Captulo33

AMBIENTETERAPUTICODELRECIN NACIDOPREMATUROENUNAUTI NEONATAL

Matrona Mara Elena Lare.
En los ltimos aos, un nmero cada vez mayor de investigadores han demostrado la necesidad de crear un medio ambiente apropiado para el cuidado de los recin nacidos prematuros en desarrollo. El prematuro evoluciona mucho mejor si el estrs derivado de una estimulacin excesiva en su medio ambiente, se aminora mediante la reduccin de estmulos nocivos externos (luz, ruido, movimiento), el empleo de tcnicas correctas de manipulacin y de posicin.

VENTAJASOBTENIDASCONLABAJADELESTRSENELNEONATOPREMATURO.
- Menor nmero de das conectado al ventilador mecnico. - Alimentacin eficaz ms temprana. - Estancia en el hospital ms corta. - Disminucin del nmero de complicaciones. - Mejor desarrollo neurolgico dentro los primeros 18 meses de vida (segn estudio de Als y colaboradores, 1984 - 1986 . Fleisher y cols y Buehler y cols. respaldan los hallazgos de trabajo originales).

ASISTENCIADELPREMATUROORIENTADAALDESARROLLO.
Posicin. Se ha demostrado que una posicin y una manipulacin correcta influyen en numerosos parmetros fisiolgicos y neuroconductuales del prematuro. Una posicin apropiada, como la orientacin en la lnea media, la actividad de llevarse la mano a la boca y el grado necesario de flexin, favorecen las conductas de autotranquilizacin y de autorregulacin y contribuye al desarrollo neuroconductual. Una posicin correcta del cuerpo puede prevenir deformidades posturales como la abduccin y la rotacin externa de la cadera, la eversin del tobillo, la retraccin y abduccin de los hombros, una mayor hiperextensin cervical con elevacin de los hombros, as como deformidades craneales. Comparada con el decbito supino, la posicin en decbito prono aumenta la oxigenacin , el volumen corriente y la distensibilidad pulmonar. Se ha demostrado que el decbito lateral tambin favorece la oxigenacin y reduce la incidencia de rotacin externa de las extremidades, adems de propiciar las oportunidades para la flexin y la orientacin en la lnea media. La contencin del cuerpo es otra parte importante ya que aumenta la sensacin de seguridad y autocontrol del prematuro y reduce el estrs. Los nios a los que se aplica contencin tienden a estar ms tranquilos , necesitan menos medicacin y ganan peso con mayor rapidez.

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Manipulacin. La manipulacin frecuente altera el sueo, lo cual frena el aumento de peso y la regulacin del estado del nio. Incluso los procedimientos sistemticos reducen a menudo la oxigenacin de forma importante y prolongada. Un elevado porcentaje de los episodios de hipoxemia ocurren durante la manipulacin por el personal mdico. La manipulacin del recin nacido prematuro debe basarse en 2 componentes fundamentales: la individualizacin de la asistencia , es decir, atender al recin nacido segn sus necesidades sin baserse en ua rutina rgida y pre existente, y el momento aceduado de proporcionarlo. Es posible reducir el estrs al mnimo si el cuidador es capaz de llevar a cabo las siguientes acciones: - Identificar las seales individuales de estrs y responder a ellas de manera apropiada. - Intervenir de forma oportuna para permitir periodos de reposo ininterrunpidos. - Proporcionar tiempo muerto para permitir a los lactantes recuperarse durante procedimientos estresantes. Mamadas no nutritivas. Fields y Cols demostraron los efectos beneficiosos de la mamada no nutritiva durante la alimentacin con sonda. En un estudio, el grupo de tratamiento , que recibi un chupete durante la alimentacin, gan peso con mayor rapidez, comenz a alimentarse por va oral ms temprano y permaneci menos das en el hospital . Algunos de estos efectos beneficiosos son: - Estabilidad de la frecuencia cardiaca. - Aumento de los niveles de oxigenacin. - Mejora de la organizacin conductual. - Mayor tiempo en vigilia. - Menor agitacin. En otros estudios ( Pickler y Cols, 1993) se demostr una alimentacin ms eficaz y menos estresada , as como una recuperacin ms rpida del sueo despus de alimentarse. El chupete debe tener el tamao y forma apropiada para favorecer la evolucin normal del complejo esfuerzo de la succin. Los chupetes demasiado cortos o bulbosos pueden propiciar un movimiento anormal de la lengua que quizs resulte difcil de eliminar durante la transicin a la lactancia materna o artificial. Adems, un rodete exterior blando facilitar una estimulacin peribucal positiva y favorecer la correcta posicin del lactante cuando est en decbito lateral o prono y con la cabeza girada hacia un lado.

FACTORESAMBIENTALES.
Luz En la mayora de las unidades de cuidados intensivos neonatales la iluminacin es continua, intensa y fluorescente. Diversos investigadores han planteado la hiptesis de que la iluminacin continua puede causar alteraciones endocrinas, variaciones en los ritmos biolgicos y privacin del sueo durante la estancia en UTI. En otro estudio Glass y Cols . tambin observaron una menor incidencia de retinopata de la prematuridad en lactantes que pesaban menos de 2000 grs., cuando la luz de la incubadora se reduca a 25 lmenes por pe cuadrado. En la UTI, a menudo no existe un ritmo diurno de luz. No se conocen plenamente las repercusiones de este hecho, aunque es posible que para el lactante suponga un consumo algo mayor de energa y un mayor estrs. No obstante los investigadores observaron que la exposicin de los lactantes a la alternancia da / noche, les permita dormir ms , emplear menor tiempo el alimentarse y ganar peso con mayor rapidez, logrando una sincronizacin ms temprana de los ritmos conductuales y hormonales del nio con el medio ambiente. Ruido Los niveles de ruido es la UTI neonatales varan entre 50 y 90 decibeles con aumento de hasta 120 decibeles.

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PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

La Occupational Safety & Health Administration (OSHA) de E.E.U.U. ha establecido el nivel mximo de seguridad en 80 decibeles. Un ruido excesivo puede daar las estructuras auditivas y causar reacciones fisiolgicas y conductuales adversas como hipoxia , hipertensin intracraneal , hipertensin arterial, apnea y bradicardia, adems de dolor. Aunque las UTI Neonatales han aumentado notablemente las tasas de supervivencia de los lactantes prematuros, a veces surgen ruidos ambientales poco acogedores que contrasta con el recinto clido, oscuro y tranquilizador que es el tero. En la mayor parte de las UTI, los lactantes estn expuestos a luces intensas, ruidos fuertes, procedimientos dolorosos o molestos y superficies relativamente duras y carecen de un micro ambiente que les brinde resguardo y apoyo. Puede proporcionarse una asistencia ptima al desarrollo del prematuro, reduciendo al mnimo el estrs , aumentando la capacidad del beb para auto organizarse y permitiendo que el personal que lo atiende responda a los signos no verbales del lactante. Si el medio ambiente afecta al tratamiento mdico, este se puede modificar mediante el desarrollo de protocolos asistenciales.

SIGNOSDEESTRS
- Cambio de color - Cambio de la frecuencia y el ritmo respiratorio - Cambio de la frecuencia cardiaca - Extensin o hipotona de las extremidades - Boca abierta - Hipo - Bostezos - Apartar la mirada -Actividad frentica y desorganizacin. - Retorcerse. - Llanto sin consuelo - Manos abiertas que cubren la cara con las palmas hacia fuera.

SIGNOS DE ESTABILIDAD
- Color estable - Ritmo respiratorio regular - Frecuencia cardiaca regular - Posicin flexionada o recogida - Mano en la cara - Movimiento de la mano a la boca o mano en la boca - Succionar - Sonreir - Mirar - Tono y postura relajados - Estado de sueo evidente

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ACCIONESTENDIENTESAMODIFICARFAVORABLEMENTEELMEDIOAMBIENTE.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ayudar al beb a mantener una posicin flexionada con ayuda de almohadas o rollos de espuma o gnero. Reducir el ruido ambiental de la habitacin. Oscurecer la incubadora con una cubierta apropiada. Disminuir la iluminacin en la habitacin. Trabajar respetando el ritmo de sueo / o vigilia, siempre que sea posible, no interrumpiendo el sueo. Facilitar la actividad mano a la boca Manipular al beb en forma lenta y suave. Agrupar los procedimientos asistenciales, observar los signos de estrs proveer tiempo muerto cuando sea necesario, conteniendo al beb manualmente. Individualizar los cuidados, no usar procedimientos rutinarios sistemticos.

10. Observar los signos del beb y responder a ellos durante los cuidados y los cambios de posicin. 11. Hablar dulcemente al beb antes de iniciar los cuidados y durante ellos. 12. Solicitar ayuda a terceros durante procedimientos complicados y molestos. 13. Ayudar a los padres en el reconocimiento de los signos de sus hijos e instruirlos acerca de las intervenciones previstas durante el desarrollo para que pueda participar ms en el cuidado de su hijo, tanto en la UTI como en su casa.

REPERCUSIONESSOBRELAASISTENCIAORIENTADAALDESARROLLO.
Evolucin del paciente. Los resultados de estudios controlados sobre las repercusiones de los protocolos asistenciales orientados al desarrollo, muestran una reduccin de 2 4 meses en la estada media en UTI. Los resultados observados son los siguientes: - Menor nmero de da de ventilacin asistida. - Menor incidencia de complicaciones - Menor incidencia de hemorragia intraventricular. - Menor incidencia y gravedad de displasia broncopulmonar - Menos casos de retinopata de la prematuridad. - Menor uso de la sedacin. - Comienzo ms temprano de la lactancia natural o artificial. - Aceleracin de la ganancia de peso. - Mejora de los vnculos entre los padres y el beb. El objetivo es promover el uso de factores ambientales beneficiosos y apropiados y evitar aquellos factores que son nocivos para la estabilidad fisiolgica, la recuperacin y la evolucin a largo plazo del nio.
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

Bibliografa. Katherine M.Jorgensen, RNC, MSN / M.B.A. Children's Medical Ventur de Novametrix Medical System Inc. EVA.

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