AVALIAO FISIOTERAPUTICA EM NEUROLOGIA INFANTIL

INTRODUO Este captulo aborda o processo de avaliao de crianas portadoras de dficits neurolgicos, a partir da tica teraputica. Atualmente existem muitos mtodos de avaliao, desde escalas de avaliao especficas para o tipo de populao aplicada, observao, confiabilidade, pontuao, at protocolos de avaliao que variam conforme a patologia em questo. Optou-se por discutir neste captulo, a Avaliao Neurofuncional na Infncia e a Avaliao Neuromotora do Lactente, que so descritas com maior freqncia na literatura e atualmente utilizadas no Ambulatrio de Fisioterapia em Neurologia Infantil do HC Unicamp. H alguns anos atrs, a avaliao do terapeuta se confundia com a do neurologista e por esse motivo no fornecia todos os dados que deveriam nortear o planejamento teraputico. A partir da evoluo das teorias neurofisiolgicas e especialmente das teorias sobre controle motor, a abordagem teraputica tomou novos rumos e como conseqncia, o processo de avaliao passou a ter um outro enfoque (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). As propostas teraputicas aplicadas at a dcada de 90 eram vistas como uma seqncia de exerccios de difcil aplicabilidade nas atividades de vida diria (AVDs), no contribuindo desta maneira, para o processo de aprendizagem e memria (BLY,1996). Atualmente, o paciente abordado sob o aspecto funcional, e para isso, considera-se alm da plasticidade do sistema nervoso, a plasticidade do sistema msculo esqueltico, os sistemas sensoriais e de autoregulao, a motivao e o ambiente (COHEN, 2001). Devido a essa nova proposta teraputica, houve a necessidade de reformular o processo de avaliao para que pudesse oferecer os subsdios necessrios para a abordagem funcional. A partir desse momento, passou-se a denominar a avaliao fisioteraputica de Avaliao Neurofuncional, que aborda as manifestaes sensrio-motoras e cognitivas como conseqncia de um evento neurolgico, interferindo na realizao das tarefas funcionais. Nesse contexto possvel afirmar que a atuao do fisioterapeuta que trabalha com pacientes neurolgicos deve ser focada nas manifestaes e seqelas neurofuncionais, e no apenas na doena neurolgica. Atravs da anlise de tarefas

motoras funcionais possvel identificar os problemas que esto interferindo na sua realizao, como por exemplo, a diminuio da fora e mobilidade, o aumento de tnus e a falta de graduao de movimento. A partir disso, deve-se elaborar um programa teraputico voltado para as reais necessidades do paciente (DAUT, 2003). A Avaliao Neurofuncional destina-se coleta de dados necessrios para auxiliar o diagnstico e estabelecer as hipteses disfuncionais, baseados na integrao dos sistemas motores, somatossensitivo e cognitivo, incluindo aspectos emocionais (UMPHRED, 1994). Alm disso, pode revelar a evoluo maturacional do sistema nervoso, indicar possveis regresses ou estacionamento do desenvolvimento neuropsico-motor, avaliar o comportamento e a capacidade de interao do indivduo com o meio ambiente (LEFVRE, 1990). A ANAMNESE A anamnese em neurologia infantil fundamental para a elaborao do diagnstico disfuncional, objetivo e conduta de tratamento. Na Avaliao Neurofuncional, a anamnese importante para conhecer a rotina da criana e da famlia, conhecer como se deu o seu desenvolvimento, identificar o nvel de dependncia, os fatores que podem interferir no tratamento e as barreiras sociais que podem limitar a conduta teraputica (RATLIFE, 2000). Porm, as informaes colhidas na anamnese podem ser incompletas e, portanto no confiveis. Isso ocorre devido ao envolvimento de fatores emocionais e scio-culturais da famlia, que conseqentemente omite ou torna irrelevantes as informaes que seriam essenciais (LEFVRE, 1990). Antes de iniciar a anamnese propriamente dita, deve-se sugerir uma brincadeira criana, geralmente no cho, para oferecer maior liberdade de movimento. Nesse momento, o terapeuta deve observar o movimento espontneo da criana, as habilidades, as dificuldades, o conhecimento das cores, formas, tamanhos e espao (UMPHRED,1994). No caso de um paciente grave, solicitamos que a me ou cuidador, fique com a criana no colo, possibilitando que ela realize alguma atividade de acordo com a sua capacidade. Observaremos ento, a interao dos pais com a criana e se existe uma dependncia emocional da criana em relao aos pais e vice-versa. Esses itens so observados durante toda anamnese, na presena dos pais. Assim, a criana tem mais tempo para adaptar-se ao novo ambiente e mostrar um comportamento mais prximo da sua realidade (LEVITT, 2001).

Uma anamnese bem feita nos conduzir a concluses corretas e ajudar na elaborao dos objetivos e programa de tratamento satisfatrio. Alm disso, atravs da anamnese, vamos prever o que podemos esperar em termos de colaborao da famlia, j que a interao dos pais ou cuidadores essencial para o processamento da aprendizagem e memria, uma vez que favorece a aplicao das orientaes teraputicas nas atividades de vida diria (AVDs), contribuindo conseqentemente para o processo de incluso social, alm de esclarecer qual o potencial e as dificuldades da criana devido patologia de base (COHEN,2001). Queixa e Durao. o motivo pelo qual a criana levada para a consulta. Devemos perguntar sobre as dificuldades da criana e da famlia; quais so os cuidados especiais que os pais tem com a criana; qual a melhor e mais complexa atividade que a criana consegue realizar sozinha; etc. A queixa deve vir acompanhada da durao, mesmo que imprecisa (LEFVRE, 1990). Histria da molstia atual (HMA) A histria da molstia atual refere-se patologia de base do paciente: quando teve incio, local de instalao, quais so os comprometimentos motores, limitaes funcionais que o paciente adquiriu com o passar do tempo, quais so os exames complementares que o paciente possui e quais so os outros tipos de terapia que o paciente realiza (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). Antecedentes pessoais Histria da gestao Tem grande importncia na etiologia de vrias encefalopatias congnitas. Deve-se questionar sobre traumatismos: local, poca e conseqncia; infeces: rubola, toxoplasmose, citomegalovrus, sfilis, influenza, AIDS, herpes; hemorragias: poca, causa, conseqncia, medicamentos; hipertenso arterial: sinais e sintomas da preclampsia, convulses, edemas; medicamentos- drogas: poca, tipo de droga; fator RH; diabetes materno; exposio ao raio-x; vacinas; durao da gestao: a termo ou no (LEFEVRE,1990). Histria do parto Perguntar sobre tipo de parto: se for vaginal, interrogar sobre durao desde o primeiro sinal de entrada em trabalho de parto at o momento de dar luz; tipo de apresentao; emprego de manobras obsttricas; tipo de anestesia usada; sinal de sofrimento fetal; condies de nascimento: indagar sobre a existncia de distrbios

respiratrios (se necessitou de ressucitao, de aspirao), presena de cianose ou palidez; se ficou em tenda de oxignio e por quanto tempo; se houve choro inicial (espontneo ou no, forte ou fraco) e ndice de apgar (LEFEVRE,1990). A validade do ndice de apgar comprovada por vrios trabalhos, mas isso no exclui a hiptese de haver falsas impresses de objetividade, portanto, frente a sinais de sofrimento do RN devem ser aplicados exames neurolgicos evolutivos nos primeiros dias que daro melhor correlao com a normalidade futura ou no (UMPHRED, 1994). Deve-se investigar se o recm-nascido teve suco normal a partir dos primeiros dois ou trs dias, se movimentava livremente todos os membros ou se ficava mole, aptico (durao e evoluo). Perguntar sobre ictercia, se precisou de fototerapia ou exsanguineotransfuso (quantas vezes). Abordar se houve ou no crises convulsivas, de que tipo, gravidade, nmero, periodicidade e medicao usada (OSULLIVAN, 1994). Desenvolvimento neuro-psico-motor Deve-se perguntar sobre sustento ceflico completo e incompleto; sorriso de reconhecimento materno; sentar com e sem apoio; sentar sozinho e permanecer; engatinhar; ficar em p com e sem apoio; primeiros passos com e sem apoio; ritmo do sono; emisso de sons (lalao, slabas, palavras, palavras-frase, frases agramaticais e gramaticais); correr; subir e descer escadas com e sem apoio; controle do esfncter diurno e noturno; nvel de escolaridade, temperamento, sociabilidade e agressividade (LEVITT, 2001). importante saber qual era a qualidade dos movimentos que a criana apresentava, incluindo aspectos de simetria, velocidade e coordenao (SHUMWAYCOOK & WOOLLACOTT, 2003). Precisamos questionar como a criana desenvolveu os padres de movimento, para que mais tarde possamos concluir se houve favorecimento do alinhamento biomecnico normal, necessrio para permitir uma funo motora normal, como foi discutido no Captulo 1. Histria da molstia pregressa Nesse aspecto importante salientar informaes sobre vacinaes, traumas, antecedentes autonmicos, convulsivos, alteraes Hbitos Deve-se buscar informaes sobre hbito de alimentao, higiene pessoal, de sono, o tipo e local de moradia, se h contato com animais, lagos, se freqenta a escola e como o seu comportamento durante o contato com outras crianas, etc. dficits motores, movimentos involuntrios, cirurgias distrbios e outras sensitivas, estados infecciosos,

(LEFEVRE,1990).

Essas informaes so importantes para o planejamento teraputico, pois conheceremos as limitaes da famlia e do ambiente em que a criana vive (LEVITT, 2001). Antecedentes familiares Identificar doena semelhante na famlia, qualquer que seja o parentesco, at trs geraes. Perguntar o nome dos irmos, idade, se so normais ou no. Indagar sobre consanginidades. Anotar sobre a ocorrncia de natimortos ou abortos anteriores e sua etiologia (poca e causa) (LEFEVRE, 1990). Interrogatrio sobre os diversos sistemas Interrogar sobre o funcionamento dos sistemas respiratrio, circulatrio, digestivo e outros que podem acrescentar elementos diagnsticos ou fatores que iro limitar a terapia (LEFEVRE, 1990, FLHEMIG, 2000). AVALIAO NEUROFUNCIONAL NA INFNCIA A avaliao em fisioterapia refere-se coleta de informaes necessrias para chegar a uma concluso sobre o diagnstico disfuncional ou prognstico de um paciente, ou ainda para tomar decises sobre a interveno, registrando de forma subjetiva ou objetiva, documentando e informando os achados sobre os distrbios dos movimentos (STOKES, 2000). A finalidade da avaliao na fisioterapia identificar e descrever o problema, desenvolver a terapia direcionada para a meta, monitorar o progresso e medir o resultado final. A importncia da avaliao a tomada de decises visando condutas de tratamento individuais e especficas para cada paciente. A avaliao vai demonstrar a efetividade do tratamento, indicando a melhor maneira de realiz-lo em cada circunstncia em relao durao, freqncia e local ideal (STOKES, 2000). Para que a avaliao no seja puramente subjetiva, levando carncia dos dados significantes, necessrio o uso de tcnicas de avaliao objetivas, atravs de medidas padronizadas. No entanto, antes de utilizarmos as medidas corretas devemos estabelecer o que vai ser medido, como tnus, fora muscular, AVD, funo motora grosseira, etc. Assim, registramos a situao clnica prevalente, discriminando o que no normal, prevendo o estado futuro e avaliando as mudanas com o tempo (OSULLIVAN, 1994).

A avaliao deve conter informaes sobre como a criana entra e sai da sala, como fica no colo dos pais, entre os brinquedos e como esto sendo realizadas as atividades que fazem parte da avaliao (LEVITT, 2001). Resumidamente, o terapeuta deve observar a criana junto com os pais. Ento, ele vai poder perceber:

Aspectos de comportamento: se a criana est alerta, aptica, irritvel, se cansa facilmente; aspectos da comunicao: como a criana interage com os pais, se a comunicao ocorre atravs de gestos, sons, apontando com a mo ou dedo, apontando com os olhos ou se usa palavras;

aspectos de ateno: o que chama a ateno da criana e o que a distrai; aspectos da compreenso: se a criana segue sugestes para se mover, o que ela aparenta compreender; aspectos da postura: em qual posio ela prefere ficar, se assume essa posio sozinha ou com ajuda, como participa, se movimentos involuntrios que podem estar presentes diminuem em certas posies;

aspectos de controle postural e alinhamento: devem ser analisados, o quanto de suporte a criana precisa para estabilizao postural, se descarrega mais peso em uma parte do corpo, se fica muito desalinhada para se manter estvel em posturas;

uso dos membros e mos: deve-se observar como os membros se movem para mudar de posio e para realizar diferentes tarefas em determinadas posturas, observar se as mos so usadas simtricamente, o tipo de preenso e liberao, a preciso do alcance e da ao da mo, movimentos involuntrios, tremores ou espasmos que interfiram nas aes;

aspectos sensoriais: observar o uso viso, audio, tato, cheiros e temperatura em tarefas relevantes; forma de locomoo: observar como a criana carregada, como usa a cadeira de rodas ou rteses para a marcha, como rola, rasteja, engatinha e outras formas de locomoo;

deformidades: observa-se as posies que se mantm nas diversas posturas e testa-se a amplitude passiva de movimento (LEVITT, 2001).

Avaliao da Atividade Funcional observada a atividade funcional mais complexa que o paciente capaz de realizar com mnimo ou sem auxlio. Essa atividade escolhida de acordo com o interesse da criana em realizar uma atividade, ou de acordo com o que o terapeuta observou juntamente com os relatos da me ou responsvel. Envolve a integrao de aspectos motores, sensoriais e cognitivos, que devem ser inseridos em uma proposta ldica que envolva a criana o tempo necessrio para a coleta dos dados. Se a criana precisar de algum tipo de ajuda, esta deve ser registrada (O`SULLIVAN, 1993). Em algumas situaes a anlise da atividade funcional dificultada pela complexidade desta. Neste caso, optamos por avaliar outra funo que tambm pode revelar os problemas que interferem na atividade normal, pois na realidade os dficits so os mesmos, porm, podem estar mais evidentes em funes mais complexas. Durante a realizao da funo, sero analisados todos os componentes de movimento de cada segmento do corpo em seus respectivos planos e eixos.
TABELA 1: Planos e eixos de movimentos.

Plano frontal Eixo sagital Plano sagital Eixo frontal Plano transversal Eixo longitudinal
Fonte: Dngelo & Fattini, 1998.

Movimentos de aduo e abduo Movimentos de flexo e extenso Movimento de rotao

A partir da anlise dos componentes de movimento da atividade funcional (figura 1, figura 2 e figura 3), ser possvel identificar a presena de componentes desnecessrios e a ausncia de outros que deveriam estar presentes. Neste momento, com todas as informaes necessrias, o terapeuta passa a questionar os problemas que interferem na realizao da funo, como por exemplo, a alterao do tnus muscular.

Figura 1

Nas

Figura 1

figuras

Figura 2

Figura 3

acima, a funo avaliada em uma paciente com hiptese disfuncional de tetraparesia

distnica, pegar objetos no cho e encaix-los no alto. Observamos na figura 1 que, para pegar o objeto, a criana necessita de uma base de apoio maior, para manter a estabilidade postural, apresentando importante abduo de coxofemoral bilateralmente. Na figura 2, no momento em que fixa o objeto no tapete observamos exagerada pronao do antebrao esquerdo, componente de movimento desnecessrio nesta ao. Na figura 3 observamos falta de alinhamentos como a hiperextenso de joelhos e anteverso plvica. A partir desses dados observados, o terapeuta passa a questionar o porqu de alguns componentes de movimento estarem presentes, como por exemplo, se a hiperextenso dos joelhos na figura 3 inerente apenas a fraqueza muscular de quadrceps, ou se a hipertonia e flutuao tnica do msculo sleo tambm contribui para tal alterao. Aps levantar todas as possveis hipteses para a realizao da funo atravs da anlise dos seus componentes de movimento, o terapeuta passa a identificar os problemas para finalmente ter condies de estabelecer os objetivos de tratamento. Identificao dos problemas Baseados nas informaes que foram reunidas desde a anamnese, at a anlise da atividade funcional do paciente, podemos agora identificar cada problema que est interferindo na funo, bem como nas AVDs. Para uma identificao mais detalhada dos problemas, vamos divid-los em aspectos neuromotores, msculo-esquelticas, sensoriais e cognitivos. Aspectos neuromotores Tnus muscular A avaliao do tnus exige repetidos exames, porque so comuns as flutuaes devido ao estado constantemente mutante da excitabilidade do sistema nervoso central. Durante a observao inicial do paciente, pode-se perceber a presena de movimentos anormais ou de posturas dos membros, ou do corpo. Padres motores estereotipados, movimentos flutuantes involuntrios e ausncia de movimentos espontneos indicam a presena de anormalidade do tnus. A postura em posies fixas, antigravitacionais sugere espasticidade. Membros com completa ausncia de movimentos e um aspecto frouxo indicam baixo tnus. A palpao revela informaes sobre o estado de repouso dos msculos (OSULLIVAN, 1993).

A avaliao dos movimentos passivos e dos reflexos miottico revela informaes sobre as respostas dos msculos a um estmulo de alongamento. A movimentao passiva fornece informaes sobre as caractersticas de extensibilidade e a passividade. Isto pode ser realizado pedindo ao paciente um completo relaxamento, e em seguida realizada a movimentao passiva dos diversos segmentos dos membros. O balano passivo das articulaes uma outra forma de avaliao do tnus, sendo realizado ao nvel dos segmentos distais dos membros, permitindo apreciar oscilaes amplas no caso de hipotonias at oscilaes de pequena ou ausncia de oscilao, demonstrando hipertonias (SANVITO, 1996). Um msculo espstico aumenta a resistncia oferecida para os movimentos mais velozes; a rigidez oferece uma resistncia constante a todas as velocidades de movimentos. O clnus avaliado atravs de um rpido estmulo de alongamento (OSULLIVAN, 1993).
Tabela 2-As avaliaes de tnus foram baseadas na escala modificada de Durigon & Piemont (1993).

Tipos Hipotonia Tnus normal Hipertonia Leve Hipertonia Leve + Hipertonia Moderada Hipertonia Moderada + Hipertonia Grave Hipertonia Grave +

Descrio No h resistncia durante o movimento. No apresenta alteraes. Resistncia em 1/3 do movimento rpido. Resistncia em 1/3 do movimento rpido e lento. Resistncia em 1/2 do movimento rpido. Resistncia em 1/2 do movimento rpido e lento. Resistncia em todo o movimento rpido. Resistncia em todo o movimento rpido e lento.

A avaliao do controle do movimento voluntrio pode trazer informaes adicionais sobre a influncia das anormalidades do tnus sobre o controle motor. Durante a realizao de atividades envolvendo a motricidade voluntria, os movimentos devem ser bem analisados quanto interferncia do tnus.

Figura 4 Avaliao de tnus muscular dos flexores de cotovelo.

Trofismo muscular Trofismo definido como massa muscular, sendo o grau de hipertrofia do msculo. Pode ser avaliado atravs da inspeo visual, palpao e cirtometria. Na inspeo visual observamos o abaulamento da massa hipertnica ou o achatamento da massa hipotnica; a palpao destina-se confirmao dos achados na inspeo visual e a cirtometria deve ser medida em intervalos regulares ao longo do eixo longitudinal da parte do corpo. Uma protuberncia ssea usada como um ponto de referncia para reavaliao do estado do paciente.

Figura 4 Cirtometria. Etapas para avaliao de trofismo muscular de membro inferior.

Reflexos osteotendinosos A avaliao dos reflexos osteotendinosos realizada atravs da percusso dos tendes. Tipicamente so examinados os reflexos bicipital, estilorradial, triciptal, patelar, adutor e aquileo. So usadas posturas padronizadas que permitem o isolamento e exame acurado da integridade radicular. O teste dos reflexos tambm revela informaes sobre estados musculares hipertnicos ou hipotnicos (OSULLIVAN, 1993). Os reflexos sero classificados em ausentes quando no h resposta a percusso; hipoativos quando a resposta diminuda; presentes quando a resposta normal; vivo quando a resposta est aumentada; e exaltado quando apresenta resposta fora da rea do tendo (percusso do ventre muscular).

Figura 5 Avaliao do reflexo patelar.

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Equilbrio O equilbrio investigado com a pessoa em posio ereta (equilbrio esttico) e durante a marcha. Se no for possvel o paciente se manter em p, o equilbrio pode ser analisado na postura sentada (SANVITO, 1996). interessante a pesquisa do sinal de Romberg, que deve ser realizada com o paciente em posio ereta, com os ps unidos e os olhos fechados. O teste positivo quando o paciente apresenta oscilaes corpreas, com tendncia queda em qualquer direo.

Figura 6 - Teste de Romberg positivo.

Coordenao Examinamos a coordenao atravs de algumas provas que sero descritas abaixo. Nos casos de distrbios da sensibilidade, o paciente no consegue atingir o alvo ou o faz de modo imperfeito. Nas cerebelopatias veremos dismetria e decomposio dos movimentos. Prova ndex-nariz: com os membros superiores abduzidos o paciente solicitado a tocar a ponta do nariz com o dedo indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro com os olhos abertos, depois, fechados (PORTO, 1982). Prova calcanhar-joelho: em decbito dorsal com os membros inferiores estendidos, o paciente deve tocar seu joelho com o calcanhar do lado oposto (membro a ser examinado). A prova deve ser repetida vrias vezes, com os olhos abertos e depois fechados. A sensibilizao da prova feita permitindo-se que o paciente deslize o calcanhar ao longo da crista da tbia, aps ter tocado seu joelho.

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Prova dos braos estendidos: na posio em p ou sentado e com os olhos fechados, o paciente deve elevar os membros superiores estendidos at o plano horizontal. Nas leses unilaterais do cerebelo, o membro superior ipsilateral leso desvia-se para fora em abduo, ou ento pode ocorrer desvios e queda do membro sem que o paciente perceba a mudana. Prova dos movimentos alternados: pede-se ao paciente que realize movimentos rpidos alternados, como abrir e fechar as mos, movimento de supinao e pronao. Nos cerebelopatas o movimento mais lento, mal executado, podendo at ser impossvel. Essa funo recebe o nome de diadococinesia, e seu distrbio, disdiadococinesia. Prova de Stewart-Holmes (ou do rechao): com o paciente sentado, solicita-se a flexo do cotovelo, contra resistncia manual do examinador que bruscamente a relaxa. Se houver distrbio cerebelar, o paciente no consegue frear o movimento (assinergia muscular) e o antebrao ir se chocar contra a sua regio peitoral. Isso acontece em cerebelopatas, em casos de hipotonia, dficit motor perifrico e em distrbios extrapiramidais.

Figura 7- Prova ndex-nariz

Fora muscular O paciente pode realizar os mesmos movimentos do teste de mobilidade, porm, com resistncia. Essa resistncia pode ser aplicada manualmente pelo examinador.

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A fora muscular deve ser avaliada nos vrios segmentos, testando-se metdica e comparativamente os grupos musculares interessados (SANVITO, 1996). Pode ser graduada de 0 5. Grau 0 significa ausncia de contrao muscular; grau 1 significa presena de contrao muscular sem deslocamento do segmento; grau 2 significa presena de contrao muscular com deslocamento do segmento na ausncia da gravidade; grau 3 significa que h movimento ativo contra a ao da gravidade; grau 4 significa que ocorre movimento ativo contra uma resistncia, mas no em toda amplitude de movimento; grau 5 significa que ocorre deslocamento contra resistncia por toda a amplitude de movimento. Em crianas no colaborativas ou com baixo grau de compreenso, a fora muscular pode ser testada nas diferentes posturas.

Figura 8 - Teste de fora muscular dos flexores do cotovelo.

Motricidade voluntria A avaliao dos movimentos ativos feita pedindo-se ao paciente que realize uma srie de movimentos em todos os segmentos do corpo. Devero ser analisadas a velocidade de execuo dos movimentos, a fora muscular, a amplitude do movimento e a habilidade para realizao do que solicitado. Em crianas muito pequenas que ainda no respondem comandos, ou em crianas com dificuldade de compreenso, devemos estimular a motricidade com atividades ldicas e ento verificamos a qualidade dos seus movimentos.

Aspectos msculo-esquelticos Mobilidade

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A avaliao da funo de mobilidade busca determinar a disponibilidade de uma adequada amplitude, atravs da aplicao de testes de amplitude de movimento passiva e ativa e do funcionamento muscular. A mobilidade tambm pode ser avaliada mais fidedignamente atravs dos testes de gonimetria, sendo estes bastante replicveis entre os examinadores. Para estes testes necessrio um gonimetro transparente, contendo um fulcro, uma haste mvel, e uma haste fixa. A disposio de cada componente do gonimetro varia conforme a regio anatmica analisada. Na figura abaixo, podemos observar a realizao do teste de gonimetria de flexores de quadril, o fulcro neste caso esta sobre o trcanter maior, a haste fixa paralela e lateral ao tronco, e a haste mvel vai em direo ao movimento de flexo do quadril, paralelo e lateral ao fmur (MARQUES, 1997).

Figura 9- Goniometria da flexo do quadril.

Figura 10 - Avaliao da mobilidade do tronco para a extenso.

Figura 11 - Avaliao da mobilidade do tronco para a flexo.

Figura 12 - Avaliao da mobilidade do tronco para a rotao.

Aspectos sensoriais e cognitivos A viso, a audio, o comportamento, a compreenso e a comunicao da criana, so itens avaliados desde a anamnese. Quando o terapeuta prope uma brincadeira para a criana, ele pode envolver a utilizao dos sistemas visual e auditivo e observar se existem dficits aparentes.

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comportamento,

comunicao

compreenso,

so

observados

no

relacionamento da criana com seus cuidadores, com o terapeuta e tambm atravs dos relatos da famlia que j foram citados na anamnese. No caso de existir algum dficit aparente, seja ele visual, auditivo ou cognitivo, o terapeuta deve encaminhar a criana para o profissional ao qual compete o problema. Sensibilidade A sensibilidade superficial inclui sensibilidade ttil, trmica e dolorosa. Para a sensibilidade ttil usamos algodo ou pincel macio que iro estimular vrias partes do corpo. A sensibilidade trmica requer um tubo com gua gelada e outro com gua quente para testar diversos pontos do corpo. A sensibilidade dolorosa testada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente (PORT0, 1982, SANVITTO, 1993).

Figura 13- Teste de sensibilidade ttil.

A sensibilidade profunda ou proprioceptiva divide-se em cintico-postural, barestsica, dolorosa profunda e vibratria. A sensibilidade vibratria testada com auxilio de um diapazo (128 ciclos/segundo), colocado em salincias sseas especificas.

Figura 14 - Teste de sensibilidade vibratria.

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A barestsica testada atravs da compresso digital ou manual em qualquer parte do corpo. A cintico postural explorada deslocando suavemente qualquer segmento do corpo em varias direes; fixa-se o segmento em uma determinada posio que dever ser reconhecida pelo paciente. A sensibilidade dolorosa compresso profunda pesquisada mediante a compresso das massas musculares, nervos e tendes. A estereognosia (gnosia cortical) a capacidade de reconhecer objetos pela palpao, estando com os olhos fechados. realizada colocando objetos comuns (pente, chave, moeda, metal, vidro, nas mos do paciente).

Figura 15 - Teste de estereognosia.

Posturas e Transferncias Aps a identificao dos problemas o terapeuta sugere que a criana algumas posturas e observa as faltas de alinhamento, transferncia de peso, flutuao tnica, motricidade voluntria e por onde inicia o movimento; e neste momento ele tem condies de analisar e concluir o porqu destas alteraes uma vez que j identificou os problemas anteriormente. Ser avaliado se o paciente tem a capacidade de assumir independentemente ou no uma postura. Caso haja necessidade de ajuda, dever ser anotado o tipo e a intensidade da ajuda.

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Aps assumir uma postura (com ajuda ou no), avaliada a capacidade da manuteno desta postura. Devem ser descritos qualquer tipo de suporte que possibilite o posicionamento e quais so as posies das articulaes que se mantm constantes em todas as posturas, podendo evidenciar deformidades, encurtamentos, etc. So verificados padres anormais de movimentos influenciados pela presena de reflexos primitivos, pelo tnus anormal e pela presena de movimentos involuntrios, alm da transferncia de peso na postura. Tambm devemos verificar qual funo possvel ser desempenhada pela criana sem que ocorra perda da estabilidade e quais so as compensaes que ela utiliza. Alm disso, devemos avaliar a capacidade de transferncia de uma postura para outra. Essa avaliao consta de onde o paciente inicia e desenvolve o movimento at assumir outra postura, quais as compensaes utilizadas. Deve constar tambm qual transferncia capaz de realizar sozinho e em qual precisa de ajuda.

Figura 16- Postura de gato.

Figura 17- Postura ajoelhada.

Marcha A marcha deve ser analisada solicitando que o paciente caminhe uma certa distncia, descalo com olhos abertos e fechados indo e voltando sob a observao do examinador (PORTO, 1982), sendo iniciado entrada do paciente sala de exame (HOPPENFELD, 1999).

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So analisados os componentes de movimento de cada segmento corporal durante as fases da marcha que so: apoio inicial, apoio mdio, apoio final, balano inicial, balano mdio e balano final (ROSE & GAMBLE, 1999). Juntamente a isso analisamos a ao fsica dos msculos durante a marcha, a extenso da base, o comprimento do passo, a velocidade, os desvios laterais de pelve e tronco que podem mostrar fraquezas e movimentos oscilatrios dos membros superiores (HOPPENFELD, 1999).

Figura 18 - Marcha (vista anterior).

Figura 19 - Marcha (vista lateral).

Figura 17- Marcha (vista posterior).

Concluda a avaliao, devemos correlacionar todos os dados registrados e ento elaborar os objetivos a curto e em longo prazo para o paciente especfico e a conduta que ser realizada. No Ambulatrio de Fisioterapia aplicada Neurologia Infantil da Unicamp esta avaliao realizada uma vez por ano (ou de acordo com a necessidade). Dessa maneira, podemos informar os pais da criana sobre a sua evoluo e fazer com que eles tenham conhecimento do nosso trabalho e da importncia da sua colaborao.

AVALIAO NEUROFUNCIONAL DO LACTENTE O primeiro ano de vida o momento em que se processam as maiores modificaes, sendo um perodo de grandes transies da evoluo da espcie humana de atitudes passivas em decbito dorsal para a posio ortosttica.

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De acordo com Lefevre (1990), as manifestaes da criana podem ser divididas em trs grupos: manifestaes permanentes, com as quais a criana nasce e no se modifica no decorrer de sua evoluo (reflexos miotteis, e sensibilidades primitivas), as manifestaes reflexas transitrias normais nos recm nascidos e no lactente, que desaparecem com a evoluo, reaparecendo em condies patolgicas do SNC, e finalmente, as manifestaes evolutivas, com as quais a criana nasce, e com a evoluo deixam de ter carter reflexo para dar lugar ao controle voluntrio ou automatismo secundrio. Devemos partir do exame do recm nascido e observar os sinais evolutivos que desaparecem ou aparecem segundo vrios grupos etrios. Atravs da sistematizao do exame neurolgico de crianas normais no primeiro ano de vida podemos ter um exame simplificado que permita formar uma idia evolutiva da criana. Atualmente, existem inmeras escalas e formas de avaliao para observao dos sinais evolutivos nos lactentes. No ambulatrio de Fisioterapia aplicada Neurologia Infantil da Unicamp, utilizada a Avaliao Neurofuncional do Lactente (ANL), que foi elaborada baseando-se na escala modificada de Amiel-Tison (1976), sendo avaliado entre outras coisas: a atividade motora espontnea, o tono passivo do membro e do eixo corporal, o tono ativo, o desenvolvimento neuromotor, o tnus muscular avaliado pela escala modificada de Ashwort, e a avaliao das posturas. Tendo o objetivo de detectar alteraes de simetrias, alteraes de tono, e de motricidade voluntria, etc. A reavaliao deve ser realizada mensalmente, a fim de observar possveis alteraes das manifestaes citadas anteriormente. Esta avaliao ser de fundamental importncia na elaborao do diagnstico disfuncional, estimando a idade gestacional, relatando a capacidade de interao do individuo com o meio, e conforme as disfunes e dficits apresentados, ser feito um programa de tratamento individualizado, de acordo com as necessidades do paciente. A seguir, vamos descrever sucintamente a seqncia de avaliao e a forma de realizao dos testes da ANL. Atividade motora espontnea Mos constantemente fechadas Nos recm-nascidos as mos so constantemente fechadas. Entretanto quando as crianas esto dormindo ou muito quietas as mos abrem e fecham espontaneamente. Com a maturao das funes neurolgicas a mo tende-se a abrir para a execuo de tarefas funcionais (Amiel-Tison, 1976).

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Postura assimtrica de membros Com a cabea mantida cuidadosamente no eixo do tronco, temos que observar a posturas dos membros comparando um em relao ao outro. O reflexo tnico cervical assimtrico pode interferir nesta postura, mesmo envolvendo somente os membros inferiores ou os membros superiores (Amiel-Tison, 1976).

Figura 18- Postura assimtrica dos membros.

Hipertonia permanente de extensores de cervicais Para qualquer estgio maturacional, quando a criana colocada na posio supina relaxada, o pescoo fica normalmente plano, os msculos esto relaxados e no existe espao entre as vrtebras cervicais e a maca. Geralmente no decbito lateral a cabea fica extendida. Em alguns casos como: quando a criana apresenta uma occipital proeminente necessrio aplicar o teste de flexo ventral repetida da cabea (AmielTison, 1976). Motricidade espontnea A velocidade e intensidade dos movimentos so observadas quando a criana colocada na posio supina. Este exame subjetivo necessrio e envolve a comparao da quantidade e qualidade de movimentao espontnea nas crianas avaliadas, comparando com a faixa etria, e tambm a presena de assimetrias (AMIEL-TISON, 1976).

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A motricidade espontnea tambm pode ser observada durante os testes de coordenao especficos, como o teste da Mo-objeto (cubo ou bolinha), verificando com quanto tempo a criana iniciava esta coordenao, e de que modo ela faz. A Prova do lenol no rosto, tambm pode ser realizado, colocando-se um lenol no rosto, e observando o modo que a criana faz a retirada do lenol e quanto tempo ela leva para executar a tarefa. Verifica-se tambm o tipo de preenso (palmar ou em pina), o modo (em supinao ou pronao), a direo, e a poca desta aquisio. E finalmente, a prova da mo boca, observa-se a criana tem a coordenao bucomanual, qual o modo, a poca de aquisio (LEFEVRE, 1990).

Figura 19- Prova da moobjeto

Movimentos anormais O tremor observado nos primeiros dias de vida em recm-nascidos normais e aumentado nestas crianas devido fome, choro, ao despir a criana, ou com a aplicao de gua fria, no tendo implicao fisiopatolgica, e sendo mais facilmente observado nas extremidades e mandbula. O tremor considerando presente se for incessante e observado quando estas crianas no esto chorando ou no esto comeando a ter movimentos de preenso voluntria. Os movimentos clnicos so freqentemente observados durante o comeo da resposta de moro em recm-nascidos. Eles tambm so freqentes durante movimentao espontnea nas primeiras horas de vida, considerados movimentos anormais se so notveis e sustentados. Outros movimentos anormais so os movimentos mastigatrios incessantes. (LEFEVRE, 1990).

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Tono passivo do eixo corporal Flexo ventral repetida da cabea Depois de fletir a cabea por muitas vezes, a resistncia sentida pelo examinador normalmente a mesma. O resultado do teste considerado anormal se a resistncia aumenta com a repetio (Amiel-Tison, 1976). Flexo de tronco As pernas e a pelve so seguradas em flexo e so empurradas em direo cabea. Normalmente, o alcance passivo de flexo do tronco maior que na extenso. Entretanto, a amplitude freqentemente limitada devido ao volume do abdome. A resposta considerada como exagerada se a amplitude de movimento permite que o joelho alcance o queixo, e movimentos diminudos se nenhuma flexo de tronco encontrada (Amiel-Tison, 1976).

Figura 20-Flexo do tronco

Extenso de tronco Com a criana em decbito lateral, uma mo mantida na lombar e a outra estende as pernas para trs. A amplitude de movimento geralmente muito limitada (quase zero). A resposta notada como exagerada se uma curva dorsal notada e a no ocorrncia de curva pode chegar a tal ponto que produz flexo (Amiel-Tison, 1976).

Figura 21- Extenso do tronco.

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Flexo lateral do tronco Este teste realizado somente se a assimetria entre o lado direito e o esquerdo detectada. Com a criana em posio supina, a cabea mantida sobre uma mo, as pernas so ento puxadas lateralmente para direita e para esquerda, (produzindo uma flexo lateral de tronco para os lados), tentando o mximo de amplitude. Este movimento depende da tonicidade de msculos contralaterais, que podem se o tnus estiver alterado, alterar a amplitude do movimento (Amiel-Tison, 1976).

Figura 22- Flexo lateral do tronco.

Tono passivo do membro ngulo adutor Com criana na posio supina, ambas as pernas so abduzidas o mximo possvel, sendo o ngulo formado pelas pernas o ngulo abdutor, obtido atravs de um gonimetro posicionado com seu fulcro na regio umbilical e suas hastes sobre as pernas (Amiel-Tison, 1976).

Figura 23-Medida ngulo abdutor.

do

Calcanhar orelha Com a criana em decbito dorsal, segura-se a perna da criana e leva em direo ao peito da criana. O fulcro do gonimetro colocado no trcanter maior do fmur, o

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brao fixo lateralmente o tronco, e o brao mvel em direo ao movimento da perna. (Amiel-Tison, 1976).

Figura 24 - Medida do ngulo calcanhar-orelha.

ngulo poplteo Com a criana em decbito dorsal, esticar a perna da criana e observar o ngulo formado entre a fbula e o fmur. Colocando o fulcro do gonimetro posicionado na cabea da fbula, o brao fixo lateralmente ao corpo da fbula, e o brao mvel em direo ao movimento de extenso (Amiel-Tison, 1976).

Figura 25 Medida do ngulo poplteo.

Dorsiflexores Com a criana em decbito dorsal, dorsifletir o p da criana. O fulcro do gonimetro colocado na regio do malolo lateral, o brao fixo colocado na regio lateral do p, e o brao mvel vai na direo do movimento de dorsiflexo. (Amiel-Tison, 1976).

Figura 26- Medida do ngulo dorsiflexor.

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Cachecol Consiste em cruzar os braos da criana adiante do pescoo segurando em suas mos e soltando a fim de verificar a amplitude, e de que modo os membros voltam a posio normal. As posies descritas so: cotovelo no alcana a linha media, o cotovelo passa a linha mdia, e o cotovelo ultrapassa muito, a linha mdia (Amiel-Tison, 1976).

Figura 27- Manobra de cachecol.

OBS:Para todos os testes de tono passivo a cabea deve ser mantida na linha mdia evitando que o tnus extensor interfira nas medies, temos tambm que anotar o ngulo obtido, e comparar com a faixa de normalidade, segundo a faixa etria. Tambm pode ser notado se existe assimetria comparando uma perna com a outra. Assimetrias Balanceio dos ps O p balanado ltero-lateralmente e a amplitude de movimento deve ser notada (Amiel-Tison, 1976).

Figura 28 Balanceio dos ps.

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Balanceio das mos A mo balanada ltero-lateralmente, e a amplitude de movimento observada (Amiel-Tison, 1976). Rotao lateral da cabea A cabea virada para os lados, avaliada a resistncia dos msculos contralaterais (Amiel-Tison, 1976). Janela quadrada O punho fletido o mximo possvel. O ngulo formado entre a mo e o punho medido. observado se existe uma diferena de angulao entre os lados (Amiel-Tison, 1976). OBS: nos testes de assimetrias, se o movimento estiver aumentado pode significar diminuio de tnus, no entanto se estiver diminudo pode haver aumento do tnus. Avaliao do tono ativo e desenvolvimento neuromotor Flexo da cervical Com a criana na posio supina, pegue-a pelos ombros e puxe lentamente para a posio sentada. Deve ser observada a posio da cabea em relao ao tronco. Antes que a posio vertical seja alcanada, os msculos flexores so estimulados para sustentar a cabea. O resultado considerado anormal se a cabea ficar suspensa no primeiro momento, e quando passa a linha mdia vertical cai imediatamente para trs. Pode ser notada a hipertonia de extensores do pescoo mantendo a cabea para trs (Amiel-Tison, 1976).

Figura 29 Flexo da cervical.

Extenso de cervical Com a criana sentada e inclinada para frente, a cabea suspensa para baixo sobre o peito, enquanto os ombros so segurados, o tronco levado lentamente para trs

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observando-se a reao da cabea. Antes que a posio vertical seja alcanada, os msculos extensores so estimulados para sustentar a posio vertical. O resultado anormal se a cabea fica suspensa e quando passa a linha mdia cai imediatamente para trs (Amiel-Tison, 1976). Ajuda para sentar Com a criana na posio deitada em supino, o examinador oferece apoio nos ombros, permitindo que a criana adquira a posio sentada. Est presente quando a criana adquire a posio ativamente (Amiel-Tison, 1976). Desenvolvimento neuromotor Em relao ao desenvolvimento neuropsicomotor observada a aquisio motora no rolar (supino-prono/prono-supino), se a criana senta com apoio no quadril, se consegue permanecer sentado por pelo menos 30 segundos, quando colocada na posio. Tambm devemos avaliar a aquisio das posturas sentada, ajoelhada, em p com apoio, em p sem apoio. Devemos observar nestas posturas se a criana necessita de algum apoio para manter esta posio, como a descarga de peso, qual a relao de simetria de um lado comparando com o outro. Devemos tambm saber se a criana adquiriu posturas mais dinmicas como: o engatinhar, e a marcha independente. Examinando nestas a sinergia e a simetria de um lado em relao ao outro (Amiel-Tison, 1976). As idades chaves do desenvolvimento neuropsicomotor j foram previamente abordadas no captulo 1, e devero ser utilizadas para saber se a criana no tem algum tipo de atraso neuropsicomotor.

Figura 30 Paciente em posio sentada por 30.

Figura 31 Postura de gato.

Figura 32- Postura em p com apoio.

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Durante as provas de desenvolvimento neuromotor podem ser observados o equilbrio esttico e o equilbrio dinmico. Durante os testes de equilbrio esttico podem ser observadas: a sustentao da cabea, no qual a criana capaz de mant-la ereta de modo incompleto (com oscilaes maiores ou menores e quedas para qualquer direo) e de modo completo, mantendo a cabea na referida posio. Durante a posio sentada, observado se a criana o faz independente ou precisa de algum suporte (LEFEVRE, 1990). Durante a posio ortosttica tambm observada a capacidade que a criana tem de se manter em p sozinha ou com apoio. Nos testes de equilbrio dinmico observa-se nas posturas avaliadas como o deslocamento, a coordenao, e a possibilidade de executar tarefas. Podemos avaliar o dficit motor atravs das posturas do desenvolvimento neuromotor (aquisio, permanncia e simetrias) e a tambm atravs das provas deficitrias, consistindo na prova de echarpe de MMII, e na prova de mingazzini. A prova de echarpe de MMII consiste em formar um ngulo de 90 da coxa com a barriga e da perna coma coxa, pressionando com a mo espalmada contra a planta dos ps e observar a queda. A prova de mingazzini, consiste em colocar a criana em decbito dorsal, apoiada em uma mesa, do quadril para cima de modo que os MMII fiquem fora da mesa, e observado se a criana tem a capacidade de manter os membros inferiores elevados (LEFEVRE,1990). Movimentao involuntria reflexa Reflexos osteotendinosos So reflexos musculares profundos e para test-los devemos manter a cabea da criana no eixo do tronco, evitando a rotao que reflexa nos bebs. necessrio ser paciente e saber aguardar o momento oportuno. Sabendo que o choro induz erros, modificando as respostas, necessrio que a criana esteja tranqila, alimentada, e no sonolenta. So testados os reflexos: estiloradial, bicipital, tricipital, adutor, patelar, e aquileu (SILVA, 2001). Reflexos superficiais So reaes aos estmulos externos aplicados sobre os receptores da pele ou mucosas que determinam as respostas motoras, geralmente em flexo.

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Reflexo cutneo plantar: estimula-se com estilete de ponta romba. A presso deve ser suave e contnua, o percurso se faz rapidamente para que a superfcie plantar receba um nico estimulo e no a somao de estmulos sucessivos (LEFEVRE, 1990).

Figura 33 - Reflexo cutneoplantar.

Atividades reflexas primitivas Os reflexos so reaes automticas desencadeadas por estmulos que impressionam diversos receptores, tendendo a favorecer a adequao do indivduo ao meio ambiente. medida que evolui a maturao do sistema nervoso, os estmulos que desencadeiam os reflexos vo provocando menos respostas automticas, devido ao componente cortical. Desenvolvendo-se, modificando-se, e adaptando-se s circunstncias do momento (LEVREVE, 1990). Neste capitulo ser apenas abordado a maneira de testar alguns reflexos e as conseqncias do no desaparecimento, as idades j foram citadas no Capitulo 1. Reflexo de moro uma reao corporal macia, sendo determinado por vrios estmulos. obtido batendo as mos sobre o plano de apoio, logo acima da cabea da criana; ou estando a criana reenclinada sobre o antebrao do examinador, provoca-se uma queda atravs de uma extenso de cotovelo. O bater as mos s vezes no se mostra muito efetivo quando temos uma insuficincia do estmulo auditivo. A resposta consiste em uma extenso, abduo, e elevao de ambos os membros superiores, em seguida ocorre o retorno habitual atitude flexora em aduo. Pode interferir com as reaes de equilbrio e proteo na posio sentada e coordenao culo-manual (FLEHMIG, 2000). Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA)

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 desencadeado virando a cabea da criana para um lado e como resposta ocorre flexo do membro superior e inferior do lado do couro cabeludo; a coluna vertebral fica curvada com a convexidade na direo do lado da face. Pode interferir com a alimentao, o acompanhamento visual, o uso das mos na linha mediana, o rolar, o desenvolvimento do engatinhar, e tambm pode levar a mau formaes esquelticas (escoliose, luxaes de quadril) (FUNAYAMA, 1996). Reflexo Tonico Labirntico (RTL) desencadeado por mudanas na posio da cabea no espao, apresentando aumento do tnus flexor na posio de prono e extensor na posio supina. Como resposta, quando a criana est em decbito ventral, o corpo e os membros em extenso e em decbito dorsal, o corpo e os membros em flexo. Pode interferir com a capacidade de iniciar o rolar, com a capacidade de flexionar o tronco e os quadris para ficar na posio sentada a partir do decbito ventral, em geral causa extenso do tronco, e interfere no equilbrio da posio ortosttica e sentada em geral (SILVA, 2001). Reflexo de Galant desencadeado tocando a pele ao longo da coluna vertebral do ombro at o quadril. Como resposta esperada uma flexo lateral do tronco, para o lado do estimulo. Pode interferir se persistir, com o equilbrio na posio sentada e pode ocasionar escoliose (RATLIFFE, 2000).

Figura 33 - Reflexo de Galant.

Preenso Palmar Estmulo provocado pela colocao do dedo do examinador na palma da mo do beb, como resposta esperado uma flexo dos dedos, causando uma forte preenso. Sua persistncia pode interferir com a capacidade de prender e soltar objetos voluntariamente e incapacidade de suportar o peso nas mos para apoiar-se em respostas de proteo, no engatinhar, etc (FLEHMIG, 2000). Preenso plantar

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 desencadeado estimulando a base dos dedos do p. Como resposta esperada a flexo dos dedos do p. Sua persistncia pode interferir com a capacidade de ficar em p, com o p plano em uma superfcie, e com as reaes de equilbrio na posio ortosttica (FUNAYAMA, 1996)

Figura 34 plantar.

Preenso

Reflexo magntico Estando a criana em decbito dorsal de maneira simtrica, com flexo de quadris e joelhos. O examinador estimula as solas dos ps da criana atravs dos polegares, sendo em seguida retirados de forma lenta (FLEHMIG, 2000). Reflexo extensor cruzado Realiza-se a estimulao da sola do p do RN, em decbito ventral, com eventual presso sobre o joelho mantendo fixa a perna. A resposta ser a flexo inicial do membro inferior oposto, com eventual extenso e aduo com abertura dos dedos em leque (SILVA, 2001). Reaes As reaes podem desaparecer ou se transformar durante o desenvolvimento motor da criana. Essas reaes facilitam a aquisio e manuteno das habilidades motoras voluntrias (RATLIFFE, 2000). Reao de suporte A pesquisa feita atravs de estmulos proprioceptivos com a dorsiflexo, ou pelo contato das plantas dos ps com o solo. A resposta ser a contrao simultnea de extensores e flexores.

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Figura 35- Reao de suporte.

Reao cervical de retificao (Endireitamento cervical) A criana colocada em decbito dorsal. A seguir, gira a cabea para um lado e o corpo acompanha o movimento em bloco. Esta reao est presente no recm-nascido e perdura por at seis meses. Exerce grande contribuio para a criana aprender a mudar de decbito, rolando (SILVA, 2001). Sofre modificaes com a reao corporal de retificao. Reao labirntica de retificao Esta reao avalia a posio da cabea em relao com o corpo. A criana pode ser colocada em posio ventral, dorsal e vertical. O levantamento da cabea quando em posio ventral inicia o processo de extenso geral do tronco e dos membros contra a gravidade (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). Reao anfbia A criana colocada em decbito ventral. Atravs de estmulo na pelve como um pequeno afastamento da mesa do exame a resposta ser a flexo e abduo do membro inferior do lado estimulado (ipsilateral) (FLEHMIG, 2000). Reao de extenso protetora (Pra-quedista ou precipitao) Segurando-se o lactente pelo tronco, o examinador provoca mudanas sbitas na posio do corpo. Se colocada de cabea para baixo, ocorrer a extenso dos braos e mos em direo ao solo. A extenso dos membros inferiores ocorre quando se solta a criana, sustentada pelas axilas (SILVA, 2001).

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Reao de equilbrio Dependendo da posio em que a criana colocada; provoca-se a mudana de posio corporal mudana do centro de gravidade - para frente, para trs e para os lados. Estando sentada, de p ou em decbito (FLEHMIG, 2000).

Figura 36 - Reao de equilbrio.

Reao de proteo da cabea A criana colocada em decbito ventral, com a face voltada para baixo. Assim, ela levanta a cabea e lateraliza como forma de liberao das vias areas (SILVA, 2001). Reao corporal de retificao Ao girar a cabea da criana para um lado, o corpo que antes acompanhava o movimento em bloco, no o faz devido dissociao das cinturas escapular e plvica, ou seja, a reao de retificao cervical modificada pela reao corporal de retificao (SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT, 2003). Reao de Landau Para obt-lo necessrio manter a cabea suspensa horizontalmente, dorso para cima, posio na qual a criana se eleva espontaneamente em extenso, impulsionada pelos reflexos de retificao ceflica de origem labirntica (FLEHMIG, 2000). Reao de colocao dos ps (Placing-Reaction) Baseando-se nas pesquisas de FLEHMIG (2000), este reflexo deflagrado quando a criana posta de p, segurando-a por baixo dos braos, com os ps abaixo da borda da escada levantando devagar, tocando o dorso do p levemente. Puxa-se este para cima pela borda inferior da escada.

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Figura 38- PlacingReaction.

Tono muscular passivo observado com a movimentao passiva de cada grupo muscular referente aos membros inferiores, e membros superiores. Tendo a mesma classificao da avaliao de tnus muscular j disponvel anteriormente, na avaliao neurofuncional da infncia. Atividades motoras A criana observada nos decbitos ventral e dorsal, no rolar, tracionado para sentar, sentado, de gato e em posio ortosttica. Observamos a simetria durante as posturas, em qual parte do corpo ela descarrega o peso, qual os componentes de movimento que j adquiriu e como sua dependncia em relao necessidade de apoio nas diversas atividades motoras. OBJETIVOS E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO Para podermos tomar decises e planejar um tratamento efetivo necessrio que saibamos organizar, analisar e interpretar os dados para concluir o estabelecimento de metas a curto, mdio e longo prazo, desenvolvendo um plano de tratamento apropriado para que as metas sejam atingidas.

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Primeiramente, os dados da avaliao precisam ser organizados e analisados formulando uma lista de problemas primrios, que so resultados diretos de problemas patolgicos subjacentes (ex. diminuio de fora muscular), e os problemas secundrios das complicaes que podem resultar em uma incapacidade prolongada, ou manejo inadequado (p ex. limitao articular). Devemos determinar quais so os problemas que esto interferindo na funo mais alta em questo, delimitando quais os problemas que podem ser manipulados durante a terapia e os que no podem, como por exemplo, um bloqueio articular mecnico (UMPHRED, 1994). A determinao de metas teraputicas apropriadas o passo mais difcil do processo de planejamento do tratamento, exigindo habilidades na interpretao de dados da avaliao e julgamento profissional. Metas em longo prazo definem o nvel de desempenho especfico para o paciente no fim do processo de reabilitao (ex. O paciente adquirir a capacidade de deambular independente). O paciente e sua famlia devem ser considerados membros ativos da equipe, devendo estar intimamente envolvidos no processo de estabelecimento de metas. Depois que as metas so estabelecidas o prximo passo determinar quais so os componentes necessrios para a execuo das metas. Estes componentes necessrios para a execuo de uma tarefa so denominados metas em curto prazo. (ex. melhorar a fora muscular, melhorar a mobilidade articular). Aps ter sido formulado as metas apropriadas, devemos determinar quais so os procedimentos teraputicos mais adequados para a aquisio das metas. A deciso do plano teraputico mais apropriado deve ser formulado levando em considerao uma srie de fatores, tais como:a interao com os outros profissionais da sade, os custos financeiros, etc. Deve tambm ser feita uma estimativa da durao total de tratamento, freqncia e durao de cada sesso. Maiores detalhes sero discutidos no captulo sobre Abordagens Teraputicas. importante que periodicamente, seja feita uma reavaliao do paciente, para que se possa medir a eficcia ou no do tratamento. Alm disso, prope-se que ao incio e trmino de cada terapia seja analisada alguma funo do paciente para estabelecer as prioridades da abordagem fisioteraputica diria, alm de redirecionar os objetivos caso o paciente no responda favoravelmente a proposta teraputica (OSULLIVAN, 1993).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALLEN, M.C., ALEXANDER, G.R. Using Gross motro milestones to indentify very preterm infants at risk for cerebral palsy. Developmental Medicien and Child Neurology, 1992, 34,226-232. AMIEL-TISON, C., A method for neurologic evaluation within the first year of life. Ed. Year Book Medical Publisher, 1976. BARBOSA, V. M. Avaliao do movimento do beb (MAI): reviso e critica. Temas sobre desenvolvimento, v.5,n.27,p.4-13,1995. BLY, L., What is role of sensation in motor learning? What is the role of feedback and feedforward? British Association of Bobath Trained Therapists, n.28, 1997-98. COHEN, H., Neurocincia para Fisioterapeutas, 2a.ed., Ed.Manole, So Paulo, 2001. DNGELO, J.G., FATTINI, C. A., Anatomia Humana Sistmica e Segmentar, 2a.ed.,Ed. Manole, So Paulo, 1998. DAUT, A., Reposicionando a Neurofuno, 2003. Disponvel em <URL: http:// www.fisioneuro.com.br FLEHMIG, Inge. Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente: diagnstico e tratamento precoce do nascimento at o 18 ms, Ed. Atheneu, So Paulo, 2000. FUNAYAMA, C. A. R. Exame Neurolgico em crianas. Revista da medicina de Ribeiro Preto, 29, 32-43, jan-mar, 1996. HOPPENFELD, S. Propedutica Ortopdica: Coluna e extremidades, Ed. Atheneu, So Paulo, 1999. LEFVRE, A. et al. Neurologia Infantil. 2a. ed., Ed. Atheneu, So Paulo, 1990. LEVITT, S. O tratamento da Paralisia cerebral do retardo motor, 3a.ed.,Ed. Manole, So Paulo, 2001. LOPES, S.M.B., LOPES, J.M.A. Follow-up do recm nascido de alto risco, Ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1999. MARQUES, A. P., Manual de Goniometria, Ed. Manole,, So Paulo, 1997. MCCARTY, M.L.,SILBERTEIN, C. et. Al. Comparing reliability and validity of pediatric instruments for measuring heath and well-being of children whit spastic cerebral palsy. Developmental Medicien and Child Neurology, 2002, 44:468-476. MEYERHOF,P.G.,Avaliao neurocomportamental desenvolvimento, ano 1, numero 2, set-out 1991. de Brazelton. Temas sobre

36

OSULLIVAN, S. B. Fisioterapia avaliao e tratamento, 2a. ed., Ed. Manole, So Paulo, 1993. PORTO, C. C., Exame Clnico, Ed. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1982. RATLIFFE, K. T., Fisioterapia Clnica Peditrica, Ed. Livraria Santos, So Paulo, 2003. ROSE, J. & GAMBLE, J. G., Marcha Humana, 2.ed., Ed. Premier, So Paulo, 1998. ROSENBLITH, J.F., A singular- Creer: Nancy Bayley, Developmental Psychology, vol.28, set. 1992, p 747-758. RUSSEL. D. J., ROSENBAUM, P. L. Et. Al. The gross motor function measure:a means to evaluate the effects of physical therapy. Developmental Medicien and Child Neurology, 1989,31,341-352. SANVITO, W. L. Propedutica Neurolgica Bsica, Ed. Atheneu, So Paulo, 1996. SHUMWAY-COOK, A. WOOLLACOTT, M. H., Controle Motor: Teoria e Aplicaes Prticas. 2a. ed.,Ed. Manole, So Paulo, 2003. SILVA, C. Exame Neurolgico do Recm-nascido e do Lactente. In: MEDEIROS, J.; LPEZ, M. Semiologia Mdica. v. II. 4a. ed., Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2001 STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. : Ed. Premier, So Paulo, 2000. UMPHRED, D. A,. Fisioterapia Neurolgica, 2a. ed., Ed.Manole, So Paulo, 1994.

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