Viernes 5 de febrero de 2010 Taller: Indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje

Moderadora: Concepcin Snchez Pina Pediatra, CS de Grin. rea 10. Madrid. Ponente/monitora: Mara Peafiel Puerto Centro Superior Estudios Universitarios La Salle. U.A.M.

Indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje. Presentacin

Concepcin Snchez Pina Pediatra, CS de Grin. rea 10. Madrid. conchasanchezpina@gmail.com

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo? Snchez Pina C. Indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje. Presentacin. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.203-4.

Los pediatras de Atencin Primaria somos consultados en muchas ocasiones sobre si el proceso de adquisicin del lenguaje del nio es el adecuado. El lenguaje puede ser hablado, escrito o gestual. Son mltiples las enfermedades infantiles que pueden cursar con alteraciones en la comunicacin como la dislexia, el trastorno por dficit de atencin, los trastornos de espectro autista, los trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) y las hipoacusias entre otros. La dislexia es el trastorno de aprendizaje ms frecuente. Es un trastorno del lenguaje escrito. Los nios dislxicos pueden debutar con un leve retraso en la adquisicin del habla, confundir palabras parecidas, padecer algunos trastornos de pronunciacin. Los nios dislxicos se caracterizan por tener dificultades para aprender a leer y escribir de manera fluida; leen despacio, con dificultad y rectificaciones, omiten y cambian letras o slabas. Es una enfermedad gentica que padece el 40% de los hermanos1 y es un trastorno que persiste durante toda la vida. Los adultos dislxicos comenten muchas faltas de ortografa y les cuesta leer textos largos. Los pediatras debemos supervisar el desarrollo escolar de los nios y orientar y asesorar a los padres hacia las adaptaciones escolares precoces para que la dislexia repercuta lo menos posible en los nios afectados. Los nios con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) tienen grandes dificultades para aprender por su incapacidad de procesar la informacin adecuadamente.Tienen dificultades para deletrear e interpretar los textos escritos. Pueden pre-

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sentar alteraciones en el lenguaje oral para encontrar las palabras adecuadas y al organizar el discurso1. Son nios que hablan mucho interrumpiendo constantemente, no son capaces de esperar su turno para hablar. Los nios con TDL no pueden seguir el ritmo de sus compaeros de clase por sus dificultades con el lenguaje a pesar de tener una inteligencia normal. La capacidad lingstica del nio est muy por debajo del resto de sus capacidades intelectuales. Pueden presentar habla poco fluida con alteraciones en la pronunciacin, habla poco inteligible, expresin limitada con sintaxis deficiente. Son nios que presentan retraso en la adquisicin del lenguaje. Es otro trastorno gentico con gran diversidad clnica y clasificaciones varias. La comprensin del lenguaje est tambin algo afectada pero menos que su capacidad de hablar. Son nios poco habladores, nios que molestan poco, que pasan desapercibidos en clase, preguntan poco, parecen tmidos2. Pueden acabar con fracaso escolar o con pocas relaciones sociales por su escasa capacidad de comunicarse adecuadamente. Los trastornos de espectro autista (TEA) tienen tambin formas muy variadas de presentacin clnica. Los nios con sndrome de Asperger hablan pronto desarrollando un lenguaje rico y muy correcto formalmente1, incluso pedante, pero tienen importantes problemas de comunicacin con los dems por sus dificultades de relacin social, su falta de empata, escasa entonacin y gesticulacin y poca coordinacin motriz. Los nios autistas tienen una alteracin severa de la facultad de relacionarse y comunicarse, y suelen tener retraso mental asociado3.

Las nias con sndrome de Rett pierden sus habilidades lingsticas y su capacidad de relacionarse a partir de los dos aos, siendo previamente normales. Los pediatras debemos descartar inicialmente los trastornos de audicin ante un nio con problemas de lenguaje. La adquisicin del lenguaje en los nios sordos que no reciben implantes cocleares sigue la misma secuencia que en los nios con audicin normal pero est muy retrasada y este retraso afecta a todas las modalidades del lenguaje, la articulacin, la comunicacin receptiva y expresiva y el lenguaje oral y escrito4.

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Viernes 5 de febrero de 2010 Taller: Indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje
Moderadora: Concepcin Snchez Pina Pediatra, CS de Grin. rea 10. Madrid. Ponente/monitora: Mara Peafiel Puerto Centro Superior Estudios Universitarios La Salle. U.A.M.

Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje

Mara Peafiel Puerto Centro Superior Estudios Universitarios La Salle. U.A.M. mariap@lasallecampus.es

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Cmo citar este artculo? Peafiel Puerto M. Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.205-14.

RESUMEN La evaluacin temprana de las dificultades o trastornos de la comunicacin y el lenguaje es esencial para poder intervenir eficazmente en el momento ms necesario, antes de que los problemas se desarrollen y la solucin de los mismos sea mucho ms difcil y costosa. En el contexto de la Atencin Primaria, resulta bsico conocer de manera rpida y eficaz los indicadores suficientes que posibiliten detectar dificultades y trastornos para llegar a una intervencin temprana de los mismos. La clave, desde este tipo de atencin, estara en la posibilidad de obtener informacin fiable y vlida sobre el desarrollo temprano del lenguaje utilizando escalas de observacin y los informes parentales, es decir, el uso de la observacin clnica y de las buenas preguntas. En este taller, se propone la construccin de un inventario de indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje, basado en la prctica clnica y con una funcionalidad de cribado, para poder abordar su intervencin lo ms tempranamente posible, derivando a una exploracin ms especfica que ayude a resolver o minimizar las consecuencias del mismo en el desarrollo integral de las personas.

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INTRODUCCIN La evaluacin temprana de las dificultades o trastornos de la comunicacin y el lenguaje es esencial para poder intervenir eficazmente en el momento ms necesario y antes de que los problemas se desarrollen y la solucin de los mismos sea mucho ms difcil y costosa. En Espaa, los instrumentos de deteccin y evaluacin siguen siendo escasos, a pesar de las ltimas pruebas publicadas1, requieren personal cualificado para la toma de datos y su correcta interpretacin,as como un gasto de tiempo considerable. La utilizacin de las listas de conductas, checklists, o inventarios como estrategia de cribado o deteccin temprana se va incrementando en la clnica infantil para obtener informacin sobre las distintas reas del desarrollo. Los mtodos ms utilizados para este tipo de evaluacin son: la toma de muestras del lenguaje espontneo de los nios, la realizacin de pruebas estandarizadas y el uso de los informes parentales. En el contexto de la Atencin Primaria, resulta bsico conocer de manera rpida y eficaz los indicadores suficientes que posibiliten detectar dificultades y trastornos, que precisen una evaluacin ms exhaustiva posterior, para llegar a una intervencin temprana de los mismos. La clave, desde este tipo de atencin, estara en la posibilidad de obtener informacin fiable y vlida sobre el desarrollo temprano del lenguaje utilizando escalas de observacin y los informes parentales, es decir, el uso de la observacin clnica y de las buenas preguntas. A continuacin, se resumen brevemente conceptos bsicos sobre la comunicacin, el lenguaje y su desarrollo en la infancia y se propone la construccin de un inventario de indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje.

nas que utilizan un cdigo comn. El lenguaje es el vehculo ms ptimo para la comunicacin interpersonal, uno de los rasgos ms distintivos de la especie humana, la primera herramienta de investigacin intelectual y el depositario del conocimiento de la humanidad. Conocer cmo se adquiere y se desarrolla de una manera universal en la infancia, posibilita el poder evaluar su competencia y detectar cualquier dificultad que pueda presentar en su evolucin posibilitando una intervencin eficaz sobre el mismo2. Como usuarios del lenguaje, la funcin ms obvia resulta ser la de servir de medio de comunicacin de ideas, sentimientos y sensaciones del hablante mediante el cdigo lingstico compartido, pero tambin hay que considerar que el lenguaje tiene una funcin bsica de representacin: permite representarnos la realidad. Adems resulta influido por el entorno y, a su vez, influye sobre ste, reflejando el pensamiento y la cultura en la interaccin social. Se produce en un contexto, generalmente en conversacin, raz del lenguaje, donde hay que producir el mensaje por el emisor y comprenderlo por el receptor, y donde se ponen en juego, adems del cdigo lingstico, elementos paralingsticos o suprasegmentales, como son las pausas, la entonacin, el ritmo del habla que tanto influyen y pueden cambiar incluso el significado de una misma forma de la oracin.

Dimensiones del lenguaje El lenguaje resulta un sistema tan complejo que para su mejor comprensin se hace necesario representarlo mediante un modelo. En el modelo multidimensional de Bloom y Lahey3 se propone considerar el lenguaje, un sistema de signos convencionales organizados en reglas, como la interaccin de sus tres componentes principales: forma, contenido y uso en sus dos procesos: comprensin y produccin. La forma se ocupa de la Sintaxis y la Fonologa, el contenido comprende la Semntica, el significado y las formas de uso estaran regidos por la Pragmtica4. Se exponen brevemente cada uno de estos niveles:

COMUNICACIN Y LENGUAJE La comunicacin humana es una actividad de intercambio de ideas, experiencias, emociones entre dos o ms perso-

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Nivel fonolgico: la fonologa estudia las reglas que gobiernan la estructura, distribucin y secuencia de los sonidos del habla, los fonemas. Un fonema es la unidad lingstica mnima que refleja una diferencia de significado. Se clasifican en funcin de sus propiedades acsticas, el modo y el lugar donde se producen. Nivel morfosintctico: la sintaxis regula las combinaciones de las palabras para organizar la estructura de la oracin. La morfologa tiene que ver con la organizacin interna de las palabras, la unidad mnima gramatical de significado es el morfema que regula el gnero, nmero, tiempo... y los derivativos, prefijos y sufijos por lo que se encuentra entre la sintaxis y el lxico. Nivel lxico: incluye el significado del vocabulario o palabras de una lengua, referido a objetos, acciones y atributos, categorizado en distintos campos semnticos. El nivel semntico o conceptual es un nivel superior al lxico. De hecho, se puede concebir el lxico como una puerta de entrada al sistema conceptual. Nivel pragmtico: agrupa el conjunto de reglas relacionadas con el uso del lenguaje con la intencin de actuar e influir sobre los dems. Estos componentes del lenguaje estn lgicamente relacionados e interactan en la comunicacin. La pragmtica constituye el principio organizador del lenguaje, la intencin comunicativa es la raz y el motor para que el resto de los componentes lingsticos construyan las reglas apropiadas sintcticas, fonolgicas y semnticas para lograr una peticin adecuada y acorde con el desarrollo evolutivo. Por ejemplo, si un nio quiere agua, segn el desarrollo de su competencia lingstica, empezar pidindola con la palabra agua o aba con un tono imperativo, ms tarde ser capaz de unir dos palabras mam, agua hasta llegar a la oracin mam dame agua y ms adelante a utilizar frmulas indirectas de peticin me puedes dar agua, por favor?. Es decir, el uso del lenguaje est vinculado al resto de los componentes y estos a su vez influyen sobre la evolucin del mismo.

ADQUISICIN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE Si hay un logro espectacular en el desarrollo infantil, ste es el de la adquisicin del lenguaje. En poqusimo tiempo el beb pasa de emitir llantos y gruidos a comprender el cdigo hablado de su entorno y a expresar sus deseos y ordenar el mundo con su expresin, a ser humano. El lenguaje tiene pues, un origen social, aparece alrededor del ao y su desarrollo es natural, utilizndolo de manera eficaz y aparentemente sin esfuerzo5. En el procesamiento del lenguaje participan la mayora de los procesos bsicos, como la atencin, la percepcin, la memoria, estando muy relacionado con actividades cognitivas complejas como el pensamiento, relaciones que han suscitado amplios debates y son base y tema central para cualquier teora de la cognicin humana. Adems, a diferencia de otras actividades humanas complejas, el lenguaje es relativamente accesible como objeto de estudio, por lo que hoy en da podemos contar con datos reales y cientficos sobre su procesamiento y su adquisicin. An estando fundamentada la existencia de un rgano del lenguaje6 que descansa en la actividad coordinada de circuitos neuronales circunscritos a determinadas reas cerebrales, no existe, en cambio, un consenso acerca de los rasgos fenotpicos del llamado gen del lenguaje FOXP2 y de separar cognicin y lenguaje desde el punto de vista neuroanatmico y neurofisiolgico.

Requisitos para el desarrollo del lenguaje Recogiendo las principales aportaciones de las distintas teoras sobre la adquisicin del lenguaje, en la actualidad podemos afirmar que para que el lenguaje oral aparezca y pueda desarrollarse necesita los siguientes requisitos7: Estructuras neurolgicas mantenidas localizadas en el hemisferio izquierdo. Capacidades cognitivas, ley de permanencia del objeto.

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Estimulacin social, papel fundamental de los interlocutores. Capacidad para recibir y reproducir sonidos. Capacidad para interactuar, presencia de intencin comunicativa. En efecto, los bebs vienen al mundo con una predisposicin gentica, innata para utilizar el lenguaje, localizada en el hemisferio izquierdo, presintonizados para entender fuentes de informacin especficas que gracias a unas muy especiales interacciones con los adultos desarrollan de manera efectiva. En un proceso gradual, paulatino y evolutivo, teniendo que alcanzar a nivel cognitivo la permanencia del objeto alrededor de los nueve meses, es decir, ser capaz de buscar el objeto escondido ante sus ojos, llegar a un principio de simbolizacin. Tambin se hace necesario que sea capaz de escuchar sin ningn tipo de dficit los sonidos del habla y no tener ningn tipo de malformacin en los rganos articulatorios para poder reproducirlos. Adems, el nio al aprender el lenguaje se enfrenta a varios problemas: cmo segmentar la corriente del habla que escuchan en unidades lingsticas significativas, donde acaba una palabra y cuando empieza otra distinta, cmo analizar el mundo en objetos y acontecimientos para hacerlos corresponder en unidades lingsticas tanto a nivel lxico, dando nombres, como sintcticas.

menta a su hijo, a su vez est estableciendo turnos de conversacin, asociando los objetos a su nombre, clasificando palabras... Partiendo de estos hechos observados, son muchos los estudios que avalan la importancia del lenguaje adulto dirigido a los nios9, ya que, an sin proponrselo, los adultos hablan a los bebs desde los primeros das ajustando su lenguaje en el llamado baby-talk, el idioma mamas o lenguaje pro-infantil, utilizado en todas las partes del mundo. La madre o las personas que se relacionan con el nio utilizan un tono de voz ms agudo, una entonacin sobreacentuada, con ms subidas y bajadas, frases ms cortas y unas palabras ms sencillas y breves.Tambin se expresan con numerosas repeticiones, preguntas con sus respuestas incluidas y estructuras sintcticas simples con tiempos verbales en presente. Incluso los nios adaptan su lenguaje cuando hablan con otros nios ms pequeos, tanto en el vocabulario que emplean, como en la utilizacin de frases cortas y en los cambios en su tono de voz. La raiz del lenguaje est en estas conversaciones, donde el adulto cobra una importancia crucial, compartiendo con el nio, la atencin, los turnos conversacionales, la mirada y el foco de inters. La tarea es tan compleja que es difcil poner en duda la necesidad de que existan unas predisposiciones innatas junto a unos sesgos atencionales para que el nio se centre en las entradas de informacin pertinentes para el lenguaje y que con el tiempo construya representaciones lingsticas que sean de dominio especfico. Distintos experimentos con bebs10 demuestran que distinguen sonidos humanos antes que otros sonidos a las doce horas de vida, prefieren la voz de su madre entre otros adultos a los cuatro das y son capaces de distinguir sonidos diferentes del habla -/p/ de /b/- prefiriendo sonidos sonoros a sordos. Tambin respecto a la adquisicin del lxico, los nios parecen regirse por tres suposiciones relativas a las relaciones entre las palabras y sus referentes: la prime-

Papel del adulto y del nio en el desarrollo del lenguaje Es importante sealar que el nio es un organismo activo en la adquisicin del lenguaje,un aprendiz de reglas y comprobador de hiptesis8. Para que el lenguaje se desarrolle es imprescindible la participacin del nio en situaciones de interaccin social, es decir, cuando realizan actividades conjuntas con sus padres, hermanos y compaeros, se producen afectaciones mutuas en los participantes, se atienden, responden y ajustan su competencia lingstica en las distintas rutinas de crianza y de juego. De este modo, mientras una madre baa o ali-

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ra suponer que la palabra se refiere al objeto completo, por ejemplo, si oyen la palabra gato por primera vez, este trmino no se refiere a su color, su movimiento o sus ojos, hace referencia a su totalidad, al animal entero al que se nombra, la segunda es una suposicin taxonmica, pertenece a una clase relacionada conocida y por ltimo la suposicin de exclusin mutua, la palabra gato excluye que pueda usarla para designar otro animal como perro. Todos los nios de cualquier parte del mundo siguen la misma secuencia en el desarrollo lingstico, teniendo en cuenta las diferencias especficas de cada idioma. Es un hecho universal, los nios son capaces de hablar una lengua independientemente de su inteligencia, su nivel cultural o su estatus social11.

incontrolado y sobre el que el nio va progresivamente ejerciendo control voluntario e intencionalidad comunicativa La primera vocal es la /a/y las primeras consonantes son la /b/ y la /m/ hacia los 5 meses. Entre los 5 y los 6 meses se puede hablar propiamente del balbuceo lingstico, aparece la jerga expresiva, slabas, reduplicaciones y primeras palabras. Pragmtica: se desarrolla la habilidad para atraer la atencin de los adultos mediante vocalizaciones. Se realizan peticiones. Las rdenes son de una palabra. Prima la funcin apelativa. Hacia los 9 meses desarrollan gestos decticos, de sealar con el dedo acompaados de vocalizaciones (protoimperativos): Uso de seales, mirada y gestos con funciones instrumentales. Etapa verbal

Etapas del desarrollo del lenguaje Adquisicin del lxico En el desarrollo temprano todos los nios pasan por las mismas etapas en el desarrollo lingstico: llantos, murmullos, balbuceo con sonidos voclicos y consonnticos, reduplicaciones de sonidos, jerga expresiva por su tono, unida a miradas y gestos, hasta llegar a emitir la primera palabra alrededor del ao12. De uno a dos aos comienza a unir dos palabras con un contenido semntico amplio que expresan relaciones de existencia, desaparicin, recurrencia, posesin, localizacin... y llega a expresarse con frases de tres elementos, a la estructura bsica de la oracin. Resumimos brevemente las etapas de desarrollo del lenguaje, la previa a la aparicin de las primeras palabras y la de su desarrollo: Etapa preverbal: (0-12 meses) Comprensin: desarrollo de las habilidades de comprensin de gestos, palabras y de la globalidad de las frases. Expresin: vocalizaciones y balbuceo: los nios de 2 meses producen un balbuceo no estrictamente lingstico. Es un ejercicio motor que empieza de modo El lxico es el vocabulario que cada persona es capaz de manejar. El desarrollo de un vocabulario bsico funcional (nombres de alimentos, familiares, juguetes) va acelerndose y a partir de su aumento, una masa lxica de unas cincuenta palabras distintas, el nio puede empezar a trabajar la morfologa y sintaxis de su lengua. De 1 a 2 aos. Aprenden palabras sencillas y familiares. Incrementan su vocabulario hasta llegar a varios cientos de palabras y utilizan un significante para referirse a varios significados: extensiones. Por ejemplo, perro para referirse a un perro, un gato o un zorro. La mayora de las palabras son nombres de objetos. De 3 a 5 aos. Su vocabulario lo componen miles de palabras. Adems de objetos conocen y utilizan palabras que se refieren a acciones y a situaciones. De 6 aos en adelante. Al inicio de la educacin primaria el vocabulario de los nios es de unas 10.000 palabras. Conocen los sinnimos y saben que las palabras suelen tener ms de un significado. En esta etapa se adquieren y se utilizan muchas palabras abstractas.

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Adquisicin de la morfosintaxis Tomando como referencia el trabajo de Aguado13 sobre el desarrollo de la morfosintaxis infantil, resumimos las fases siguientes: De 1 a 2 aos. Aparecen las primeras palabras con valor de frases: etapa holofrstica. Ms tarde la unin de dos palabras y los primeros morfemas gramaticales segn las restricciones de orden y concordancia de cada lengua y en algunos casos, se produce la sobrerregulacin, por ejemplo: rompido por roto. Para expresar la negacin utilizan la forma no antes de la afirmacin de lo que quieren negar: no pur. De 3 a 5 aos. Se construyen frases completas gramaticalmente semejantes a las de los adultos. Las estructuras se hacen ms complejas y se utilizan, por ejemplo, los pronombres reflexivos. Las frases son, principalmente, yuxtapuestas. De 6 aos en adelante. Se adquieren estructuras gramaticales complejas como la voz pasiva y el pronombre de referencia. Utilizan con soltura las oraciones coordinadas y el uso de oraciones subordinadas y de verbos en subjuntivo que favorecen sus habilidades narrativas. Adquisicin de la fonologa y la fontica La adquisicin de la fontica del lenguaje implica la identificacin y discriminacin de los sonidos bsicos que forman una lengua: los fonemas. Siguiendo a Bosch14, en el espaol el orden de adquisicin de los fonemas es: nasales, oclusivas, fricativas, lquidas, vibrante mltiple y grupos consonnticos, que el nio aprende en el contexto de la palabra, unos con otros, intentando reproducir de manera simplificada las producciones del adulto, el desarrollo fonolgico precisamente cosiste en la prdida de estos procesos del simplificacin del habla: procesos relativos a la estructura silbica, asimilatorios y sustitutorios.

De 1 a 2 aos. Al final del primer ao aparecen los monoslabos, las palabras con slabas reduplicadas y las onomatopeyas asociadas a situaciones concretas. De 3 a 5 aos. La pronunciacin de las palabras mejora sustancialmente.Tambin se observa un gran avance en la discriminacin fonolgica que ya se ha adquirido por completo. Es capaz de pronunciar los fonemas oclusivos, fricativos y lquidos quedando todava con dificultad la vibrante mltiple y los grupos consonnticos. A partir de los 6 y 7 aos. Se produce el cierre fontico y en adelante se va dominando las sutilezas en pronunciaciones que sealan diferencias de significado. Por ejemplo,apto y acto, los cambios de acentuacin silbica,sbana y sabana Adquisicin de la pragmtica De 1 a 2 aos. Funciones instrumentales: imperativas, de demanda y rechazo. Primeros declarativos... Se molestan si no se les hace caso o si no se les entiende. De 3 a 5 aos. Desarrollan estrategias conversacionales, respetar turnos, mantener el tema de la conversacin. Ajustan su forma de hablar al entorno social. De 6 aos en adelante. Son capaces de entender el estilo indirecto y la irona. Expresan sus pensamientos, argumentos e ideas y sentimientos. Uso del lenguaje metafrico y el humor. En resumen, la adquisicin del lenguaje, desde un modelo terico constructivista y evolutivo15, se interpreta como un proceso continuo: de las vocalizaciones y gestos a la palabra y de la palabra a la frase, y gradual. Al mismo tiempo desde un enfoque funcional, considera que la experiencia relevante para la adquisicin del lenguaje la constituyen los contextos comunicativos y el papel de los padres y los adultos en su desarrollo.

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TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Dada la universalidad de las fases por las que transcurre el desarrollo del lenguaje, debera ser relativamente fcil el detectar e intervenir tempranamente el retraso o alteracin de su adquisicin. En efecto, el hecho de que, a pesar de las diferencias formales de cada lengua, todos los nios pasen por las mismas etapas: intencin comunicativa, gestos, primeras palabras con funciones instrumentales hasta llegar a formar frases y a instrumentar el discurso facilita su deteccin y tratamiento. Los nios con trastornos en el desarrollo del lenguaje, ya sean por causas especficas o por deficiencia motrica, sensorial o psquica desarrollan el lenguaje de manera diferente y es difcil describir una pauta nica ante la diversidad en sus dficits. Podemos encontrar tres grandes grupos de trastornos, aunque es un tema controvertido por los especialistas de la clnica del lenguaje: nios con Trastornos Especficos del Lenguaje (TEL) con distintos grados de afectacin, estando desarrolladas normativamente otras reas, cognitiva, motora, social y afectiva16, otro grupo que presenta lenguaje retrasado junto con otras alteraciones del desarrollo comunicativo y social: Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) o el espectro autista y, otro gran grupo con trastornos del lenguaje como consecuencia de otros dficits: deficiencia mental, auditiva, parlisis cerebral, lesiones neurolgicas, degenerativas, etc.:Trastornos de Base Orgnica (TBO).

y pragmtica, siguiendo los criterios diagnsticos del DSMIV-TR. Trastornos especficos del lenguaje (TEL): disfasias receptivas, mixtas y expresivas; retraso simple; retraso fonolgico. Trastornos del habla: dislalias; disfemias y disfonas. Trastornos de base orgnica (TBO): parlisis cerebral; deficiencia auditiva; disartrias; disglosias; deficiencia mental. Trastornos generalizados del desarrollo y la comunicacin. (TGD): espectro autista; sndrome de Asperger y sndrome de Rett. Trastornos del lenguaje escrito: dislexias y disgrafas.

INDICADORES TEMPRANOS Partiendo de la universalidad del desarrollo lingstico en el ser humano, las actuales lneas de investigacin para detectar indicadores tempranos de retraso o desviacin en el desarrollo del lenguaje normativo se centran principalmente en el valor predictivo de las vocalizaciones prelingsticas, la relacin entre lxico y gramtica desde un enfoque evolutivo y funcional17. A continuacin, se resean en las siguientes tablas los indicadores que deben estar presentes en el desarrollo del lenguaje de los nios y que pueden servir de ayuda para la deteccin temprana de sus dificultades por los especialistas en Pediatra. Primero se hace referencia a los precedentes de la aparicin del lenguaje, que son su base y requisito previo: la atencin, la imitacin y la intencin comunicativa. (tabla I). Luego se recogen por edades las primeras adquisiciones lingsticas, evaluando siempre los dos procesos lingsticos: la comprensin, recepcin del lenguaje y la expresin, la produccin del mismo, partiendo de que la compren-

Clasificacin de los trastornos del lenguaje La patologa del lenguaje en el nio presenta una gran diversidad y su clasificacin depende del criterio que se escoja para realizarla: neurolingstico, etiolgico, instrumental Brevemente registramos una clasificacin de los trastornos del desarrollo del lenguaje oral que debe basarse en la evaluacin de los dos procesos del lenguaje, comprensin y produccin y en los grados la afectacin de los distintos componentes del lenguaje, fonologa, morfosintaxis, lxico

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Tabla I. Precedentes del lenguaje

Atencin y referencia conjunta. Imitacin y anticipacin. Intencin comunicativa: pedir, dar, mostrar, rechazar, reiterar, preguntar, conversar a travs de gestos: sealar, contacto visual, sonrisa social, descriptivos, convencionales. Acciones y juegos. Vocalizaciones prelingsticas: balbuceo y jerga expresiva. Primeras palabras.

Tabla II. Escala de comprensin y produccin del lenguaje Comprensin 1. Comprensin temprana: comprensin del lenguaje basada en claves situacionales. Responde a su nombre, decirle no, dnde est mam? 8 meses: 53%. 10 meses: 80% 14 meses: 90% 2. Comprensin global de frases: desarrollo progresivo 11 meses: ms, abre la boca, di adis. quieres ms? 3. Comprensin vocabulario: gradual 300 palabras a los 15 meses. Produccin 1. Palabras: gradual y se acelera a los 13 meses: de 20/30 a los 15. Alrededor de 50 palabras, inician combinaciones de palabras: 16 meses 20% y a los 23 el 80%. LME 28 meses. 2. Complejidad morfosintctica: 22-24 meses frases sencillas y complejas.

Tabla III. Sntomas de alarma Antes de los dos aos Dificultades en la comprensin de palabras, gestos y conductas comunicativas: Respuesta al nombre. Respuesta a la sonrisa social. Respuesta a la atencin conjunta: juguete. Anticipacin de una rutina con objetos: caja con sorpresa. Imitacin funcional y simblica: coche, vaso. Peticin y rechazo: quitar un juguete. Ausencia o escasas vocalizaciones. Balbuceo sin entonacin expresiva. Dos aos Lxico inferior a 50 palabras. Ausencia de combinacin de palabras. Otitis recurrentes, conducta inatenta. Tres aos Ausencia de frases. Repeticin de palabras y frases. No juego interactivo conjunto. No seguimiento de un cuento. No descripcin de una imagen y acciones. No conversacin.

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sin es el determinante bsico del desarrollo lingstico y que precede a la expresin (tabla II). A continuacin, se resean los siguientes criterios que funcionaran como sntomas de alarma y orientaran hacia una exploracin ms profunda (tabla III). Por ltimo, se recogen una serie de conductas lingsticas que puedan ayudar a diferenciar entre Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD), Trastorno Especfico del Lenguaje Expresivo y Receptivo (TEL/ER) y Trastorno Especfico del Lenguaje preferentemente Expresivo (TEL/E) (tabla IV).
Tabla IV. Diagnstico diferencial: TGD. TEL/ER. TEL/E TGD Mirada Atencin conjunta Anticipacin de rutinas Peticin Balbuceo no expresivo Aparicin de primeras palabras No No No No, te lleva S Tarde

CONCLUSIONES Debido a la importancia comunicativa y representativa del lenguaje y dada la universalidad de su adquisicin y desarrollo, resulta imprescindible que los especialistas en la atencin infantil dispongan de indicadores tempranos que posibiliten la deteccin de cualquier posible retraso o desviacin que se presente en el desarrollo lingstico para poder abordar su intervencin lo ms tempranamente posible, derivando a una exploracin ms especfica para resolver o minimizar las consecuencias del mismo en el desarrollo integral de las personas.

TEL/ER No No siempre S Seala S Tarde 3 aos S Frecuente Distorsin Escasa Muy escaso y falta de evocacin Gestos Normal S S

TEL/E S S S S, gestos S Tarde 2 aos No No Retraso Retraso y agramatismos Escaso Gestos y funciones bsicas Expresivo S S

Alteracin mayor de la comprensin S de palabras que de la produccin Presencia de ecolalias Fonologa Sintaxis Lxico Pragmtica Tono de voz Juego simblico y funcional Expresin afectiva S Mejor Mejor Variable Peor Agudo No No

TGD: Trastorno Generalizado del Desarrollo. TEL/ER: Trastorno Especfico del Lenguaje Expresivo y Receptivo. TEL/E: Trastorno Especfico del Lenguaje preferentemente Expresivo.

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PEDIATRA

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