Guia de Enfermedades Alergicas

Dra.
Rosa Uceda Castillo
GUIA DE ENFERMEDADES ALERGICAS

Noviembre 2010 MEXICO
Dra. Rosa Uceda Castillo
CONTENIDO 1 2 INTRODUCCION ................................ ................................ ................................ .............................. 5 PARTE TERICA ................................ ................................ ................................ .............................. 6 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 RIESGO DE ALERGIA DEL RN - Dr. Hctor Rojas (MEXICO) ................................ ....................... 6 INTERACCIN DE FACTORES GENTICOS FACTORES AMBIENTALES ................................ . 6 VALORACION DE POSIBLES PACIENTES ALERGICOS................................ ............................. 6 FACTORES A VALORAR PARA CLASIFICAR GRAVEDAD ALERGICA................................ ......... 7 PREVENCION ................................ ................................ ................................ ..................... 7 TRATAMIENTO ................................ ................................ ................................ .................. 7 DERMATITE ATOPICA - Dr. Francisco Garcia (MEXICO) ................................ ............................ 7 Factores desencadenantes y exacerbantes ................................ ................................ ........ 7 Clnica ................................ ................................ ................................ ............................... 8 Criterios diagnsticos de la DA ................................ ................................ ........................... 8 TRATAMIENTO ................................ ................................ ................................ .................. 9 URTICARIA Y ANGIOEDEMA (MEXICO) Dra Lourdes Gonzales ................................ ............... 10 Clasificacion ................................ ................................ ................................ .................... 10 Cuestionario de la urticaria y/o angioedema ................................ ................................ .... 10 Pruebas complementares para el diagnstico de la urticaria ................................ ............ 10 TRATAMIENTO ................................ ................................ ................................ ................ 11 Antihistamnicos ms usados en la urticaria ................................ ................................ ..... 12
2.4 ESTUDIOS REALIZADOS DE LOS HONGOS Y MOHOS MS FRECUENTES EN ESTOS ULTIMOS AOS - Dr. Mariano Surez (Mxico) ................................ ................................ ................................ . 13 2.5 2.5.1 2.6 INFLAMACION Y REMODELACION DE LAS VIAS AEREAS - Dr. Neffen (USA) ............................ 14 Patogenesis del Asma ................................ ................................ ................................ ...... 14 MARCHA ALERGICA DE LA INFANCIA AL ADULTO Dr. Manuel Prez (VENEZUELA) .............. 15
2.7 RINITE ALERGICA. CONJUNTIVITIS. TOS ESPASMODICA - Dr. Miguel Nava y Dra. Maite Callen (MEXICO)................................ ................................ ................................ ................................ .......... 16 2.7.1 Clasificacin de las Rinitis (internacional 1994) ................................ ................................ 17
2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 3
Patogenia ................................ ................................ ................................ ........................ 17 Clnica ................................ ................................ ................................ ............................. 17 Clasificacin ................................ ................................ ................................ .................... 18 Diagnostico diferencial ................................ ................................ ................................ .... 18 TRATAMIENTO ................................ ................................ ................................ ................ 19 ALERGIA A FARMACOS - Dr. Sierra Martnez (Mxico) ................................ .......................... 20 Tipos de reacciones adversas a medicamentos RAM ................................ ........................ 20 Manifestaciones clnicas de la alergia a frmacos ................................ ............................. 20 Anafilaxia ................................ ................................ ................................ ........................ 21 Protocolo diagnstico en la alergia a medicamentos ................................ ........................ 22 Reacciones cruzadas entre frmacos................................ ................................ ................ 22 Pruebas de provocacin en alergia a los frmacos................................ ............................ 22
PARTE PRCTICA................................ ................................ ................................ ........................... 23 3.1 3.1.1 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.5 3.5.1 3.6 3.6.1 3.6.2 3.7 3.8 Alergia a las protenas de la leche de la vaca Intolerancia a la lactosa ................................ ... 23 SINTOMAS ................................ ................................ ................................ ....................... 23 Sindrome de HRB en el lactante ................................ ................................ ........................... 24 Bronquiolitis................................ ................................ ................................ .................... 24 Historia clnica de paciente visto en Alergologia ................................ ................................ ... 25 Discusin del caso ................................ ................................ ................................ ........... 26 Recordar ................................ ................................ ................................ ......................... 26 Comentario de un paciente................................ ................................ ................................ .. 27 TESTE DEL SUERO AUTOLOGO................................ ................................ .............................. 28 Metodologa................................ ................................ ................................ .................... 28 ALERGIA MEDICAMENTOSA ................................ ................................ ................................ . 29 Frmacos................................ ................................ ................................ ......................... 29 Anastesicos locales (odontologa) ................................ ................................ .................... 29 Presentacin de un caso ................................ ................................ ................................ ...... 30 INMUNOTERAPIA ORAL ................................ ................................ ................................ ....... 31
PONENCIAS................................ ................................ ................................ ................................ ... 33
4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3
Aplicacin de teste de suero autologo en las urticarias crnicas (S106 - P023) ...................... 33 FUNDAMENTOS /OBJETIVOS ................................ ................................ ........................... 33 METODOS/CASUISTICA ................................ ................................ ................................ .... 33 RESULTADOS/DISCUSIN ................................ ................................ ................................ 33 CONCLUSION ................................ ................................ ................................ ................... 34 URTICARIA CRONICA NO CONTROLADA CON TRATAMENTO CONVENCIONAL (PO24) ........... 34 FUNDAMENTOS ................................ ................................ ................................ ............... 34 CASUISTICA ................................ ................................ ................................ ..................... 34 RESULTADO ................................ ................................ ................................ ..................... 35 DISCUSIN ................................ ................................ ................................ ...................... 35 CONCLUSION ................................ ................................ ................................ ................... 35 LOS PROBIOTICOS AYUDAN A PREVENIR LAS ALERGIAS EN BEBES (SP 113) ........................... 35 FUNDAMENTOS/OBJETIVOS ................................ ................................ ............................ 35 METODOS/ CASUISTICA ................................ ................................ ................................ ... 35 RESULTADOS ................................ ................................ ................................ ................... 36 CONCLUSION ................................ ................................ ................................ ................... 36 DERMATITIS ATOPICA/ TERAPIA OXIGENACION HIPERBARICA (MST 46) ............................... 36 INTRODUCCION ................................ ................................ ................................ ............... 36 REPORTE DEL CASO ................................ ................................ ................................ ......... 37 Tratamiento ................................ ................................ ................................ .................... 37
INTRODUCCION
Esta gua servir de ayuda para los mdicos y personal encargado de trabajar con las alergias de COMUC, para el mejor diagnostico y tratamiento de los pacientes con alergias. Esta es una recopilacin del curso taller de Noviembre 2011 realizado en la ciudad de Puebla Mxico, con la participacin de profesores mexicanos, sudamericanos y americanos. Trat de resumir todas las conferencias tericas; las ponencias de trabajos realizados en diferentes hospitales de la ciudades de Puebla y Tlaxcala. Adems est incluida la parte prctica que fue realizada en diferentes centros mdicos y hospitales de Puebla. Experiencias, discusin de casos de pacientes hospitalizados o de consulta externa de algunos hospitales o centros mdicos que asistimos durante el curso taller. Aprendimos nuevos mtodos de tratamiento y nuevos protocolos. Las ltimas indicaciones para la evaluacin de los pacientes que realizaran o ya realizaron la prueba de sensibilidad cutnea, preparacin de la vacuna oral y tratamiento con algunos inmumoduladores, tcnicas y nuevos medicamentos ms usados en la especialidad de alergologa en los diferentes hospitales de Mxico. Espero queridos colegas que esto les ayude en la consulta del da a da; todo sea por el bien del paciente por quien nos debemos mantener siempre actualizados.
Rosa C. Uceda Castillo
PA
CA
2.1.1
R ACCIN DE FACTORES GENTICOS
2.1.2 VALORACION DE POSIBLES PACIENTES ALERGICOS

y y
y y
"
Clas car grave ad Edad o > 6 aos o 2-6 aos o <2 aos Fac ores de riesgo o His oria familiar de alergia o Enfermedades asociadas y signos menores o Rasgos clnicos: relacin con desencadenantes o Exploracin fsica: Estigmas atpicos: Hipertrofia de cornetes Aspecto violceo aperlado de la mucosa nasal Surco de Dinnie-Morgan (doble pliegue en prpados inferiores Surco nasal transversal en la nariz o la desviacin lateral de sta, resultantes del saludo alrgico. Ojeras marcadas Sibilantes en respiracin forzada, esto nos orienta hacia una HRB Piel seca, queratosis, prurito, dermografismo Marcadore de Alergia Eo, Ig E aumentados Score de Kjellman en RN o Familiar de 1er grado con enfermedad atpica OBVIA----------- 2 puntos o Familiar de 1er grado con enfermedad atpica PROBABLE ------- 1 punto o Puntos de la Madre + Padre+hermanos(atpicos TOTAL --------_3 puntos Nio con alto riesgo alrgico

2.1
AL
GA
L N-
. Hcto
o jas (
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FACTORES AMBIENTALES
Dra. Rosa Uce a Cas

2.1.3
1. 2. 3. 4. 5.
FACTORES A VALORAR PARA CLASIFICAR GRAVEDAD ALERGICA

Frecuencia y duracin de los episodios Intensidad Respuesta a la mediacin Aparicin de las complicaciones Estado en el intervalo entre episodios
2.1.4 PREVENCION
Primaria Evitar que los pacientes de riesgo alrgico se sensibilicen a los alrgenos Secundaria Evitar que pacientes ya sensibilizados desarrollen la enfermedad alrgica --- inmunoterapia --- No sntomas.
2.1.5 TRATAMIE NTO

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Vacuna de defensa infantil con 25 alrgenos + polivalente + Factor de transferencia Infante alimentado con leche artificial dar leche Nan HA + Lactobacilo cada da por 1 ao, evitar lateras hasta 2 aos, evitar frutas (Kwick, Durazno, pera, ctricos) hacer prueba de tolerancia dar la misma fruta por 3 das, esperar 48 horas reacciones alrgicas tardas. Infantes atpicos alimentados con leche materna dar lactobacilos cada da por 6 meses, a los 4 meses iniciar vacuna Profilctica Infantil 1 micro gota de lunes a viernes e despus del ao 2 micro gotas de lunes a viernes segn protocolo.
La Dermatitis atpica puede definirse como una hiperreactividad de la piel y las mucosas contra sustancias del entorno que se asocian a un incremento de Ig E. La DA es la enfermedad cutnea crnica ms frecuente en pediatra, prevalencia de 8-12% y va en aumento en los ltimos 20 aos. Se caracteriza por aparicin de lesiones cutneas intensamente pruriginosas que pueden adoptar forma de eczema, liquinificacin o prurigo. El 70 80% de pacientes con DA tienen antecedentes familiares de Enfermedad Atpica.
2.2.1 FACTORES DESENCADENA NTES Y EXACERBANTES

y y
Alergenos ( alimentos, aeroalergenos) Irritantes especficos (roce de la piel con prendas de lana, nylon, fibra, contacto con jabones, detergentes, amaciadores, lega, desinfectantes del agua, la sudoracin y el aumento de la temperatura cutnea) 7
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DERMATITE ATOPICA - Dr Fr n i s o G r i
M EXICO
Infecciones cutneas ( Hongos y bacterias como Pityrosporum ovale, Staphilococus Aureus las enterotoxinas poseen propiedades antignicas y pueden causar activacin de los linfocitos T inflacin y liberacin de citocinas)
2.2.2 CLNICA
y y y
Lesiones inespecficas de dermatitis con localizacin caracterstica Intenso prurito Curso crnico crnicamente recurrente
2.2.2.1 MORFOLOGA DE LAS LESIONES EN DA

y y y y y y
Eczema Caracterizado por zonas de eritema, edema, vesiculacin, exudacin, y costra
Prurigo Constituido por pequeas plulas y vesculas en su cspide que desaparecen rpidamente con el rascado, siendo sustituido por pequeas costras Liquenificacin - Placas mal delimitadas, engrosadas, recorridas por surcos tiene 3 estadios agudo subagudo y crnico Otras lesiones son la Xerosis o piel seca ( perdida de agua transepidrmica); con frecuencia se observan signos de ictiosis vulgaris, hiperlinearidad palmar y queratosis pilaris Respuesta vascular alterada.
2.2.3 CRITERIOS DIAGNSTIC OS DE LA DA

1
8 Debe presentar tres o ms de los criterios mayores
y y y y
Prurito Morfologa y distribucin tpica Dermatitis crnica o crnicamente recurrente Historia familiar o personal de atpica
y y y y y y y y y y y y y y y y
Xerosis Ictiosis. Hiperlineridad palmar. Queratosis pilaris Reactividad cutnea inmediata en test prick IG e srica total elevada Inicio en edad temprana Tendencia a infecciones cutneas. Trastorno en la inmunidad celular Tendencia a dermatitis inespecfica de manos y pies Eczema del pezn Queilitis Conjuntivitis recurrentes Pliegue infraorbitario de Dennie- Morgan Ojeras oscuras Palidez facial. Eritema facial Pitiriasis alba Pliegues en regin anterior del cuello Picor con la sudoracin
Debe presentar 3 o ms de los siguientes criterios menores
y y y y
Intolerancia a disolventes de las grasas y lana Acentuacin perifolicular Intolerancia a alimentos Dermografismo blanco y respuesta retardada frente a agentes colinrgicos
2.2.4 TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reconocer y eliminar los factores exacerbantes Reducir la sequedad de la piel Control del picor Tratamiento de la inflamacin Tratamiento de la infeccin Inmunoterapia DA refractaria al tratamiento
Tratamiento hidratante tiene como finalidad restaurar la barrera alterada de la piel mediante el empleo de cremas hidratantes/emolientes Es necesario humedecer bien la piel e inmediatamente aplicar la crema con la piel hmeda, porque si se aplica la crema en la piel seca puede agudizarse el picor. Dar un antihistamnico H2 de accin lenta por 3 4 meses Zaditen o ceterizina
En fase aguda asociar un H2 de accin rpida como hidroxicina (atarax) maleato dimetindeno ( Fenistil) prometazina ( fenergan) por tiempo corto mximo una semana 10 dias con H2 de accin lenta que se mantendr con una doses diaria por varios meses, das seguidos o alternados. En adultos las dosis de los H2 de accin lenta se puede aumentar hasta 20 -30 gr previa evaluacin de la gravedad del paciente. Una buena opcin en tratamiento de DA en adultos es el Doxepin ( SinequanR) que es un antidepresivo triciclico y bloqueador de H1 y H2 la dosis 10-70 mg por las noches o 75 a 150 mg dividido en 3 dosis durante el da En las complicaciones de DA en las lesiones costrosas que no responden al tratamiento contra staphiloccocus se debe sospecha en Herpes Simple por la presencia de vesculas se debe dar Aciclovir oral en dosis de 200 400 mg 3 4 veces por da durante 10 das en nios segn el peso Descartar dermatofitos aplicar pomadas como ketazol, imidazol o dar griseofulvina oral durante 15 das Se han iniciado a dar antileucotrienos en los casos de DA severa o crnica para disminuir lesiones y prurito sobre todo cuando la terapia con antihistamnicos no es suficiente, no se retiran los AH se continan diariamente o interdiario.
y y y y
Luz ultravioleta con rayos Ciclosporina A Interferon Alfa y ahora Gamma Tratamiento tpico com tacrolimen un potente inmuno supresor
En casos rebeldes se han utilizado tratamientos alternativos como
La urticaria y el angioedema son enfermedades frecuentes en nios y adultos, puesto que un 25% de la poblacin puede ser afectada en algn momento de su vida. La urticaria suele ser una enfermedad benigna y solo excepcionalmente grave, lo mas incomodo para el paciente es el intenso prurito que interfiere en la calidad de vida y muchas veces viene acompaada de angioedema que suele crear ansiedad y alarma y es por eso que el paciente es llevado de urgencia a un establecimiento de salud. El habn lesin elemental de la urticaria traduce un edema transitorio de la dermis, pudiendo aparecer en forma brusca y desaparecer igualmente en pocas horas.
2.3.1 CLASIFICACION
7
La Urticaria se ha clasificado segn su curso evolutivo en
y y y
Urticaria aguda es episdica y dura menos de 6 semanas es frecuente en nios las lesiones desaparecen en horas o das. Urticaria aguda intermitente o recurrente las lesiones tienen una duracin limitada y se repiten a lo largo del tiempo Urticaria crnica en esta forma los habones estn presentes a diario o casi a diario durante ms de 6 semanas y pueden persistir meses o aos
40% de los pacientes son crnicos y es difcil de identificar los alrgenos La histamina es la responsable principal de la reaccin alrgica, despus los PGD2 LTC4 factor activo plaquetario. El dermografismo es un signo importante el Ds ya que estimula la secrecin de histamina. Si la historia de la patologa es ms de 3 meses podemos considerar una urticaria crnica
2.3.2 CUESTIONARIO DE LA U RTICARIA Y/O ANGIOED EMA

y y y
Comienzo Duracin, distribucin y morfologa de las lesiones Relacin causa efecto o Alimentos huevo la clara cuando es ingerida o inhalada al frer el huevo, papas fritas industrializadas, margarina, mayonesa, alcachofa, chcharo, championes, espinaca, tomate, aceitunas, ctricos, pera, durazno, kiwi, sazonadores, bebidas gaseosas, jugos de paquete o de botella, lateras o Medicamentos antibiticos AINES, aspirina, anticonceptivos, laxantes, vitaminas o Agentes fsicos frio, presin, calor, ejercicios y agua Otros sntomas atpicos eczema, rinitis, asma, Antecedentes familiares Sntomas asociados a fiebre, sntomas digestivos, afectacin articular
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2.3.3 PRUEBAS COMPLEMENTAR ES PARA EL DIAGNSTI CO DE LA URTICARIA

y
Atopia 10
23
4
URTICARIA Y ANGIOEDE MA M EXICO DRA LOUR DES GONZALES
9 8
y y
o IgE total o Pruebas cutneas o Ig E especifica o Dieta eliminacin- provocacin Infeccin o Hemograma PCR VS Factor reumatoide o Bsqueda de foco ORL o Serologa o Orina o Descartar sinusitis o Descartar colecistitis Parsitos o Anlisis de heces Giardia Lamblia o Serologa o Bsqueda de Helicobacter pylori Fsica o Prueba del cubito de hielo o Crioglutininas o Dermografismo Vasculitis o Anticuerpos antinucleares o CH50 o Inmunoglobulinas o Anticuerpos anti tiroideos o Biopsia Angioedema o C3 C4 CH50 o Niveles y funcin del C1 INH
2.3.4 TRATAMIENTO
Lo ms importante en un paciente que viene por primera vez a la consulta es realizar la prueba de dermografismo, si es positiva se trata de una urticaria aguda, claro est que tambin es importante la historia clnica, si fuera aguda no se debe dar corticosteroides, porque no es un proceso inflamatorio 100% . Se utilizara antihistamnicos de H1 y H2 o 2 medicamentos de H1 uno de la 1era generacin que ser cada 8 horas ms uno de la 2da 3era generacin una vez por da Los H1 se deben utilizar por tiempo prolongado de 30 a 60 das; el ketotifeno hasta por 6 meses o ms, en las fases agudas se puede asociar con atarax, fenistil, clorfeniramida, prometazina por 7 a 10 das, estos medicamentos se deben dar por la noche y ceterizina, desloratadia por la maana Cuando el cuadro no mejora o es muy agudo se da H1 mas H2 Ranitidina por 15 a 20 das la cimitidina ( tener en cuenta efectos colaterales). En las urticarias fsicas si el inicio es severo se debe dar H1 en dosis aumentada de no ceder se utilizara corticosteroides sistmicos. Dexametasona 0.02 mg/Kg peso doses max. 5 das evitar doses nocturnas. 11
Doxepin Sineguan R cap 25 mg dia o hasta 75 mg dia repartido en 3/da o dosis nocturna porque da somnolencia, acta como antagonista H1-h2 y muscarinicos. En la actualidad se estn usando cada vez ms los antileucotrienos por tiempo largo 6-10 meses con buenos resultados, en mujeres mayores de 50 anos ver desbalance hormonal. Los ltimos estudios realizados de antileucotrienos + cetirizina por tiempo largo da ptimos resultados. Ultimas alternativas Danazol ladogal R cap de 100 y 200 mg compuesto androgenico; su uso es solo en adultos contraindicados en mujeres embarazadas y lactando en doses de 200 a 400 mg diarios el tiempo necesario para controlar el angiedema. Ciclosporina A 100 mg la dosis es 3 mg/ dosis se usa por 2 semanas control de funcionamiento renal Metrotexate tabl. 2,5 mg dosis 0.3-0,5 mg/Kg/da Adultos 2 tabl lunes y viernes dosis 10 mg cada semana nunca pasar de 20 mg por semana se da 3 4 meses despus de tomar el metrotexate obligatoriamente A flico 5- 10 mg para el rescate; tiene que darse bajo control de leucocitos y funcin renal. Dapsone tabl de 100 mg dosis 1 tabl cada da max 4 semanas con control Gamma globulina IV 0,4 mg/Kg diario por 5 das, Inmunoterapia, vacuna sublingual iniciar siempre con Histamina por 2-3 meses luego alrgenos
2.3.5 ANTIHISTAMNICOS MS USADOS EN LA URTICARIA 2.3.5.1 1 ERA GENERACIN

y y y
Hidroxicina 2 mg/Kg/da (3 dosis) Dimetindeno gtas 25 gtas 3-4 veces por da nios 1gta/Kg/dosis Clorfeniramina 0.35 mg/Kg/da (3 dosis)
2.3.5.2 2DA GENERACIN

y y y y
Loratadina 0,2 mg/Kg/da (1 dosis) Ceterizina 0,2 mg/Kg/da (1 dosis) Epinastina 0,4 mg /Kg/da (1 dosis) Dexclorfeniramida 2mg/Kg/dosis adultos, nios jbe 0.4mg/ml dosis 0.06 mg/kg/dosis 3veces por da
2.3.5.3
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3ERA GENERACIN
Fexofenadina- Allegra may de 12 aos 120-180mg/da (1 dosis) Desloratadina- deselex aerius Aviant 1 vez por da Levoceterizina zunza 1 vez por da Rupatadina 10 mg 1 vez por da
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En los estudios realizados en los diferentes centros de investigacin de Mxico y USA se han identificado nuevos tipos de mohos y describiremos los ltimos alcances de cada uno. Los mohos producen reacciones alrgicas rpidas y lentas, la toxina eliminada por ellos es la responsable principal de la clnica del paciente. Llegan al organismo inhalado o por ingesta con ciertos alimentos en los que se forman. Se sabe que actualmente existen ms mohos que plenes que causan sntomas alrgicos, esto se debe al exceso de humedad, falta de luz, falta de ventilacin de los ambientes de una vivienda o del trabajo. Las condiciones necesarias para la formacin de hongos o mohos son una temperatura de 20-40 grados centgrados y una humedad de 80. Existen ms de 80 especies en todo el ambiente interno o externo y muchos de ellos pueden estar tanto en un ambiente externo como interno de una vivienda. Son los responsables principales para agudizar las crises de asma, rinitis alrgica o dermatitis atpica. Existen los hongos llamados imperfectos porque no solo causan alergia sino tambin toxicidad entre ellos Alternaria, Aspergillus, Fusarum, Penicillium, Cladosporium, Hay hongos que a pesar de su poca concentracin en el ambiente originan reacciones cutneas grandes como la Bermuda grass smut. Los hongos producen micotoxinas que son sustancias muy toxicas en pequeas cantidades. Cl dosporium Se encuentra en los espacios interiores en los aires acondicionados o calefacciones, ltimamente se han encontrado tambin en ambientes exteriores Fus rum es un hongo que produce sntomas como nauseas, prurito e irritacin en la garganta, edema de glotis y muerte. Peni illium Las esporas ahora se encuentran no solo en los alimentos sino tambin en el aire y en los ambientes cerrados de las casa, en el queso. Aspergillus Es muy pequeo y contamina los alimentos enlatados, envasados est muy presente en las frutas secas, nueces. St hibotrys Es un hongo muy toxico da muchos sntomas del sistema respiratorio. En los nios puede provocar hemorragia pulmonar por hemosiderosis. Los hongos atacan mas a los senos paranasales, en la actualidad una de las patologas mas frecuentes en la consulta es la sinusitis alrgica producida por hongos, los hongos mas frecuentes son alternara y aspegillus.
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ESTUDIOS REALIZADOS DE LOS O NGOS Y MO O S MS FRECUENTES EN ESTOS ULTIMOS AOS - Dr M r i n o Surez M XICO
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Otra de las patologas son las neumonas producidas por hongos estn son ms frecuentes en las personas que trabajan en fabricas. Se ha visto casos de pacientes con asma que su cuadro clnico se ha visto agravado por la presencia de hongos tipo tia peds o tia capitis. El hongo met rhizium se utiliza para matar las cucarachas en las cajitas de trampa, es comn tambin en las plantaciones de caf, provocan sntomas respiratorios y agudizan las crises de asma Anteriormente al hacer el diagnostico de una crises asmtica mas se pensaba en una crises por contacto con caros o plenes, pero en la actualidad los mohos o hongos juegan un papel importante en la agudizacin y como causa principal de la alergia en los pacientes. Los plenes mas alergenicos son arboles el 65%, gramneas 19% malezas el 16% las esporas de ciertas plantas tambin estn tornndose cada vez mas alergenicas que los plenes con los pacientes alrgicos Hay que recordar que tanto plenes como esporas pueden ser transportados por el aire hasta 5 kilmetros.
Antes se haca mucho hincapi en el Ds, despus al tratamiento, ahora se estudia tambin los cambios de las vas areas, causadas por la inflamacin.
2.5.1 PATOGENESIS DEL ASMA

Hace 20 aos inician las broncoscopias e biopsias de la mucosa bronquial para un mejor Ds e futuro tratamiento. Existen factores genticos y ambientales que conllevan a un proceso inflamatorio e este a una hipertrofia y hipoplasia del tejido muscular, una remodelacin de la mucosa de las vas areas e cambios funcionales que van a originar el bronco espasmo y la HRB. Cambios estructurales Destruccin del tejido epitelial por clulas inflamadas o Eo que lesionan las vas areas e dan un estimulo a las clulas para la segregacin de colgeno y eso va a originar el engrosamiento de la mucosa basal hiperplasia de las glndulas secretoras de moco aumento de nuevos vasos sanguneos y edema de las vas respiratorias, hiperplasia y hipertrofia del tejido muscular y bronco espasmo. La biopsia bronquial cuando se da cortisona se observa que despus de 3 meses con el tratamiento de esteroides inhalados mejora el proceso inflamatorio, pero ese informe esta errado, porque el proceso es ms complicado, la inflamacin es diferente en las vas areas mayores que en las menores por la tanto la biopsia se realiza normalmente en las vas respiratorias mayores y no en las menores. Lo mejor ser buscar membrana basal en vas respiratorias menores, a mayor severidad mayor engrosamiento. Se observa que con el tratamiento de corticosteroides inhalados en 6 semanas disminuye notablemente el engrosamiento basal. Con 2 aos de tratamiento controlado de corticosteroides inhalados se observa que la inflamacin de membrana basal ha disminuido.
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INFLAMACION Y REMODELACION DE LAS VIAS AEREAS - Dr Neffen U SA
Hay estudios que encontraron muy pocos cambios en la membrana basal despus de un tiempo largo de tratamiento con corticosteroides. Los estudios de los cambios en la membrana basal en pediatra son muy pocos, pero se ve tambin que existen cambios de engrosamiento de la membrana, no tan acentuados como en el adulto. Lo que se sabe es que cuanto antes se inicie el tratamiento con corticosteroide inhalado ms eficacia se tendr en la normalizacin de la membrana basal y por lo tanto tendremos disminucin o desaparecimiento de los sntomas y tendrn una mejor calidad de vida. Debemos recordar siempre que los cambios de las vas respiratorias aparecen siempre ates que los sntomas.
La respuesta inflamatoria a cualquier agente ambiental o alimentar se da desde la primera infancia adolescencia adulto, eso llamamos de marcha de progresin cronolgica alrgica. Los sntomas alrgicos que se manifiestan a cierta edad son
Sensibilidad alrgica o Alergia alimenticia o Dermatitis atpica o Rinitis alrgica o Asma
Los sntomas segn la edad pueden complicarse 2 patologas juntas como dermatitis + rinitis, rinitis + asma o 3 juntas, segn la edad muchas enfermedades alrgicas se remiten por los cambios del sistema inmunolgico a los 4-5 aos, a los 12-13 aos y en las mujeres en el periodo de gestacin pueden agudizarse los sntomas alrgicos a pesar que muchos aos estaban completamente libres de sintomatologa. El asma tiene su principal pico a los 6 -8 aos y luego a los 35 40 La prevalencia es 1 ao DA luego manifestaciones gastroentericas 40% de los infantes que sufrieron DA en la primera infancia a los 4 aos hacen cuadros de asma. La Rinitis Alrgica incrementa el riesgo del 11-17% de desarrollar asma. La alergia alimentar e sensibilidad temprana aumenta en 3 veces la rinitis alrgica y el asma en 5 veces. La paradoja T H1 TH2 y liberacin de citoquinas es ms marcada en el nio atpico y tiene una disminucin de la inmunidad, que da una reduccin del interfern alfa y interfern gamma, la IgE esta aumentada desde el nacimiento. Los alimentos como huevo, leche, granos y conservantes la sensibilizacin ocurre antes del ao de vida y a los 3 aos pasan a ser ms sensibles a los plenes Factores hereditarios por genes genotipos especficos o ambientales, aqu acta el medio ambiente en el que vive el nio F tor pren t l - sensibilizacin intrauterina
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MARC A ALERGICA DE L A INFANCIA AL ADULTO V ENEZUELA

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F tores mbient les exposicin a alrgenos, humo de cigarro, moho, humedad, plenes, enfermedades de vas respiratorias, parasitosis intestinal (giardia lamblia) Estilos de vida, patrones alimentares, clima, inmunizacin (ltimos estudios relacionan que la vacuna antipertussis aumenta el porcentaje de inicio de asma, otros estudios no relacionan la causa efecto). Los probiti os Son organismos vivos adicionados a los alimentos (LACTOBACILLOS o BIFIDOBACTERIA) normalizan la permeabilidad gastrointestinal y incrementan la respuesta de Ig A, reduce la produccin de citoquinas y de TH2 se debe dar mnimo 3 meses se debe dar a la embarazada 2 veces por da 1 mes antes del parto para prevenir dermatitis atpica en el RN Despus del nacimiento el probitico se dar por 4 o 6 meses dependiendo si toma o no leche materna. La aplicacin de la Ig al virus respiratorio sinsitial (VRS) previene el asma e dermatitis atpica Inmunoterapia por 2 3 aos Vacuna neumococo colocar en los primeros meses de vida, y luego cada ao hasta los 6 aos y personas mayores de 50 aos Los rinovirus y el VRS son los causantes de las exacerbacin del asma, as como las clamidias y mycoplasma son las bacterias que afectan agresivamente a los asmticos, los nios son afectados en un 20-40%, por eso se recomienda la vacuna anual de la influencia A y B = ortomixovirus (hemaglutinina HA y neurominidasa NA), el uso de cortisona en el momento de la aplicacin de la vacuna no es contraindicacin Efectividad de la vacuna 78% se indica a nios con ms de 6 meses y con riesgo de asma o segn criterio del ministerio de salud de cada pas. En la actualidad ningn pas del tercer mundo tiene incluida la vacuna en el calendario de vacunas; existen 205 o ms tipos de virus diferentes de la influencia. No existe doses peditrica ni de adulta la dosis es nica. Se han detectado infecciones en la regin de la vacuna puede ser una alergia al huevo o al timerosal debe tratarse con antihistamnicos y hielo en la regin de la aplicacin.
La rinitis alrgica es una inflamacin de la mucosa de la nariz mediada por Ig E de las membranas que la recubren despus de la exposicin de un determinado alrgeno y se caracteriza por obstruccin nasal, rinorrea anterior e posterior, estornudos y prurito, es una de las enfermedades alrgicas, ms frecuentes y va en aumento desde 9.5% hasta 21% con edades entre los 4- 12 aos. La rinitis alrgica es parte de lo que se ha denominado marcha alergia , que incluye DA e alergia alimentar en la primera infancia y posteriormente rinitis y asma; la rinitis alrgica no es una enfermedad 16
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RINITE ALERGICA CON JUNTIVITIS TOS ESPASMODICA - Dr Miguel N v y Dr M i te C l len M EXICO

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se complica si fuma o fumadores en casa
Inmunid d m tern
lactancia materna, reduce el inicio de alrgicas sobre todo el asma
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grave, tiene gran importancia debido al impacto sobre la calidad de vida y rendimiento escolar, porque su prevaleca es en la edad escolar. Los sntomas de la enfermedad afectan la capacidad de atencin y concentracin escolar. Se encuentra entre las 10 primeras razones de la consulta mdica; por todo ello se est promoviendo avances teraputicos y diseo de nuevas estrategias basados en nuevos conceptos patognicos y en la repercusin de la calidad de vida del paciente.
2.7.1 CLASIFICACIN DE LAS RINITIS (INTERNACIONAL 1994)

1. Rinitis alrgica o Estacional o Perenne b) Rinitis infecciosa o Aguda o Crnica Especifica e Inespecfica C) Otras formas de rinitis o Rinitis idiopticas o Ocupacional o Hormonal o Irritativa o Alimentaria o Emocional o Atrfica
2.
3.
Segn la OMS y la cooperacin de expertos han sugerido una nueva clasificacin segn la duracin de los sntomas Intermitente e persistente Segn la gravedad en leve, moderada y grave No existen en la actualidad ensayos clnicos con esta nueva clasificacin, pero tenemos que tener esta referencia a partir de este ao
2.7.2 PATOGENIA
La causa de la patognesis de la respuesta inmediata, segn se indica por la demostracin de degranulacin del mastocito en la mucosa nasal y la deteccin de mediadores derivados del mastocito incluyendo a histamina, LTC4, PGD2 en los lavados nasales. Los mastocito se localizan cerca de las vnulas post-capilares, al degranularse y liberar histamina y leucotrienos responsable de la fase inmediata de la respuesta alrgica van ha producir hiperpermeabilidad vascular, cerca de los nervios sensitivos, iniciando la sensacin de picor y dando lugar al reflejo de estornudos y aumentado la secreciones, adems de aumento de neurolpticos. La respuesta de la fase tarda en la nariz empieza 3 a 11 horas despus de la provocacin experimental con alrgeno y se caracteriza por obstruccin nasal sostenida, liberacin de mediadores derivados del basofilo e eosinofilos, cuya activacin libera protenas citotoxicas y signos inflamatorios crnicos de la mucosa.
2.7.3 CLNICA
17
Las alteraciones del equilibrio entre las distintas funciones nasales va a provocar las siguientes consecuencias. . Alteracin de la funcin respiratoria Ausencia de calentamiento, humidificacin y purificacin del aire inspirado, llegada de sustancias extraas y grmenes a la va area inferior, respiracin ruidosa y ronquido nocturno, incluso provocando apnea del sueo pudiendo dar lugar a hipoxia e hipercapnia con aparicin de sobrecarga cardiaca.
Sueo alterado, bajo rendimiento escolar, alteraciones del olfato.
Muy frecuentemente la consulta no es por una rinitis alrgica, sino por el ronquido nocturno, polidipsia, fatiga, infecciones ORL Es importante recordar que la rinitis puede empeorar los sntomas del asma y tratando la rinitis se puede mejorar el asma.
2.7.4 CLASIFICACIN
Clasificacin internacional de colaboradores e OMS
y y y y
Intermitente: Sntomas menos de 4 das por semana o menos de 4 semanas Persistente: Sntomas mas de 4 das por semana y ms de 4 semanas Leve: No interfiere en el sueo. Normalidad para las actividades diarias: laborales, escolares, deportivas y recreativas, sin sntomas molestos, Moder d Gr ve: Interferencia en el sueo, alteracin en las actividades: laborales, escolares y deportivas, sntomas molestos.
Tradicionalmente se clasificaba en 2 grandes grupos: Rinitis ESTACIONAL y PERENNE, y recientemente se incorporo un tercer grupo la rinitis OCUPACIONAL
2.7.5 DIAGNOSTICO DIFERENC IAL

y y
Poliposis nasal Factores mecnicos o Desviacin del tabique nasal o Hipertrofia de adenoides o Hipertrofia de los cornetes o Cuerpos extraos o Atresia de coanas Tumores o Benignos o Malignos Granulomas 18
y y
Alteracin de la va area inferior Laringitis y traqueo bronquitis crnica.
Alteracin de la funcin fonatoria aparicin de la voz gangosa caracterstica de la obstruccin nasal. Alteracin del aparato masticador con aparicin de malformaciones en el velo del paladar y paladar ojival. Alteraciones en los odos con aparicin de obstruccin de la trompa, hipoacusia de conduccin, procesos de otitis frecuentes y recidivantes (Otitis media serosa)
o y y y
Granulomatosis de Wegener
Infecciosos TBC, Lepra Sarcoidosis Grunuloma maligno destructivo de la lnea media
2.7.6 TRATAMIENTO
Siendo la inflamacin la principal causa de los sntomas de la enfermedad el tratamiento de la RA debe ir encaminado en primer lugar a tratar la inflamacin alrgica subyacente y no como un simple tratamiento de sntomas aislados. Es mas segn el concepto de inflamacin mnima persistente, aunque el paciente permanezca asintomtico la inflamacin alrgica subsiste y debe ser controlada para prevenir su cronificacion es importante recordarlo siempre. La RA forma parte del Sndrome inflamatorio sistmico alrgico. El asma y la RA son enfermedades asociadas bajo el concepto de una va respiratoria una enfermedad. Medid s preventiv s: van dirigidas a disminuir la hiperrespuesta nasal evitando humos de tabaco, petrolados, olores fuertes, aire acondicionado, cambios bruscos de temperatura, exposicin a alrgenos. La mayora de los tratamientos deben ser prolongados para observar respuesta clnica ( mas de 4 semanas) despus de llevar al paciente a remisin se podrn planificar pruebas alrgicas antes no para no exacerbar el cuadro de la RA. Segn la clasificacin y gravedad del paciente se instalara el tratamiento RA leve u ocasionales dar: AH 2da generacin con lavado nasal e luego el nedocromil spray 2 veces por da reducir la doses poco a poco, evitar alrgenos si hay historia de ellos. RA Moderada con predominio de sntomas nasales e oculares dar: Corticosteride intranasal por un tiempo largo AH tpico oftlmico hasta pasar los sntomas (histamina oft) Si necesario 7 -10 das de AH 1era generacin asociada con AH 2da generacin por la experiencia se ha concluido que el AH de la 2da generacin es mejor dar por la maana y luego que se retira el de la 1era generacin se dar por la noche, evitar alrgenos RA grava, crnica dar: Antidescongestionante tpico (pseudoefedrina) en nios se recomienda despus de la aplicacin del medicamento hacer lavado con SF para disminuir el efecto rebote de la pseudoefedrina. Corticosteroides intranasal o sistmicos en casos severos dosis alta e reduccin paulatina, recordamos que a pesar de los sntomas pasan la inflamacin continua, de ah la importancia de continuar con el tratamiento por un tiempo largo de corticosteroides intranasales, que tambin se recomiendan en las conjuntivitis alrgicas. Tambin se indica CE cclicos AH 1era junto con AH 2da generacin estos por tiempo largo hasta de 6 meses Antileucotrienos dar diariamente por largo periodo mnimo 6 meses y siempre asociado con Loratodina hay estudios referenciados al xito en el tratamiento de dicha asociacin. La inmunoterapia especifica oral mejora el control de los sntomas y disminuye la necesidad de medicacin hasta tres aos despus del tratamiento de de sensibilizacin.
19
La Incidencia real de las reacciones adversas a medicamentos es tan solo estimable de forma muy aproximada, ya que los medios tanto humanos como tcnicos para la monitorizacin e documentacin de estas reacciones no existen en la mayora de los hospitales o centros sanitarios. Segn el NIH(National Institute of Health) sufren reacciones alrgicas a frmacos el 2-3% de los pacientes hospitalizados en EU.
2.8.1 TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMEN TOS RAM

y
RAM de tipo A previsibles o Sobredosificacin: accidental, deliberada o por defectuosa metabolizacin o Efectos colaterales: por ejemplo estreimiento con codena o Efectos indirectos: candidiasis oral por corticosteroides inhalados o Interacciones medicamentosas: defectuosa absorcin de algunos frmacos si se toman junto con resinas de intercambio RAM de tipo B Imprevisibles o Intolerancia: Efecto farmacolgico intenso con dosis mnimas del frmaco por ej. somnolencia con dosis bajas de antihistamnico o Idiosincrasia: Sin implicacin de mecanismos inmunes por ej. Hemolisis farmacolgica en dficit de G6PD o Reacciones de hipersensibilidad: mediadas inmunolgicamente.
Las caractersticas de las reacciones por hipersensibilidad:
y y y y y y y
Son distintas a las reacciones farmacolgicas conocidas Existe un contacto previo con el frmaco implicado Sus manifestaciones clnicas son compatibles con reacciones alrgicas conocidas Son recurrentes ante nuevas exposiciones al alrgeno La reaccin mejora al retirar el frmaco La reaccin es reproductible con dosis mnimas de frmaco Es posible la reaccin cruzada con frmacos de estructura qumica similar.
2.8.2 MANIFESTACIONES CLN ICAS DE LA ALERGIA A FRMACOS

Las reacciones de hipersensibilidad se clasifican cronolgicamente segn el tiempo pasado desde la administracin del medicamento. 1. 2. 3. Inmediatas: de 1 a 60 minutos desde la administracin Aceleradas: 1 a 72 horas desde la administracin Tardas: A partir de las 72 horas desde la administracin
La presentacin clnica de la reaccin de hipersensibilidad puede ser muy variada:
y y y y y
Urticaria Angioedema Dolor abdominal Edema larngeo Hipotensin
20
28
ALERGIA A FARMACOS - Dr Sierr M r tnez M XICO
y y
Rinitis alrgica Asma
Segn Gell y Coombs las reacciones a frmacos se clasifican:
y y y y
Tipo I ( Anafilctica) Anafilaxia, Urticaria, Angioedema Tipo II (Citotxica) Anemia hemoltica, Neutropenia, Trombopenia Tipo III (Por inmunocomplejos) Enfermedad del suero, vasculitis, fiebre Tipo IV (Celular) Dermatitis de contacto
Reacciones por posible mecanismo inmune no bien esclarecido:
y y y y y y y y y y y
Sndrome de Stevens-Johnson Eritema multiforme Exantema fijo medicamentoso Lupus medicamentoso Encefalitis Eritema nudoso Dermatitis exfoliativa Vasculitis Hepatitis aguda y crnica Nefritis intersticial alrgica Necrolitis epidrmica toxica
2.8.3 ANAFILAXIA
La reaccin anafilctica por frmacos es la consecuencia de la liberacin masiva de mediadores preformados (histamina, triptasa, peroxidasas ) provocada por un complejo haptenico formado por el frmaco a la IgE especifica y se mantiene por otros mediadores como antileucotrienos, prostaglandina que se sintetizan secundariamente por accin de los primeros. Una de las causas de la anafilaxia ms comn son los alimentos sobre todo en pediatra, en nuestro hospital de los casos estudiados en 4 aos (2005- 2009) y dados de alta por anafilaxia fue: 51% causados por frmacos, 62% por alimentos, 11% veneno de insectos. ltimamente se han visto casos de reaccin anafilctica en un entorno quirrgico, la causa ms frecuente es al ltex en el hospital se encontraron sobre todo en nios con espina bfida (en un 20-50%) La anafilaxia es un cuadro clnico multisistemico que llegar a ser fatal, de all la importancia que todo personal sanitario debe saber reconocer y tratar correctamente
2.8.3.1 TRATAMIENTO DE LA REACCIN ANAFILCTICA

Adrenalina en la ltimas directrices dejan claro que la aplicacin IM consigue mas rpidamente niveles sricos mayores que la va clsica subcutnea. La dosis ser de 0.01cc/Kg/dosis de adrenalina al 1/1000 equivalente a 10 g con una dosis mxima en pediatra de 500 g (0,5cc). La dosis se repetir cada 10-15 minutos. 1. 2. 3. 4. Oxigeno controlar Sp02 del paciente Perfusin EV Vasopresores Broncodilatadores. 21
2.8.4 PROTOCOLO DIAGNSTIC O EN LA ALERGIA A MEDICAMENTOS

1. 2. 3. 4. 5. Nombre comercial y presentacin del frmaco implicado Frmacos que el paciente toma sin prescripcin mdica Cuadro clnico que motivo su uso Sintomatologa de la reaccin Intervalos a. Desde el inicio del tratamiento al inicio de los sntomas b. Desde la administracin de la ltima dosis al inicio de los sntomas. 6. Periodicidad de los sntomas. 7. Historia de reacciones previas a otros frmacos.
2.8.5 REACCIONES CRUZADAS ENTRE FRMACOS

Algunos pacientes afectos de alergia a frmacos pueden presentar reacciones frente a frmacos de estructura qumica similar al medicamento al cual estn sensibilizados, a ello es lo que se denomina reactividad cruzada. El 95% de la penicilina administrada se conjuga con protenas a travs de un anillo -lactmico, formando el grupo bencil-peniciloil al que se conoce como el determiante antignico mayor de la alergia a la penicilina. Otros derivados de la penicilina se forman en pequea cantidad y pueden ser reconocidos por Ig E. La reactividad cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas se estimas en un 10% para los de la primera generacin y entre un 1-3% para los de la 3era generacin. La reactividad cruzada con otros frmacos tiene menos incidencia en la prctica diaria. Demos comentar tambin la intolerancia a los AINES que es ms frecuente en adultos que en nios, la patogenia del problema es un defecto en el metabolismo de esos frmacos a travs de la va de la ciclooxigenasa. Si este es el caso del paciente tendr que someterse a una prueba de tolerancia para no quedarse sin antitrmicos y analgsicos de forma innecesaria.
2.8.6 PRUEBAS DE PROVOCACIN EN ALERG IA A LOS FRMACOS

Deben ser realizadas en centros especializados y con ayuda de mdicos de UCI y enfermeras entrenadas para una urgencia. Existen las pruebas prueba in vivo que se realizan con los diferentes antibiticos que supuestamente el paciente es alrgico: Penicilina amoxicilina, cloxacilina, ampicilina, 20mg/ml cefazolina 25mg/ml cefaloina cefamandol, cefuroxima, ceftriaxona 2mg/ml se realiza Prick com ID reaccin.
22
PARTE PRCTICA
3.1.1 SINTOMAS
o o o o o
Inicio 3-6 meses de edad Inicio brusco Rechazo al bibern Dolor abdominal Vmito, irritabilidad
Se hace la prueba cutnea con alrgenos y prick con la leche que el paciente est tomando para hacer el Ds diferencial entre alergia e intolerancia Determinar Ig E Una gota de leche en el antebrazo, la escoriacin y luego se espera 15 minutos por el resultado, si ppula mayor o igual a 7 es una alergia a protenas de la leche sino descarta intolerancia a la lactosa, cambiando a leche de soja, la intolerancia a la lactosa se corrige y a los 2 aos de vida normalmente el nio tolera la lactosa. Hay que descartar tambin:
y y y y y y
Gastroenteropatas que nos dan sntomas: Vomito, diarrea aguda, o crnica Signos de mala absorcin: Distencin abdominal Proctocolitis: Heces con moco y sangre Medidas preventivas Dieta en madre gestante, suspender la leche de vaca al 3er mes de gestacin y dar leche de soja Evitar formulas de leche de soja y dar probiticos (lactobacilos) cada da hasta los 6 meses
Alimentacin solida a partir de los 6 meses carne, yema de huevo, menestras sin cascara Actualmente existen en el mercado leche de yegua como frmula de leche hidrolizadas IMPORTANTE! La intolerancia a la leche de vaca normalmente es una enfermedad transitoria pasa a los 5-6 aos Lo mejor es hacer la prueba de Intolerancia a la lactosa, que se basa en la medicin de respuesta glucemica: Medir la glucosa en sangre del paciente antes de dar 50 mg de lactosa divida en 3 tomas cada 30 -60-120 minutos; despus de 2 horas se mide la glucosa en sangre que su normalidad deber aumentar en 20mg/dl (Invalida este teste la diabetes mellitus). Otra prueba es Test de hidrogeno espirado, como en los pacientes que sufren de una deficiencia de la lactasa, el organismo es incapaz de absorber la lactosa e pasa en forma libre hacia el colon en su trnsito 23
31
ALERGIA A LAS PROTENAS DE LA LEC E DE LA VACA INTOLERANCIA A LA LACTOSA
por el intestino las bacterias all presentes degradan la lactosa produciendo gran cantidad de hidrogeno libre. Este gas una vez libre en el intestino grueso es absorbido hasta la corriente sangunea y eliminado por las vas respiratoria, el test consiste en medir la cantidad de hidrogeno espirado antes de la prueba, luego dar 50 mg de lactosa e despus de varias horas se medir el hidrogeno esperado el cual deber esta mucho ms alto En la actualidad en el Hospital del Nio Poblano se esta dando como tratamiento para la intolerancia a lactosa la enzima -galactosidasa diariamente en ayunas, los resultados hasta el momento son buenos.
3.2.1 BRONQUIOLITIS
Es frecuente en menores de 2 aos, es cosmopolita, tiene recadas hasta de 40-50%
3.2.1.1 CAUSAS
Virus VSR Ay B en 80% de los casos Alrededor del 70% de los nios menores de un ao ha tenido contacto con VSR, sobre todo los que asisten a guarderas.
3.2.1.2 GUA CLNICA

Los sntomas son: Tos, rinorrea, dificultad respiratoria, roncos y estridor larngeo. Los meses son otoo e invierno Rx no ayuda mucho en el diagnostico puede encontrarse una hipo ventilacin pulmonar Prueba Elisa positiva (VSR PCR aumentada en 100% Hospitalizacin si Sp02 menor a 90 y FR ms de 50 por minuto 85-90%)
Imposibilidad de mantener va oral, enfermedades cardiopulmonares subadyacentes, menor de 3 semanas de vida
3.2.1.3 TRATAMIENTO
Colocar al paciente en el cruppe (aire hmedo) Seleccionar al paciente que deber utilizar broncodilatadores, evaluar siempre antes y despus el Sp02 si mejora se deber continuar sino mejora no se usara Tener en cuenta FR Usar epinefrina en el nebulizador o salbutamol
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SINDROME DE
R B EN E L LACTANTE
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Corticosteroides No hay efectos positivos, aunque en muchas clnicas lo usan Cuidar de las infecciones secundarias, y las intrahospitalarias, la bronquiolitis se complica 50% con otitis media aguda
3.2.1.4 RECOMENDACIONES
Personal mdico lavar las manos, el virus se queda en la ropa y guantes por 5-7 horas Se usa para proteger al nio de recidivas de la enfermedad Ribavirina Se recomienda en los casos de bronquiolitis grave, en los pacientes inmunodeprimidos 20 mg/ml 12-24horas por 5 dias En la profilaxis se usa la vacuna Palivizumab esta indicada sobre todo en nios prematuros, o con historia de caridopatia congnita 15mg/Kg/dosis IM 5 dosis en el muslo
Paciente varn de 8 aos de edad que consulta por asma bronquial de 2 meses de evolucin. Antecedentes familiares alrgicos positivos con rinitis alrgica y asma bronquial en la madre y abuela materna. Antecedentes personales: A los 6 meses de vida debuta con una bronquioltis que preciso ingreso hospitalario y posteriormente va presentando episodios de broncoespasmo precedidos de cuadro catarral, frecuencia de los episodios mensual, sin predominio estacional,, intensidad moderada, periodo intercrtico libre. Preciso ingreso hospitalario en 2 ocasiones. En la exploracin fsica no se observan anomalas en el momento de la consulta alergolgica. Estudio hematolgico e bioqumico normal. Valores de Ig sricas y secretoras normal. Rx de senos, trax y adenoides normal Se practico test del sudor que fue negativo. El estudio inmunoalergologico mediante test cutneo por prick-test a los neumoalergnos habituales, negativo. Ig E total de 109 UI/ml. Dados los antecedentes familiares se sigue control del paciente y se aconseja tratamiento con normas de higienicoambientales y tratamiento precoz, de los focos infecciosos as como tratamiento con estabilizantes de membrana (nedocromil)y broncodilatadores a demanda. Es dado de alta, pasando a control de su pediatra con el diagnostico de ASMA, sin hipersensibilidad a los pneumoalergenos habituales, recomendando revisiones peridicas en funcin de su evolucin clnica dada la existencia de antecedentes familiares y un titulo elevado de Ig E total. 25
33
I STORIA CLNICA DE PACIENTE VISTO EN AL ERGOLOGIA
En todos estos aos estuvo en tratamiento y control con su pediatra, pero no regreso a control con el alergologista. En la actualidad las crises de asma tienen una frecuencia hasta de 2 veces por mes con un cuadro de rinitis alrgica importante en el intercrtico. Se estudia al paciente siendo los resultados los siguientes: Ig E total 730UI/ml Test cutneo con Prick test positivo en dermatophagoides pteronyssinuss, cucaracha, olivo, bermuda, pelo de gato. Test de provocacin conjuntival positivo a DPT e Olivo Audiometra e impedanciometria: hipoacusia de transmisin Pruebas pulmonares: Fv1 82%del predicho, test de bronco dilatacin positivo Rx de trax Normal Rx de senos se observa engrosamiento mucoso de seno maxilar derecho y velamiento de seno maxilar izquierdo. Rinomanometria anterior activa: incremento bilateral de resistencias nasales.
3.3.1 DISCUSIN DEL CASO

La conducta mdica de alta al paciente fue inadecuada Dados los antecedentes familiares positivos de alergia que configuran el ser un paciente de alto riesgo alrgico, junto con la clnica de asma del lactante en el que se descartaron otras etiologas, creemos que lo correcto era seguir el control evolutivo con la instauracin de medidas ambientales y tratamiento estabilizador de la membrana, aparte del tratamiento sintomtico de recate de las crises, es siempre conveniente repetir el estudio alergolgico despus de unos meses del momento agudo de la enfermedad, si la clnica persiste, como fue el caso clnico del paciente en discusin.
3.3.2 RECORDAR
Cuando diagnosticar Asma en el lactante La presencia de de mas de 3 crises de sibilancias antes de los 2 aos de vida (TabachinicK y Levinson 1981) sin ningn otro sntoma pondremos el Ds de ASMA Antecedentes familiares padres hermanos de RA o Asma En la infancia la modalidad de asma ms frecuente es la extrnseca de causa alrgica. El asma por ejercicios fsicos pueden darse tambin en los asmticos extrnsecos, sobre todo cuando existe una reduccin del calibre de los bronquios perifricos ( enfermedad de las pequeas vis areas) Los mediadores principales que dan inicio a una crisis de asma son la histamina y la triptasa liberados por las mastocitos. El lactante tiene ms facilidad para presentar obstruccin bronquial debido a la estrechez del rbol bronquial y son ms sensibles a agresiones exgenas principalmente de infecciones vricas, sustancias irritantes ambientales, inmadurez del sistema inmunolgico. La vagotona fisiolgica contribuye adems 26
a que se produzca la bronco-constriccin con mayor facilidad, como un mecanismo defensivo ante las agresiones. El reflujo gastro-esofgico puede causar broncoespasmo por va vagal. Aun los pequeos reflujos, que no pasan del tercio inferior del esfago, pueden producir crises de bronco constriccin por un reflejo vagal. RECOMENDACI N IMPORTANTE Si se diagnostico asma brnquica en un paciente no importa la edad se deber dar por un tiempo largo hasta un ao si es necesario el corticosteroide inhalado primero en dosis altas luego se reducir las dosis hasta quedar en una solo puff diario o das alternados La Rinitis Alrgica en la mayora de los casos precede al asma No hay estudios hasta el momento dirigidos a conocer el tratamiento precoz de la RA para prevenir el asma. En los pacientes con inmunoterapia oral hay estudios que demuestras un retraso en la aparicin del asma. Los corticosteroides intranasales, se deben aplicar en la fosa nasal dirigidos hacia el lado contrario al septum nasal para evitar dao de la mucosa, epitaxis, sequedad y costras. El tratamiento con CE intranasal puede fracasar si no se limpia bien la mucosidad antes de la aplicacin. AH orales de 2da generacin cetirizina o loratadina dosis 2 6 aos 5 mg/da de 6 aos a ms 10 mg/da no se puede dar dosis por la mitad porque no hacen efecto, despus de 30 -40 das de tratamiento se puede dar das alternados por un tiempo mas RA en el embarazo: la molestia ms frecuente es la obstruccin nasal, el riesgo beneficio del tratamiento debe ser valorado, en primer lugar evitar la exposicin a alrgenos, el cromoglicato sdico y la beclometasona son los tratamientos de primera eleccin, algunos AH se han relacionado con riesgo de abortos espontneos o malformaciones congnitas, aunque los resultados son contradictorios . Los antidescongestionantes nasales deben evitarse por el posible riesgo de malformaciones abdominales, especialmente en el primer trimestre de embarazo, de ser necesario su curso ser muy corto y siempre fuera del primer semestre de gestacin. En Nios hay que descartar siempre malformaciones nasales como atresia de coana, presencia de plipos, fibrosis qustica. El lavado nasal con SF en el lactante es de suma importancia, muchas veces solo con eso se resuelve el problema de la obstruccin nasal
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COMENTARIO DE UN PAC IENTE
Paciente XX de sexo femenino de 34 aos de edad, con historia de 6 aos de enfermedad, con sntomas de obstruccin nasal, estornudos frecuentes, rinorreia , ardor y prurido ocular, cefaleas y dolor en el dorso de la nariz, los sntomas se presentan peridicamente y con exacerbacin a fines de noviembre para alcanzar un pico mximo a mediados de enero.
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Segn pruebas alrgicas sus principales alrgenos son Dermatophagoides Pteronyssinus, poles de juniperus y sabinoides En el examen fsico: Hipertrofia de cornetes inferiores+++.respiracin bucal, mucosa nasal plida, dolor a la palpacin de senos maxilares, transluminacin negativa sobre todo el lado derecho, faringe granulosa y goteo retronasal blanco, espeso. En la Rx de Waters se confirma la presencia de sinusitis maxilar bilateral de predominio derecho Ds: RA perenne moderada-grave Sinusitis maxilar bilateral T-to: Amoxicilina + a clavulanico 650 mg despus de desayuno e merienda por 14 das Claritine D (loratdina+pseudoefedrina) 1 tabl despus de desayuno e merienda Nasacort Aq (triamcinolona) 2 aplicaciones en cada fosa nasal cada 24 horas Nasalub (sol salina +glicerina) 2 aplicaciones en cada fosa nasal 3 veces por da por 20 das Suspender anticoncepivos orales y evitar polvo en casa A los 7 das el paciente refiere no tener mejora de los sntomas, al contrario tenia insomnio y ansiedad, supusimos que era efecto de la pseudoefedrina y se le indica otro AH no sedante y aadimos meticorten 35 mg despus del desayuno por 3 da, luego 10 mg por 3 das mas. Al control el paciente est mucho mejor se indica continuar los CE nasales por 3 meses dentro de 20 das disminuir la dosis a un solo disparo en cada fosa nasal cada 24 horas .
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TESTE DEL SUERO AUTO LOGO
La asociacin de Urticaria Crmica y la autoinmunidad ha sido bien documentada y se manifiesta con hallazgo de auto anticuerpos sricos contra receptores de la IgE o contra IgE adherido a basofilos y mastocitos cutneos. El teste de suero autgeno es recomendado en la urticarias idiopticas, para la obtencin de tales anticuerpos, presentando casi el 40% de positividad. No se descarta la posibilidad que la autoinmunidad actu concomitantemente a estmulos fsicos y otras causas, disminuyendo o limitando la degranulacin del mastocito y eso hace que la enfermedad se torne ms severa o grave El teste del suero autologo se debe realizar antes de iniciar el tratamiento y tambin despus de terminado el tratamiento (estudio comparativo)
3.5.1 METODOLOGA
Se extrae 5 ml de sangre del paciente, se deja en una centrifuga 1 hora para la separacin del suero, luego se tomara 0,05 ml de suero y se hace una infiltracin ID en el brazo. Se anotara las reacciones inmediatas de FC, alteraciones fsicas, piel y cefaleas, el contr ol se har a los 510-15-20-30 min 28
Prueba de Suero autlogo en paciente de 32 aos con UC desde hace 4 aos
y y y y y y
Inicio FC 64 0 Reaccin inmediata a la aplicacin del suero ppula 3cm ( ver foto de la evolucin de la ppula) 3-5 Rubor y calor en la cara, cefaleas, FC -70 10 FC -68 15 FC 20 FC 60 disminucin de la cefalea 60 no tiene sntomas
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d
ALERGIA MEDICAMENTOS A
Es la reaccin entre el frmaco mediada por Ig E entre ella shock anafilctico
3.6.1 FRMACOS
Penicilina y sus derivados, sulfas, quinidina, metildopa, hidantoinatos, tetraciclina, fluroquinolona, clorpromacina, barbitricos, metamizol, aspirina, hidralacina, AINES, metrotexate, eritromicina, rifampicina, isoniacida
3.6.2 ANASTESICOS LOCALES (ODONTOLOGA)

No son considerados mediadores de Ig E, sino que son reacciones vasovagales o gran contenido de ansiedad debido a la epinefrina.
3.6.2.1 SINTOMAS
y y y y
Edema local Hipotensin Taquicardia Sincope.
1er grupo: Esteres de A benzoico, benzocaina, procaina (novocana) tetracaina, ciclometilcaina, proparacaina ( pueden haber reacciones cruzadas entre ellos) 2do grupo: Lidocaina, mepicaina, prilocaina, diclonina. No reaccionan entre si ni con el 1er grupo.
3.6.2.2 PRUEBAS CUTNEAS ANESTSICOS

y y y y y
Medicamento 1 ml + 9 ml de agua destilada 1:10 o 1ml de 1:10 + 9 ml de agua destilada 1:100 1er Prick disol 1:100 antebrazo 2do Prick sin diluir antebrazo 3er ID 0.02ml de la disol 1:100 Provocacin progresiva 29
y y y y y y
4to Prick 1:100 5to ID 0.1 ml 1:10 6to ID 0.1 sin diluir 7mo ID 0.5 ml sin diluir 8vo ID 0.1 ml sin diluir Administrar con intervalos de 15-30 minutos
3.6.2.3 TEST A LA PENICILINA

y
Penicilina cristalina 1000 000 UI + 1 ml de agua bidestilada 1era disolucin o 100 000U/ml 1 ml de la 1era + 9 ml de agua 2da disolucin o 10 000U/ml 1ml de la 2da + 9 ml de agua 3 era disolucin o 1000/ml 1 ml de la 3era + 9ml de agua 4ta disolucin o 100/ml 1 ml de la 4ta + 9 ml de agua 5ta disolucin
Eje u in del teste
En nios se da: o 1 ml en el 1er da o 2 ml 2 veces por da en el 2do y 3er da o 3 ml 3 veces por da el 4to y 5to da o 4 ml 4 veces por da el 6to y 7mo da o 5 ml 4 veces por da 8vo da
Dar con antihistamnico de la 2da generacin despus de 15 das volver a dar doses teraputica intihistaminico, la primera dosis ser dada en el centro hospitalar bajo vigilancia mdica .
y y y
Calcular dosis teraputica Iniciar con 1/100 de la dosis teraputica Doblar la dosis cada 30-60 minutos hasta llegar a dosis teraputica, siempre bajo control medico
Paciente femenino de 10 aos que es recibida por su pediatra para descartar alergia a los betalactamicos (amoxicilina clavulanico y cefaclor) La paciente haba presentado a los 5 aos de edad, de forma coincidente con la administracin de amoxicilina-clavulanico por una infeccin respiratoria de vas altas, un cuadro clnico consistente en eritema y edema generalizado tras la cuarta dosis del frmaco.
37
j
PRESENTACI N DE UN C ASO
h ih h
Desensibiliz in l
ef losporin s
Desensibiliz in Peni ilin
ih
gf
e e
y y
Colocar Prick con 3era disolucin en antebrazo esperar 15 minutos ID de 0.02 ml con la 5ta, 4ta e 3era disolucin con intervalos de 5 minutos
30
Se desconoce la marca comercial y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis hasta la aparicin de los sntomas y que tratamiento se administr tras la reaccin. A los 8 aos recibi tratamiento con cefaclor por una otitis media, cediendo la fiebre y la otalgia a los 2 das. A los 8 das de tratamiento reaparece la fiebre, con afectacin del estado general, dolor en tobillos y muecas, exantema maculo-papuloso de elementos no evanescentes, que tienden a la confluencia, algunos de ellos violceos en el centro y que se extiende progresivamente por las extremidades y menos intensamente al tronco. El resto de la exploracin fsica fue normal exceptuando la existencia de adenomegalias laterocervicales e inguinales de mediano tamao, dolorosas. El proceso se resolvi en unos 8 das bajo tratamiento de prednisona y antitrmicos. La paciente no presenta antecedentes familiares, ni personales de inters y no ha vueto a tomar mas medicacin que paracetamol desde el ltimo episodio relatado. No tiene antecedentes de atopia, ni ha presentado cuadros similares en relacin con otros frmacos. Ya que la historia clnica era sugestiva a una alergia a betalactmicos, se plantea a la familia la necesidad de realizar un estudio alergolgico adecuado. Se determin la Ig E frente a peniciloil G y amoxicilina ambos resultados fueron negativos Recordemos que estas pruebas se estn a realizar 5 aos despus de ocurrida la reaccin sospechosa con lo que las positividades de un falso positivo son posibles El A. clavulanico aislado es difcil de obtener y aunque la sensibilizacin aislada a dicho producto existe, es muy rara. Por otra parte el a clavulnico aislado no tiene utilidad teraputica. La determinacin de IgE especifica frente al A. clavulnico no est disponible con garantas en la mayora de laboratorios y lo mismo ocurre con el cefaclor. Por otro lado la reaccin al cefaclor no tiene una representacin clnica que sugiera una intervencin de IgE. La nica manera para llegar a un Diagnostico verdadero sera hacer una prueba de provocacin, pero para esto es necesario pedir autorizacin a la familia y explicar de los riesgos, no podemos decirles tampoco que no existen riesgos al usar esos medicamentos porque los resultados obtenidos salieron negativos.
38
l
INMUNOTERAPIA ORAL
La vacuna oral para nios mayores de 5 aos y adultos se prepara los hongos y otros alrgenos separados de los plenes segn protocolo. Las disoluciones van hasta 21# Los alrgenos que salen positivos a menos de la disolucin 7# se prepara la vacuna a la disolucin 20# si fuera positivo a disolucin 7# a 9# se dar a la mitad de 21# (lugar de .10 se dar .5) Cada frasco se preparar a su disolucin correspondiente, tomaran en das alternas frasco A y B (A los lunes, mircoles y viernes, B los martes, jueves y sbado) nios mayores de 5 aos 3 gtas sublingual igual que los adultos.
31
Se recomienda la primera dosis ser dada en la clnica por el enfermero y esperar 20 -30 minutos la reaccin. Si el paciente realiza las pruebas por primera vez las ID se deben hacer a la disolucin 4# si en prick el resultado es menos de 9mm si es ms de 9mm se har a disolucin 6# 7# En nios menores de 5 aos se debe colocar tambin ID de albumina para descartar reaccin cruzada y se harn ID si las ppulas en el prick son menos que 9mm. La vacuna profilctica ser preparada con 25 alrgenos a la disolucin 18#, pero si algn alrgeno sale positivo ms de 9mm en la disol 4#, preparar vacuna a disolucin 20# 21 a la mitad en menores de 1 ao se dar 1 gota de lunes a viernes mayores de un ao ser 2 gotas de lunes a viernes, hasta los 5 en mayores de 5 aos se darn 3 gotas segn los das de vacuna de plenes y hongos como los adultos Ver nuevos protocolos de alrgenos para la preparacin de vacunas. La preparacin de la vacunas siguientes se harn aumentando en cada nueva vacuna la disolucin de 20# a 19# a 18#, en este nuevo protocolo las RD se harn cada ao y el control mdico ser cada 3 4 meses segn lo determine el mdico y la evolucin del paciente. Siempre se pedir su ficha de registro de alrgenos para ver cmo va con las vacunas. En la conjuntivitis alrgica se continua a usar la histamina gotas oftlmicas adems se colocara el CE nasal por un mes para ayudar a la inflamacin Histamina oral se colocara en los casos de urticaria angioedema .10 a la disolucin que sali segn neutralizacin de la histamina o a 8# si no se hizo la neutralizacin, en cada 2 frascos de vacuna se ir aumentando hasta llegar a la disolucin 3#. La neutralizacin a la Ig sigue igual en los casos de urticaria crnica o angio edema Tambin se est utilizando la neutralizacin con la vacuna PPD igual que la Ig para la gente sin recursos con urticaria crnica El uso del factor de transferencia segn protocolo adjunto, en las clnicas y hospitales se est usando cada vez ms frecuente, para asma descompensada, urticaria crnica, infecciones importantes de piel o broncorespiratorias que complican las alergias (ver protocolo para su uso) La vacuna polibacteriana su uso es igual como estamos utilizando
32
PONENCIAS
S106
4.1.1 FUNDAMENTOS /OBJETIV OS

La Urticaria Crnica UC es una enfermedad que acontece en un 4-7% de la populacin en general. Entretanto, cerca del 50% de los casos de UC no presentan diagnostico etiolgico definido. Uno de los posibles mecanismos para desarrollar la UC sera el inmunolgico, una vez que cerca del 30 a 50% de los pacientes poseen anticuerpos liberadores de histamina, que degranulan los mastocitos y basofilos por medio de la ligacin a receptores de IgE de alta afinidad (FCeRIa) o que se dirige contra la molcula de IgE, caracterizando la urticaria auto-inmune. Una de las formas de evaluar la posibilidad de la presencia de estos auto-anticuerpos seria la realizacin del teste del suero autologo (TSA), que consiste en una inyeccin ID de suero del paciente con sospecha de UC TSA en los casos diagnosticados como UC idioptica.
4.1.2 METODOS/CASUISTICA
Fueron evaluados 13 pacientes del servicio ambulatorio de dermatologa del HP-M con diagnostico de urticaria crnica idioptica, con una edad media de 51,3 aos siendo 10 de sexo femenino y 3 de sexo masculino, 6 con diagnostico asociado a angiedema. Tambin fueron analizados pruebas de funcionamiento tiroideo, auto-anticuerpos tiroideos , inmunoglobulinas (IgA, IgE, IgG, IgM) y hemograma completo. Los pacientes fueron orientados de suspender el tratamiento especifico para UC por un periodo de 48 horas antes de realizar el TSA El TSA consiste en la aplicacin de una inyeccin ID de 0.05 de suero obtenido de una muestra sangunea del paciente con control de otra inyeccin similar de suero fisiolgico, el TSA es considerado positivo cuando despus de 30 a 60 minutos de la aplicacin, la diferencia de la ppulas desencadenadas por la aplicacin es mayor que 1.5 mm
4.1.3 RESULTADOS/DISCUSIN
Se verifico positividad del TSA en 7 pacientes (57,2%) Observamos que el grupo positivo tena una media de edad mayor que el grupo negativo (57.2aos x 44,3 aos) con predominio del sexo femenino (100% de los positivos x 50%de los negativos) y diagnostico de angioedema en 5 pacientes del grupo positivo y 2 pacientes del grupo negativo (71% x33%)
y y y
Departamento Alergia del Hospital de Puebla Autores: Prado L, Garca F, Muoz M, Maruta CW Institu in: Departamento de Alergologa y Dermatologa del Hospital de Puebla Mxico
33
41
m
APLICACI N DE TESTE DE SUERO AUTOLOGO EN LAS URTICARIAS CR N ICAS S 106 - P023

o
Se constat aumento de IgA en los niveles sricos en dos pacientes del grupo positivo y en 1 paciente del grupo negativo, IgE en 4 pacientes del grupo negativo, sin correlacin con los datos disponibles en la literatura. No fueron observados alteraciones en niveles de hormonas tiroideas y auto-anticuerpos TPO y TG, bien como alteraciones significativas de hemograma en el grupo positivo.
4.1.4 CONCLUSION
Nuestro estudio mostro positividad del TSA de 53.8% de los pacientes con UC examinados, que son compatibles con las informaciones disponibles de la literatura. Hubo mayor tendencia de positividad del TSA en los pacientes del grupos etarios de edad ms avanzada, e de sexo femenino y con pacientes con diagnostico asociado a angioedema.
42
r
URTICARIA CRONICA NO CONTROLADA CON TRATAMENTO CONVENCIONA L P O24

y y
Autores: Criado RFJ, Martinez JE, Michelany N Institu ion: Hospital de Servido Publico Estatal de Tlaxcala
Opciones teraputicas en UC basadas en los cambios encontrados en los estudios histopatologicos
4.2.1 FUNDAMENTOS
Analizar los regmenes teraputicos usados en pacientes segn estudios histopatolgicos obtenidos en las biopsias cutneas de pacientes con UC no controlados con el tratamiento de antihistamnicos convencional.
4.2.2 CASUISTICA
De los 278 pacientes con diagnostico UC observados ambulatoriamente en el Hospital de Servicio Pblico Estatal de Tlaxcala, se excluyo a un paciente con diagnostico de vasculitis urticariforme; fueron analizados 18 pacientes que tenan UC no controlada, a pesar que estaban utilizando combinaciones de antihistamnicos disponibles ( hidroxizina, dexclorfeniramida, clemastina, ciproheptadina, fexofenadina, cetirizina, ebastina, desloratadina, cimetidina, ranitidina, e doxepina) en dosis mximas o en asociaciones. Los pacientes fueron sometidos a evaluacin minuciosa clnica y de laboratorio para excluir la etiologa de la UC (alimentos y alrgenos) La edad de los pacientes vario entre los 19 62 aos, 13 de sexo femenino y 5 de sexo masculino. Los pacientes fueron sometidos a biopsias cutneas, con material fijado en parafina e cortes seriados e coloreados con hematoxilina-eosina(HE). Los resultados fueron clasificados en 3 grupos: Infiltrado inflamatorio drmico mixto peri vascular con linfocitos, monocitos y neutrofilos y/o eosinofilos 2. Infiltrado peri vascular compuesto principalmente por neutrofilos 3. Infiltrado peri vascular compuesto principalmente por esosinofilos, de acuerdo con el grupo histopatolgico, los pacientes fueron sometidos a los siguientes esquemas teraputicos: o Tratamiento con antihistamnicos e dapsona a un paciente del grupo 1 y a 2 pacientes del grupo 2 (clase A) 1.
34
o o
Tratamiento con colchicina a 6 pacientes del grupo 2, debido a alguna contraindicacin de dapsona a un paciente del grupo 1 (clase B) Montelukas a 8 pacientes del grupo 3 (clase C)
4.2.3 RESULTADO
4 pacientes de la clase A , 5 de la clase B y 6 de la clase C obtuvieron control completo de la urticaria (prurito y habones) despus de 12 semanas de tratamiento, un paciente de la clase A y 2 de la clase C no respondieron al tratamiento, pero un ao despus del tratamiento, todos los 15 pacientes estaban libres de la urticaria.
4.2.4 DISCUSIN
El uso de corticosteroides por periodos prolongados debe ser evitado en lo posible, aunque la teraputica corticosteroides en fases muy agudas o graves por corto periodo de tiempo en casos isolados es necesaria esta experiencia es compartida por Tedeschi et al.(2003) que publicaron una excelente revisin del uso de drogas inmunomoduladoras en el tratamiento de la UC.
4.2.5 CONCLUSION
Este estudio abierto sugiere una alternativa al tratamiento de la UC que no responde a los tratamientos convencionales NOTA: Este estudio fue seleccionado para la presentacin oral (free comunication) en el XIII congreso de la Academia Europea de Dermatologa (Florencia 2005)
4.3.1 FUNDAMENTOS/OBJETIVO S
Demostrar la utilidad de algunos probiticos en la prevencin y tratamiento de la dermatitis atpica. Desde hace algunos aos, los expertos han venido barajando datos que indicaban que una reduccin en la cantidad de la flora microbiana a edades tempranas poda alterar el estatus inmunitario, y que esta situacin podra estar relacionada con un mayor riesgo de aparicin de enfermeda des alrgicas. Equilibrar la flora intestinal seria, segn esa teora, la mejor forma de abordar el problema en ese contexto cobraran valor los probiticos (lactobacilos y bifidobacterim)
4.3.2 METODOS/ CASUISTICA

Fueron evaluados 120 pacientes en el Hospital Central de Puebla en el rea de Pediatra-alergologa, con Ds Dermatitis Atpica con edades comprendidas entre los 20 das- 3 meses. De sexo masculino y femenino, se les realizo prueba de Ig A e Ig E.
y y
Autores: Dra. Maril Padilla, Javier Mendieta Institu in: Hospital Central de Puebla Mxico
35
43
v
LOS PROBIOTICOS AYUDAN A PREVENIR LAS AL ERGIAS EN BEBES S P 113
El estudio se realiz con pacientes ambulatorios, que las madres voluntariamente aceptaron el tratamiento y el control mensual de sus bebes. Fue escogido el mtodo a doble ciego, los bebes fueron alimentados con leche materna exclusiva y otros con leche materna mas frmula maternizada hasta los 6 meses, luego fueron introducidos frutas y cereales. A un grupo se les administr H1 + probitico (Lactobacilo dosis diaria) y el grupo control, solo fueron tratados con H1 y tratamiento tpico. El estudio duro 13 meses
4.3.3 RESULTADOS
El resultado en el estudio a doble ciego fue concluyentes el eccema se dio en 11% (4-17, 95% CI) de los bebes que tomaron probitico y en un 22%(13-31%, 95% CI) del grupo control. Para los resultados no fueron incluidos los pacientes que en los primeros meses ausentaron se del programa estudio
4.3.4 CONCLUSION
Segn este estudio la administracin de probitico en su ms temprana edad es una medida efectiva para la prevencin de patologas alrgicas en el bebe Los efectos beneficiosos a los que contribuyen los probitico en el organismo son tres tipos: 1. 2. 3. Proteccin contra organismos patgenos Estimulacin del sistema inmunitario intestinal y general Mantenimiento de las funciones digestivas del intestino.
y y
Autores: Paula Conde, Carmen Aimee Gomes Institucin: Hospital Provincial Clnico Quirrgico de Santi Espritus Victoria Mxico
4.4.1 INTRODUCCION
La DA tiene en la actualidad una gran incidencia de un 10% de la poblacin adulta y tiene un curso persistente, recidivante y dificultad en el tratamiento, puede definirse como una alteracin del sistema inmunolgico, genticamente determinada, que conduce a una respuesta hiperreactiva de la piel a gran nmero de estmulos ambientales Recientemente se ha dado gran importancia a la exagerada colonizacin de la piel de estos pacientes por el estafilococo dorado (el 93% en la piel afectada y el 76% en la piel sana) comprada con el 5% en el sujeto normal, se ha sugerido que la presencia de toxinas sper antignicas del estafilococo dorado sea responsable, mediante una respuesta inmunolgica IgE de mantener la inflamacin crnica de la piel de estos pacientes. Algunos pacientes con DA han descrito que experimentan menos brotes durante los meses de verano. Esta observacin ha llevado al uso de la terapia con luz ultravioleta (UV). La sociedad de Medicina Hiperbrica y Subacutica recomienda el uso de la Oxigenacin Hiperbrica (OHB)
36
44
z
DERMATITIS ATOPICA/ TERAPIA OXIGENACION
I PERBARICA M ST 46
Dentro de sus efectos beneficiosos de la Oxigenacin Hiperbrica tenemos :
y y y y y
Activa la accin leucocitaria y de los macrfagos Favorece la accin de los linfocitos T y B Regula el metabolismo celular Refuerza la accin farmacolgica de ciertos antibiticos Efecto inmunomodulador
4.4.2 REPORTE DEL CASO

Paciente SHG, de 35 aos de edad, sexo femenino, con antecedentes patolgicos familiares (madre con asma bronquial) y antecedentes patolgicos personales de rinitis alrgica en la niez, con el diagnostico actual de DA del adulto desde hace 10 aos, por lo que ha recibido varios tratamientos por dicha patologa. Fue valorada en el Servicio de Alergia y Medicina Interna. Presenta lesiones en la cara, cuello, parpados, dorso de las manos y los pies as como sitio de flexin de los codos y huecos poplteos, presentando un polimorfismo lesional (ppulas eritematosas aisladas y en placas de evolucin crnica con liquinificacin) acompaada de intensos prurito, dificultada para conciliar el sueo, dicho paciente evolucion a una eritroderma a pesar de las medidas antes mencionada Exmenes complementarios: Hb 11.1g/l, Eritrosedimentacin 5 mm
Leucograma: 9x109, seg: 0.65, linf 0.31, Eo: 0.4 Conteo absoluto de Eo 0.7 Glicemia: 4.6 mmol/l Creatinina: 100mmol/l Colesterol : 2.6 mmol/l TGP: 20UI Ultrasonido abdominal: Hgado, vescula, pncreas, y ambos riones sin alteraciones Exudado farngeo: Flora normal Drenaje biliar: No se observan parsitos, vescula de capacidad funcional normal.
4.4.3 TRATAMIENTO
Se empleo la Oxigenacin Hiperbrica a 2 atmosferas, adems de tratamiento habitual para la DA (incluyendo la dita, los antihistamnicos, esteroides orales y tratamiento tpico) Recibi 10 sesiones con una evolucin buena dada por una resolucin total de la enfermedad no lograda anteriormente, no presentando sntomas ni signos de la enfermedad, durante el tiempo de observacin.
37

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Dra.

Rosa Uceda Castillo

GUIA DE ENFERMEDADES ALERGICAS

Dra. Rosa Uceda Castillo

Dra. Rosa Uceda Castillo

PONENCIAS................................ ................................ ................................ ................................ ... 33

Dra. Rosa Uceda Castillo

Dra. Rosa Uceda Castillo

Rosa C. Uceda Castillo

R ACCIN DE FACTORES GENTICOS

2.1.2 VALORACION DE POSIBLES PACIENTES ALERGICOS

Dra. Rosa Uce a Cas

Dra. Rosa Uceda Castillo

FACTORES A VALORAR PARA CLASIFICAR GRAVEDAD ALERGICA

2.1.5 TRATAMIE NTO

2.2.1 FACTORES DESENCADENA NTES Y EXACERBANTES

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.2.2.1 MORFOLOGA DE LAS LESIONES EN DA

2.2.3 CRITERIOS DIAGNSTIC OS DE LA DA

Debe presentar 3 o ms de los siguientes criterios menores

Dra. Rosa Uceda Castillo

En casos rebeldes se han utilizado tratamientos alternativos como

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.3.2 CUESTIONARIO DE LA U RTICARIA Y/O ANGIOED EMA

2.3.3 PRUEBAS COMPLEMENTAR ES PARA EL DIAGNSTI CO DE LA URTICARIA

URTICARIA Y ANGIOEDE MA M EXICO DRA LOUR DES GONZALES

Dra. Rosa Uceda Castillo

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.3.5 ANTIHISTAMNICOS MS USADOS EN LA URTICARIA 2.3.5.1 1 ERA GENERACIN

2.3.5.2 2DA GENERACIN

Dra. Rosa Uceda Castillo

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.5.1 PATOGENESIS DEL ASMA

INFLAMACION Y REMODELACION DE LAS VIAS AEREAS - Dr Neffen U SA

Dra. Rosa Uceda Castillo

Sensibilidad alrgica o Alergia alimenticia o Dermatitis atpica o Rinitis alrgica o Asma

MARC A ALERGICA DE L A INFANCIA AL ADULTO V ENEZUELA

Dra. Rosa Uceda Castillo

RINITE ALERGICA CON JUNTIVITIS TOS ESPASMODICA - Dr Miguel N v y Dr M i te C l len M EXICO

se complica si fuma o fumadores en casa

lactancia materna, reduce el inicio de alrgicas sobre todo el asma

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.7.1 CLASIFICACIN DE LAS RINITIS (INTERNACIONAL 1994)

Dra. Rosa Uceda Castillo

Sueo alterado, bajo rendimiento escolar, alteraciones del olfato.

2.7.5 DIAGNOSTICO DIFERENC IAL

Alteracin de la va area inferior Laringitis y traqueo bronquitis crnica.

Dra. Rosa Uceda Castillo

Infecciosos TBC, Lepra Sarcoidosis Grunuloma maligno destructivo de la lnea media

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.8.1 TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMEN TOS RAM

Las caractersticas de las reacciones por hipersensibilidad:

2.8.2 MANIFESTACIONES CLN ICAS DE LA ALERGIA A FRMACOS

La presentacin clnica de la reaccin de hipersensibilidad puede ser muy variada:

Urticaria Angioedema Dolor abdominal Edema larngeo Hipotensin

ALERGIA A FARMACOS - Dr Sierr M r tnez M XICO

Dra. Rosa Uceda Castillo

Rinitis alrgica Asma

Segn Gell y Coombs las reacciones a frmacos se clasifican:

Reacciones por posible mecanismo inmune no bien esclarecido:

2.8.3.1 TRATAMIENTO DE LA REACCIN ANAFILCTICA

Dra. Rosa Uceda Castillo

2.8.4 PROTOCOLO DIAGNSTIC O EN LA ALERGIA A MEDICAMENTOS

2.8.5 REACCIONES CRUZADAS ENTRE FRMACOS