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Artemisa en lnea

Vol. 16, Nm. 2 Mayo-Agosto 2008 pp 55-61

Trabajo de revisin

Principales cuidados de enfermera en la persona con cardiopata isqumica

Lic. Monserrat L Puntunet Bates*
* Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

RESUMEN La cardiopata isqumica en Mxico se encuentra como la segunda causa de muerte y ocupa una de las principales causas de discapacidad en poblacin en edad productiva; adems de acarrear altos costos que podran ocasionar que la infraestructura hospitalaria se vuelva deficiente. El objetivo del presente trabajo es exponer los datos ms relevantes que se obtienen durante la valoracin de enfermera en la persona con cardiopata isqumica, se presentan adems aquellos diagnsticos que mejor describen el comportamiento de la patologa, as como los cuidados durante la fase aguda y los cuidados especficos en cuanto a su clasificacin como sndromes coronarios agudos con o sin elevacin del segmento ST. El profesional de enfermera debe utilizar la educacin como herramienta de trabajo, y de esta manera menguar los factores de riesgo cardiovascular como parte del plan de alta en los pacientes que han sufrido alguna de las manifestaciones de la cardiopata isqumica. Palabras clave: Diagnsticos de enfermera, intervenciones de enfermera, sndromes coronarios agudos.

ABSTRACT Ischemic heart disease is the 2 cause of death in Mexico and occupies a leading cause of disability in productive age population as well as lead to high costs that could result in the hospital infrastructure becomes weak. The aim of this paper is to present the most relevant data that are obtained during the evaluation of nursing in the person with ischemic heart disease, are also the nursing diagnoses that best describe of behavioral pathology, as well as care during the acute phase and specific care about their classification as acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. The nursing professionals should use education as a working tool, and thus reduce cardiovascular risk factors as part of the plan high in patients who have suffered some of the manifestations of coronary heart disease.

Key words: Nursing diagnoses, nursing interventions, acute coronary syndromes.

INTRODUCCIN En nuestro medio, es la www.medigraphic.com la cardiopata isqumicacausassegunda causa de muerte y de las principales de
Recibido para publicacin: 30 de junio de 2008 Aceptado para publicacin: 14 de julio de 2008 Direccin para correspondencia: Lic. Monserrat L Puntunet Bates Juan Badiano Nm. 1 Col. Seccin XVI Delegacin Tlalpan. 14080, Mxico, D.F. Tel: 55-73-29-11Ext: 1150 E-mail: puntunet_bates@hotmail.com

discapacidad en poblacin en edad productiva.1,2 Razn por la cual, el profesional de la salud debe ocuparse en la atencin oportuna de los casos, as como de tener un mayor impacto en la prevencin primaria y secundaria. Otro motivo de reflexin son los costos que implican la hospitalizacin, tratamiento y rehabilitacin

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de los pacientes, lo que podra ocasionar que la infraestructura hospitalaria se vuelva insuficiente. La respuesta que podra resultar ms efectiva para combatir esta epidemia es la prevencin y el autocuidado, medidas que deberan incluirse desde las primeras etapas de la vida. La presente revisin rene adems de la experiencia prctica, la informacin de mayor relevancia obtenida de la literatura, para la posterior estratificacin de los principales cuidados de enfermera que han demostrado impactar en la persona con cardiopata isqumica. CARDIOPATA ISQUMICA La Secretara de Salud report que las enfermedades isqumicas del corazn ocupan la segunda causa de mortalidad general en Mxico para el ao 2005, en cuanto al sexo, las muertes reportadas para el gnero femenino fueron 10.6% y para el gnero masculino fue 10.9%.1 Los indicadores bsicos de salud 2000-2004 de la Secretara de Salud reportan una mortalidad de 48 (razn por 100,000 habitantes) con un porcentaje mayor en el gnero masculino con 53.7%.3 La angina, el infarto agudo al miocardio (IAM) y la muerte sbita constituyen las tres manifestaciones fundamentales de la cardiopata isqumica, y son el resultado de un compromiso en el flujo sanguneo coronario, como consecuencia del desequilibrio entre la oferta y demanda de oxgeno miocrdico. Existen factores relacionados con el consumo de oxgeno miocrdico, como el aumento en la frecuencia cardaca, la contraccin miocrdica, la presin sistlica y el volumen telediastlico. Mientras que los factores que dependen del aporte de oxgeno miocrdico son la perfusin miocrdica baja, el aumento en las resistencias de las arterias coronarias, el aumento en el tono vasomotor de las arterias coronarias, el aumento en la tensin miocrdica o la obstruccin de la arteria. La isquemia puede manifestarse de forma aguda (IAM, angina inestable o muerte sbita) o de manera crnica (angina estable). La etiologa de la cardiopata isqumica es muy diversa, puede ser ocasionada por la rotura de una placa de ateroma (al existir una placa vulnerable), un proceso emblico, obstruccin dinmica (espasmos coronarios), obstruccin mecnica evolutiva (como la aterosclerosis o en la reestenosis intrastent), inflamacin, o por formacin secundaria, de

etiologa ajena al lecho coronario (fiebre, taquicardia, anemia o hipoxia).4 La principal manifestacin de la cardiopata isqumica es el dolor; por tanto, la angina es un sntoma, pero por s sola define la enfermedad coronaria. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA El actuar del profesional de enfermera se sustenta en la aplicacin de un mtodo sistemtico que le permite identificar, mediante la valoracin, las necesidades que se encuentran alteradas en la persona, lo que a su vez permite enunciar los diagnsticos enfermeros, que sern la base del plan de cuidados que se otorga. El punto final de este mtodo, es la evaluacin de los cuidados, esto determina la efectividad del cuidado para reestructurar los planes de atencin en caso necesario.5,6 A continuacin se describen de manera puntual las caractersticas de las diferentes manifestaciones de la cardiopata isqumica, y cules son los puntos clave en la valoracin de enfermera en cada una de ellas. Angina estable. Es el resultado de un aumento en el consumo de oxgeno miocrdico por la presencia de una placa estable. Se trata de una obstruccin paulatina por lo que puede pasar desapercibida hasta que se compromete el flujo sanguneo coronario en un 70%, suficiente para mantener las demandas metablicas en reposo. El esfuerzo condiciona un aumento en la frecuencia cardaca, tensin de la pared miocrdica y contraccin miocrdica, lo que genera un aumento en la demanda de oxgeno miocrdico en contraposicin con la oclusin coronaria fija, que condicionan un flujo sanguneo inadecuado, incapaz de adaptarse a los requerimientos cardacos, instaurndose anaerobiosis miocrdica. Valoracin de enfermera: La exploracin fsica suele ser normal, por lo que la anamnesis es fundamental. Dolor: Al ser un sntoma, y por tanto subjetivo,

se debe indagar caractersticas del miswww.medigraphic.com sobre lasque suele ser retroestermo, como la localizacin nal, de tipo opresivo, relacionado con el esfuerzo, duracin de 3 a 5 minutos, de fuerte intensidad, cede con el reposo o la administracin de vasodilatadores como la nitroglicerina (NTG) o el isosorbide sublingual. Suele acompaarse de nusea, emesis, diaforesis y angustia. Se deben buscar datos objetivos como facies caractersticas de dolor o

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signo de Levin. Este signo se genera por la irradiacin del dolor hacia el brazo, que corre por el borde cubital hasta el meique dejndolo en extensin y el puo cerrado, generando el impulso de colocar el puo sobre el pecho. Electrocardiograma (ECG): Inversin del segmento ST (lesin subendocrdica), manifestacin que desaparece en ausencia de dolor. Angina de Prinzmetal. El desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno miocrdico en esta entidad est dado por un espasmo coronario. Valoracin de enfermera: La exploracin fsica suele ser normal fuera de los episodios de dolor. Dolor: De localizacin retroesternal, de tipo opresivo, con una duracin de 5 a 10 minutos y se puede prolongar hasta 30 minutos, aparece en el reposo, frecuentemente durante el sueo; de irradiacin hacia el cuello, maxilar inferior, hombros, brazos o muecas; suele ceder con la administracin de NTG. Se puede acompaar por diaforesis fra, angustia y sensacin de muerte inminente. Auscultacin: Durante el evento anginoso se puede encontrar un 3 o 4 ruido acompaado por un soplo de insuficiencia mitral (secundario a isquemia del msculo papilar), que desaparece al ceder el dolor. Recordando la auscultacin cardaca, el 1 ruido se traduce en el cierre de las vlvulas tricspide y mitral, el 2 indica el cierre de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar), estos dos componentes se consideran normales. Mientras que el 3er ruido, suele ser normal en lactantes, pero en situaciones patolgicas, representa un exceso de volumen cruzando las vlvulas tricspide y/o mitral. El 4 ruido siempre es patolgico, surge por una alteracin en la adaptacin ventricular (ventrculo rgido o con distensibilidad disminuida).4 El ECG suele mostrar elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica) durante el evento anginoso. La prueba de esfuerzo en estos pacientes suele ser negativa, ya que no existe una obstruccin anatmica coronaria. Angina inestable. Traduce fisiopatolgicamente la rotura de una placa que pone en contacto el tejido colgeno y lipdico con la sangre, lo que estimula la cascada de coagulacin, agregacin plaquetaria mediada por la secrecin de tromboxano A2 y la intensa vasoconstriccin. Con la conse-

cuente formacin de un trombo intracoronario que estimula la fibrinlisis, por lo que se establece una lucha entre los mecanismos de coagulacin, que tiende a la trombosis y el fibrinoltico que tiende a la lisis del trombo. Valoracin de enfermera: Dolor: Es la principal manifestacin, es de localizacin precordial, se presenta de forma brusca, de duracin de 5 a 45 minutos, puede adoptar la caracterstica de subintrante (ataques repetidos de angina en reposo); de irradiacin a cuello, maxilar inferior, hombros, brazos o muecas. ECG: Muestra una inversin del segmento ST (lesin subendocrdica) durante el evento anginoso. Auscultacin: Se puede encontrar un 3 4 ruido acompaado por un soplo de insuficiencia mitral. La prueba de esfuerzo est contraindicada en la angina inestable, ya que desarrollan IAM o muerte sbita. IAM. Cuando el flujo sanguneo miocrdico queda permanentemente interrumpido, las clulas sufren un proceso irreversible de necrosis. La necrosis puede estar limitada al endocardio (IAM no Q), o abarcar el epicardio (IAM Q o transmural). IAM no Q: Se trata de una obstruccin sbita del flujo sanguneo, afecta al endocardio, por lo que tambin se conoce como no transmural. IAM Q: Cuando la necrosis afecta el epicardio hablamos de un infarto transmural, que se caracteriza por el desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG. Valoracin de enfermera: Dolor: Localizacin precordial, duracin mayor de 30 minutos, con irradiacin a cuello, maxilar inferior, hombro, brazo o mueca. El dolor no cede con el uso de NTG, por lo que es necesario la administracin de morfina. Es frecuente observar como dato objetivo la presencia de signo de Levin. ECG SICA SEST (Sndrome isqumico coronario agudo sin elevacin del segmento ST): desnivel negativo del segmento ST (horizontal y persistente > 1 mm) y la presencia de inversin constante y simtrica de la onda T, sin presentar alteraciones en el complejo QRS (IAM no Q). ECG SICA CEST (Sndrome isqumico coronario agudo con elevacin del segmento ST): Se observan cambios evolutivos, la primera manifestacin es una onda T picuda y simtrica; pos-

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teriormente se observa elevacin del segmento ST, despus de 6-8 horas aparecen ondas Q patolgicas, entre las 18-24 horas posteriores se observa la inversin de la onda T que puede persistir de manera crnica y el descenso del ST a la lnea isoelctrica. Enzimas cardacas elevadas (CPK-MB), que ayudan a sustentar el diagnstico (IAM no Q).7 Muerte sbita: Es consecuencia de una lesin coronaria rpidamente progresiva, en la cual, la ruptura de la placa y la trombosis resultante conllevan a la isquemia y a una arritmia ventricular letal en ausencia de flujo coronario colateral.8 Diagnsticos e intervenciones de enfermera A continuacin se presentan algunos diagnsticos de enfermera, extrados de la taxonoma de la NANDA,9 que describen la cardiopata isqumica y los cuidados de enfermera con mayor relevancia en cada caso. Para sintetizar las intervenciones de enfermera, se han sealado aquellos cuidados que son exclusivos de los SICA CEST y los SICA SEST, ya que el tratamiento es distinto en ambos casos (Cuadro I).8 1. Perfusin tisular inefectiva miocrdica, relacionada con desequilibrio entre el aporte y consumo de oxgeno.

Objetivo: Mejorar el flujo sanguneo miocrdico, y disminuir el riesgo de complicaciones al actuar de manera oportuna. Intervenciones: Ingresar al paciente a la unidad coronaria lo antes posible. Explicar al paciente todo cuanto se le va a realizar para disminuir su ansiedad. Colocar al paciente en su unidad procurando que se encuentre en reposo, para evitar el secuestro de flujo sanguneo coronario. Monitorizar al paciente seleccionando una derivacin que permita una adecuada interpretacin. Colocar oxgeno suplementario con puntas nasales a 3 litros por minuto. Obtener un ECG completo, el cual deber repetirse cada 15 a 30 minutos, dependiendo de la evolucin. Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, irradiacin, duracin, factores precipitantes y factores que lo alivian), as como los signos y sntomas acompaantes (mareo, diaforesis, emesis, palidez, angustia, sensacin de muerte inminente, disnea, signo de Levin, sncope). Hay que recordar que 25% de los pacientes pueden presentar un dolor atpico, sobre todo adultos mayores, diabticos y mujeres.4,6,8,9 Canalizar una vena, de preferencia colocar un catter central con estrictas medidas de asepsia y antisepsia.

Cuadro I. Intervenciones especficas para los SICA CEST y SEST. SICA SEST Iniciar anticoagulantes como la heparina 1,000 U/h Preparar al paciente para un intervencionismo precoz12 Realizacin e interpretacin oportuna del ECG en quien presenta angina en reposo, ya que en este grupo de pacientes es ms frecuente el reinfarto y la isquemia recurrente Intentar tener un gran impacto en cuanto a prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca, ya que es ms frecuente la mortalidad a largo plazo en este grupo SICA CEST Monitorizacin cardaca continua, ya que presentan con mayor frecuencia arritmias ventriculares11 Preparar al paciente para la infusin de terapia fibrinoltica13 Curva de presin arterial y control de lquidos, ya que presentan con mayor frecuencia hipotensin inducida por terapia fibrinoltica e insuficiencia renal Valorar la funcin renal

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Vigilar el perfil hemodinmico, ya que presentan con mayor frecuencia disfuncin del ventrculo izquierdo

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Obtener las muestras necesarias (Hemoglobina, qumica sangunea, tiempos de coagulacin y enzimas cardacas). Tomar y registrar signos vitales, incluyendo la PVC y la saturacin capilar. Descartar signos de disfuncin ventricular. Infundir medicamentos prescritos y vigilar los efectos farmacolgicos (Cuadro II). Iniciar la fase 1 de rehabilitacin cardaca (fase aguda) y procurar que contine hasta la fase 3, para favorecer el desarrollo de circulacin colateral. 2. Dolor agudo, relacionado con aporte insuficiente en el flujo sanguneo coronario. Objetivo: Disminuir y en lo posible eliminar el dolor de la persona. Intervenciones: Suprimir el dolor, siempre que la tensin arterial sistmica (TA) lo permita (> 90 mmHg), se inicia NTG, vigilando la TA, especialmente en el IAM inferior o cuando existe afeccin del ventrculo derecho, ya que es ms frecuente la hipotensin y la bradicardia. La nitroglicerina acta sobre el msculo liso del rbol coronario ocasionando vasodilatacin y disminuye la precarga en caso de disfuncin ventricular. La nitroglicerina no suele controlar por s sola el dolor, por lo que es necesaria la administracin de morfina.

Realizar ECG por lo menos cada 24 horas y siempre que el paciente presente sintomatologa o equivalentes anginosos.10 3. Disminucin del gasto cardaco, relacionado con disfuncin mecnica del miocardio. Objetivo: Mejorar el gasto cardaco al favorecer la funcin mecnica del miocardio. Intervenciones: Vigilar signos y sntomas de insuficiencia cardaca: disnea, astenia, hipotensin, ingurgitacin yugular, control de lquidos. Vigilar y registrar el perfil hemodinmico. Vigilar la presencia de arritmias, que pueden ser manifestadas por palpitaciones, mareo, sncope; que se presenta con mayor frecuencia en los SICA CEST y el IAM anterior extenso.8 Vigilar el estado hdrico. 4. Ansiedad relacionada con amenaza de cambio en el estado de salud. Objetivo: Reducir y en lo permisible eliminar la ansiedad de la persona. Intervenciones: Explicar al paciente cualquier procedimiento y aclarar dudas para disminuir su ansiedad. Procurar un entorno tranquilo. Administracin de frmacos ansiolticos.

Cuadro II. Puntos clave en la vigilancia de los efectos farmacolgicos. Frmaco Antiagregantes/ anticoagulantes: Nitroglicerina: Vigilancia

Manifestaciones gstricas y hemorrgicas Presencia de hipotensin, cefalea, rubor, visin borrosa. En caso de hipotensin o cefalea se debe disminuir la infusin B-Bloqueadores: Presencia de hipotensin, datos de insuficiencia cardaca, hipoglucemia, bradicardia, mareo, fatiga, broncoespasmo, insomnio. Toma y registro de tensin arterial y frecuencia cardaca antes de administrar el medicamento IECA: Toma y registro de la tensin arterial antes de administrar el medicamento, vigilar la presencia de mareo, tos, insuficiencia respiratoria, hiperpotasemia o rash Calcio antagonistas: Presencia de hipotensin ortosttica, edema maleolar, rubor facial, cefalea Estatinas: Dolores musculares y visin borrosa

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5. Intolerancia a la actividad, relacionada con desequilibrio entre el aporte y consumo de oxgeno miocrdico. Objetivo: Evitar el esfuerzo fsico para evitar el secuestro del flujo sanguneo coronario. Intervenciones: Procurar reposo. Colocar oxgeno suplementario. 6. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con dolor precordial. Objetivo: Disminuir las causas que estn provocando el dolor y mejorar la mecnica ventilatoria. Intervenciones: Colocar al paciente en posicin de semifowler para disminuir el trabajo respiratorio. Apoyar con oxgeno suplementario. Vigilar la saturacin capilar. 7. Riesgo de infeccin (procedimientos invasivos). Aplicar las precauciones estndar y las precauciones basadas en la transmisin. Otra de las instrucciones que el profesional de la salud debe utilizar es la educacin como herramienta de trabajo para disminuir los factores de riesgo en la cardiopata isqumica. Lo cual se puede lograr si se inicia la prevencin secundaria desde su ingreso hospitalario; entendiendo sta como las medidas encaminadas a reducir el riesgo de nuevos eventos una vez que se ha manifestado la enfermedad, sin olvidar egresar a la persona con un plan de alta individualizado, el cual debemos explicar de manera clara al paciente, aclarando dudas y corroborando que la informacin que se le ha brindado ha sido entendida. El plan de alta debe incluir las recomendaciones especficas para cada patologa asociada, por ejemplo:

Diabetes: Sugerir a la persona cul es la dieta adecuada, explicar la importancia del apego al tratamiento farmacolgico. Dislipidemia: Recomendar a las personas mantener cifras de colesterol < 200 mg/dL, LDL < 100 mg/dL, educacin para mantener el peso, disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol, as como la ingesta de verduras, vegetales, frutas, pollo, pescado y aceites de origen vegetal. ESTE DOCUMENTO una dieta baja en harinas, dul Obesidad: Seguir ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC ces, alcohol y aumentar el consumo de verduras y la importancia del ejercicio. Tabaco: La misma estancia hospitalaria se convierte en un estmulo que debemos reforzar; tanto al paciente como a la familia sobre los beneficios de abandonar el hbito del tabaco. Podemos sugerir pautas de reemplazo de nicotina o programas de modificacin de conducta. Estrs emocional: Proponer a la persona que trate de realizar las actividades habituales sin sensacin de urgencia y aprehender a decir NO, que aprenda tcnicas de relajacin, fomentar un ambiente familiar agradable. Es importante que los pacientes inicien un programa de rehabilitacin cardaca, el cual consta de tres fases y se inicia desde la etapa hospitalaria de recuperacin (fase 1) hasta la fase en la que el paciente se vuelva autnomo y adopte el ejercicio como un hbito y as continuarlo toda la vida (fase 3). CONCLUSIN Resulta evidente que el estilo de vida actual, el estrs, los medios de comunicacin y los malos hbitos alimenticios, han generado una alarmante epidemia, no slo por el estado de salud de la poblacin, a nivel econmico o infraestructura hospitalaria, sino que socialmente nos estamos convirtiendo en una poblacin de adultos en edad productiva con un gran nmero de discapacitados, y peor an es el hecho de que dichas discapacidades se podran prevenir manteniendo un estilo de vida saludable. Es vital que el profesional de enfermera realice una adecuada valoracin desde el ingreso del paciente a la Unidad Coronaria, detectando las necesidades de cada individuo, lo que orienta hacia el diagnstico de enfermera y la consiguiente planeacin y ejecucin de los cuidados que se deben brindar, para una posterior evaluacin y en caso necesario cambio del plan de cuidados.

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Hipertensin arterial sistmica: Las recomendaciones a la persona, deben estar encaminadas a bajar de peso, hacer ejercicio, disminuir la ingesta de sal, no tomar ms de 2 tazas de caf al da, no rebasar ms de 30 g de vino al da, insistir sobre la importancia del apego al tratamiento mdico.

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La realizacin de un plan de cuidados permite identificar las prioridades del enfermo, as como el registro de las intervenciones de enfermera; garantiza la continuidad, individualidad y calidad de los cuidados. Permite adems, evaluar nuestras acciones, lo que disminuye la posibilidad de complicaciones, as como su revisin constante para producir los cambios necesarios. El profesional de enfermera es un punto de referencia para el paciente y la familia, por lo que debe efectuar medidas de prevencin, ya que es el responsable de orientar el autocuidado.
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