Neurosis obsesivo-compulsiva (Coderch) Presencia de ideas, sentimientos e impulsos no deseados por el sujeto y que pese a sus esfuerzos, se imponen

de manera intrusiva en su mente, causando desagrado y ansiedad. En ocasiones estos fenmenos psquicos dan lugar a determinados actos, igualmente indeseados, llamados compulsivos. Los sntomas de neurosis obsesiva suelen desarrollarse sobre un tipo de estructura que da lugar a la personalidad obsesiva o anncastica. Clnica 1. Obsesiones: altamente cargada de inconsciente significado emocional, persiste pese a los esfuerzos del enfermo por apartarla de s. a) Ideativas: de tipo esencialmente intelectual. Se pueden distinguir diferentes variedades. a. Obsesiones metafsicas: el sujeto se plantea cuestiones de apariencia filosfica, religiosa y trascendente, atormentndose con la bsqueda de respuestas sin ninguna atraccin real, ya que no realizan ningn trabajo intelectual para alcanzar una solucin. b. Obsesiones nosofbicas: parten del temor a contraer enfermedades diversas, obligando al sujeto a realizar una serie de maniobras absurdas para evitar contacto con los posibles portadores del mal. c. Escrpulos obsesivos: religiosos o morales, el enfermo se siente culpable de haber cometido algn pecado o falta. Rehace una y otra vez los sucesos pasados, para convencerse sin conseguirlo, de si hubo o no culpa. Las dudas obsesivas son en algunos casos muy importantes. El paciente puede nunca sentirse seguro de la decisin a tomar llegando incluso a quedarse paralizado por una rumia inalcanzable en relacin a cualquier acto de su vida. b) Obsesiones fbicas: lo temido no es la situacin real, sino el pensamiento de esta situacin o determinado estmulo. Todas las fobias pueden convertirse en obsesiones si los mecanismos de defensas son insuficientes. c) Obsesiones impulsivas o fobias de impulsin: temor a realizar un acto agresivo, en el sentido amplio de la palabra, por accin u omisin, verbal o fsico. Se experimentan como ajenas al resto de la personalidad. Expresan las pulsiones sdicas infantiles contra las que se ha empleado el mecanismo de aislamiento (el impulso queda separado de su afecto, que permanece inconsciente y disociado del resto de la personalidad). El paso al acto casi nunca llega a realizarse. 2. Compulsiones: actos cuya finalidad es la de conjurar la ansiedad producida por las obsesiones ideativas, fbicas o impulsivas. ntimamente relacionado con el sentimiento de incompletud, por el que el sujeto siente que las cosas que ejecuta no han quedado totalmente realizadas, vindose obligado a repetir una y otra vez el mismo acto. Adoptan la forma de verdaderos rituales de tipo automtico, coercitivos, rigurosos y rgidos. En los casos graves, se utiliza el trmino de psicosis obsesiva. Personalidad obsesiva o anancstica Cuando alguno de los rasgos del carcter obsesivo como: ambivalencia, laboriosidad, inhibicin de las emociones, tendencia a la duda, sentimientos de imperfeccin, tendencia al orden y a la limpieza preocupacin por detalles, etc.; estn presentes en grados suficientemente marcados, dan lugar a la personalidad obsesiva. Cuando alguno de ellos se halla exagerado hasta el punto de considerarse un trastorno del comportamiento, se habla de personalidad anancstica. Los rasgos obsesivos de personalidad, de naturaleza defensiva, intentan ayudar al mantenimiento de la represin y control de los inconscientes impulsos pregenitales pertenecientes en especial a la fase sdico-anal. Psicodinamia a) Conceptos psicoanalticos bsicos La fase sdico-anal Considerada como resultado de una regresin psquica a la fase sdico-anal como consecuencia del conflicto edpico. Consecutiva a la fase oral (2do y 3er ao de vida), incluye dos niveles. 1. Predominan las tendencias hostiles hacia el objeto, que se proponen la destruccin y expulsin del mismo. 2. La actitud hacia el objeto es ms conservadora, de retencin y control. Aunque se trata de una forma de dominacin y posesin, no presenta las caractersticas de destructividad del primer nivel. Comienza la actitud de amor hacia el objeto, expresando la necesidad de conservarlo aunque sea a travs del control. En la neurosis obsesiva, la regresin llega a este estadio. La relacin con el objeto es conservada, aunque en extremo ambivalente, con ansiedad ante la prdida. La denominacin de esta fase proviene del hecho que las excitaciones libidinales se encuentran estrechamente relacionadas con los impulsos sdicos. El erotismo anal se constituye por dos tendencias placenteras opuestas, igual que los impulsos sdicos. En el primero hay placer tanto en la expulsin como en la retencin de las heces. El nio toma al objeto como algo suyo, equiparable a las heces, pero dada la ambivalencia, la actitud positiva se expresa como retencin y control y la negativa como expulsin.

El sadismo presenta dos tendencias opuestas: destruir al objeto y controlarlo (esta ltima aparece por represin de la destructiva, ms primitiva). Por lo tanto, en el inconsciente se funden y complementan estas dos actitudes, de manera que la prdida del objeto es sentida a la vez como destruccin y expulsin. Las tendencias de tipo conservador, dirigidas a retener y controlar el objeto, dominan el segundo estadio. Principales mecanismos de defensa a) Formacin reactiva: inmerso en la lucha contra sus impulsos sdicos, el obsesivo desarrolla actitudes conscientes totalmente contrarias. Llos impulsos libidinosos anales que llevan a la retencin y expulsin de las heces, en lucha con los mandatos de control esfinteriana, son transformados en actitud de orden y limpieza. Asimismo con los impulsos sdicos y destructivos hacia el objeto, por lo que el obsesivo es temeroso de su propia agresividad, esfuerzandose por ser amable. Pero la formacin reactiva nunca tienen xito completo, mostrando obstinacin, desorden en algunos aspectos de la vida, suciedad o desarreglo. b) Aislamiento: separa la representacin, ya sea en forma de impulso o de idea, de su afecto, debido a lo cual aquella puede permanecer en la conciencia, puesto que se halla privada de toda conexin asociativa. El afecto y el impulso quedan desligados de la idea y el enfermo experimenta esta como algo ajeno. c) Anulacin: deshacer psquicamente lo que acaba de realizarse. El sujeto pone en juego otros actos, pensamientos o comportamientos destinados a contrarrestar mgicamente todo aquello. Esto es lo que ocurre con los actos expiatorios compulsivos. La omnipotencia de la accin en la fase sdico-anal entraa hace que los comportamientos compulsivos se originen por la necesidad de anular los impulsos destructivos que se. La ansiedad que se produce cuando intenta resistirse a la compulsin est en la conviccin de que, sino realizar el comportamiento anulatorio, el objeto ser destruido. El sentido de los sntomas obsesivos En la neurosis obsesivo-compulsiva, a diferencia de la histrica, el equilibrio dinmico entre las fuerzas divergentes es frgil y los impulsos amenazan continuamente con aparecer en la conciencia, lo cual implica el constante despliegue de maniobras defensivas, al mismo tiempo que las tendencias que tratan de oponerse, escapando de alguna forma a este control, se manifiestan externamente de forma transformada. Lo que se expresa en muchas ocasiones a travs de las obsesiones y las compulsiones no son los impulsos sdico-anales rechazados, sino la defensa en su contra. Las compulsiones pueden ser externalizaciones de rdenes del super yo. Los actos que han de ser cumplidos e evitados representan impulsos rechazados, y la amenaza que constituye la obsesin tiene el significado del castigo que, en la infancia, se senta adscrito al acto prohibido. El peligro escondido a la amenaza significa la castracin y/o la prdida del amor del objeto, segn se trate de impulsos ms directamente relacionados con el complejo de Edipo o con el erotismo anal. La duda obsesiva representa la lucha entre las exigencias del impulso y la amenaza del super yo. Aquellos sntomas obsesivos que en un principio expresaban la defensa contra el impulso van siendo infiltrados progresivamente por este, hasta que se produce lo que Freud llama el retorno de lo reprimido, convirtiendo el sntoma en la expresin y descarga de la misma tendencia primeramente rechazada. La regresin sdico-anal A consecuencia de la ansiedad generada por los impulsos edpicos, el nio abandona sus impulsos genitales y regresa a la fase anal-sdica. As, los impulsos pregenitales propios de esta fase son reactivados con extraordinaria intensidad en una poca en que el yo del individuo ha alcanzado niveles de desarrollo que hacen que sienta estos impulsos como incomprensibles y peligrosos. La presin de los impulsos anales en busca de descarga origina nuevos conflictos y obliga a la utilizacin de maniobras defensivas. Esta regresin da alugar a modificaciones en la estructura del aparato psquico: a) Intensificacin de las tendencias agresivas: debido al predominio de los impulsos sdicos. A travs de formaciones reactivas que pueden dar una apariencia totalmente opuesta a dichas tendencias (sumisin, disciplina, amabilidad). La agresividad se infiltra en forma de terquedad, obstinacin, etc. Tambin en la necesidad de estos sujetos de someter a su familia a estrictas formas de vida que incluyen los ms pequeos detalles y en las actitudes moralistas que implican crticas y castigos. Por el mecanismo de aislamiento, el sujeto puede sentir estos impulsos como representaciones ideativas desprovistas de inters o en otros casos fantasas egosintnicas con caractersticas de perversin. b) Ambivalencia: propia de la fase sdico-anal como existencia de amor y odio hacia el objeto. Este conflicto se hace evidente en aquellas formas de comportamiento en las que el sujeto anula de alguna forma la accin realizada, pudiendo repetirse numerosas veces. Tambin en las dudas paralizadoras que acometen al enfermo cuando debe tomar una decisin. La bisexualidad es tambin caracterstica ya que el ano es, a la vez, rgano excretor activo y un

orificio susceptible de ser pasivamente penetrado. Es decir, por la regresin la actitud femenino-pasiva se intensifica sin que los impulsos edpicos masculinos desaparezcan del todo. c) Cambios en el yo y en el super yo: la regresin intensifica la ambivalencia tanto en relacin al super yo como a los objetos. El yo emplea los mecanismos de defensa no slo contra las exigencias del ello, sino tambin contra el super yo, al cual obedece al mismo tiempo al rechazar dichas exigencias (impulsos sdico-anales). Las preocupaciones por cuestiones seudofilosficas encubren la intencin del yo de combatir al super yo a travs de un mecanismo de burla y ridiculizacin de sus mandatos, al llevarlos al extremo grotescos y carentes de sentido. Tambin se da una reactivacin del super yo primitivo, que se distingue por un fuerte sadismo dirigido al yo, no discrimina entre realidad interna y externa. Pero es al mismo tiempo un super que se aplaca y se vuelve sobornable cuando el yo acepta el castigo y sufrimiento por haber cedido al impulso prohibido. d) Pensamiento de tipo mgico-omnipotente: forma primitiva de funcionamiento mental (en pueblos menos evolucionados y en nios). El individuo siente, inconsciente o conscientemente, que el simple hecho de pensar en algn suceso influir en el mismo, sin necesidad de ninguna accin fsica. Los pensamientos agresivos pueden llenar de terror al obsesivo y se siente obligado a anularlos a travs de contrapensamientos, palabras conjuratorias o actos rituales. e) Carcter anal: en el proceso de aprendizaje de continencia esfinteriana, el nio se ve obligado a renunciar a sus satisfacciones instintivas para obtener el amor de las personas que le rodean. Este conflicto entre las exigencias instintivas y la necesidad de ser amado da lugar a la formacin de rasgos que son por un lado resultado de la renuncia al placer anal y, por otro, consecuencia de una actitud de lucha y desafi contra las demandas externas: - La avaricia y la austeridad derivan de la retencin anal motivada por el placer de la excitacin rectal o por el temor de la prdida de las valiosas heces. - El orden, la puntualidad son consecuencia del esfuerzo por regular la expulsin de las heces a las demandas externas. - La obstinacin y terquedad son la expresin de la resistencia a abandonar las satisfacciones instintivas. - La sumisin, la obediencia, amabilidad y los escrpulos de conciencia son formacin reactiva contra los impulsos sdicos de destruir, ensuciar, expulsar - Las dudas interminables son el resultado de la lucha entre la actividad masculino-anal y la pasividad femenino-anal. - Relacin entre las heces y el dinero, ya que por circunstancias culturales, el nio aprende que hay algo, el dinero, que puede retenerse, guardarse o gastarse, y que sirve para la satisfaccin de los deseos. - Respecto al tiempo, el obsesivo se muestra avaricioso y tacao, economizando los minutos hasta lmites extremos o puede gastarlo intilmente. APORTACIONES DE MELANIE KLEIN Es durante el segundo estadio oral y durante el primer estadio anal cuando se establecen las condiciones para que se inicie la neurosis obsesiva. Sus manifestaciones no se hacen evidenciables hasta el perodo de latencia. Para Klein el conflicto edpico comienza a mitad del primer ao. Durante la etapa oral-sdica, los impulsos destructivos, an no adecuadamente neutralizados por la lbido, alcanzan su mximo apogeo y se intensifican cuanto mayor en la insatisfaccin libidinosa. Las frustraciones en la succin hacen que el nio se dirija al padre, cuyo pene en la fantasa es equivalente al pecho materno. Una fijacin en esta fase produce la homosexualidad en el varn. El objeto revestido por los impulsos destructivos propios del sujeto es posteriormente introyectado, de manera que, aun cuando el nio se ha defendido del peligro instintivo interno proyectando los impulsos destructivos al exterior, por la introyeccin la amenaza vuelve a quedar de nuevo internalizada. Por la fuerza de los propios impulsos agresivos, la fuerza y agresividad del super yo alcanza su mxima intensidad en la etapa oral-sdica. Los impulsos agresivos del nio se dirigen primero hacia la madre y pronto se extienden al pene del padre, que en su fantasa (conocimiento del coito) ha sido incorporado al cuerpo de la madre. El nio realiza fuertes ataques sdicos contra la imagen combinada de sus padres en copulacin y espera de ellos un ataque vengativo. Aqu se inicia el conflicto edpico. En las fantasas que acompaan a la masturbacin se descargan estos impulsos destructivos, por lo que el super yo se opone a la masturbacin. Si los impulsos agresivos son excesivamente fuertes, el super yo que se forma es extremadamente cruel y severo, dando lugar a una intensa ansiedad. Los objetos internalizados son sentidos como peligrosos y la agresin se intensifica para desembarazarse del super yo y de estos objetos. Los impulsos genitales no adquieren suficiente vigor. Bajo el predominio de pulsiones sdicas la identificacin con el progenitor del propio sexo no se produce y no es posible enfrentarse a un rival edpico, sentido como terrible y amenazador. La ansiedad que tratan de eliminar los actos obsesivos es precisamente la que se centra en el temor de destruir y ser destruido.