać w grupach
pacjentów wyodrębnionych w wyniku randomizacji, niezależnie od tego, czy
ostatecznie poddano ich zaplanowanej interwencji, czy nie (analiza


 

, analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym
leczeniem). W ten sposób zostaje z achowana wyjściowa równowaga znanych i
nieznanych czynników rokowniczych między grupami, czyli istota
randomizacji.

Czy sposób leczenia był nieznany pacjentom i osobom oceniającym wyniki

interwencji? Aby uniknąć sytuacji, gdy korzyści związane z danym lec zeniem są
pozorne i wynikają z samego faktu zastosowania interwencji, po której pacjent i
lekarz spodziewają się poprawy (tzw. efekt placebo), nie zaś z jej swoistego
działania - zarówno sami pacjenci, jak i badacze nie powinni wiedzieć, jakiej
interwencji (eksperymentalnej [np. badany lek] czy kontrolnej [np. placebo]) są
oni poddani. Ma to szczególne znaczenie w przypadku subiektywnych punktów
końcowych (np. natężenia bólu). Taka metodą nazywa się próbą podwójnie
ślepą. Jeżeli tylko pacjenci nie wiedzą, j akiej interwencji są poddani, mówimy o
próbie pojedynczo ślepej, a gdy pacjenci i badacze znają przynależność do
grupy, mamy do czynienia z próbą otwartą. O ile utajnienie randomizacji jest
zawsze możliwe, to w pewnych sytuacjach klinicznych nie można zast osować
ślepej próby (np. porównanie metody operacyjnej z leczeniem zachowawczym).
Wspomniana już powyżej analiza 250 badań z randomizacją wykazała również,
że badania przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby wykazały o 4 -29%
mniejszy efekt interwencji niż badania bez niej.

  
3

3
 + 
! 




V V
' Zaobserwowana różnica efektów interwencji
eksperymentalnej i kontrolnej może być wynikiem różnej opieki nad pacjentami
w badanych grupach (np. częstszych wizyt kontrolnych lub częstszego
stosowania dodatkowych leków w jednej z grup), a nie rzeczywistej przewagi
jednej z nich.


V V

Badania obserwacyjne (nieeksperymentalne; rys. 3) tym się różnią od badań

eksperymentalnych, że poddanie pacjentów danej interwencji lub ekspozycja na
dany czynnik nie zależy od badaczy. Tego rodzaju badania przeprowadza się
głównie w celu oceny szkodliwości i czynników rokowniczych, zwłaszcza gdy
odpowiednie badanie z randomizacją nie jest możliw e. Do badań
obserwacyjnych należą 


 (kohortowe, kliniczno-kontrolne i
przekrojowe) oraz 

 
  (opis przypadku lub serii przypadków),
które w przeciwieństwie do badań analitycznych nie mają grupy kontrolnej.

Dla wiarygodności wyników badań analitycznych, podobnie jak w przypadku

badań eksperymentalnych, zasadnicze znaczenie ma właściwe dobranie grupy
kontrolnej, tak aby różniły się tylko ocenianą ekspozycją. Tworzenie grupy
kontrolnej w inny sposób niż poprzez randomizację nie el iminuje jednak
potencjalnego wpływu nieznanych czynników rokowniczych, dlatego
wiarygodność wyników tych badań jest mniejsza niż badań z randomizacją (p.
dalej przykład z hormonalną terapią zastępczą).

Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie

określonego punktu końcowego (np. porodu przedwczesnego) w grupach
(kohortach) osób narażonych i nienarażonych na dany czynnik (np. cukrzyca)
lub interwencję (np. stosowanie leków przeciwh istaminowych), u których ten
punkt końcowy na początku obserwacji nie występował, nazywamy 


!   . Jeżeli natomiast w celu wykazania związku między daną
ekspozycją a wystąpieniem określonego punktu końcowego porównuje się
retrospektywnie ekspozycję (odsetek narażonych) w grupie osób, u których
punkt końcowy wystąpił, z ekspozycją w odpowiednio dobranej grupie osób
kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił - to mamy do czynienia z


!

 4!  .

Badanie związku między występowaniem określonej choroby a ekspozycją na

dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym to 


!   . Ekspozycję i wystąpienie punktu końcowego (choroby) ocenia się
jednocześnie, w przeciwieństwie do badań kliniczno -kontrolnych (wychodzi się
od punktu końcowego i wstecz ocenia ekspozycję) i kohortowych (wychodzi się
od ekspozycji i prospektywnie ocenia występowanie punktu końcowego).



!# (pojedynczych lub serii) prawie nigdy nie pozwalają
wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych, ponieważ nie mają
grupy kontrolnej. Ich wiarygodność, z wyjątkiem skrajnych przypadków, jest
mniejsza niż badań z grupą kontrolną (eksperymentalnych i analitycznych); są
jednak pożyteczne, gdyż sygnalizują potencjalne problemy , które mogą się stać
przedmiotem bardziej wiarygodnych badań.

cV  V  V
 V


Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego problemu

klinicznego, z użyciem odpowiednich metod zmniejszających błędy
systematyczne (z góry określony sposób wyszukiwania wszystkich badań
dotyczących tego problemu, określone kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji
odszukanych badań, ocena jakości [wiarygodności] zakwalifikowanych badań,
ocena prowadzona równolegle przez 2 badaczy) nazywa się +3

 (

à


). W uzasadnionych przypadkach (ten sam
precyzyjnie określony problem kliniczny; odpowiednia do pytania klinicznego,
wiarygodna metodyka badań; podobna populacja; podobne interwencje; te same
punkty końcowe) może on obejmować metaanalizę, czyli ilościową syntezę
wyników wielu badań za pomocą odpowiednich metod statystycznych.

i
V

 

Kliniczne badania naukowe (rys. 3) można uszeregować pod względem

wiarygodności ich wyników od najbardziej do najmniej wiarygodnych (wraz ze
schodzeniem na niższy poziom zwiększa się ryzyko, że zaobserwowany efekt
istotnie odbiega od rzeczywiście istniejącego):
- metaanalizy badań z randomizacją ( 
 
);
- badania z randomizacją (  

à  

 - RCT);
- badania eksperymentalne z grupą kontrolną bez randomizacji;
- badania kohortowe (à );
- badania kliniczno-kontrolne (à
à  
);
- badania przekrojowe (à 
à
 );
- opis przypadku (case report) lub ser ii przypadków (à



).
' 5 '
 
-


 +


c



!# 
-4
  )


Przedstawianie wyników badań klinicznych sprowadza się najczęściej do

porównania badanych grup pod względem średnich wartości mierzonego
parametru (np. wysokości ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy we krwi itp.)
lub do oceny częstości (prawdopodobieństwa, ryzyka) wystąpienia jakiegoś
stanu zdrowotnego (np. zachorowanie, zgon). W pierwszym przypadku
oceniamy różnicę średnich, czyli na przykład różnicę ciśnienia tętniczego. Nieco
więcej możliwości daje przedstawianie wyników w formie ryzyka
(prawdopodobieństwa) i porównywania tych prawdopodobieństw. W takich
przypadkach wyniki badań na temat skuteczności określonych interwencji są
przedstawiane, jeśli tylko jest to możliwe, zarówno za pomocą parametrów
względnych (np. ryzyko względne lub względne zmniejszen ie ryzyka), jak i
bezwzględnych (np. bezwzględne zmniejszenie ryzyka i NNT), gdyż
korzystanie tylko z jednych może być mylące.

c!"
/

częstość (ryzyko) rzucawki w grupie otrzymującej siarczan magnezu -

0,8%, a w grupie placebo - 1,9%
ARR: 1,9% - 0,8% = 1,1%
RR: 0,8%/1,9% = 0,42 (42%)
RRR: 1,1%/1,9% = 0,58 (58%) (1 - 0,42 = 0,58)
NNT: 1/0,011 = 91

* przybliżone wyniki badania Magpie, w którym stosowano 50% roztwór siarczanu

magnezu u ciężarnych i kobiet do 24 h po porodzie z rozpoznaniem stanu
przedrzucawkowego (skurczowe ciśnienie krwi >=140 mm Hg lub rozkurczowe >=90 mm
Hg stwierdzone co najmniej 2-krotnie oraz białkomocz o nasileniu co najmniej 1+), ale bez
innych objawów zapowiadających wystąpienie rzucawki (s
 à
 !!

"
#$ %#&

%#$'(#)*)

+)


! (

%
à
 - ARR) to
bezwzględna różnica między ryzykiem w grupie kontrolnej a ryzykiem w grupie
eksperymentalnej, określająca bezwzględną wielkość "usuniętego" ryzyka.

'! +)
 (



% - '') określa, jaka część ryzyka podstawowego
(tzn. ryzyka w grupie kontrolnej) "pozostała" po interwencji. Jest to iloraz
prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w grupie
eksperymentalnej, w której stosuje się ocenianą interwencję i tego
prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. W badaniach związków
przyczynowo-skutkowych (np. dotyczących rokowania) jest to analogicznie
iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w
grupie, w której występuje dany czynnik, i tego prawdopodobieństwa w grupie
kontrolnej.

+)


! (



%
à
 - ''') stanowi część
prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego
"usuniętą" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu).
Jest ilorazem bezwzględnej różnicy ryzyka między grupą kontr olną a
eksperymentalną (ARR) oraz ryzyka w grupie kontrolnej. Ryzyko "pozostałe"
(RR) i ryzyko "usunięte" (RRR) dopełniają się do jedności (RR + RRR = 1).

00 ( 




) jest to liczba pacjentów, których trzeba poddać
danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu
punktowi końcowemu. NNT wylicza się jako odwrotność ARR (1/ARR).
' 6 7 



3 
VV
 4
'   3


  !

!#
+
!
!  !
+*
 

! 
+)

!# ! 
 !"#3 
0

  *&







V V 8 ! 
+
 *& 



3
$#
$
+ +3
! 
+)

!#
 ! 
!$! - 
9 !
)!
:;<=
!#!#! -
 )  VVV
8 ! 
+
 


V
V 
8 ! ,
)!

! *
 
!#


*# ! 
> 


+?8 
!

W doniesieniach z badań naukowych spotyka się także następujące parametry:

+)

)!
! (

%
à

- '), czyli
bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie eksperymentalnej i w grupie
kontrolnej. Określa, o ile zwiększyło się ryzyko wystąpienia niekorzystnego
punktu końcowego w wyniku ekspozycji na dany czynnik lub interwencję.

+)

)!
! (



%
à

- '' ), czyli część
prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego
"dodana" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu).
Iloraz ryzyka "dodanego" (ARI) i ryzyka w grupie kontrolnej. Pojęcie stosowane
w badaniach, w których oceniana interwencja zwiększa prawdopodobieństwo
wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego (np. powikłania leczenia).

00@ ( 



 ), czyli liczba pacjentów, których poddanie
określonej interwencji przez określony czas wiąże się z wy stąpieniem jednego
dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego. NNH wylicza się jako
odwrotność ARI (1/ARI).

@
+)
 (+  
 - @') - pod względem interpretacyjnym

pojęcie analogiczne do ryzyka względnego. Jest wynikiem analizy krzywych lub
tabeli przeżywalności. Określa względne prawdopodobieństwo zajścia jakiegoś
zdarzenia w badanych grupach w określonym czasie przy założeniu, że
zdarzenie to do tej pory nie wystąpiło (w uproszczeniu: określa część ryzyka
podstawowego "pozostałą" po interwencji).

  ( 
 -
'), czyli iloraz szansy wystąpienia określonego

stanu klinicznego w grupie eksponowanej na dany czynnik lub interwencję i
szansy wystąpienia tego stanu w grupie nieeksponowanej (kontrolnej). W
badaniach kliniczno-kontrolnych może to być iloraz szansy narażenia na
potencjalny czynnik sprawczy w grupie, w której określony punkt końcowy
wystąpił, i szansy narażenia na ten sam czynnik w grupie kontrolnej. Szansa jest
to stosunek prawdopodobieństwa wystąpienia określonego stanu klinicznego do
prawdopodobieństwa jego nie wystąpienia w danej grupie.

  *&
!



Niezależnie od parametrów użytych do przedstawiania wyników badania

autorzy podają zwykle prawdopodobieństwo (  

  *

 *&), z jakim zaobserwowana w badaniu lub większa różnica (zależność)
między badanymi grupami może być dziełem przypadku, zakładając, że w
rzeczywistości różnica ta nie istnieje. Wartość p nieodłącznie związana jest z
testowaniem hipotez statystycznych i z punktu widzenia lekarza praktyka,
zainteresowanego wyborem optymalnej metody postępowania u konkretnego
pacjenta, jest raczej trudna do interpretacji i niesie niewiele informacji.

Więcej mówi natomiast przedział ufności ( à


à


 - CI), który
dodatkowo informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i
zakresie możliwych wartości zaobserwowanego efektu; określa stopień precyzji
(a raczej braku precyzji) danego oszacowania. Zwykle podaje się 95% CI, czyli
przedział, w którym z 95% pe wnością znajduje się prawdziwa wartość danego
parametru (np. ARR, RR, NNT itd.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale
zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka, a 1 - dla ryzyka względnego, hazardu
względnego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z bra kiem istotności
statystycznej danego wyniku (p >0,05). W powyższym przykładzie 95% CI dla
RR wyniósł 0,29-0,6, a dla NNT - 63-143.

Analizując wyniki każdego badania, najpierw trzeba sprawdzić, czy uzyskane

wyniki są istotne statystycznie, a następnie czy są !



  (tzn. czy
różnice między grupami są wystarczająco duże, aby uznać je za wartościowe w
praktyce). Bywa to trudniejsze niż ustalenie istotności statystycznej, a ponadto
podlega subiektywnej interpretacji.

c



!#


Wyniki zbiorczej analizy obejmującej wszystkie wiarygodne badania pierwotne

dotyczące tego samego problemu klinicznego (tzn. podobnej populacji i
interwencji oraz takich samych punktów końcowych), czyli metaanalizy (p.
wyżej), są standardowo przedstawiane w postaci graficznej (tzw. 
; p.
przykład 2.). Metaanaliza badań z randomizacją znajduje się najwyżej w
hierarchii wiarygodności danych.

W pierwszej kolumnie takiego wykresu podane są badania objęte analizą

(zwykle wraz z datą ich publika cji), w drugiej i trzeciej - liczba pacjentów w
porównywanych grupach (ogólna [N] i liczba tych, u których wystąpił dany
punkt końcowy [n]). Pionowa linia w centrum wykresu wyznacza brak różnicy
pomiędzy grupami, wyrażonej tu jako iloraz szans (OR). Różnic y nie ma, jeśli
OR (dotyczy to także RR i HR) wynosi 1 (a 0 w przypadku ARR i RRR). Wynik
każdego z poszczególnych badań jest przedstawiony jako punkt na odcinku
odzwierciedlającym jego precyzję (czyli 95% przedział ufności). Każdy punkt
na lewo od pionowej linii (tzn. wartości OR <1) oznacza przewagę ocenianej
interwencji (w tym wypadku glikokortykosteroidów), na prawo (tzn. wartości
OR >1) - przewagę placebo. Przecięcie się odcinków wyznaczających
przedziały ufności z pionową linią braku różnicy jest równ oznaczne z brakiem
istotności statystycznej. Najniższy punkt (romb) przedstawia iloraz szans (w
niektórych przypadkach może to być RR, ARR lub RRR) będący wynikiem
zbiorczej analizy wszystkich badań, czyli metaanalizy. Zwraca tu uwagę
bardziej precyzyjne oszacowanie efektu interwencji - znacznie węższy przedział
ufności. W kolumnie znajdującej się najbardziej na prawo przedstawiono
wartości ilorazu szans (wraz z 95% CI) dla poszczególnych badań
zakwalifikowanych do analizy, a w ostatnim wierszu zbiorczy wyn ik
metaanalizy.

c!"
./

* iloraz szans (OR) zgonu noworodka po zastosowaniu jednego kursu kortykosteroidów (betametazon
2 razy po 12 mg co 12 h lub deksametazon 4 razy 6 mg co 6 h), w porównaniu z placebo lub
niestosowaniem leków, u ciężarnych z zagrażającym porodem przedwczesnymprzed 34. tygodniem
ciąży

(na podstawie: Crowley P.: Prophylactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2004, wyd. 2 [data ostatniej aktualizacji: luty 1999])
Przedstawiona metaanaliza, przeprowadzona w 1994 r oku, jest również dobrym
przykładem, jak synteza kilku lub kilkunastu różnych badań odpowiadających
na to samo pytanie kliniczne, z których wiele pojedynczo nie miało
wystarczającej mocy statystycznej, aby wykazać statystycznie istotną różnicę
pomiędzy grupami (odcinek obrazujący 95% CI przecina pionową linię braku
efektu), może przyspieszyć wprowadzenie skutecznej, ratującej życie
interwencji do praktyki klinicznej. Jej wyniki przyczyniły się do opracowania w
1994 roku przez ekspertów zaproszonych przez am erykańskie National
Institutes of Health wytycznych, w których zalecono powszechne stosowanie
jednego kursu kortykosteroidów (24 mg w ciągu 48 h) u ciężarnych z
zagrażającym porodem przedwczesnym w profilaktyce zgonów wcześniaków,
zespołu błon szklistych i jego powikłań. W USA w 1990 roku interwencję tę
zastosowano u matek tylko 15% noworodków urodzonych przed 34. tygodniem
ciąży, natomiast w 1994 roku, po konferencji, na której zaprezentowano
wytyczne - u 41%. Gdyby metaanalizę przeprowadzono w pierwszej p ołowie lat
80. ubiegłego wieku, już wówczas wykazałaby ona skuteczność omawianej
interwencji. Ignorowanie wyników badań z randomizacją i błędy w ich
interpretacji spowodowały, że przez ponad 14 lat nie stosowano powszechnie
skutecznej interwencji ratującej życie 1 na każdych 25 noworodków urodzonych
przedwcześnie (NNT: 25; 95% CI: 16-50).

 5 "@,! 
+  +! -!

 

 ! +  #
 
 !
 
 
 !
* A. !

''/
c  @,
c!! -  BA= 00@/BA= 
= =

29% (2-
incydent wieńcowy 1,5 2 231 (106-3337)
62)
18% (od
zgon z przyczyn
0,3 0,4 -30 do -
wieńcowych
97)
zawał serca
32% (2-
niezakończony 1 2 267 (119-4263)
71)
zgonem
26% (0- 254 (112-
inwazyjny rak sutka 1,5 2
58) nieskończoność)
wszystkie nowotwory 3% (od -
6 6 -
łącznie 10 do 16)
zakrzepica żył 106%
0,6 1 147 (84-320)
głębokich (49-185)
113%
zator tętnicy płucnej 0,4 0,8 234 (118-677)
(39-224)
żylna choroba
110%
zakrzepowo- 0,8 1,8 110 (67-209)
(58-180)
zatorowa
41% (7-
udar mózgu 1 1,5 234 (113-1368)
84)
ogólna 14% (3-
8 9 91 (49-452)
chorobowość** 27)
'''/
BA= 00/BA= 

2% (od -
zgony ogółem 3 3 -
18 do 18)
37% (8-
rak jelita grubego 0,8 0,5 326 (212-1512)
57)
17% (od
rak trzonu macicy 0,3 0,3 -47 do -
53)
złamanie bliższego 34% (2-
0,8 0,5 383 (237-6518)
odcinka kości udowej 55)
34% (2-
złamanie kręgu 0,7 0,5 398 (242-6781)
56)
inne złamanie 22% (13-
9 7 52 (38-86)
osteoporotyczne 30)
wszystkie złamania 23% (14-
10 8 45 (34-72)
łącznie 30)
zgon z innych 8% (od -
2 2 -
przyczyn 14 do 26)

* RRR, RRI, NNT, NNH wyliczone przez autorów streszczenia na podstawie danych zawartych w
artykule
** wystąpienie jako pierwszego któregokolwiek z następujących punktów końcowych: choroby
wieńcowej, inwazyjnego raka sutka, udaru mózgu, zatoru tętnicy płucnej, raka trzonu macicy, raka
jelita grubego, złamania bliższego odcinka kości udowej lub zgonu z innych przyczyn
Wyniki badania WHI na podstawie 17. pozycji piśmiennictwa

 6 0
!#$!!
!

 



V
V
V 

3 
! *

+
 *
+
9'/

,!

1. Ogólny cel (lub cele) wytycznych jest (są) precyzyjnie
opisany (opisane).
2. Pytanie (pytania) kliniczne objęte wytycznymi jest (są)
precyzyjnie opisane.
3. Populacja pacjentów, do której wytyczne się odnoszą, jest
precyzyjnie opisana.
(

"$! 
!#
4. W skład zespołu opracowującego wytyczne wchodzą
przedstawiciele wszystkich grup zawodowych, których one
dotyczą.
5. Uwzględniono punkt widzenia i preferencje pacjentów.
6. Użytkownicy wytycznych są jasno określeni.
7. Wytyczne zostały wypróbowane przez przyszłych
użytkowników.
c  *&
!

8. Wyszukiwanie danych przeprowadzono w sposób

systematyczny (systematyczny przegląd piśmiennictwa).
9. Kryteria doboru danych są jasno opisane.
10. Metody formułowania zaleceń są jasno opisane.
11. Przy formułowaniu zaleceń uwzględniono korzyści
zdrowotne, skutki uboczne i zagrożenia.
12. Zalecenia zostały wyraźnie powiązane z danymi, na
podstawie których je sformułowano.
13. Przed publikacją wytyczne zostały zrecenzowane przez
zewnętrznych ekspertów.
14. Podano procedurę aktualizacji wytycznych.
c *&
 
15. Zalecenia są konkretne i jednoznaczne.
16. Różne możliwości postępowania w danej sytuacji są jasno
przedstawione.
17. Główne zalecenia są łatwe do zidentyfikowania.
18. Wytyczne są uzupełnione narzędziami ułatwiającymi ich
stosowanie.
($ *&
19. Omówiono potencjalne bariery organizacyjne w stosowaniu
zaleceń.
20. Uwzględniono potencjalne skutki ekonomiczne
postępowania zgodnego z zaleceniami.
21. Wytyczne zawierają kryteria służące do monitorowania
i(lub) kontroli jakości.
0
$ *&
!
22. Instytucje finansujące proces powstawania wytycznych nie
miały wpływu na brzmienie zaleceń.
23. Wytyczne zawierają deklaracje autorów dotyczące
potencjalnego konfliktu interesów.

* "Jakość" zdefiniowano jako pewność, że błędy systematyczne związane z

opracowywaniem, przedstawianiem i użytecznością wytycznych zostały
zminimalizowane.
Opracowano na podstawie: 1. pozycji piśmiennictwa

Opublikowane pod koniec lat 90. ubiegłego wieku oraz w latach 2002 i 2004
wyniki badań z randomizacją, zaplanowanych w celu zweryfikowania hipotez i
zaleceń sformułowanych na podstawie badań obserwacyjnych, nie potwierdziły
korzystnego działania HTZ (estrogen z progestagenem lub sam estrogen) w tym
zakresie, a nawet wskazywały na wiele skutków niekorzystnych lub
jednoznacznie szkodliwych. W badaniu HERS (Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study) i HERS II wykazano, że stosowanie przez kobiety po
menopauzie z potwierdzoną chorobą wieńcową skoniugowanych estrogenów
końskich i octanu medroksyprogesteronu przez 4 -6,8 roku nie zmniejszyło
ryzyka wystąpienia incydentów sercowo -naczyniowych. W grupie stosującej
HTZ w porównaniu z grupą placebo zaobserwowano z namienne zwiększenie
ryzyka zakrzepicy żył głębokich w ciągu pierwszych 4 lat (HR: 2,82; 95% CI:
1,32-6,04) i zatoru tętnicy płucnej podczas 6,8 roku obserwacji (HR: 2,86; 95%
CI: 1,13-7,26). Większa była również częstość operacji dróg żółciowych (HR:
1,48; 95% CI: 1,12-1,95).

Inne badanie z randomizacją, WHI, dotyczyło pierwotnej profilaktyki chorób

sercowo-naczyniowych u zdrowych kobiet w wieku pomenopauzalnym z
użyciem długotrwale stosowanej estrogenowo-progestagenowej HTZ. Badanie
to przerwano po 5 latach ze względu na niekorzystny bilans ryzyka i korzyści
ocenianej metody HTZ (tab. 3). W ramieniu estrogenowym badania WHI brały
udział kobiety w wieku pomenopauzalnym po histerektomii, u których
stosowano same estrogeny (estrogenowa terapia zastępcza - ETZ). To badanie
również przerwano w lutym 2004 roku, ponieważ nie stwierdzono wpływu ETZ
na częstość występowania incydentów wieńcowych (główny końcowy punkt
badania), a odnotowano znamienne zwiększenie ryzyka udaru wśród kobiet
stosujących ETZ w porównaniu z grupą placebo (HR: 1,39; 95% CI: 1,1 -1,77)
oraz ryzyka zakrzepicy żył głębokich (HR: 1,47; 95% CI: 1,04 -2,08).

!!
!



Wytyczne praktyki klinicznej (à

à à
à





) mają pomagać
lekarzom w podejmowaniu właściwych decyzji co do postępowania z
pacjentami w określonych okolicznościach. Stanowią one próbę syntezy
wyników badań naukowych i przeniesienia ich do praktyki w postaci jasno
sformułowanych zaleceń dla lekarzy, uwzględniających również bilans
korzystnych i niekorzystnych efektów postępowania, a czasem także bilans
kosztów, jakie trzeba ponieść, aby osiągnąć dodatkowe korzyści zdrowotne.
Jeśli wytyczne są opracowane z użyciem wiarygodnej metodyki (tab. 4),
zmniejszającej błędy systematyczne, mogą być wartościowym narzędziem
przynoszącym korzyści pacjentom i poprawiającym jakość opieki medycznej.
Takie wytyczne przyczyniają się również do efektywniejszego wykorzystania
ograniczonych zasobów.

Zalecenia zawarte w wytycznych różnią się siłą, ponieważ oparte są na danych o

różnej wiarygodności (jakości). Jakość dowodów naukowych zależy od
prawdopodobieństwa, że kolejne prawidłowo zaplanowane i przeprowadzone
badania naukowe zmienią wielkość oszacowania efektu określoneg o
postępowania (im jakość wyższa, tym to prawdopodobieństwo mniejsze; tab. 5).
Siła zalecenia odzwierciedla stopień przekonania jego autorów, że korzyści
płynące z przestrzegania tego zalecenia przeważają nad niekorzystnymi
efektami. Podstawą 

+ są dowody wysokiej jakości (najbardziej
wiarygodne), a korzyści jednoznacznie przeważają nad niekorzystnymi
efektami. ,
"  opiera się z kolei na dowodach o niskiej jakości, a
bilans korzyści i niekorzystnych skutków jest niepewny. Zwykle za lecenia
plasują się pomiędzy tymi dwoma skrajnymi przypadkami, ale lekarz
korzystający z wytycznych powinien wiedzieć, w którym miejscu. Zrozumienie
znaczenia siły zaleceń pozwala bowiem skutecznie je wykorzystywać (lub nie)
w codziennej praktyce. ,

 ("rób to" albo "nie rób tego") wskazuje,
że zdecydowana większość osób dysponujących odpowiednimi danymi
zgodziłaby się na taką ocenę bilansu korzyści i szkodliwości. ,
 


 ("raczej rób to" albo "raczej nie rób tego") wskazuje z kolei, że
większość osób dysponujących odpowiednimi danymi zgodziłaby się na taką
ocenę bilansu korzyści i szkodliwości, ale znacząca część miałaby odmienne
zdanie.

 A 7 

! *



 
-! 
+9'2
 = dalsze badania prawdopodobnie nie zmienią
jakość
naszego przekonania o trafności oszacowania
wysoka
efektu interwencji
= dalsze badania prawdopodobnie będą miały
jakość istotny wpływ na nasze przekonanie o trafności
średnia oszacownania efektu i mogą zmienić to
oszacowanie
= dalsze badania najpewniej będą miały istotny
jakość wpływ na nasze przekonanie o trafności
niska oszacowania efektu i prawdopodobnie zmienią to
oszacowanie
jakość
= jakiekolwiek oszacowanie efektu jest bardzo
bardzo
niepewne
niska

Opracowano na podstawie 4. pozycji piśmiennictwa

Zalecenie stosowania albo zaniechania danej interwencji nie oznacza, że

wszystkich chorych powinno się leczyć jednakowo. Nie oznacza to również, że
lekarz nie powinien uwzględniać zdania pacjenta przy podejmowani u decyzji
lub nie przedstawiać mu zalet alternatywnego postępowania. Niemniej jednak,
ponieważ większość pacjentów dysponujących odpowiednimi informacjami
dokonałaby takiego samego wyboru, względne korzyści z alternatywnych
sposobów postępowania można im przedstawić stosunkowo krótko. Każde
zalecenie jest tworzone z zamiarem ułatwienia podjęcia słusznej decyzji
dotyczącej pojedynczego pacjenta lub populacji. Powinno ono zatem
odzwierciedlać opcję, którą pacjenci najpewniej by wybrali na podstawie
dostępnych danych i własnego systemu wartości lub preferencji oraz
oczekiwanych efektów. Zalecenie słabsze, aby coś "raczej robić", wskazuje na
potrzebę bardziej wnikliwego rozważenia przez lekarza systemu wartości i
preferencji pacjenta, gdy proponuje się mu określ ony sposób postępowania.

W pewnych okolicznościach sformułowanie zalecenia jest niewłaściwe z

powodu niejasnego bilansu korzyści i szkodliwości (brak badań o odpowiedniej
wiarygodności) lub istotnych niezgodności w jego ocenie.

Wytyczne praktyki klinicznej i schematy postępowania mogą mieć wiele

ograniczeń, bardzo ważna jest więc umiejętność oceny, czy dane wytyczne są
wiarygodne i przydatne. Należy podkreślić, że wytyczne powinno się zawsze
traktować jako jeden z czynników uwzgl ędnianych przy podejmowaniu decyzji
klinicznych, jak to przedstawiono we wstępie do tego artykułu (p. dane naukowe
na rys. 1). Stosowanie wytycznych nie zmniejsza znaczenia indywidualnej
oceny danej sytuacji klinicznej przez lekarza lub zróżnicowanych pref erencji
pacjentów.