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Avaliao pr-operatria e cuidados em cirurgia eletiva: recomendaes baseadas em evidncias

Eduardo de Oliveira Fernandes1, Enilde Eloena Guerra2, Fernando Antnio B. Pitrez3, Florentino Mendes Fernandes4, Guido Bernardo A. Rosito5, Helena Espindola Gonzles6, Ildo Meyer7, Luis Beck da Silva Neto8, Mrio Srgio Fernandes9, Mauro Soibelman9, Rui Lara de Carvalho10

RESUMO Estas recomendaes elaboradas por equipe multidisciplinar propem critrios baseados em evidncias na avaliao pr-operatria de pacientes adultos e peditricos candidatos a cirurgias eletivas, bem como sugerem cuidados. ABSTRACT These recommendations have been developed by a multidisciplinar team, in which an evidence based criteria are proposed on pre-surgery assessment in adults and children who are candidates for an elective surgery, as well as the management that are more suitable.

O presente trabalho, baseado em evidncias, foi realizado na Unimed Porto Alegre por iniciativa e sob a coordenao do Projeto Compromisso: Fernando Ferreira Bernd, Genes Paulo Bersch e Jussara Munareto Silva. Assessor de Medicina Baseada em Evidncias da Unimed Porto Alegre: Airton Tetelbon Stein.

Doutor em Pneumologia, UFRGS. Mestre em Cirurgia, UFRGS. 3 Mestre em Cirurgia, UFCSPA. 4 Doutor em Medicina, UFSCMSP. 5 Doutor em Cardiologia, UFRGS. 6 Cirurgi Geral e Peditrica. 7 Anestesiologista. 8 Doutor em Cardiologia, UFRGS. 9 Mestre em Clnica Mdica, UFRGS. 10 Mestre em Medicina, PUCRS.
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AVALIAO E CUIDADOS PR-OPERATRIOS EM CIRURGIA ELETIVA

INTRODUO A avaliao pr-operatria tem como objetivo otimizar a condio clnica do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a morbidade e a mortalidade perioperatria 1(B), 2(A), 3(B), 4(A). Justifica-se sua realizao pela ocorrncia de complicaes clnicas no perodo ps-operatrio em torno de 17% dos pacientes 5(B), definindo-se como tal a exacerbao de doena preexistente ou o aparecimento de doena inesperada, ocorrendo at 30 dias depois do procedimento cirrgico, com necessidade de interveno teraputica. A avaliao pr-operatria requer a realizao de anamnese, exame fsico adequado e, quando necessrio, exames complementares, sendo esses definidos a partir de dados sugestivos encontrados na histria e no exame fsico e, tambm, na necessidade de monitorizar condies clnicas especficas que possam sofrer alteraes durante as cirurgias ou procedimentos associados. Diante de indicao cirrgica necessrio avaliar o risco envolvido. Uma boa anamnese e exame fsico so as mais importantes etapas na avaliao pr-operatria para estimar o risco cardaco, as complicaes pulmonares e/ou infecciosas e determinar a capacidade funcional. O mdico cirurgio realiza a avaliao pr-operatria e define a necessidade de avaliao complementar, considerando a otimizao das condies clnicas do paciente e a realizao de exames complementares. Pacientes hgidos, com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco detectados na anamnese e no exame fsico, a serem submetidos a cirurgias de pequeno porte, aps a avaliao clnica bsica podero ser encaminhados cirurgia. Especialmente nos casos em que o paciente tenha doena pulmonar obstrutiva crnica, idade maior de 60 anos, estado fsico ASA II ou acima, insuficincia cardaca congestiva, dependncia funcional ou cirurgia de mdio ou grande porte, estar indicado avaliao pr-operatria mais pormenorizada. Cada vez mais questionada a prtica clnica de solicitao de exames pr-operatrios de forma rotineira, no sentido de avaliar o estado de sade do paciente que se submeter a cirurgia 1(B), 6(B), especialmente em pacientes assintomticos e em cirurgias que no envolvam perda sangunea considervel 7(B), 8(B), 9(B),10(B), 11(B). Mais de 95% dos pacientes que se submetem a cirurgia eletiva no requerem exames antes do procedimento, considerando que no tenham doena aguda ou crnica 12(C). Exames de rotina so definidos como aqueles solicitados para paciente assintomtico, aparentemente saudvel, sem indicao clnica especfica, visando a identificar condies no detectadas pela histria e pelo exame fsico 13(B).
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Estudos no demonstraram benefcio ou custo-efetividade com a realizao de bateria de exames para todos os pacientes e a realizao dos mesmos no leva a modificao do manejo clnico 14(B), 15(B), 16(B). Alm disso, estudo realizado em populao saudvel mostrou que os exames podem resultar alterados em 5% dos casos. importante, ento, considerar a relao risco-benefcio da solicitao de exames laboratoriais, uma vez que ocorre retardo na realizao da cirurgia (enquanto aguarda a confirmao, ou no, de alteraes supostamente significativas), e que exames alterados acrescentam novos procedimentos e riscos para o paciente. necessrio considerar, ainda, as implicaes mdico-legais se no houver uma investigao adequada nesses casos 17(B). Exames desnecessrios podem induzir o mdico a valorizar anormalidades laboratoriais limtrofes ou falso-positivas 18(B). Kaplan et al., em reviso retrospectiva de pronturios de 2.000 pacientes que se submeteram a cirurgias eletivas, verificaram que 60% dos exames solicitados foram pedidos sem razo aparente e que em somente 0,22% dos exames os resultados foram anormais, influenciando o manejo pr-operatrio 15(B). Em outro estudo, Turnubull et al. revisaram pronturios de 2.570 pacientes que realizaram cirurgias eletivas, encontrando entre 5.003 exames de laboratrio somente 104 com resultados anormais, sendo que apenas 4 pacientes foram beneficiados com o exame de laboratrio de rotina 14(B). Muitos estudos tm comparado os resultados de exames indicados (conforme histria ou grupo de risco) com os no indicados (rotina) na avaliao pr-operatria 19(B), 20(B), 21(B). Poucos exames de rotina resultaram em mudanas no cuidado perioperatrio: somente 16 pacientes dentre mais de 16.000 que realizaram exames no indicados no pr-operatrio foram beneficiados com os testes 22(B). As recomendaes so para que os exames laboratoriais sejam indicados baseados na histria e avaliao clnica do paciente, individualizados e com indicaes especficas. Alm disso, a avaliao de exames, j realizados previamente, pode eliminar a necessidade de exames pr-operatrios adicionais, a menos que o estado clnico do paciente tenha mudado significativamente. Por exemplo: exames de laboratrio e ECG realizados h at 3 meses e RX h at 6 meses, antes do procedimento cirrgico, so vlidos 23(B). CONSULTA PR-OPERATRIA/PR-ANESTSICA Estudos tm demonstrado que a avaliao pr-operatria, quando realizada em clnicas de avaliao pr-operatria ambulatorial, promove reduo do tempo mdio de permanncia e do tempo de internao pr-operatrio 24(C), 25(C), 26(D). Esta reduo resulta do aumento do nmero de admisses no mesmo dia da cirurgia e do aumento do nmero de pacientes que so submetidos a cirurgias em regime ambulatorial 24 (C), 27 (B). Todo paciente a ser internado para cirurgia candidato potencial a se internar no mesmo dia da cirurgia. Kley et al.
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28 (B), em estudo comparando resultados antes e depois da sistematizao de avaliao em clnicas de avaliao properatria ambulatorial, encontraram decrscimo de 30% nas suspenses de cirurgias devido a razes mdicas, diminuio de 8% na mdia de permanncia dos pacientes internados e aumento da taxa de internao no mesmo dia da cirurgia. No est estabelecido o intervalo de tempo ideal entre a realizao da avaliao e a realizao da cirurgia 29(B); 27(B). Em estudo prospectivo, a taxa de suspenso de cirurgias em pacientes que realizaram avaliao pr-operatria / pranestsica ambulatorial entre 24 horas a 30 dias antes da cirurgia foi comparvel taxa de suspenso de pacientes ambulatoriais que receberam a avaliao nas 24 horas antes da cirurgia. Como os grupos foram similares, conclui-se que os pacientes podem ser vistos no tempo mais conveniente, sem que isto afete adversamente a taxa de cancelamentos de cirurgias 30(C). A consulta pr-operatria e pr-anestsica fundamental para a qualidade da assistncia em procedimentos cirrgicos. A Resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina, em seu artigo 1., inciso 1, determina: Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao anestesista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de modo soberano e intransfervel. A consulta pr-operatria / pr-anestsica permite: 1. Fazer interrogatrio sistematizado de antecedentes mrbidos (alergias, doenas sistmicas, uso de medicaes, cirurgias prvias, histria familiar, etc.). 2. Avaliar as condies orgnicas e psquicas do paciente. 3. Esclarecer sobre o procedimento anestesiolgico. 4. Solicitar exames pr-operatrios e consultorias, quando necessrio. 5. Obter consentimento informado do paciente ou de seu representante legal. 6. Avaliar via area e acesso venoso. 7. Planejar a anestesia, a analgesia e os cuidados perioperatrios. 8. Informar prognsticos, diagnsticos, riscos e objetivos ao paciente ou ao representante legal. 9. Melhorar o fluxo de cirurgias nos centros cirrgicos. 31(B), 32(B), 26(B), 25(C). Diante do exposto e em razo das evidncias, o grupo multidisciplinar que redige estas recomendaes prope a incluso do mdico anestesiologista como integrante do processo de avaliao pr-operatria em nvel pr-hospitalar.
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AVALIAO PR-OPERATRIA A avaliao pr-operatria inicia pela anamnese e pelo exame fsico cuidadoso e orientado, avaliando: Histria da doena atual e de seu tratamento. Tolerncia ao exerccio. ltima visita ao clnico. Medicaes em uso e histria de alergia. Histria social (incluindo drogas ilcitas, lcool e tabaco uso e cessao). Qualquer condio de doena crnica, particularmente os aspectos cardiovasculares, pulmonares, hepticos, renais, endcrinos e neurolgicos. Antecedentes anestsicos e cirrgicos (importando: complicaes, dor, nuseas e vmitos, sangramentos, transfuso, febre, reaes adversas, tempo de internao, terapia intensiva). Sangramentos e cicatrizao. Via area Condies de intubao. Histria anestsica familiar complicaes. Acesso venoso, pulsos, local das punes. Exames laboratoriais. Necessidade de consultoria.

Recomendao de exames na avaliao properatria de acordo com achados clnicos Os quadros abaixo sumarizam os achados na coleta da histria e exame fsico que sugerem necessidades para outras investigaes.
PACIENTE HGIDO Idade 6m-40 anos 40-50 anos 50-64 anos 65-74 anos >74 Homem Nenhum ECG. Ht Ht, ECG Ht, ECG, Cr, Glicemia Hb, Ht, ECG, Cr, Glicemia, RX trax Mulher Hematcrito, Teste de gravidez? SN Hematcrito Ht, ECG Ht ou Hb, ECG, Cr, Glicemia Hb, Ht, ECG, Cr, Glicemia, RX trax

PACIENTE COM COMORBIDADES (Qualquer idade) Tabagismo (>20 cigarros/dia) Doena cardiovascular Doena pulmonar Diabete mellitus Histria de sangramento Doena heptica Doena renal Uso de diurticos Ht, Hb, Raio X de trax Ht,Hb, Cr,ECG, Rx de trax RX de trax, ECG Ht,Hb, ECG, Na, K, Glicemia, Cr Ht, Hb,TP, KTTP, Plaquetas, Tempo de sangria TP, KTTP, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina Hb, eletrlitos, Cr, Ureia Eletrlitos

Roizen MF, Foss JF, Fisher SP. Preoperative Evaluation. In Miller R D Anesthesia. 5 ed, Churchill Livingstone, 824-883, 2000. Obs.: Outros testes podem ser indicados, baseados na condio cirrgica do paciente ou outra doena concomitante. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 240-258, abr.-jun. 2010

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Avaliao de riscos O sucesso da cirurgia depende da aptido e da habilidade tcnica do cirurgio, da indicao e do preparo prvio, do manejo e do cuidado perioperatrio dimensionando os riscos, prevenindo e tratando complicaes. Avaliao do risco decorrente de fatores prprios do paciente e do tipo de cirurgia Os riscos envolvidos durante a realizao de procedimentos cirrgicos dependem de fatores prprios do paciente e do tipo de procedimento cirrgico a que ser submetido. Os preditores importantes da mortalidade e morbidade psoperatria incluem idade do paciente, estado fsico, como o definido pela ASA (Quadro 1), porte (maior ou menor) e natureza da cirurgia (emergncia ou eletiva). Os procedimentos cirrgicos esto avaliados nestas recomendaes, como de menor risco ou pequeno porte e maior risco cirrgico, mdio e grande porte. As cirurgias consideradas de maior risco esto apresentadas no Quadro 2.

QUADRO 1 Estado fsico classificao da American Society of Anesthesiology ASA I II III IV V VI Caracterizao Sade normal. Doena sistmica leve. Ex.: HAS. Doena sistmica grave, no incapacitante. Doena sistmica grave, incapacitante, com ameaa grave vida. Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mnima, independente da cirurgia. Doador de rgos (cadver).

Questionrio pr-operatrio em adultos Voc alguma vez j sentiu dor ou desconforto no peito? Voc alguma vez j teve dor intensa no peito que tenha durado mais de trinta minutos? Voc frequentemente apresenta inchao nos ps ou tornozelos? Voc tem dificuldades respiratrias quando: Sobe uma lomba ou escadas? Dorme noite? Voc costuma ter dor na panturrilha quando caminha? Voc tem chiado no peito? Voc frequentemente tem resfriado, bronquite ou outra infeco respiratria? Voc apresentou um resfriado, bronquite ou outra infeco respiratria nas ltimas duas semanas? Voc costuma tossir frequentemente? Voc ou algum da sua famlia apresenta problema grave de sangramento tal como sangramento que demora a parar aps cirurgia ou ferimentos? Voc fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendo aspirina) nas duas ltimas semanas? Voc tem problema de anemia ou toma medicao contendo ferro (sulfato ferroso)? Voc alguma vez apresentou sangramento anormal, como, por exemplo, fezes pretas, ou com sangue, vmito com sangue e/ou sangramento vaginal anormal? Voc ou algum dos seus parentes teve problemas com anestesia? Qual? H alguma chance de voc estar grvida? Quando voc ficou menstruada pela ltima vez? Voc tem alguma alergia? Quais? Voc fumante? Quantos cigarros por dia? H quanto tempo? Voc usa lcool ou outras drogas? Quais os medicamentos de uso regular? Questionrio pr-operatrio em crianas O seu filho apresentou resfriado ou outra infeco respiratria nas ltimas quatro semanas? O seu filho apresenta um adequado crescimento, desenvolvimento e capacidade para realizao do exerccio fsico? Alguma vez o seu filho apresentou falta de ar durante o exerccio ou ficou com os lbios azulados? Tem conhecimento de que possuidor de sopro inocente? O seu filho apresenta chiado no peito? Algumas vezes seu filho foi entubado (usou um tubo para auxili-lo a respirar)? Se sim, por quanto tempo? O seu filho ronca? O seu filho ou outra pessoa da famlia apresenta problemas neurolgicos? O seu filho ou outra pessoa da famlia tem sangramento grave ou apresenta hematomas com facilidade (roxos na pele)? O seu filho fez uso de ibuprofeno ou outro anti-inflamatrio, aspirina/AAS ou medicao similar nas ltimas duas semanas?
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Cirurgia de emergncia acrescenta-se a letra E aps cada classificao do estado fsico.

QUADRO 2 Identificao de tipo de cirurgia Cirurgias de mdio e grande porte (maior risco cirrgico) 1 2 3 3 4 5 Intratorcica Intra-abdominal Ortopdica Neurolgica Arterial Risco hemorrgico elevado

Questionrios de rastreamento para identificar fatores de risco: adultos e crianas Podem ser utilizados questionrios focados para auxiliar na coleta de dados da histria do paciente, como apresentado a seguir.
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O seu filho tem problemas de anemia ou faz uso de medicao contendo ferro/sulfato ferroso? O seu filho ou outro membro da famlia tem problema com anestesia? A sua filha j menstruou? Se sim, quando foi a ltima menstruao? H possibilidade de ela estar grvida? O seu filho tem alergia? Quais? Que medicamentos so de uso regular? O melhor rastreamento e de menor custo o realizado pelo exame mdico. A seguir, so focalizados os principais fatores de risco e que necessitam avaliao antes de procedimento cirrgico: pulmonar, cardaco, de infeco, hematolgico e neurolgico. Avaliao de risco pulmonar A prevalncia de complicaes pulmonares ps-operatrias varia de 5% a 70%. Essa ampla faixa de variao pode ser atribuda ausncia de consenso capaz de distinguir entre a alterao fisiopatolgica esperada daquilo que pode ser considerado complicao pulmonar. A asma e, principalmente, a DPOC constituem dois dos mais importantes fatores de risco. Na avaliao clnica deve ser verificado se h infeco ativa ou exacerbao de doena pulmonar preexistente. Nestes casos, o tratamento institudo e a cirurgia adiada por pelo menos duas semanas. Nos casos negativos, e tratando-se de cirurgia de pequeno porte (no se enquadrando no Quadro 2), encaminha-se o paciente para cirurgia. Exames complementares para avaliao pulmonar a) Radiograma de trax Anormalidades no radiograma de trax so raras no indivduo assintomtico 46(B), 47(B), 48(B), 49(B). provvel que os
QUADRO 3 Fatores de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias Fatores de risco relacionados ao paciente Idade avanada (acima 60 anos) 33 (A). Doena pulmonar obstrutiva crnica 34 (B). Estado fsico (condies clnicas: classificao ASA 35 (B), 33 (A) 36 (A). Hbito de fumar 34 (B). Morbidade cardaca. ICC 33 (A) 36 (A). Hipoalbuminemia < 3,5g/dL 33 (A) 36 (A). Dependncia funcional 33 (A) 36 (A). Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg 37 (B). Fatores de risco relacionados cirurgia Local da cirurgia: especialmente abdominal 38 (B), torcica 32 (B), neurocirurgia, cabea e pescoo,vascular e emergncia 33 (A), 36 (A). Tcnica anestsica: Anestesia geral, uso de relaxante muscular de longa durao 33 (A), 36 (A), 39 (B). Durao da cirurgia: acima de 3 a 4 horas 39 (B).

QUADRO 4 Taxa de risco de complicaes pulmonares ps-operatrias Risco de complicaes pulmonares psoperatrias % 1,2 5,4 11,4 10,9 No aplicvel

ASA Caracterizao I II III IV V Sade normal. Doena sistmica leve. Ex: HAS. Doena sistmica grave, no incapacitante. Doena sistmica grave, incapacitante, com ameaa grave vida. Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mnima, independente da cirurgia. Doador de rgos (cadver).

VI

Cirurgia de emergncia acrescenta-se a letra E aps cada classificao do estado fsico.

QUADRO 5 Parmetros de risco para complicaes pulmonares cirurgia torcica Baixo risco VEF1 Pr-op > 2L ou 80% VEF1 Predito ps-operatrio 0,8 e 40% VVM > 50% VO2mx predito psoperatrio > 20ml/KG/min Ausncia de doena cardaca Alto risco VEF1 Pr-op < 1L ou 40% VEF1 Predito ps-operatrio 0,8 e 40% VVM < 40% VO2mx predito ps-operatrio < 10ml/KG/min PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 45mmHg

Dumaresq et al. Avaliao pr-operatria do paciente penumopata. In: Medicina perioperatria. Cavalcanti IL (Ed), Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2006, p.239-257.

QUADRO 6 Condutas para a reduo do risco cirrgico pulmonar Parar de fumar por pelo menos 8 semanas antes da cirurgia 40(B). Reduzir o peso. IMC > 27 kg/m2 41(B). Limitar o tempo cirrgico em menos de 3h 41(B). Controlar agressivamente a dor no ps-operatrio 42(A). Utilizar analgesia peridural sempre que possvel 39(B). Iniciar mobilizao precoce 43(B). Realizar recrutamento sobre as vias areas 44(B). Realizar fisioterapia perioperatria 43 (B), inspirao profunda, respirao com presso positiva intermitente, presso positiva contnua na via area 33 (A) 36 (A) 39 (B). Sempre que possvel, empregar anestesia espinhal 45 (A). Prevenir tromboembolismo pulmonar 45 (A). Usar relaxantes musculares de curta durao 39 (B).

riscos associados ao exame e as investigaes da decorrentes excedam o seu benefcio pelo menos at a idade de 75 anos. Portanto, no necessrio que se realize este exame em pacientes assintomticos at esta idade 50(B). A realizao do radiograma de trax pode ser considerada nos tabagistas, portadores de DPOC, cardiopatas ou naqueles que tenham apresentado
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infeco respiratria recente 6(B). A realizao do radiograma de trax recomendada nos portadores de doena pulmonar com piora dos sintomas, ou agudizao nos ltimos 6 meses, bem como naqueles que devero submeter-se a procedimento cardiotorcico 51(B). b) Espirometria A espirometria, embora sirva para o diagnstico da doena pulmonar obstrutiva, no efetiva para predizer o risco para pacientes isolados. Estudos que tm comparado a espirometria com dados clnicos no demonstram, de forma consistente, superioridade em relao histria e ao exame clnico. O valor da espirometria em cirurgias extratorcicas permanece no provado, inexistindo limiar proibitivo abaixo do qual os riscos das cirurgias so inaceitveis 39(B). Deve ser realizada rotineiramente em cirurgias de resseco pulmonar 52(B). razovel obter espirometria pr-operatria para dispneia inexplicada ou intolerncia ao exerccio, assim como recomendado em situaes no cirrgicas 43(B). A espirometria pode ser considerada, tambm, em pacientes com DPOC ou asma em que h dvida se a obstruo brnquica est suficientemente tratada. Neste caso, pode haver benefcio com tratamento mais agressivo. Espirometria pr-operatria pode melhorar o manejo ps-operatrio dos pacientes com doena pulmonar obstrutiva, ao quantificar a obstruo ao fluxo areo. Caso haja obstruo brnquica grave, o paciente dever ser submetido a tratamento e reabilitao. Persistindo a limitao, dever ser reavaliada a relao risco-benefcio de realizar o procedimento e considerada a possibilidade de alternativas teraputicas. Caso persista a opo pelo tratamento cirrgico, medidas capazes de reduzir o risco cirrgico devem ser implementadas. c) Gasometria arterial Em pacientes com DPOC grave valores de PaCO2 maiores do que 45mmHg so comuns e indicam alto risco cirrgico. A hipoxemia no considerada como fator preditivo importante de complicaes pulmonares no ps-operatrio. Indicada em cirurgia de revascularizao miocrdica, cirurgia abdominal alta com histria de tabagismo ou dispneia, ou em cirurgia de resseco pulmonar 53(B). d) Teste de exerccio Objetiva mensurar o consumo mximo de oxignio durante o exerccio. Tem sua utilidade avaliada nos pacientes de alto risco que devero submeter-se a cirurgia de resseco pulmonar. No h dados que o indiquem em cirurgia geral. Risco respiratrio na cirurgia laparoscpica H evidncias de que pneumopatas, com risco elevado para o desenvolvimento de complicaes respiratrias durante cirurgias abdominais, sejam beneficiados com a utilizao
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da tcnica laparoscpica 54(B), 55(B), 56(B), 57(B). Em se tratando de cirurgias ginecolgicas para tratamento de doenas benignas, meta-anlise demonstra que, embora haja reduo de 40% das complicaes consideradas menores, no h diferena no que se refere s complicaes maiores 58(A). Obesidade e cirurgia Contrariamente crena generalizada, obesidade no fator de risco independente para evoluo ps-operatria desfavorvel 59(B). Apesar de haver resultados conflitantes, no que diz respeito especificamente s complicaes respiratrias, reviso demonstrou incidncia de complicaes ps-operatrias respiratrias, semelhante 21% entre obesos e no obesos 35(B). Sugere-se, entretanto, que, em se tratando de pacientes com IMC > 27 kg/m2, possa haver benefcio com a reduo do peso 49(B). Fumo e cirurgia O tabagismo correlaciona-se com maior incidncia de complicaes, mesmo na ausncia de DPOC 60(C). H evidncias de que a cessao do tabagismo por pelo menos 8 semanas reduza este risco 40(B). Os benefcios do aconselhamento pr-operatrio, associado reposio nicotnica, foram demonstrados atravs da menor incidncia de complicaes ps-operatrias em um ensaio clnico randomizado com 120 pacientes (18 vs 52%) 61(A). Avaliao de fatores de risco cardaco Atualmente a avaliao pr-operatria recomendada pela literatura a proposta, em 2002, pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association 62(A).
QUADRO 7 Extratificao do risco cardiovascular* para cirurgias no cardacas Elevado risco > 5% Cirurgias de emergncia extensas, especialmente no idoso. Cirurgias de aorta e vasculares superficiais extensas Cirurgias vasculares perifricas Cirurgias prolongadas com grande mobilizao de lquidos/ e ou perda sangunea Intermedirio risco < 5% Endarterectomia cartida, cirurgia de cabea e pescoo Cirurgia intraperitoneal Baixo** risco < 1% Procedimento endoscpico

Procedimentos cirurgia intratorcica Cirurgia de catarata Cirurgia de mama

Cirurgias ortopdicas Cirurgia de prstata

* Incidncia combinada de morte e IAM no fatal. ** Geralmente no necessitam de exames cardiovasculares especficos.

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Os preditores clnicos esto classificados no quadro abaixo conforme grau de severidade.

QUADRO 8 Preditores clnicos de aumento do risco cardiovascular perioperatrio (IAM, ICC, Morte) 62(A) Maiores Intermedirios Menores Idade avanada (> 70 anos)

Aspectos clnicos e exames cardacos complementares no invasivos podem ser usados para identificar pacientes em potencial para eventos desfavorveis cardiovasculares. Dados constatados em uma coorte de derivao e outra de validao demonstram ser fatores definidos: 1) Sndromes coronarianas instveis (angina instvel e infarto do miocrdio recente). 2) Insuficincia cardaca congestiva. 3) Diabetes mellitus com uso de insulina. 4) Insuficincia renal e creatinina maior do que 2mg/dl. 5) Cirurgia de grande risco (intraperitoneal, intratorcica e procedimentos vasculares suprainguinais 65(B), 66(B), 67(B). Na avaliao do estado funcional cardiovascular em pacientes com doenas cardacas utilizada a classificao da NYHA.
QUADRO 10 Classificao da New York Heart Association (NYHA) 62(A) Classe I Descrio Sem limitao de atividade fsica. Atividade fsica normal no causa sintomas como fadiga, palpitao ou dispneia. Pequena limitao da atividade fsica em repouso. Confortvel em repouso, mas a atividade fsica comum desencadeia sintomas. Limitao importante da atividade fsica. Confortvel em repouso, mas pequenas atividades fsicas desencadeiam sintomas. Incapacidade de realizar qualquer atividade fsica sem desconforto. Os sintomas de insuficincia cardaca ou de angina podem estar presentes at mesmo em repouso. Qualquer atividade fsica resulta em aumento do desconforto.

IAM < 7 dias ou reAngina leve Classe cente (7 a 30 I e II dias), com evidn- Classificao canacias de alto risco dense sintomas a teste no invasivo Angina grave ou instvel Insuficincia carda- Infarto antigo (histria ca descompensada ou onda Q patolValvulopatia grave gica) BAV de alto grau Arritmias ventriculares, sintomticas com cardiopatia subjacente. Insuficincia cardaca prvia ou compensada

Hipertrofia de VE Bloqueio de ramo esquerdo Alteraes ST Ritmo cardaco diferente do sinusal, com fibrilao atrial

Arritmias supraventriculares, com frequncia ventricular no controlada

Diabete melito Baixa capacidade (particularmente funcional insulino-dependente) Insuficincia renal Histria de acidente Creatinina > 2mg/dL. vascular cerebral Doena vascular Hipertenso perifrica arterial sistmica no controlada

II

III

A capacidade funcional pode ser expressa em equivalentes metablicos (MET).

QUADRO 9 Estado funcional quanto atividade fsica (equivalente metablico MET) Equivalente metablico (MET) Excelente (> 7 MET) Moderada (4 a 7 METs) Ruim (< 4 METs) Tipo de atividade Pratica futebol, natao, tnis, corrida de curtas distncias. Caminhada com velocidade de 6,4 km/h. Pouca atividade, caminhadas curtas (2 quadras) com velocidade no mximo a 4,8 km/h.

IV

Sequncia de etapas da avaliao do risco cardiaco Etapa 1: Qual a urgncia da cirurgia no cardaca? Urgncia (aneurisma de aorta sintomtico, perfurao de vscera, trauma e outras): Risco > 5% para o desenvolvimento de complicaes cardiovascculares. A cirurgia deve ser realizada com controle dos fatores de risco. Etapa 2: Revascularizao miocrdica recente? Ausncia de alteraes dos sintomas, ou paciente assintomtico, est indicada cirurgia. Quando o paciente foi submetido cirurgia de revascularizao do miocrdio nos ltimos cinco anos, ou angioplastia coronariana entre seis meses e cinco anos, e no apresenta sintomas ou sinais sugestivos de isquemia recorrente, a probabilidade de eventos graves extremamente baixa, dispensando a realizao de exames adicionais. Se h sintomas
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MET O consumo de oxignio (VO2) de um homem de 40 anos, com 70kg em repouso de 3,5ml/kg, ou o correspondente a 1 MET 62 (A).

As complicaes cardiovasculares so causas importantes de morbidade e de mortalidade em cirurgia, correspondendo a uma incidncia de 1% a 5% globalmente 63(B), 64(B), 65(B). Cirurgias de grande porte no cardacas, em pacientes com doenas vasculares estabelecidas, constituem uma populao com alta incidncia de desfechos negativos, como isquemia, infarto do miocrdio e morte, especialmente naqueles com diabetes mellitus 64(B).
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ou sinais recorrentes de isquemia miocrdica, a cirurgia deve ser adiada para realizar avaliao cardiolgica (no passar para a ETAPA 3). Etapa 3: Avaliao coronria recente (nos ltimos dois anos)? Sim Cateterismo ou teste de estresse recente com resultados negativos. Liberar cirurgia. No Coronariografia ou teste de estresse recente com resultados desfavorveis ou mudana dos sintomas ETAPA 5. Etapa 4: Preditores maiores? Adiamento da cirurgia e cinecoronariografia para instituir medidas de tratamento clnico e modificao do risco cardaco. Etapas 5 e 6: Identificar preditores intermedirios, avaliar capacidade funcional e risco cirrgico. Em pacientes com preditores intermedirios deve-se avaliar a capacidade funcional. Sendo a capacidade funcional < do que 4 METs, sem importar o risco cirrgico, deve ser realizado teste no invasivo. Se o teste for negativo, liberar para cirurgia; se for considerado positivo, encaminhar para cateterismo. Se a capacidade funcional for acima de 4 METs deve-se avaliar o risco especfico da cirurgia. Se a cirurgia for de alto risco, realizar teste no invasivo. Se a cirurgia for de risco intermedirio ou menor, procede-se cirurgia. Sempre que o teste no invasivo for positivo, indica-se cateterismo. Etapas 7 e 8 Identificar preditores menores. Em pacientes com capacidade funcional baixa e procedimento de alto risco, realizar teste no invasivo. Se for negativo, indica-se a cirurgia. Se for positivo, considerar cinecoronariografia e cuidados associados condio clnica. Se o procedimento for de risco intermedirio ou baixo, a cirurgia pode ser liberada. Em pacientes com capacidade funcional moderada ou excelente, indica-se a cirurgia, estratificando-se o risco ps-operatrio, e o controle dos fatores de risco. Uso de betabloqueadores como preveno de eventos cardacos em cirurgias no cardacas Recentemente, em 2006, o American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram nova reviso das recomendaes para avaliao cardiovascular perioperatria em pacientes submetidos a cirurgias no cardacas focando o uso de betabloqueadores. O uso de betabloqueadores considerado 68 (A) nas seguintes condies: Classe I (existem evidncias de que o tratamento benfico e efetivo) Em pacientes submetidos cirurgia e que esto recebendo betabloqueadores para o tratamento de angina,

QUADRO 11 Preditores de risco 62(A) Preditores de risco Menores Status funcional Pobre < 4 MEts Bom Intermedirios Pobre < 4 MEts Bom Maiores Risco cirrgico Baixo Alto Baixo Alto Baixo Alto Baixo Alto Teste de estresse No Sim No Sim Sim Sim Sim / No Sim

Cirurgia eletiva deveria ser postergada para manejo de fatores de risco. Considerar revascularizao.

arritmias sintomticas, hipertenso ou outras ACC/AHA Classe I indicaes (nvel de evidncia C). Pacientes submetidos a cirurgia vascular, com alto risco para achados de isquemia em testes pr-operatrios (nvel de evidncia B). Classe IIa (existem evidncias conflitantes, ou divergncia de opinies sobre uso / eficcia do tratamento II, mas o peso das evidncias / opinies favorvel ao uso / eficcia a) Pacientes submetidos a cirurgia vascular em que a avaliao pr-operatria identificou doena coronariana (nvel de evidncia B). Pacientes submetidos a cirurgia vascular que apresentam alto risco cardaco (fatores de risco maiores e intermedirios) (nvel de evidncia B). Pacientes que, durante a avaliao pr-operatria, apresentam doena coronariana ou alto risco cardaco (fatores de risco maiores e intermedirios) e que so submetidos a procedimentos maiores ou intermedirios (nvel de evidncia B). Classe IIb (O uso / eficcia menos bem estabelecido por evidncia / opinies). Pacientes que so submetidos a procedimentos maiores ou intermedirios, incluindo cirurgia vascular, em que risco intermedirio definido pela presena de um nico fator clnico de risco (nvel de evidncia B). Pacientes submetidos a cirurgia vascular que apresentam baixo risco cardaco e que no esto em uso de betabloqueadores (nvel de evidncia C). Classe III (existem evidncias, ou concordncia, que o procedimento / tratamento no efetivo / no deve ser usado e, em alguns casos, pode ser prejudicial). Pacientes submetidos a cirurgias que apresentam contraindicaes absolutas ao betabloqueio (nvel de evidncia C)

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Avaliao de risco hematolgico Uso recente de anticoagulantes, aspirina e/ou drogas antiinflamatrias no esteroides (AINES) deve ser questionado especificamente. Pacientes com uma histria de complicaes cirrgicas hemorrgicas devem ser cuidadosamente investigados para coagulopatias. Testes laboratoriais devem ser seletivos e justificados por achados especficos na histria ou no exame fsico 69(B), 70(C). Os testes hematolgicos a serem considerados nesta avaliao so: Hemograma O hemograma completo um exame que conta cada um dos trs tipos principais de clulas sanguneas: glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Como teste de rotina, leva a alterao na conduta em 0,1 a 2,7% dos pacientes. A contagem leucocitria e plaquetria, realizada de rotina, anormal em menos de 1,1%, raramente levando a uma alterao no manejo clnico. Nenhuma das publicaes revisadas compara a evoluo clnica de pacientes com hemograma no pr-operatrio com a evoluo clnica de pacientes em que este exame no foi realizado. Assim, deve ser enfatizado que no h evidncia direta de que a realizao de hemograma pr-operatrio poderia ou no melhorar a evoluo clnica do paciente 69(B), 70(C), 71(B), 72(C). A recomendao para uso do hemograma (contagem de hemcias, leuccitos e plaquetas) e testes para hemostasia (TP e TTPA) de rotina para cirurgias eletivas resumida nos quadros 12 e 13, respectivamente.
QUADRO 12 Recomendaes para solicitao do hemograma 2(A) No Considerar 71(B) Pacientes sadios, abaixo de 60 anos, em cirurgias de pequeno porte, menor risco (69) (B) Pacientes sadios acima de 60 anos Pacientes com comorbidade cardiovascular e respiratria, em cirurgias de pequeno porte. Nas neurocirurgias. Pacientes adultos com comorbidade renal e com qualquer comorbidade nas cirurgias de mdio e grande porte, maior risco. Na cirurgia cardiovascular.

Tem sangramento prolongado aps extrao dentria? Tem apresentado sangramento anormal nas cirurgias? Tem tendncia a equimoses espontneas? Tem sangramento pelo nariz ou gengiva? Teve tosse com sangue? Teve sangue nas fezes? J recebeu transfuso de sangue (ou algum de seus derivados)? J recebeu vitamina K? Est usando os medicamentos? Salicilatos: cido acetil saliclico, Aspirina, AAS, Sonrisal, Melhoral? Anti-inflamatrios no esteroides: diclofenaco, ibuprofeno, Cataflan, Voltaren Anticoagulantes: Marcoumar, Marevan, Coumadin Antiagregantes plaquetrios: Plavix, Triclid

Nenhuma das publicaes revisadas compara a evoluo clnica dos pacientes que apresentavam teste pr-operatrio da hemostasia e os pacientes que no apresentavam. Tambm no h evidncia direta de que a realizao de teste da hemostasia no pr-operatrio poderia ou no melhorar a evoluo clnica dos pacientes.
QUADRO 13 Indicao para solicitao do TP e TTPA No considerar Pacientes sadios. Pacientes com comorbidade renal em cirurgias de qualquer porte. Na cirurgia cardiovascular. Nas neurocirurgias.

Sim

Consideraes sobre anticoagulao e hemostasia no paciente cirrgico Pacientes em terapia com anticoagulante oral (ACO) que necessitam de um procedimento invasivo podem requerer anticoagulao parenteral no perioperatrio. A deciso de parar o ACO e passar para heparina determinada pelo balano do risco de sangramento devido ao procedimento cirrgico e ao risco de trombose devida a doena subjacente. Pacientes que tm procedimento de baixo risco de sangramento (i.e., bipsias de pele, catarata e a maioria de procedimentos dentrios) podem manter o ACO. Para procedimentos odontolgicos, a reviso da literatura tem mostrado que, na maioria dos casos, mantm-se o ACO, talvez colocando o RNI o mais baixo e efetivo possvel. Sangramento local pode ser controlado com uma variedade de tcnicas, incluindo presso, morder saquinhos de ch, esponjas de gelatina e trombina tpica. Outra conduta para controle da hemostasia local inclui bochechos com cido tranexmico ou cido epsilon aminocaproico.
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Sim

Testes para hemostasia (TP/TTPA) Os testes para hemostasia, se indicados pela avaliao clnica, devem ser somente o tempo de protrombina (TP) e o tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA). Deve-se atentar para o questionrio autoadministrvel. Questionrio autoaplicvel de rastreamento de coagulopatia 71 (B), 72 (C), 73 (C) Voc sabe se portador de alguma doena da coagulao?
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Pacientes recebendo agentes antiplaquetrios, suspend-los 2-10 dias antes da administrao da dose de HBPM: Clopidogrel: 7 dias antes da cirurgia Aspirina: 7-10 dias antes da cirurgia Ibuprofeno: 2 dias antes da cirurgia Pacientes grvidas e com vlvula cardaca mecnica so de alto risco e deveriam ser manejadas por um especialista em anticoagulao. Em geral, doses teraputicas de heparina no fracionada (HNF) ou HBPM tm sido usadas para substituir o ACO. Para pacientes com baixo risco de sangramento, continuar a terapia com ACO em dose mais baixa mantendo o RNI entre 1,3 e 1,5, diminuindo a dose 4 ou 5 dias antes da cirurgia. A terapia com ACO pode ser reiniciada no psoperatrio e suplementada com baixa dose de HNF (5.000 U SC) ou dose profiltica de HBPM, se necessrio 74 (A). Pacientes que faro procedimentos dentrios com necessidade de controle local do sangramento, sugere-se o uso de bochechos com cido tranexmico 70(C) ou cido epsilon amino caproico 71(B) sem interrupo da terapia anticoagulante. Manejo de pacientes cirrgicos usurios de anticoagulante oral a) Pacientes com baixo risco de tromboembolismo Ex.: fibrilao atrial, sem histria de evento tromboemblico venoso. Parar ACO 4 dias antes da cirurgia, at que a RNI (relao normatizada internacional) esteja prximo do normal.

No ps-operatrio aplicar dose baixa de heparina no fracionada 2(A) . (HNF) 5.000 U SC ou dose profiltica de heparina de baixo peso molecular (HBPM) 72(B) e, simultaneamente, iniciar a terapia com ACO. Alternativa: dose baixa de HNF ou dose profiltica de HBPM tambm pode ser administrada no pr-operatrio. b) Pacientes com risco intermedirio de tromboembolismo Parar ACO 4 dias antes da cirurgia, monitorizando a diminuio do RNI. Dois dias antes da cirurgia, iniciar com baixa dose de HNF (5,000 U SC) ou dose profiltica de HBPM, mantendo-os no ps-operatrio. Reiniciar ACO no ps-operatrio. c) Pacientes com alto risco de tromboembolismo Ex.: vlvula mitral mecnica com fibrilao atrial. Parar ACO 4 dias antes da cirurgia, fazendo com que RNI retorne ao normal no momento da cirurgia. Iniciar com dose teraputica de HNF ou dose teraputica de HBPM logo que o RNI diminua (aproximadamente 2 dias de pr-operatrio). A HNF pode ser administrada SC ambulatorialmente e como infuso contnua EV no incio da internao, devendo ser descontinuada aproximadamente 5h antes da cirurgia, com a perspectiva de que o efeito anticoagulante tenha cessado no momento da cirurgia. Alternativa: continuar o uso de HBPM ou HNF na forma subcutnea no pr-operatrio e parar 12 a 24h antes da cirurgia com a expectativa de que o efeito anticoagulante esteja muito baixo ou ausente no momento da cirurgia e, ento, comear administrando uma baixa dose de HNF (ou HBPM) e ACO no ps-operatrio.

QUADRO 14 Manejo de pacientes cirrgicos usurios de anticoagulante oral (ACO) Dias antes do procedimento 5 4 3 2 1 ACO1 ltima dose No No No Nenhum RNI2 Pedir, se no feito, at 2 semanas antes Pedir, se no feito, at 2 semanas antes No No Checar RNI: Se RNI > 1.5 Vit K 1-2.5mg vo Se indicado pelo cirurgio Diariamente, se necessrio Diariamente, se necessrio Diariamente, at RNI > que o mnimo aceitvel, por 1 dia HNF3 ou HBPM4 teraputica Iniciar no dia em que no toma a dose de ACO Iniciar no dia em que no toma a dose de ACO Dose na manh e tarde Dose na manh e tarde Somente dose na manh (at 18h entre dose e procedimento) Iniciar at 12h de ps-operatrio Reiniciar, se sem sangramento Reiniciar, se sem sangramento Continuar at RNI > que o mnimo aceitvel, por 2 dias

Cirurgia 1 dia aps 2 dias aps 3 dias aps

1 2

Reiniciar com dose regular Dose regular Dose regular Dose regular

ACO: Anticoagulante oral RNI: Os resultados do TP devem ser expressos em RNI (Relao Normatizada Internacional). O antigo hbito de analisar a percentagem de atividade da protrombina deve ser abandonado, porque no se correlaciona com o efeito anticoagulante. RNI a relao de tempos entre o plasma do paciente e o plasma normal (P/N) corrigida pela sensibilidade da tromboplastina utilizada (ISI). A sensibilidade varia em cada lote de tromboplastina e vem impressa no frasco do reagente. Quanto mais sensvel for a tromboplastina mais o ISI se aproxima de 1,0. Se o ISI for igual a 1,0 a relao P/N igual ao RNI. Recomenda-se o uso de tromboplastina com ISI menor que 1,2. RNI = (TA/TPR)ISI. 3 Liquemine, Heparin 4 Enoxiparina (Clexane), nadroparina (Fraxiparina), dalteparina (Fragmin)

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Autodoao de sangue no pr-operatrio A possibilidade de doao autloga sempre deve ser considerada naqueles pacientes em bom estado geral que sero submetidos a cirurgias eletivas. Para tanto, necessria uma solicitao por escrito ao Servio de Hemoterapia, levando em conta o que a legislao brasileira determina 73(C). A unidade de doao autloga deve ser utilizada s para transfuso autloga (portanto, s dever ser solicitada para pacientes com razovel probabilidade de transfuso no transoperatrio). A concentrao de hemoglobina no dever ser inferior a 11,0 g/dl ou o hematcrito inferior a 33%. Portanto, aps fazer autodoao(es) o paciente poder apresentar algum grau de anemia no pr-operatrio. Intervalo entre cada doao autloga no pode ser inferior a 7 dias, a no ser em situaes excepcionais. No deve ser colhido sangue do doador-paciente dentro das 72 horas anteriores cirurgia. A transfuso autloga no isenta de riscos. Por isso, os critrios para sua indicao devem ser os mesmos utilizados para as transfuses homlogas. Eventualmente, poder haver necessidade de prescrio de ferro oral. Fatores de risco de infeco Os protocolos para preveno de infeco atravs de antibiticos com uso profiltico objetivam diminuir a morbidade e mortalidade associada com infeco de stio cirrgico, bem como a seleo adequada e o momento de administrao desses antibiticos. De 2% a 5% dos pacientes submetidos a cirurgias limpas extra-abdominais e at 20% das cirurgias abdominais desenvolvem infeco de ferida operatria. A antibioticoterapia profiltica deve ser baseada na avaliao dos benefcios em relao aos possveis efeitos adversos. A utilizao inadequada do antibitico profiltico eleva o ndice de infeco, implica um custo desnecessrio e pode produzir ou piorar os efeitos da resistncia bacteriana 75(B). A antibioticoterapia profiltica no previne infeco respiratria ou urinria. Indicaes e esquemas de antibioticoprofilaxia. A antibioticoprofilaxia tem como finalidade prevenir a infeco da ferida operatria. Na prtica usada em cirurgias limpo-contaminadas e naquelas com emprego de prteses. Indicaes de antibioticoprofilaxia A antibioticoprofilaxia est indicada quando: 1. O risco de contaminao bacteriana alto (cirurgias nos tratos gastrintestinal, geniturinrio e respiratrio, entre outras). 2. Quando a contaminao no frequente, mas os riscos de infeco so altos (amputao por enfermidade vascular, utilizao de prteses e vlvulas, enxertos).
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3. A contaminao no frequente, mas o hospedeiro est imunocomprometido (transplantes, quimio e radioterapia). O princpio fundamental, para alcanar este objetivo, visa a manter os nveis sricos e teciduais da concentrao inibitria mnima (MIC) da droga, durante todo o transcorrer do ato operatrio, frente maioria dos micro-organismos potencialmente contaminantes do local. A escolha do antibitico deve se basear nas diretrizes da Comisso de Infeco Hospitalar. Tempo de uso: Incio: no mximo 60 minutos antes da inciso cirrgica. Durao: no mximo at 24 horas aps o ato operatrio, de maneira descontinuada. A dose nica usualmente suficiente. Reforo durante a cirurgia: 1 a 2 vezes a meia vida do antibitico. Drogas de escolha: Por consenso, as drogas preferenciais so as cefalosporinas de 1.a e 2.a gerao. A mais usada a Cefazolina, seguida da Cefoxitina. Se alergia a betalactmicos, usa-se Vancomicina ou Clindamicina. A utilizao de antibiticos orais no absorvveis na preparao de cirurgia colorretal, resulta em alta incidncia de Clostridium difficile, no sendo recomendado seu emprego 76(D). Assim, no item anterior, o esquema de reforo seria o seguinte: Cefazolina meia-vida de 1,5 hora Reforo de 3/3 horas Cefoxitina meia-vida de 40-60 minutos Reforo de 2/2 horas Vancomicina meia-vida de 3 horas Reforo de 6/6 horas P/S Em caso de sangramento feito como reforo, independente do tempo: dose 1 a 2g Momento de administrao do antibitico H estudos demonstrando menores taxas de infeco em cirurgias gastrointestinais, biliares ou colnicas quando o antibitico administrado no perodo de no mximo uma hora antes da inciso cirrgica, sendo habitualmente indicado no momento da induo anestsica. A administrao da primeira dose de antibitico no ps-operatrio resultou em taxas de infeco iguais quelas de pacientes que no receberam antibiticos. Quando h indicao de uso de Vancomicina como profilaxia, deve-se iniciar a infuso pelo menos 120 minutos antes da inciso, para evitar reaes associadas com sua infuso rpida. Quando h indicao de torniquete (isquemia localizada) deve-se completar a dose antibitica antes do uso do mesmo. Em cesarianas, o maior benefcio de profilaxia encontra-se para os altos riscos de infeco, tais como aps ruptura de membranas ou incio do trabalho de parto e cirurgias emergenciais e comumente o antibitico administrado aps clampeamento do cordo a fim de evitar que sepse no neonato seja mascarada.
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QUADRO 15 Esquemas de antibioticoprofilaxia em cirurgia 77(D) Tipo de cirurgia Cabea e pescoo, sem incluir boca e laringe Cabea e pescoo, incluindo boca e laringe Cardaca Cefazolina Vascular Neurocirurgia Ortopdica prtese total de quadril e outras articulaes Procedimentos urolgicos Antibiticos/esquemas recomendados Cefazolina Cefazolina + Metronidazol Sulbactam/Ampicilina Cefuroxima Cefuroxima Cefazolina Cefuroxima Cefazolina Cefazolina Cefuroxima Cefazolina Ciprofloxacina Ampicilina Cesariana Cefazolina Cefazolina Sulbactam/Ampicilina Cefazolina Cefoxitina No usar antibitico Cefazolina* Cefazolina Cefazolina (+ metronidazol) Cefoxitina Gentamicina + metronidazol Sulbactan/ampicilina Cefotriaxone Sulbactan/ampicilina Cefazolina Cefazolina Cefoxitina Sulbactam/Ampicilina

PRTICA MDICA

Mtodos para preveno de infeces Cuidados com a manuteno da temperatura do paciente no transoperatrio, administrao de oxignio e hidratao agressiva podem reduzir a incidncia de infeco. O controle rigoroso da glicemia no transoperatrio de cirurgia cardaca tambm mostrou diminuio do risco de infeco e esta diminuio esteve mais relacionada com a hiperglicemia do que com o diagnstico de diabete melito. Na preparao dos clons para cirurgia eletiva h controvrsia na literatura. De um lado, coerente tradio de mais de um sculo, persiste a recomendao de, em acrscimo ao emprego da profilaxia antibitica apropriada, realizar a preparao mecnica dos clons por meio de enemas e catrticos. Alguns autores acrescentam, ainda, agentes antimicrobianos no absorvveis. Em contrapartida, revises sistemticas atuais 78(B), 79(A) apontam no sentido da ausncia de suporte em evidncias cientficas da prtica da preparao mecnica dos clons para as operaes eletivas, por desnecessria e, at mesmo, prejudicial. A preparao mecnica ficaria reservada, apenas, s plsticas esfincterianas extensas, com o objetivo de evitar a impactao fecal, e s colonoscopias. A vaginose bacteriana e mesmo a flora bacteriana mista constituem fator de risco de infeco do manguito vaginal nas histerectomias abdominais. A normalizao dessa flora por meio da aplicao tpica vaginal ou da utilizao sistmica nos dias anteriores ao procedimento cirrgico de Metronidazol reduz significativamente esse risco 80(A). Endocardite bacteriana

Histerectomias vaginal e abdominal Cirurgia plstica esttica Apendicectomia Colecistectomia Trato gastrointestinal superior Fgado e vias biliares Colorretal Transplantes Cirurgia baritrica Cirurgias limpas Trauma abdominal
*

Antibitico indicado em idosos, neoplasias, imunocomprometidos, ictercia.

Durao da profilaxia antibitica A maioria dos estudos refora o conceito de que a antiobioticoprofilaxia no deve exceder ao perodo de 24 horas, sendo que h alguma evidncia de que aps o trmino da cirurgia no h necessidade de doses adicionais de antibitico. A ASPH (Association of Health-System Pharmacists) sugere o uso de antibiticos profilticos por 72 horas em casos de cirurgia cardaca, mas outros protocolos no confirmam esta proposio. Doses do antibitico No h consenso quanto dose indicada de cada antibitico, porm a droga deve ser adaptada ao peso do paciente e a administrao repetida no intraoperatrio, com intervalo de duas vezes a meia-vida do antibitico, de forma a manter nveis sistmicos mximos de antimicrobianos durante o trauma cirrgico. No caso da cefazolina, o intervalo recomendado de 3 horas. Escolha para pacientes alrgicos a penicilinas ou cefalosporinas A histria de hipersensibilidade deve ser confirmada, pois na maioria das vezes no se trata de alergia verdadeira, porm, nestes casos, Vancomicina e Clindamicina so alternativas frequentemente empregadas.
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A profilaxia da endocardite imperiosa principalmente nos pacientes com risco moderado a grave e que so submetidos a procedimentos cirrgicos contaminados. A eficcia da profilaxia antibitica na endocardite bacteriana seguida de procedimentos bucais, endoscpicos ou outros procedimentos que podem causar bacteremia transitria ainda no est totalmente comprovada. As condies de grande, mdio e pequeno riscos, de acordo com a American Heart Association 81(C), esto no quadro abaixo:
QUADRO 16 Condies de risco para endocardite bacteriana segundo a American Heart Association Alto risco
Cardiopatias congnitas complexas Endocardite bacteriana prvia Prteses valvulares cardacas Cirurgia cardiovascular Shunt sistmico pulmonar cirrgico

Risco moderado
Ductus arteriosus Defeitos de septo ventricular Coartao da aorta Cardite reumtica Prolapso de vlvula mitral com regurgitao Cardiopatia em doenas do colgeno Defeitos valvulares

Baixo risco
Implante de marcapasso Cirurgia de revascularizao Prolapso mitral sem regurgitao

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O objetivo da antibioticoprofilaxia a diminuio da bacteremia, impedindo a aderncia de bactrias ao endocrdio. Uma grande variedade de bactrias pode determinar a endocardite, no entanto o Streptococcus viridans e os enterococos so os principais alvos dos esquemas profilticos.
QUADRO 17 Profilaxia da endocardite bacteriana 82(B) Procedimentos bucais e em trato respiratrio superior Via oral: Amoxicilina Clindamicina Cefalexina DOSE 2g 1 hora antes do procedimento 600mg 1 hora antes do procedimento 2g 1 hora antes do procedimento

O uso crnico de drogas pode aumentar a tolerncia aos anestsicos e aos analgsicos, sendo frequente a necessidade de empregar doses maiores nesses indivduos (84) (D). Por outro lado, em razo do risco aumentado para desenvolver dependncia qumica, no so raros os pacientes que terminam por receber analgesia insuficiente, principalmente atravs de opioides. Intoxicao aguda por lcool Para o manejo de um indivduo agudamente intoxicado pelo lcool, quando no se constata perda da conscincia, geralmente suficiente aguardar a metabolizao da droga pelo organismo, como ocorre em grande proporo dos casos que no buscam servios de sade (98) (D), (99) (D). Anestsicos e analgsicos opioides, entre outros medicamentos, devem ser empregados com cautela nesta situao (87) (D). Efeitos do uso crnico Alteraes em provas laboratoriais podem ser consideradas como indicadoras de consumo excessivo e de problemas associados: Alteraes hepticas: elevao da gama-glutamil-transferase (GGT), das transaminases (razo SGPT/SGOT 1,5:1 a 2:1, mesmo quando no elevadas) e das bilirrubinas e diminuio da atividade da protrombina. Alteraes hematolgicas: anemia, trombocitopenia, macrocitose sem anemia; outras: elevao de triglicerdios, colesterol, cido rico, creatinofosfoquinase e aldolase, alm de hipoproteinemia. O nvel srico da GGT costuma elevar-se com o consumo crnico excessivo de lcool e tem sido utilizado como teste de triagem, mas deve-se atentar para possveis falsopositivos causados por infiltrao gordurosa no fgado associada obesidade (85) (D), (86) (D). A elevada prevalncia de disfuno heptica entre bebedores excessivos e os conhecidos efeitos da anestesia e da cirurgia na funo heptica ps-operatria justificam alguns cuidados especiais na avaliao pr-operatria desses pacientes. Muito embora a elevao das transaminases sricas no perodo ps-operatrio seja um achado relativamente comum em cirurgias de grande porte na maioria das vezes, transitria e no associada disfuno heptica , importante considerar que alguns agentes anestsicos, tanto os utilizados em anestesia geral como peridural e raquimedular, podem causar deteriorao da funo heptica por leso isqumica decorrente da reduo no fluxo sanguneo heptico durante o procedimento cirrgico. Hipotenso, hemorRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 240-258, abr.-jun. 2010

Via parenteral (sem condies de via oral) Ampicilina Clindamicina Cefazolina 2g IM ou EV 30 minutos antes do procedimento 600mg EV 30 minutos antes do procedimento 1g 30 minutos antes do procedimento

Procedimentos gastrointestinais e geniturinrios Ampicilina Gentamicina* Alergia a penicilina Vancomicina Gentamicina 1g EV 1 hora antes do procedimento 1,5mg/kg 30 minutos antes do procedimento 2g IM ou EV 30 minutos antes do procedimento 1,5mg/kg 30 minutos antes do procedimento

* Para pacientes com alto risco endocardite (quadro AHA).

Avaliao de risco em drogadio Usurios de lcool e outras drogas indispensvel questionar o uso de drogas na avaliao properatria, com a finalidade de avaliar os riscos do procedimento cirrgico e para a adoo de medidas que possam prevenir complicaes associadas (83) (D). Informaes obtidas com familiares e acompanhantes tambm devem ser valorizadas e investigadas. A avaliao pr-operatria em usurios de lcool e outras drogas, incluindo diversos medicamentos de abuso, visa a detectar a presena e a extenso de complicaes pelo seu uso crnico ou agudo que possam interferir na fisiologia do procedimento anestsico ou aumentar a morbi-mortalidade perioperatria por outros mecanismos ou da probabilidade de ocorrncia de sinais e sintomas de abstinncia das drogas (83) (D). Quadros de hiperatividade autonmica por abstinncia de lcool e de outras drogas (ansiedade, agitao, hipertenso arterial, taquicardia, sudorese e hipertermia), entre outros, podem resultar em manejo incorreto, com uso excessivo de medicaes e consequente aumento no risco de interaes e de efeitos colaterais.
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ragia e hipoxemia no perodo operatrio podem contribuir para a ocorrncia da leso heptica (88) (D). Doena heptica grave em pacientes cirrgicos tem sido associada com diversas complicaes ps-operatrias, incluindo hemorragia, infeco, insuficincia renal e encefalopatia, assim como taxas de mortalidade substanciais. Muitos estudos, no entanto, apresentam limitaes metodolgicas que reduzem a capacidade para atribuir doena heptica as complicaes observadas, independentemente do procedimento cirrgico realizado. Mais slida a evidncia de que pacientes com cirrose e classificados como Child maior que B apresentam risco aumentado para complicaes e morte, principalmente em cirurgia abdominal especialmente se envolvendo o trato biliar e o prprio fgado , em cirurgia cardaca e de emergncia e naqueles que apresentam infeco e outros sinais de descompensao heptica, como tempo de protrombina no corrigido mesmo aps o uso de vitamina K. Uma abordagem conservadora seria evitar cirurgias eletivas em pacientes com disfuno heptica grave (83) (D), (84) (D). Intoxicao aguda por cocana (estimulante do SNC) Usada por diferentes vias de administrao, a cocana produz efeitos semelhantes a um estado hipomanaco, com euforia, sensao de aumento da energia, aumento da autoestima e do desejo sexual, diminuindo a fadiga e a necessidade de sono. No sistema cardiovascular, determina vasoconstrio, aumento da frequncia e da contratilidade cardacas e elevao da presso arterial, sendo a magnitude desses efeitos simpaticomimticos dose-dependente. Usada em grandes quantidades, pode levar insuficincia ventricular esquerda aguda, edema agudo de pulmo, arritmias e morte (89) (D), (90) (D). Na chamada overdose, podem ocorrer convulses do tipo grande mal e altas temperaturas corporais (acima de 41oC). Mesmo em indivduos jovens a queixa de dor torcica deve ser valorizada e determinar a investigao de isquemia miocrdica e arritmias. Quadros de encefalopatia txica e coma tambm so relatados. A morte geralmente associada a arritmias cardacas e a acidentes vasculares cerebrais, seguidos de parada respiratria (89) (D), (90) (D). No h tratamento especfico para a intoxicao, estando indicadas medidas de suporte e tratamento das complicaes presentes (89) (D), (90) (D). Tambm nesses casos, procedimentos anestsicos e o uso de diversos medicamentos devem ser evitados nos pacientes que apresentam quadros mais graves (82) (D), (88) (D). Para os demais, cuidados especiais so indicados.
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AVALIAO PR-OPERATRIA PEDITRICA O exame e a preparao da criana para a cirurgia podem ser dramticos e urgentes ou muito simples e rotineiros. O anestesiologista deve entender que o paciente peditrico difere do adulto anatomicamente, fisiologicamente e na resposta s drogas utilizadas na anestesia (91) (C), (92) (B). H necessidade de interao entre pediatra, anestesiologista, cirurgio, criana e seus pais. A criana deve ser informada, de maneira clara e simples, sobre o que ficou planejado. A descrio pormenorizada deve ser exposta aos pais. O exame pr-operatrio deve iniciar por anamnese cuidadosa e orientada: procedimentos cirrgicos e anestsicos anteriores, complicaes anestsicas familiares anteriores, histria de crises de dispneia, cianose e apneia, histria recente de infeco respiratria inferior, histria prvia de laringotraquete, hipersensibilidade a drogas, alergia e asma, dificuldade respiratria durante infeco respiratria inferior, perda anormal de peso, exposio a exantemas, reao a transfuses de sangue, uso recente de corticoides, reao emocional da criana perante o conhecimento da cirurgia, uso de medicao sedativa como antiepilpticos, histria familiar de resposta anormal para miorrelaxantes deve alertar para possvel pseudocolinosterase gentica, crianas recebendo corticoides, antiepilpticos, sedativos e at certos antibiticos podem apresentar resposta alterada aos anestsicos (91) (C). Crianas menores de 6 meses com histria de gestao pr-termo, durante a induo anestsica, podem apresentar depresso respiratria, apneia e bradicardia, com risco aumentado de PCR. Esse mecanismo no bem conhecido at o presente momento. Essas crianas, ainda quando menores de um ano, tm risco aumentado quando se associam outros fatores, com possibilidades da sndrome de morte sbita do lactente. Anestesia espinal ou regional tem indicao muito limitada em lactentes e cada uma apresenta efeitos indesejados. Devido a mortes ocasionais ps-anestsicas de crianas de baixa idade, recomenda-se postergar cirurgias eletivas para aps os 6 meses. Com o aumento da sobrevida de pr-termos severos, abaixo de 1.500g ao nascimento, e sua propenso para desenvolver hrnias inguinais, o risco dessas cirurgias, antes dos 6m de vida, deve ser bem avaliado, pela possibilidade de evoluir para estrangulamento e consequente obstruo intestinal. Se houver a deciso da necessidade da cirurgia, a criana deve, obrigatoriamente, ter monitorao cardiolgica e respiratria pelo mnimo at 2h aps a recuperao anestsica. Se o paciente apresentar algum evento de risco anestsico ou ps-anestsico, como apneia com bradicardia, deve ser mantido em tratamento intensivo por 24 a 48h (93) (C). O exame fsico do paciente deve enfatizar as condies cardiolgicas, pulmonares e das VARS. A presena de sopros, estertores e sibilncia necessita avaliao acurada dos
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sistemas cardaco e respiratrio. Narinas obstrudas, falta de dentes, amgdalas e adenoides hipertrofiadas, mandbula pequena com maxila protusa contribuem para obstruo area ps-induo anestsica, dificultando a intubao (93) (C). A mortalidade e morbidade relacionadas anestesia tm declinado nas ltimas trs dcadas. Os riscos por eventos adversos continuam altos em pr-escolares e escolares comparados com adolescentes e adultos (94) (C). Entre 1978 e 1982, a mortalidade por anestesia, em crianas francesas abaixo de 15 anos, foi de 1/40.000 e a incidncia de complicaes anestsicas foi de 0,7/1.000; as complicaes cardiolgicas foram de 12/40.000, resultando em apenas uma morte. As complicaes foram muito maiores em crianas menores de 1 ano: 4,3/1.000 (91) (C). A avaliao rotineira laboratorial no necessria para crianas saudveis, resguardando situaes especiais. A exceo para crianas menores de 6 meses, que necessitam de uma dosagem de hemoglobina no inferior a 4 semanas. Se o valor for inferior a 10mg/dl e se tratar de cirurgia eletiva, esta deve ser suspensa e a criana ser referenciada ao seu pediatra. A presena de um sopro cardaco que no fora identificado anteriormente, cujas caractersticas no sejam de sopro inocente, ou se o paciente apresente tolerncia anormal aos exerccios, deve o paciente ser investigado. Adolescentes do sexo feminino, aps menarca, devem realizar teste de gravidez, prvio cirurgia. A incidncia de positividade varia em testes pr-operatrios de 0,5% a 1,2% (95) (B), (96) (B). Avaliao pr-operatria em Pediatria segue a classificao ASA. Crianas menores que 16 anos, quadro 17 e 18 (97) (A).
QUADRO 17 Indicao de exames em ASA 1 e 2 Idade Rx de trax ECG Hemograma Crase sangunea Funo renal Glicemia Anlise urinria <6m 6m < 12m 1a < 5a 5a < 12a 12a < 16a N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

SITUAES ESPECIAIS
QUADRO 19 Indicao de exames para neurocirurgia (97) (A). Idade Rx de trax ECG Hemograma Crase sangunea Funo renal Glicemia Anlise urinria <6m 6m < 12m 1a < 5a 5a < 12a 12a < 16a N N D D S N D N N D D S N D N N D D S N D N N D D S N D N N D D S N D

N: No h necessidade de solicitao em cirurgias eletivas S: Solicitar D: Solicitao dependente da avaliao clnica

CUIDADOS Cuidados com uso de medicamentos (98) (C) Os frmacos de uso crnico devem ser continuados at o momento da cirurgia sempre que possvel. Cuidados especficos esto destacados abaixo. Cuidados na preveno da infeco da ferida operatria Preparao do paciente (99) (B). 1. Identificar e tratar, quando possvel, processos infecciosos situados distante do local da cirurgia eletiva e postergar a operao at que a infeco tenha sido resolvida. 2. No realizar tricotomia pr-operatria salvo se os pelos se situarem no local ou em torno da inciso e possam interferir com a operao. 3. Se indicada, a tricotomia deve ser realizada imediatamente antes da operao. 4. Controlar de forma apropriada os nveis da glicemia em todos os pacientes diabticos e em especial evitar a hiperglicemia no perioperatrio. 5. Promover a cessao do fumo. Orientar os pacientes a absterem-se pelo menos nos trinta dias anteriores cirurgia eletiva de fumar cigarros, charutos ou qualquer forma de consumo de tabaco. 6. No privar os pacientes cirrgicos de transfuses necessrias de sangue ou derivados, visando a prevenir infeces na ferida operatria. 7. Recomendar aos pacientes que tomem banho utilizando um agente antissptico pelo menos na noite anterior cirurgia. 8. Realizar minuciosa lavao e limpeza em torno e no local da inciso para remover a contaminao grosseira antes de realizar a preparao antissptica da pele.
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QUADRO 18 Indicao de exames em ASA 3 e 4 Idade Rx de trax ECG Hemograma Crase sangunea Funo renal Glicemia Anlise urinria <6m 6m < 12m 1a < 5a 5a < 12a 12a < 16a N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

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QUADRO 20 Uso de medicamentos no perodo perioperatrio Antiplaquetrios AAS Ticlopidina Clopidogrel

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Suspender 7-10 dias antes da cirurgia eletiva. Suspender 4 a 5 dias antes da cirurgia eletiva. Suspender 3 a 5 dias antes da cirurgia eletiva. Em caso de sndrome coronariana aguda ou acidente vascular cerebral recente esses medicamentos devem ser mantidos sempre que possvel. Devem ser continuados at a manh da cirurgia (com gole de gua), com cuidado especial no caso de betabloqueadores e clonidina pela possibilidade de sndrome de retirada. Geralmente devem ser continuados. Hormnios devem ser suspensos um ms antes da cirurgia. Suspender no dia anterior; HGT de 4/4h com insulina regular suplementar, se necessrio SG 5% 100ml/h durante o jejum. Insulina NPH 1/2 ou 2/3 da dose na manh da cirurgia + SG 5% 100ml/h desde a manh da cirurgia at o trmino do NPO. Hidrocortisona 100mg de 8/8h iniciando na manh da cirurgia e mantendo por 48-72h ou por perodo mais prolongado se ps-operatrio complicado. Devem ser mantidos antes e aps cirurgia. Devem ser adotados esquemas para a manuteno das concentraes plasmticas para evitar as crises. Podem ser mantidos, sendo teis no pr e transoperatrio. Evitar em caso de histria de reao paradoxal a benzodiazepnicos. Geralmente devem ser continuados. Podem ser continuados.

Anti-hipertensivos Antiarrtmicos Terapia de reposio hormonal Hipoglicemiantes Biguanidas ou sulfoniureias Insulina subcutnea Corticoterapia crnica Hormnios tireoideanos Anticonvulsivantes Benzodiazepnicos Antipsicticos Ltio e antidepressivos tricclicos

QUADRO 21 Manejo de pacientes com vasculopatias em uso de ACO (98) (C) Recomendaes para manejo de pacientes com vasculopatia em uso de anticoagulantes orais Risco anual de tromboembolismo sem anticoagulao Baixo (< 4%)

Exemplos Fibrilao atrial sem histria de tromboembolismo; cardiopatia sem fibrilao atrial

Recomendao Suspender anticoagulante oral antes da cirurgia (permitir que o INR retorne a nveis quase normais*). Suspender anticoagulante oral antes da cirurgia (4 a 5 dias para Warfarin e 6 a 7 dias para hidroxicumarnicos), permitir que INR retorne a nveis quase normais*. Administrao opcional de HBPM** SC ou Heparina IV, enquanto INR estiver em nveis subteraputicos. Nesse caso HBPM** devem ser suspensas entre 24 horas antes da cirurgia e Heparina IV deve ser suspensa 6 horas antes da cirurgia. Suspender anticoagulante antes (4 a 5 dias para Warfarin e 6 a 7 dias para hidroxicumarnicos), permitir que INR retorne a nveis quase normais* e iniciar HBPM** SC ou Heparina IV 2 dias antes da cirurgia. HBPM **devem ser suspensas entre 24 horas antes da cirurgia e Heparina no fracionada IV deve ser suspensa 6 horas antes da cirurgia.

Intermedirio (4 -7%)

Vlvula artica mecnica

Alto (> 7%)

Vlvula mitral mecnica; fibrilao atrial com eventos tromboemblicos prvios; tromboembolismo venoso; histria de trombofilia com indicao de anticoagulao

* INR < 1,3 se neurocirurgia, cirurgia oftalmolgica ou cirurgias com anestesia epidural ou raquianestesia e INR < 1,5 para demais cirurgias. ** HBPM = Heparinas de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/kg 12/12h, Nadroparina 0,1ml/kg/ 12/12h).

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9.Utilizar um agente antissptico apropriado na preparao da pele (Quadro 22). 10.A aplicao da soluo antissptica na preparao da pele deve ser em crculos concntricos movimentando-se no sentido da periferia. A rea preparada deve ser suficiente para abranger extenses da inciso original e locais dos drenos, se necessrios. 11.A hospitalizao para preparao pr-operatria deve ser to curta quanto possvel. Biossegurana H uma grande preocupao com a segurana em procedimentos cirrgicos pelo risco de transmisso de vrios patgenos carreados pelo sangue, especialmente a infeco por HIV. Calcula-se em 0,08% o risco de transmisso ocupacional do HIV, aps exposio mucocutnea ao sangue contaminado. O risco de infeco associado a outros fluidos corporais inferior. Estes riscos so reduzidos quando so seguidas as normas de precaues universais (100) (B). A probabilidade de contaminao ocupacional com vrus de hepatite B de 40% e hepatite C de 10%. Recomenda-se a vacinao para hepatite B para todos os profissionais de sade. Aps reconhecida exposio acidental recomenda-se, alm da vacina, a utilizao de imunoglobulina hiperimune. Para a hepatite C no existe medida profiltica aps exposio ocupacional. As precaues universais devem ser seguidas independentemente do conhecimento do status sorolgico do paciente. Aps contaminao ocupacional ao HIV, a quimioprofilaxia deve ser iniciada dentro de 1 a 2 horas aps o acidente. Acidentes so considerados mais graves quando envolvem maior volume de sangue, leso perfurocortante e quando o paciente-fonte encontra-se com infeco aguda pelo HIV ou AIDS em fase avanada. O benefcio do rastreamento atravs do teste para HIV no indicado muito baixo (101) (B) e no se recomenda a realizao deste exame como rotina. A Resoluo do Conselho Federal de Medicina n.o 1.359/92 veta a realizao compulsria do teste para HIV para interveno pr-operatria. Recomendamos que o teste de HIV visando preveno da doena seja realizado com a concordncia do paciente. Consentimento Livre e Esclarecido Atualmente, a documentao do processo de obteno do Consentimento Livre e Esclarecido ou Informado um elemento que se insere no exerccio da Medicina e em toda a rea da sade.
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O Consentimento Esclarecido visa, primordialmente, ao respeito pessoa, no sentido de garantir a autodeterminao aps ter recebido e compreendido as informaes sobre os riscos e benefcios dos procedimentos propostos, constituindo-se em um procedimento mais abrangente do que a simples assinatura em um documento. Uma alternativa a um documento padronizado e impessoal, quando h o vnculo profissional-paciente, pode ser o registro no prprio pronturio do paciente deste processo de obteno do Consentimento Informado, registrando na evoluo a proposta de procedimento ou tratamento, as informaes que foram fornecidas, as opes disponveis e outras informaes que forem julgadas relevantes. Caso queira documentar a participao ativa do processo, poder ser solicitado que o paciente ou seu responsvel assinem esta evoluo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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