LAIR DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS

Mme si lair ne reprsente pas la voie de contamination essentielle, source dinfection nosocomiale, il constitue un lment obligatoire de lenvironnement des patients. Les tablissements hospitaliers se doivent donc dassurer pour chacun, une qualit de lair permettant de limiter au maximum le risque inhrent aux infections vhicules par cet lment (voir chapitre textes rglementaires ). De mme, le manuel des 100 recommandations rappelle dans la recommandation n 50, limportance du contrle du fonctionnement et de la maintenance des installations de traitement d'air. La contamination de lair est par ailleurs probablement en partie responsable de la contamination de matriaux et de surfaces. Une politique rationnelle de qualit de lair passe invitablement par lvaluation pralable du risque infectieux li la fois ltat du patient et aux procdures ou interventions quil doit subir. La matrise de cette qualit relve : o de la performance des installations de traitement de lair, de leur maintenance prventive rgulire, du contrle de leur efficacit par des mesures qualitatives et quantitatives reproductibles et de lapplication rapide dactions correctives en cas de dysfonctionnement. o de mesures simples de type comportemental, lefficacit dun systme de la plus haute technologie pouvant tre remise en cause par des attitudes inadaptes.

LE CONTENU DE LAIR ET LE RISQUE INFECTIEUX LIE A LAIR

Les mcanismes de contamination dpendent de plusieurs facteurs : Les sources de contamination : ce sont soit les rservoirs humains, soit les rservoirs inertes : poussires, matriaux, milieux humides. Les micro-organismes de lair : la flore prsente dans lair peut se dcomposer en flore dite de base et en flore accidentelle. o La flore de base est reprsente par les micro-organismes saprophytes, trs rsistants dans le milieu extrieur : Bacillus sp, staphylocoques, microcoques, Sarcina, champignons microscopiques filamenteux (Aspergillus sp, Penicillium sp, Cladosporium sp, Fusobacterium sp, Alternaria sp.) Cette flore est rarement pathogne pour les personnes immunocomptentes. A noter que laspergillus, micro-organisme le plus redout, prsente comme rservoir tout ce qui est vgtal. Sa mise en suspension est facilite par des travaux effectus dans le secteur, mais il sdimente galement sur le mobilier et sur les sols partir desquels il peut tre remis en suspension. o La flore accidentelle : cest la flore dorigine hydrotellurique et la flore commensale ou pathogne due aux missions humaines. Clostridium sp, Pseudomonas sp et espces apparentes, Legionella sp, mycobactries atypiques, champignons filamenteux dorigine hydrotellurique peuvent tre rencontrs. En ce qui concerne la flore dorigine humaine, elle peut tre : soit dorigine cutane : Bacillus, staphylocoques coagulase ngative, corynbactries, Propionibacterium acnes, soit dorigine oro-pharynge : streptocoques, pneumocoques, haemophilus, anarobies, mningocoques, virus respiratoires, soit dorigine digestive : entrobactries et germes anarobies. Les staphylocoques et E.coli, assez rsistants dans le milieu extrieur sont habituellement choisis comme indicateurs de contamination humaine. Des bactries en conomie de privation (dwarff cells) sont galement prsentes dans lair. Elles rsistent de faon prolonge dans le milieu extrieur y compris aux dsinfectants, adhrent aux surfaces inertes, et peuvent traverser les filtres biologiques. La multiplication bactrienne : La multiplication peut se produire au niveau de lorganisme humain en cas dinfection active, mais galement au niveau de lenvironnement si les conditions nutritives et de croissance sont runies. Les milieux humides, les eaux stagnantes, la prsence dlments biodgradables favorisent la multiplication 2

des microorganismes. Lorsquelles ont sdiment sur un support inerte, en particulier en prsence de substrats organiques, les bactries adhrent aux surfaces, se multiplient et se couvrent de substances polymriques extracellulaires (le glycocalix). Lensemble cre le biofilm, favorisant lui-mme la rsistance bactrienne aux agressions extrieures et ladhsion de nouvelles espces bactriennes en superficie. Les modes de dissmination : les particules vectrices. Elles sont la fois dorigine environnementale et dorigine humaine, soit solides soit liquides. Contrairement leau, lair nest pas un rservoir de micro-organismes mais il leur sert de transporteur grce des supports solides ou liquides. Les particules vectrices dorigine environnementale sont reprsentes par : o les poussires extrieures minrales ou vgtales. Leur nombre saccrot considrablement en priode de travaux ou de pollinisation. o les particules textiles se chargent de micro-organismes par lectrostatisme. Dun diamtre suprieur 10 m, elles sdimentent sur le sol. o les particules viables liquides sont mises lors de la perturbation dun milieu liquide contamin. Les particules vectrices dorigine humaine sont reprsentes par : o les particules de squames cutanes, de phanres, o les gouttelettes de Pflgge dorigine rhino-pharynge sont mises lors de la conversation, de la toux ou des ternuements. Initialement dun diamtre de 5 100 m, lvaporation au cours de la sdimentation va aboutir la formation de droplet nuclei (noyau de condensation) de 0.5 3 m trs riches en micro-organismes, capables de rester de faon trs prolonge en suspension et susceptibles dtre entrans jusquaux alvoles lorsquils sont inhals. Toutes ces particules vont, en fonction de leur taille : o soit sdimenter et saccumuler dans les zones dont laccs est difficile pour le nettoyage ou dans les gaines de ventilation, o soit pour les plus petites rester en suspension de faon plus prolonge et pouvoir parcourir des distances plus importantes. Mais les particules qui ont dj sdiment peuvent tre remises en suspension sous leffet de mouvements du personnel ou des flux dair. Les particules de 1 m ou moins ont une vitesse de sdimentation presque nulle et sont vhicules par les courants dair.

EVALUATION DU RISQUE ENVIRONNEMENTAL LIE A LAIR

R Les diffrents patients Au sein des usagers des tablissements de soins, on peut distinguer plusieurs catgories de patients et d'activits pour lesquels les risques lis l'air pourront tre envisags de faon diffrente. Les patients les moins risque seront les patients immunocomptents, ne subissant pas de manuvres invasives (chirurgie, cathterisme, intubation) ni de traitement rduisant les dfenses de l'organisme. Ces patients peuvent cependant tre coloniss par les bactries de l'environnement n'importe quel moment de leur sjour dans l'tablissement. Viennent ensuite les patients fragiliss, soit du fait d'une pathologie sousjacente (diabte, insuffisance d'organe) ou de leur ge, soit du fait des manuvres invasives qu'ils subissent (chirurgie, pose d'un dispositif mdical, rupture de la barrire cutano-muqueuse quelque soit son origine). Enfin, sont habituellement considrs comme les patients les plus risque les patients immunodprims par une pathologie onco-hmatologique ou un traitement immunosuppresseur dans le cadre d'une transplantation par exemple.

La scurit de la collectivit hospitalire doit galement tre prise en compte dans le cadre de la prvention de la transmission des infections aroportes. En effet, les infections lies certains germes doivent justifier de mesures particulires visant protger aussi bien le personnel que les patients. A titre d'exemple nous citerons la tuberculose bacillifre.

R Les diffrents agents biologiques L'arrt du 18 juillet 1994 classe les agents biologiques en fonction de leur potentiel infectieux : o Groupe 1 : agents non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme et qui ne constituent pas une menace pour l'environnement. o Groupe 2 : agents pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs, dont la propagation dans la collectivit est peu probable et contre lesquels existe gnralement un traitement prventif ou curatif. o Groupe 3 : agents pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger srieux pour les travailleurs, dont la propagation dans la collectivit est possible mais contre lesquels existe gnralement un traitement prventif ou curatif efficace (exemples : Mycobacterium tuberculosis, Salmonella typhi et paratyphi, Shigella dysenteriae, virus des hpatites B et C, VIH, prions). o Groupe 4 : agents qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger srieux pour les travailleurs, dont le risque de 4

propagation dans la collectivit est leve et contre lesquels il n'existe en rgle gnral pas de traitement prventif ou curatif efficace (exemple : virus des fivres hmorragiques).

R Les diffrentes rpartition

zones

des

tablissements

de

soins

dfinition-

Une zone risques est un espace gographiquement dfini et limit dans lequel des individus, des produits ou des matriels sont particulirement vulnrables la contamination. Les guides UNICLIMA du traitement de l'air en milieu hospitalier et du bionettoyage dfinissent quatre zones de risque de biocontamination, en fonction de l'tat des patients accueillis et des procdures effectues dans ces zones. Schmatiquement, ces zones se rpartissent comme suit : Zone Risque Locaux 1 Ngligeable hall d'honneur, bureaux, services administratifs, services conomiques, services techniques, maisons de retraite, rsidence pour personnes ges 2 Modr autres halls, zones de circulation, ascenseurs, montes d'escalier, salles d'attente, consultations externes, rducation fonctionnelle non spcifique, maternit, services de long et moyen sjour, mdecine interne ou spcialise, psychiatrie, hospitalisation de jour orientation infectieuse, zone de lavage de la strilisation centrale 3 Elev pdiatrie, soins intensifs, urgences, salle de travail, laboratoires, radiologie, hmodialyse, ranimation, nonatalogie, chimiothrapie, chirurgie, explorations fonctionnelles vasculaires, blocs opratoires conventionnels (chirurgie viscrale propre ou contamine, gyncoobsttricale, urologie, ORL), strilisation (zone de conditionnement) 4 Trs lev onco-hmatologie, greffs, brls, prmaturs, blocs opratoires aseptiques (chirurgie cardio-vasculaire, chirurgie orthopdique, neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique)

R Le couple contact)

agent

pathogne-personne

rceptrice

(ou

sujet

On comprend donc que le risque li l'air devra tre valu pour chacun en fonction du type d'activit des services de son tablissement et des patients qui y sont accueillis. Ainsi les flux laminaires ont fait la preuve de leur efficacit en chirurgie orthopdique prothtique, ou dans le prise en charge des allogreffes de moelle osseuse. L'isolement respiratoire doit tre recommand dans le cadre de la 5

prise en charge des tuberculoses bacillifres mais galement dans le cadre de la prvention de la transmission des infections VRS et de la grippe.

LE TRAITEMENT DE L'AIR ET LAEROBIOCONTAMINATION

LES

OUTILS

DE

MAITRISE

DE

Le traitement de lair doit permettre d'assurer la scurit des patients et le confort de la collectivit. Il repose sur des procds essentiellement mcaniques ; les ultra-violets et les procds chimiques n'ont pas fait leurs preuves dans le cadre du contrle de l'arobiocontamination.

R LE RENOUVELLEMENT DE L'AIR Il permet d'introduire de l'air neuf, pris l'extrieur, et d'extraire les particules en suspension libres par les quipements et le personnel, par effet de dilution ou de balayage. Les prises d'air neuf doivent tre loignes des sources de pollution, ne pas tre exposes aux vents dominants ou des turbulences. Il n'existe cependant pas de relation linaire entre le taux d'empoussirement et le niveau d'arobiocontamination. Les taux peuvent tre calculs en faisant le rapport entre le dbit d'air souffl exprim en m3/h et le volume de la salle exprim en m3. Les taux de renouvellement habituellement recommands sont : 6 volumes par heure pour une chambre d'hospitalisation > 15 volumes par heure pour une salle d'opration flux turbulent 500 600 volumes par heure pour une salle flux laminaire. Le circuit comprend donc des bouches de soufflages et des bouches dvacuation.

R LE REGLAGE DE LA TEMPERATURE Il doit tre adapt selon les secteurs d'activit : 17-23 C avec une moyenne de 20 C dans les salles d'opration, 23-26 C dans les chambres de patients, jusqu' 28 C dans les services de soins intensifs.

R LE TAUX D'HYGROMETRIE Il doit idalement tre compris entre 40 et 60% avec un taux moyen de 50%. Les systmes dhumidification de lair peuvent constituer un milieu favorable la prolifration bactrienne ; les systmes dhumidification lectriques mission de vapeur deau sont les seuls admis.

R LE NIVEAU SONORE Il doit toujours rester infrieur ISO 40.

R LES FILTRES Ils sont dfinis par la taille des particules filtres et si leur choix conditionne la propret particulaire de lair dans un lieu donn, leur maintenance est de la plus haute importance pour assurer leur performance. Du plus grossier au plus fin, les filtres sont classs habituellement en fonction de leur capacit retenir des particules de 0,3 _m et plus et des normes amricaines (dites ASHRAE) ont t dites afin de dfinir leur efficacit. Les test defficacit sur les filtres HEPA (high efficiency particular air) sont raliss au moyen dun arosol de dioctylphtalate (DOP) monodispers centr sur un diamtre particulaire de 0,3 m. On distingue : o les filtres de moyenne efficacit : 40-80% ASHRAE opacimtrique , o le mdia filtrant est constitu de mats de fibres de verre microniques. Ces filtres sont utiliss en prfiltration et servent protger la centrale de traitement dair, cest une premire tape contre larobiocontamination. La dure de vie attendue de ces filtres est de 1 an. o les filtres de haute efficacit : 90% ASHRAE opacimtrique , conviennent aux chambres dhospitalisation et aux salles dexamen. o les filtres de trs haute efficacit : 95% ASHRAE opacimtrique , dont le media filtrant est compos de papiers de fibre de verre submicronique permet de filtrer lair dans les salles dopration classes 10 000 ou 100 000 o les filtres HEPA (high efficiency particular air) : 99,97%-99,99%, proches de la zone protger, assurent le soufflage dun air ultra-propre, garantissant la classe particulaire requise pour les salles dopration classe 100, les chambres dunits striles, les couveuses. La dure de vie de ces filtres est de lordre de 7 ans. o les filtres HEPNC : ce sont des filtres impact visant retenir les grosses particules de plu de 3 m, et dont la finalit ne serait plus particulaire mais bactriologique. Les filtres de trs haute efficacit sont des filtres absorption destins retenir les particules suprieures 0,3 m. La pression en amont de ces filtres est leve (25 50 mm deau en fonction de leur degr de colmatage). La filtration ncessite dutiliser des filtres defficacit croissante afin de crer un gradient de filtration.

R LA SURPRESSION La qualit de lair peut tre encore amliore par des phnomnes physiques tels que la surpression du local par rapport aux locaux annexes. Le gradient de pression doit, pour tre efficace, atteindre un niveau de 15 20 Pa. La cration de cette surpression sous-entend que le dbit dair apport par les bouches de soufflage soit suprieur au dbit dair extrait, assurant des flux dair des zones protges vers les zones moins aseptiques. Le maintien de la surpression impose que les portes et fentres soient effectivement fermes, toute ouverture pouvant supprimer leffet de surpression voir mme inverser le gradient et crer une dpression par rapport une zone initialement moins surpresse, favorisant alors la contamination des zones les plus risque. Ceci souligne limportance dune discipline draconienne dans les 8

comportements et les circulations en particulier dans les blocs opratoires ou les secteurs dhospitalisation pour les patients hautement immunodprims. A linverse, lisolement respiratoire dun patient atteint dune tuberculose bacillifre en particulier en cas de rsistance aux antituberculeux majeurs pourra tre envisage dans une chambre en dpression par rapport aux autres secteurs. Le maintien de la dpression devra galement tre contrl rgulirement.

R LES FLUX Le traitement de lair est complt par son mode de distribution que sont les techniques du flux turbulent, du plafond soufflant dplacement dair basse vitesse ou du plafond ou mur soufflant flux unidirectionnel dit flux laminaire. Les flux turbulents (ventilation par bouches de soufflage) consistent en un soufflage dair soit du plafond avec une reprise de lair une trentaine de centimtres du sol, soit de la partie haute dun mur, la reprise de lair se faisant sur le mur oppos en parties haute et basse. Cest le type de salle le plus rpandu actuellement. Le malade et lanesthsiste doivent tre placs en aval du flux. Ses caractristiques sont les suivantes : o un taux de renouvellement de 15 20 volumes/heure o la filtration est assure dans une centrale de traitement gnralement par des filtres trs haute efficacit (95% defficacit selon le test DOP) o lair neuf est diffus dans le local par des diffuseurs plafonniers avec jet dair induction ou par des diffuseurs muraux soufflage direct o lair propre est mlang lair ambiant et permet dobtenir une bonne homognit des concentrations particulaires o lextraction dair est assure par une autre centrale, indpendante (systme dit tout air neuf ). Avantages : facilit dimplantation, facilit dobtention des consommables (filtres) Inconvnients : la vitesse de soufflage de lair (1,5 m/sec) engendre des turbulences (niveau sonore lev, risque de contamination aroporte); si le taux de renouvellement dair passe en dessous de 15 volumes/heure, il ne permet plus une bonne dcontamination de lair, la filtration en centrale de traitement, souvent loigne de la salle, ncessite des gaines longues. Le plafond soufflant dplacement dair basse vitesse est un compromis entre flux turbulent et flux laminaire. Lair neuf et recycl, trait en centrale par double filtration est diffus dans un local ou sur la zone critique par un plafond en tle inox perfor ou en tissu polyester tendu en amont duquel sont disposs les filtres type HEPA (99.99% defficacit selon le test DOP) ou HEPNC. Lcoulement dair propre est dirig par un flux dair stable et uniforme une vitesse infrieure 0,25 m/sec. o Le renouvellement de lair est de 25 80 volumes/heure et peut atteindre 100 300 volumes/heure sur la zone critique o Le plafond soufflant nest pas dlimit par des jupes, sa surface peut tre reporte par trac au sol pour matrialiser la zone critique o La classe particulaire obtenue est de lordre de 100 au repos dans la zone critique, la teneur en germes est comprise entre 10 et 50 CFU/m3. 9

Avantages : le confort de lquipe chirurgicale est au moins gal celui des flux laminaires, la filtration terminale, au plafond, limite les risques de contamination par les gaines Inconvnients : lcoulement dair peut tre perturb par les grandes coupoles dclairage, les cots dinstallation sont multiplis par un facteur deux par rapport aux flux turbulents Les plafonds ou murs soufflants flux laminaire doivent runir 3 conditions : o des filtres trs haute efficacit sur toute la superficie des panneaux de soufflage (99,99% defficacit selon le test DOP), o une vitesse du flux constante 0,38 0,50 m/sec o un renouvellement dair de 500 volumes/heure environ dans la zone prfrentielle. Lair, neuf et recycl, trait en centrale de traitement par double filtration est diffus dans le local ou sur la zone critique par un plenum de filtres trs haute efficacit. Lcoulement dair unidirectionnel possde une laminarit presque parfaite qui se reforme aprs obstacle. Le dbit dair est de 13 000 30 000 m3/h. Ce flux peut tre vertical : flux dirig du plafond vers le sol, guid par des jupes suspendues en priphrie ou horizontal : ces derniers tendent tre abandonns. Avantages : la qualit de lair obtenu : classe particulaire 100, teneur en germes < 1 CFU/m 3. Ce type de salle a fait la preuve de son efficacit dans le cadre de la chirurgie orthopdique prothtique. Elle assure un isolement protecteur aseptique dans certaines units spcialises : hmatologie-greffe de moelle, grands brls. Inconvnients : les cots dinstallation (multiplis par 4) et de maintenance prventive : remplacement des filtres au moins une fois par an, consommation dnergie leve due la faible permabilit rapidement aggrave par le colmatage des filtres, gne constitue par les jupes de guidage et le niveau sonore, gne lcoulement des flux verticaux par les grandes coupoles dclairage ; en flux horizontal, aucune personne ne doit se trouver entre le soufflage et le site opratoire. Dans le cas particulier de manipulation dagents biologiques, des enceintes spciales appeles poste de scurit microbiologiques associent lemploi de flux (laminaire ou non) et de filtres trs haute efficacit, permettent dassurer la protection du manipulateur et de lenvironnement ainsi que dviter la contamination du produit manipul.

R LES BOUCHES DEXTRACTION Elles constituent un lment important du circuit. Elles doivent tre places en partie basse de la salle, leur bord infrieur au moins 20 cm du sol, en pied de cloisons, le plus loin possible de la porte de la salle pour viter le court-circuit daspiration directe de lair du couloir. Leur dbit doit permettre de maintenir la surpression. Elles doivent tre quipes de media filtrant lger de type 65% gravimtrique afin darrter les fibres ou particules diverses libres par les tenues ou les champs opratoires, protgeant ainsi les gaines et la centrale de traitement. Ces filtres doivent tre bien visibles de lintrieur de la salle pour tre changs lorsque leur niveau de colmatage lexige. En effet, le colmatage entrane une chute 10

des dbits dextraction elle-mme responsable dune chute de la vitesse de soufflage. Leur dure de vie attendue est de lordre dun mois. Les cassettes portefiltre facilitent le remplacement qui doit tre effectu par le personnel du bloc opratoire.

R LE RECYCLAGE Il simpose sur les installations taux de renouvellement horaire lev. Lair extrait est trait au niveau de lextraction, puis au niveau de la centrale de traitement (filtration, contrle de la temprature et de lhygromtrie) et enfin dans le plafond filtrant et soufflant (filtres HEPA). En recyclage, le besoin dhumidification est trs faible, en revanche laugmentation de lhygromtrie lie la prsence humaine impose une dshumidification, la batterie froide de la centrale de traitement devant toujours se trouver en amont de la batterie chaude.

R LES (AIA)

SALLES

ANESTHESIQUES

INFLAMMABLES

AUTORISES

Elles sont rgies par le dcret du 23 mai 1989 (rglement de scurit contre les risques dincendie et de panique dans les tablissements publics) : o seules les salles portant la mention A.I.A affiches sur la porte dentre sont autorises, o elles doivent avoir un apport dair neuf de 15 volumes/heure pendant les interventions, o le recyclage dair est autoris salle par salle, o aucune canalisation dlectricit, de chauffage ou de fluides trangres au bloc opratoire ne doit les traverser. La circulaire du 10 octobre 1985 DGS/3A/667 bis stipule que la teneur doit tre infrieure 25 ppm pour le protoxyde d'azote et 2 ppm pour les halogns. L'obtention d'une faible teneur ambiante est assure par : la rduction des missions, la captation avant rejet, l'vacuation des gaz rejets et l'puration des rsidus ambiants. Les gaines d'vacuation ne doivent comporter ni coudes, ni points bas, le diamtre doit tre suffisant, en cas d'vacuation extrieure, le point de sortie doit tre protg du vent et des obturations accidentelles. En cas d'vacuation directe en gaine, il ne doit pas s'agir d'une gaine de recyclage.

R LA CONCEPTION DU BLOC Laccs au bloc opratoire repose sur le concept dasepsie progressive depuis lextrieur du service jusquau site opratoire proprement dit, la prsence de douanes permettant de limiter lapport de micro-organismes par le personnel, le matriel et lair : o Premire douane : passage de la zone gnrale la zone commune du bloc, vestiaire pour le personnel, sas de transfert pour le patient, sas de dcartonnage pour le matriel. Les tenues de bloc doivent tre rserves la circulation dans le bloc, et le choix du matriau doit sorienter vers le non11

tiss qui associe une faible mission de fibres textiles qui servent de support aux colonies bactriennes et un bon effet barrire vis--vis des fluides biologiques. o Deuxime douane : elle conduit la salle dopration par ses annexes, le port du masque et le lavage antiseptique des mains est obligatoire o Troisime douane : elle permet dviter que le champ opratoire ne soit approch par des personnes ou du matriel non prpar. La qualit de lair est assure par une filtration selon lun des trois types dcrits plus haut et le maintien de la surpression. Il est bien vident que tout mouvement est gnrateur de particules et quil est fondamental que le comportement des personnels doit tre adapt la haute technicit mise en uvre dans ces zones risque : limiter le nombre et la circulation des personnes, organisation de lintervention limitant les dplacements de personnes et de matriel, respect des conditions de franchissement des diffrentes douanes, fermeture des portes

12

LA MAINTENANCE ET LES PARAMETRES A SURVEILLER

La maintenance est lensemble des actions dont le but est maintenir ou de rtablir un bien dans un tat spcifi ou en mesure dassurer un service dtermin . Lensemble des procdures doit sinscrire dans un programme dassurance qualit et la maintenance prventive est essentielle car elle permet de rduire le risque de dfaillance. Elle nest ralisable que parfaitement planifie, au cours de priodes darrt ncessaires aux contrles et au nettoyage, choisies en concertation entre les services techniques et le personnel soignant. Les points critiques matriser sont : o le taux de renouvellement horaire et la surpression, o les filtres, o la propret du rseau : absence d'eau stagnante, de condensation, de poussires et de microorganismes, vrifie au moins une fois par mois au niveau de la centrale de traitement et une fois par an dans le rseau de gaines de soufflage protges par des filtres > 85% opacimtriques, o le personnel : il doit tre form au fonctionnement des systmes de traitement d'air afin de respecter le rgles de son bon usage. Une gestion informatise avec programmation de niveaux dactions correctives automatiques et enregistrement continu facilite la surveillance des installations. Le guide de lASPEC (association pour la prvention et ltude de la contamination) donne les recommandations suivantes qui correspondent aux normes en vigueur dans le cadre de la matrise de la qualit de lair : les contrles suivants sont raliser rception de la salle et tout au long de lexploitation de linstallation.

R PARAMETRES PHYSIQUES A SURVEILLER o La temprature : 20-25 C et l'hygromtrie relative : 40-60% au mieux par affichage permanent et enregistrement o La vitesse de soufflage (m/s) le dbit d'air souffl (m3/h), le taux de brassage (volumes/h) et le taux de renouvellement en air neuf (volumes/h) : - rception de la salle, - aprs travaux de maintenance, - en routine au moins une fois/an. Pour la mesure du taux de renouvellement horaire : les articles R232-5-1 et 5 7 du code du travail concernant la possibilit de pollution spcifique des locaux stipulent que les dbits dair neuf mais aussi dair extrait, devront tre calculs et moduls de faon quaucune substance nuisible la sant ne puisse rester prsente dans les locaux des concentrations suprieures aux valeurs limites dexposition dictes par le Ministre de la sant si ces limites existent pour les polluants considrs. o Les turbulences au niveau des points sensibles (recours une socit spcialise) : - rception de la salle, - aprs modification de conception, 13

- en activit. o Le niveau sonore < 85 dB, rception de la salle et lors de la maintenance o Les surpressions : si possible en continu : 15 Pa, au moyen d'une colonne d'eau ou d'une sonde de pression. Les contrles de dpression de certaines chambres disolement reposent sur les mmes principes. o L'intgrit des filtres : par une socit spcialise : - rception, - lors de la maintenance, - en routine au moins une fois par an. Des manomtres permettent le contrle de l'encrassement des filtres et doivent tre vrifis et talonns rgulirement. Les branchements doivent tre tanches. Une fiche technique doit tre appose proximit de chaque plan filtrant stipulant la date de mise en service, la perte de charge initiale, la perte de charge maximale ne pas dpasser, les caractristiques du filtre. Les jeux de rechange doit tre conserv dans leur emballage d'origine et dans un local propre. La maintenance des filtres doit faire l'objet d'une traabilit. o La propret particulaire et la cintique de dcontamination particulaire : - rception de la salle, - lors de travaux, - en routine au moins une fois par an et mme mensuellement si les contrles sont effectus en interne.

R LANALYSE PARTICULAIRE Elle consiste compter le nombre de particules en suspension dans lair sans prjuger du nombre de micro-organismes transports. Elle est lorigine de la classification des locaux en fonction de leur empoussirement selon la norme ISO 14 644-1. Elle est base sur des mthodes de mesure optique soit de la densit dun brouillard (saturation de lair en vapeur deau) par absorption ou diffusion de lumire soit par spectrophotomtrie. Les sites de mesures sont : 1 point dans lambiance du site dactivit et 2 points 1 mtre du site dactivit et pour deux tailles de particules correspondant au domaine dactivit. Ces mesures sont ralises hors prsence humaine, aprs le nettoyage et le repos de la salle. Les rsultats sont communiqus aux quipes du bloc et aux services techniques qui doivent intervenir en cas de dysfonctionnement. La cintique de dcontamination (temps pour obtenir 90% dpuration particulaire au site dactivit) est galement un bon reflet de la capacit dauto-puration de la salle. Aprs une intervention chirurgicale et le nettoyage dune salle, un temps minimum doit tre respect afin de garantir au mieux lpuration particulaire et viter les phnomnes de saturation des systmes de traitement qui aboutissent invitablement un taux d'empoussirement trop lev.

14

Les classes de contamination particulaire sont dfinies comme suit : Classes amricaines (FS 209 D) Classes franaises (NFX 44101) Nombre Par pied cube maximal de Par mtre particules cube 0,5 m Nombre Par pied cube maximal de Par mtre particules 5 cube m 100 4 000 100 4000 1 000 40 000 1 000 40 000 10 000 400 000 10 000 400 000 100 000 4 000 000 100 000 4 000 000

0 25

250

65 2 500

700 25 000

Les normes ISO 14-644 (1998) concernent les salles propres et environnements matriss apparents. Cette classification permet d'estimer la conformit d'une salle une classe donne en fonction de la concentration particulaire mesure : Classification ISO ISO ISO ISO ISO ISO ISO ISO ISO ISO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Concentration maximale admissible (particules/m3 d'air) en particules de taille celle donne ci-dessous 0,1m 0,2m 0,3m 0,5m 1 m 5 m 10 100 1 000 10 000 100 000 1 000 000 2 24 237 2 370 23 700 237 000 10 102 1 020 10 200 102 000 4 35 352 3 520 35 200 352 000 3 520 000 35 200 000

8 83 832 8 320 83 200 832 000 8 320 000

29 293 2 930 29 300 293 000

En ce qui concerne les secteurs de strilisation, la circulaire DGS/VS2 97-672 du 20 octobre 1997 relative la strilisation stipule la ncessit de contrler les conditions entourant le procd de strilisation en particulier la qualit de lair selon les mmes principes.

R MESURE DE LAEROBIOCONTAMINATION Technique : o Les contrles microbiologiques de l'air doivent tre associs des contrles microbiologiques de l'eau et des surfaces. 15

o Plusieurs techniques sont disponibles (norme ISO/DIS 14 698-1) : prlvement par filtration, prlvement par impaction. C'est cette dernire technique qui doit tre privilgie. o Quelque soit la mthode retenue, les prlvements devront tre poursuivis selon la mme technique et avec le mme appareil. Celui-ci devra avoir un dbit d'au moins 100 litres/minute et une vitesse d'impact modre (< 20 m/s) afin d'viter le desschement des milieux de culture. Le volume d'air analys doit tre choisi en fonction de la classe bactriologique prsume et sera d'autant plus grand que la biocontamination est faible : au moins 1 m3 dans ce cas. o Il est ncessaire d'utiliser des appareils munis d'une commande distance pour viter les perturbations lies la prsence de la personne qui effectue les prlvements. o Il est recommand d'effectuer 2 chantillons pour chaque prlvement. o En cas de flux turbulent, sont prconiss 5 lieux de prlvement : au niveau de la table d'opration, deux l'intrieur de la zone prfrentielle (de part et d'autre de la table) deux en dehors de cette zone, 1 mtre des murs. o En cas de flux laminaire sont prconiss 3 lieux de prlvements : un au niveau de la table d'opration, deux l'extrieur de la zone prfrentielle. o Si plusieurs chantillons sont prlevs successivement, la tte de prlvement devra tre dsinfecte (avec un spray auto-schant par exemple). o Il est recommand d'effectuer une campagne de prlvement chaque mois, les priodes de travaux ou la survenue d'accidents infectieux pouvant justifier de modifier ce rythme. La personne qui prlve doit tre forme l'hygine de l'environnement. o En routine les conditions de culture sont : - pour la flore bactrienne arobie msophile : sur un milieu standard, au moins 3 jours 30 C, - pour les moisissures : sur une glose au malt avec ou sans antibiotique, au moins 5 jours 25 C. Rsultats : o Les rsultats d'analyse doivent comporter : la zone de prlvement et les points prlevs, la date et l'heure, l'activit dans la zone, l'appareil utilis, les conditions environnementales, le nom de l'oprateur, les conditions de culture. o La prsence de certains micro-organismes (entre autre : Staphylococcus sp, Acinetobacter sp, pseudomonas sp et apparents, Aspergillus sp, entrobactries et levures) ncessite de pratiquer des investigations complmentaires.

16

La classification bactriologique des salles est donne selon les chiffres suivants (NF : 90-351) : Classe bactriologique B100 B20 B5 Concentration maximale en nombre de particules viables/m3 100 20 5

Le guide de lASPEC propose des valeurs de niveaux cibles, de niveau dalerte et de niveau daction dans les secteurs haut et trs haut risque infectieux hors activit. Ces mesures sont prises en dehors de toute activit, aprs bionettoyage et aprs un temps de repos de la salle (au mieux le matin avant le dbut du programme opratoire).

Niveau daction Niveau dalerte Niveau cible

Zone haut risque Bactries Moisissures 3 UFC/m UFC/m3 500 1 100 10 1 <1

Zone trs haut risque Bactries Moisissures 3 UFC/m UFC/m3 10 1 5 <1 1 <1

17

En rsum et titre informatif, les donnes disponibles sur la qualification des salles et services hospitaliers peuvent se rsumer comme suit :

Analyse Taux particulaire (ambiance) Cintique (classe) Taux de brassage (volume/heure)

2 modr ISO 8 20 6

Niveau de risque 3 4 haut risque trs haut risque ISO 7 ISO 5 20 10

Objectifs de performance ISO 14 644-1 Evolution NF S 90 351 Evolution NF S 90 351

Ambiance climatique

Temprature (C) Hygromtrie (%) Pression (Pa)

20-25 40-60

salle A.I.A : >50 15 salle non A.I.A : 6 20-25 20-25 40-60 + 15 40-60 + 15 B5

Arobiocontamination (ambiance)

B100

B20

ASPEC, UNICLIMA ASPEC, UNICLIMA ASPEC, UNICLIMA ASPEC, UNICLIMA

18

LAIR EN UNITE DHOSPITALISATION

Un exemple disolement respiratoire : prvention nosocomiale de la tuberculose bacillifre.

de

la

transmission

o Il s'applique tout patient suspect de tuberculose bacillifre, en attente des rsultats des prlvements microbiologiques ou chez qui elle a t prouve (prsence de BAAR l'examen direct de l'expectoration ou des tubages gastriques). o L'isolement respiratoire d'un patient est une prescription mdicale, de mme que la leve de celui-ci. o Il repose sur une hospitalisation du patient en chambre seule, dont la porte doit rester ferme en permanence. o L'isolement respiratoire doit tre notifi sur la porte et les visiteurs doivent en tre informs. o Le port du masque est obligatoire pour toutes les personnes entrant dans la chambre et lorsque le patient se dplace en dehors de celle-ci. Le pouvoir filtrant des masques doit tre vrifi auprs du fabriquant (particules de 1 _m, fuites minimum grce des masques lastiques par exemple, les masques thermoforms en coques sont efficaces dans ce cadre mais coteux). o Les sorties du patient hors de sa chambre doivent tre limites l'indispensable. o Si le risque est modr ou important, des chambres en dpression peuvent accueillir les patients suspects ou atteints de tuberculose bacillifre en particulier en cas de multirsistance. Cette dpression doit tre contrle rgulirement (cf plus haut). Un taux de renouvellement horaire de 6 volumes/heure est recommand. L'air extrait de la chambre ne doit pas recirculer vers les autres pices. L'vacuation de l'air doit tre situe en toiture, loin des prises d'air neuf, des ouvertures et des lieux de passage. En l'absence de traitement de l'air, les fentres de la chambre devront tre ouvertes rgulirement, portes fermes. o Les manuvres susceptibles de favoriser l'arolisation des particules infectantes notamment en majorant la toux doivent tre proscrites : kinsithrapie respiratoire, fibroscopie bronchique, arosol-thrapie, explorations fonctionnelles respiratoires. o La dure de la contagiosit est variable suivant les patients, l'isolement dans le cadre de la tuberculose bacillifre sera de l'ordre de 15 jours aprs la mise sous traitement efficace. Dans le cadre de l'isolement prsomptif d'un patient suspect de tuberculose bacillifre, celui-ci sera maintenu jusqu' obtention des rsultats ngatifs de la recherche de BAAR dans l'expectoration ou les tubages gastriques trois jours de suite.

19