Solicita : Ingreso a las áreas naturales protegidas

con fines de realizar filmaciones, tomas

fotográficas y/o captación de sonido.

SEÑOR JEFE DEL ÁREA NATURAL PROTEGIDA

......................................................................(Nombres y Apellidos), identificado

con………(DNI o Pasaporte) Nº................................., con domicilio legal en....................................
....................................................,en calidad de.........................................., con RUC: .........................,
solicito el ingreso a............................. (Indicar el ANP y la zona de trabajo dentro del trabajo)...........,.
con el propósito de realizar.............................................................................................................., por
el período comprendido entre el ...........hasta el ...........del 201..., para lo cual adjunto el programa de
trabajo, comprometiendome a:

1. Presentar la autorización ante el personal del Area Natural Protegida que lo solicite.

2. Acatar normas del Área Natural Protegida y las disposiciones que emita la Jefatura y su personal.

3. No extraer especimenes de flora y/o fauna silvestre.

4. Incorporar en la filmación y/o grabación el reconocimiento al ANP y al SERNANP.

5. Entregar a la Jefatura del Área Natural Protegida del Servicio Nacional de Áreas Naturales
Protegidas, dos copias del material fílmico o de grabación y/o una copia del material fotográfico
en un periodo no mayor a ........... mes (es) de finalizado el trabajo a realizar, el cual podrá ser
usado únicamente para fines institucionales, no comerciales, con el reconocimiento
correspondiente.

6. No contactar con las comunidades nativas o locales presentes en el lugar desarrollar la actividad
sin la previa autorización por escrito, de representantes de las mismas, que será remitida a la
Jefatura del ANP como parte del expediente.

De no cumplir fielmente los númerales arriba estipulados o de causar cualquier daño al patrimonio
natural, asumo el compromiso de someterme a los dispositivos legales vigentes y a la denegación de
futuras autorizaciones a nivel institucional, así como de las sanciones a que hubiere lugar.

Por lo expuesto, agradeceré a usted acceder a lo solicitado.

Lima...................................................

...........................................................
Firma

Telf.: ...............................................

mail: .............................................
 PROGRAMA DE TRABAJO

3. Tema o titulo del trabajo a realizar

4. Objetivos (general y específicos)

5. Lugares a visitar dentro del área natural protegida (incluir mapa con ruta a seguir)

6. Relación del responsable (s) y personal que ingresará al ANP, según cuadros

FICHA DE DATOS DEL(OS) RESPONSABLE(S)

Nombres
Apellidos
Nacionalidad
Documento (*)
Identificación
Nro.
Domicilio
Cód. País
Teléfono Cód. Ciudad
Número
E-Mail
Profesión, Especialización
Organización
Cargo en la Organización (#) Responsable Colaborador Asistente Voluntario

(*) Indicar tipo de documento (DNI, Pasaporte, Carné de Extranjería, Libreta Militar, etc.)

# Marcar la alternativa

Cargo o Actividad que Identificación

Nombres y Apellidos
Desarrolla Documento* Nro.

(*) Indicar tipo de documento (DNI, Pasaporte, Carné de Extranjería, Libreta Militar, etc.)

7. Materiales, Equipos y Vehiculos a usar (descripción y número).

8. Cronograma de visita detallado