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El Alzheimer
Autor: Fundacin Alzheimer Espaa

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Presentacin del curso

El prximo 21 de septiembre se celebrar el da internacional de la enfermedad del alzheimer. Con motivo de este celebracin, MailxMail.com, en colaboracin con la Fundacin Alzheimer, ha realizado este curso, a nivel informativo, para conocer sus orgenes, evolucin y consecuencias. Tambin hemos dedicado un apartado a las personas que viven con personas que sufren esta dolencia, dndoles una serie de consejos para mejorar la convivencia.

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1. Envejecimiento fisiolgico del cerebro (I)

El envejecimiento es un proceso irreversible que afecta de forma heterognea a las clulas que conforman los seres vivos, las cuales, con el paso del tiempo, se ven sometidas a un deterioro morfofuncional que puede conducirlas a la muerte. Todos los rganos y sistemas del individuo sufren este proceso, includo el Sistema Nervioso (SN); pero en cada uno de ellos se presenta con algunas caractersticas especiales en base a diversas circunstancias propias de las clulas que los conforman. En cuanto al SN, hay que resaltar que las neuronas no tienen la capacidad de dividirse, como aspecto negativo que impide la recuperacin de las clulas perdidas, pero presentan una elevada capacidad de adaptacin que puede suplir las funciones de otras clulas que se mueren. En este aspecto, puede que la diferencia fundamental entre el envejecimiento fisiolgico y las enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, sea la prdida de esta capacidad de adaptacin para hacer frente al deterioro senil. Junto a la disminucin de la capacidad funcional ligada al paso del tiempo, y a la irreversibilidad de las alteraciones, existe mayor posibilidad de padecer enfermedades en la senilidad. Las claves que rigen este proceso involutivo son tanto de carcter gentico (cada especie tiene una longevidad determinada, dentro de un entorno de aos), como ambiental, existiendo factores de envejecimiento. Estos factores condicionan tanto la mayor o menor duracin de la vida como la calidad de la misma en sus ltimos periodos. Los factores son muy diversos: hbitos de vida (ejercicio, alimentacin, tabaco, bebida, etc), enfermedades, medio ambiente, etc. El envejecimiento del SNC ha sido ampliamente investigado, y se ha encontrado que es un proceso muy complejo y muy variable. Las variaciones dependen de la especie y de cada individuo, tal como se mencionaba ms arriba, y tambin de la regin cerebral a la que hagamos referencia (p.e., es mayor la involucin en las reas de asociacin del cerebro) y del tipo celular considerado en cada regin (p.e., principalmente se afectan las neuronas piramidales o de gran tamao en la corteza cerebral y no las pequeas neuronas reguladoras). Las alteraciones del SNC asociadas al envejecimiento afectan, en mayor o menor grado, a todas las reas mentales, comportamentales, emocionales, sensitivas y motoras del cerebro, pero sin llegar a producir una gran discapacidad. Esto marca otra diferencia fundamental con el Alzheimer. Continuaremos hablando de este tema en la prxima leccin.

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2. Envejecimiento fisiolgico del cerebro (II)

Los cambios involutivos del cerebro senil son numerosos, pero no tan acusados como en las enfermedades neurodegenerativas. Anatmicamente existe un descenso del peso y del volumen cerebral, un ensanchamiento ventricular y un estrechamiento de las circunvoluciones cerebrales. Histolgicamente, el nmero de neuronas disminuye en algunas regiones (entre un 25 a un 45% a nivel de la corteza cerebral) y se mantiene en otras pero siempre aparecen ciertas modificaciones estructurales a nivel neuronal que condicionan prdidas de funciones. Se puede sealar que existe: 1.Cambios en los neurofilamentos que provocaban una alteracin del citoesqueleto y de conduccin de los impulsos nerviosos. 2. Alteraciones del metabolismo, acumulacin de grnulos de lipofuscina y vacuolas con substancias de degeneracin celular; etc. , que inducen un deterioro funcional. 3.Alteraciones a nivel de sus prolongaciones (aumento del dimetro, debido a la acumulacin de estructuras normales o patolgicas en el axn; contornos irregulares y reduccin tanto en nmero como en longitud de sus dendritas; etc). Esto condiciona una disminucin de sus conexiones (sinapsis) lo que conduce a disfunciones de los circuitos neuronales. 4.Los cambios son similares a los que se pueden observar en la Enfermedad de Alzheimer (EA), incluso las alteraciones "tpicas" de la EA, como son las placas seniles y ovillos neurofibrilares, se encuentran de forma difusa y aleatoriamente distribuidas en el hipocampo y corteza cerebral de la mayora de las personas normales "seniles", nicamente varan en el grado de intensidad. Cuanto ms intensas y numerosas sean las anomalas, el envejecimiento ser ms patolgico. Tambin se pueden observar cambios en las clulas gliales. As se ha observado, un aumento de la inmunorreactividad de los astrocitos frente a la protena glial acidfila en la substancia gris de la corteza cerebral e hipocampo, junto a una hipertrofia e hiperplasia (aumento del nmero) de estas clulas en las zonas donde hay prdida neuronal. Se discute mucho el papel positivo o negativo de esta reactividad en el deterioro senil de los circuitos neuronales. Durante el envejecimiento se producen cambios a nivel vascular poco llamativos y, de existir estas modificaciones, hay que pensar siempre en una enfermedad cerebrovascular. Se calcula que es normal, y asumible por el cerebro, un ligero descenso de la cantidad de sangre que irriga el cerebro (hasta un 25% a los 70 aos) y un pequeo descenso en el consumo de glucosa y de oxgeno por las neuronas (aproximadamente un 10-15%) Bioqumicamente se ha observado que existen disminuciones diversas, o bien alteraciones, del metabolismo (sntesis y degradacin), de protenas, glcidos y lpidos, lo que afecta a la funcin neuronal (transmisin y conduccin de estmulos). Ello ocurre porque algunos factores de regulacin del metabolismo celular cambian

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Ello ocurre porque algunos factores de regulacin del metabolismo celular cambian con la edad, y/o porque se va produciendo algn deterioro en sistemas importantes para la vida de la clula y que esta no puede reparar o compensar. En este sentido se sabe que en la senilidad disminuye la funcin de genes que intervienen en la regulacin de la actividad metablica de la clulas, como son los genes denominados clk-1; clk-2; clk-3 y gro-1, o que desintoxican a las clulas de los radicales libres (subproducto de la respiracin celular o del consumo de ciertas substancias como el tabaco), como son los que dan lugar a las enzimas antioxidantes (superxido dismutasa, catalasa, glutation peroxidasa). Tambin en el envejecimiento se ha observado un aumento de actividad de genes y substancias existentes en todas las clulas y que estan encargadas de producir el "suicidio" celular cuando la clula est daada y no puede recuperarse. Este fenmeno se llama apoptosis o muerte celular programada y es fundamental para la vida (pinsese en la renovacin de las clulas de la piel o en la eliminacin de las clulas procancerosas que se pueden ir formando a lo largo de la vida). En la senilidad puede que este proceso este algo descontrolado y haya ms eliminacin de clulas de las necesarias. Recientemente se ha propuesto un modelo de teora tripartita sobre el envejecimiento que incluye el estrs oxidativo como principal fuente de deterioro celular y orgnico propio del envejecimiento, junto con la expresin de genes que llevan al envejecimiento y por ltimo, las distintas expectativas de vida que presentan los distintos individuos entre s. Todo ello regulado y modificado por factores tal como se mencion al inicio. La Enfermedad de Alzheimer ha sido definida como "un envejecimiento acelerado" del organismo. En muchos aspectos esto es as, ya que muchas de las caractersticas del envejecimiento fisiolgico se observan en los pacientes de Alzhiemer, aunque en mayor afectacin.

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3. Concepto y diagnstico de demencia

El trmino demencia deriva del latn "demens, dementatus" que significa sin mente. La demencia es definida por la Organizacin Mundial de la Salud, en la Clasificacin Internacional de las enfermedades - Dcima Edicin (CIE-10, 1992), "como un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales superiores.... que repercuten en la actividad cotidiana del enfermo". Entre las funciones corticales superiores que el enfermo va perdiendo figuran la memoria, el entendimiento, el juicio, el habla, el clculo, el pensamiento, la orientacin, etc. No todas se deterioran simultneamente, sino que es un proceso continuo en el que cada vez se percibe mayor nmero de funciones afectadas y con progresivo mayor deterioro; siendo generalmente la memoria la primera observacin de alteracin que percibe el enfermo o sus parientes ms prximos. La prdida nica de la memoria sera una amnesia, y el deterioro nico de la misma, una dismnesia. En ningn caso, si no existe otra alteracin cognoscitiva se puede hablar de demencia. El diagnstico de demencia, hoy en da y en la mayora de los pases, se hace siguiendo las recomendaciones propuestas por Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1992) y por la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association) -recogido en el Manual de Diagnstico Estadstico (DSM-IV, 1994) - y son los siguientes: Segn la CIE-10 en la demencia se encuentran estos sntomas (que pueden evaluarse objetivamente con pruebas especficas en muchos casos siempre que sea necesario): 1.- Deterioro de memoria: alteracin para registrar, almacenar y recuperar informacin nueva. Prdida de contenidos mnsicos, o memorizados, relativos a la familia o al pasado. 2.- Deterioro del pensamiento y del razonamiento: la demencia es ms, y ms profunda y anmala, que una dismnesia o alteracin patolgica de la memoria. -Existe reduccin en el flujo de ideas -Existe deterioro en el proceso de almacenar informacin -Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez -Dificultad para cambiar el foco de atencin 3.- Interferencia en la actividad cotidiana 4.- Existe una conciencia clara inicialmente, pero hay la posibilidad de superposicin delirio/demencia.

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4. Cmo diagnosticar una demencia (I)

Segn la DSM-IV para diagnosticar demencia tienen que existir: a) Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto y largo plazo. b) Al menos uno de los siguientes sntomas: -Deterioro del pensamiento abstracto -Deterioro de la capacidad del juicio -Otros trastornos de las funciones corticales posteriores, como afasia, apraxia, agnosia agnosia y "dificultades constructivas". -Modificaciones en la personalidad c) La alteracin en a) y b) debe interferir de forma significativa en las actividades laborales o sociales habituales, o en las relaciones con los dems. d) Debe estar presente de manera continuada y no aparecer exclusivamente durante el curso de un "delirium". e) Tiene que existir una de estas dos razones para la demencia: -Una causa demostrable especfica que se estima bien relacionada con esta alteracin clnica. -Puede presuponerse que existe demencia cuando no exista ningn tipo de trastorno mental al que pueda achacarse la patologa que se observa (diagnstico de exclusin) (este es el caso tpico de las demencias neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer). Demostrados por exploracin psicopatolgica y testimoniadas por informante. Para realizar el diagnstico de demencia segn la CIE-10 o la DSM-IV, es necesario: -Que los sntomas estn presentes y/o progresen al menos durante seis meses. -Que se afecte ms de una funcin cognoscitiva -Que haya una causa de demencia -La historia clnica y la evaluacin neuropsicolgica son dos componentes esenciales para el diagnstico de la demencia. Adems de ello se realizarn todos los exmenes neurolgicos y las pruebas de laboratorio indicadas para poner de manifiesto todas las posibles causas de demencia. En la prxima leccin continuaremos hablando de este tema.

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5. Cmo diagnosticar una demencia (II)

Continuamos hablando de del diagnostico de la demencia. Por la historia clnica se recoge informacin sobre la vida sanitaria, cultural y social del paciente, los antecedentes familiares sobre enfermedades relacionadas con la demencia, las funciones cognoscitivas que se han visto afectadas, en qu orden y cmo es la forma y el tiempo de evolucin, los trastornos conductuales y los cambios de personalidad, la capacidad del individuo para realizar sus actividades de la vida diaria y mantener las relaciones sociales y laborales, la confirmacin, por parte del informador prximo a su entorno cotidiano, de los problemas que describe el paciente, y es interesante incluir tambin la valoracin que el propio sujeto hace de su enfermedad y de su repercusin en la vida diaria. El examen neurolgico.- La entrevista diagnstica se completa con el examen neurolgico y neuropsicolgico, encaminado a detectar alteraciones focales (tumoraciones, hematomas, etc.) o signos de afectacin bilateral (atrofias, etc) que sealen una causa secundaria de demencia o indiquen el origen primario del deterioro del cerebro (p.e., degeneracin). Todo esto acompaado con unos anlisis rutinarios como un hemograma, bioqumica srica, anlisis de orina, hormonas tiroideas T3 y T4, vitaminas B12 y cido flico, serologa lutica, radiografa de trax, electrocardiograma, electroencefalograma y la tomografa axial computerizada cerebral y otras pruebas optativas como el protenograma, anlisis del lquido cefalorraqudeo, VIH, electromiografa, arteriografa, resonancia magntica, cardiografa-electroencefalograma, potenciales evocados, tomografa por emisin de fotn nico, entre otros. La evaluacin neuropsicolgica aporta un estudio cualitativo y funcional del deterioro intelectual. Se suelen aplicar una serie de pruebas recogiendo respuestas a pruebas diseadas especficamente (estandarizadas y adaptadas a nuestro idioma y entorno socioclutural y al nivel cultural del paciente). En estas pruebas se incluye tambin una entrevista psiquatrica estructurada. El examen cognoscitivo del paciente, el registro de las manifestaciones mostradas por el sujeto durante la entrevistas, la exploracin neurolgica, los datos de los frmacos que toma el paciente, las pruebas complementarias y la entrevista psiquatrica estructurada a un familiar o cuidador, nos lleva a detectar de forma global el deterioro cognoscitivo y el grado de evolucin del trastorno. Algunas de las pruebas complementarias son estudios neuropsicolgicos especficos de la persona para valorar la orientacin, la memoria, el clculo, el lenguaje, las praxias, la abstraccin y la conceptualizacin, las funciones ejecutivas y sobre todo la influencia de sus posibles alteraciones en las actividades de la vida diaria. Todas estas pruebas permiten al mdico realizar el diagnstico de demencia y sospechar la causa etiolgica de la misma.

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6. Clasificacin de las demencias

Las demencias se pueden clasificar en funcin de distintos sistemas atendiendo a la edad de inicio, la causa o etiologa, los signos neurolgicos acompaantes y si son o no tratables. 1.Edad de inicio: la clasificacin ms clsica, en la que se distingue entre las demencias seniles y preseniles o juveniles en funcin de la edad de inicio, apenas es ya utilizada. Slo sirve de complemento para diferenciar subtipos (p.e., demencia Alzheimer senil o espordica frente a demencia alzheimer juvenil o familiar). 2.Estructuras cerebrales afectadas: en funcin de las estructuras cerebrales afectadas, podemos hablar de demencias corticales, las cuales son consecuencia de cambios degenerativos en la corteza cerebral y se evidencian clnicamente por amnesia, afasia, apraxias y agnosias, as como dificultades en la memoria operativa de trabajo (p.e., la Enfermedad de Alzheimer), y de demencias subcorticales, que son el resultado de una disminucin en la estructura profunda de la sustancia gris y blanca, que afectan los ganglios basales, el tlamo, los ncleos de la base y las proyecciones de estas estructuras hacia el lbulo frontal. Clnicamente, estas ltimas se caracterizan por alteraciones ms llamativas en el nivel de vigilancia y en la atencin, as como en presentar dificultad en el procesamiento de la informacin, retraso psicomotor, dificultades en la evocacin y capacidad de abstraccin, problemas en la capacidad de desarrollar estrategias y alteraciones del afecto y personalidad, tales como depresin y apata (p.e., la demencia talmica, la parlisis supranuclear progresiva, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, etc.). Algunos autores incluyen un tercer grupo, las demencias axiales, dependientes de lesiones localizadas en las estructuras mediales del lbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares e hipotlamo, que presenta graves defectos retentivos, desorientacin, amnesia, despreocupacin y falta de inicitaiva. 3.Etiologa (causa o agente que produce la demencia): en relacin con la etiologa, las demencias se dividen en primarias o sin causa conocida (como la demencia tipo Alzheimer o demencia de Pick) y secundarias, donde la demencia aparece como consecuencia de un trastorno principal (p.e., la demencia consecutiva a una hidrocefalia o a un dficit vitamnico). Hay que hacer constar que prcticamente todas las demencias potencialmente reversibles, en caso de no ser tratadas en el momento oportuno, pasan a ser demencias irreversibles ya que el deterioro cerebral no puede ser corregido por los mecanismos de reparacin neuronal. Tanto las demencias reversibles como irreversibles pueden tener su mayor posibilidad de eliminacin con tratamientos preventivos. En algunos casos como en el Alzheimer todava no existe una posibilidad real en este sentido, pero en otros casos como en las enfermedades cardiovasculares la posibilidad de eliminar el riesgo es prcticamente total. Por ello, es tan importante el diagnstico precoz de las demencias para prevenir los deterioros que haran irreversibles el proceso de destruccin de las funciones cerebrales.

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7. Frecuencia de aparicin de las demencias

De todos los tipos de demencias, la enfermedad de Alzheimer y la demencia de tipo vascular suponen conjuntamente ms del 90% de los casos, aunque existen variaciones muy marcadas en distintas regiones del planeta. Por ejemplo, las demencias por enfermedades carenciales y las demencias por hidrocefalia son superiores al 30% en muchos pases africanos. La demencia asociada al neurosida aumenta de manera espectacular en todo el mundo, tanto en la zona ms desarrollada como en pases subdesarrollados africanos y en algunas zonas de sudamrica. El porcentaje de incidencia vara, lgicamente, cuando se analizan subgrupos de poblacin de caractersticas determinadas. A este respecto, la incidencia de demencias por enferemedades neurodegenerativas es infinitamente superior en los ancianos, mientras que las demencias por consumo de substancias neurotxicas es patrimonio de los jvenes salvo los casos de adiccin a ciertos medicamentos en personas de mayor edad. La relacin entre los porcentajes de demencia Alzheimer y demencia vascular (considerada esta como una entidad que agrupa a cualquier tipo de alteracin de la circulacin sangunea a nivel cerebral: ateroesclerosis, trombos, infartos, hemorragias, etc) vara muy poco entre los diferentes paises desarrollados. Aproximadamente cada entidad representa un 50% de los casos, existiendo un 10% de patologas mixtas. Sin que se conozcan las causas hay una ligera superioridad de casos de Alzheimer en occidente, con independencia del pas que se considere, frente a una mayor incidencia de casos de demencia vascular en oriente.

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8. Demencias ms importantes (I)

Veamos lo diferentes tipos de demencias que existen. 1.Demencia en la Enfermedad de Alzheimer: es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiologa desconocida que presenta rasgos neuropatolgicos y neuropsiqucos caractersticos. 2.Demencia vascular: la demencia vascular o multi-infarto en realidad comprende todo un grupo de alteraciones cognoscitivas demenciales consecutivas a diversos tipos de alteraciones originadas por hemorragias, trombos, infartos, etc., en el cerebro. Se distingue de la demencia EA por el modo de comienzo, las caractersticas clnicas y la evolucin. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en la edad avanzada. El cuadro suele ser brusco, como consecuencia de un episodio isqumico aislado y el deterioro cursa con brotes pues normalmente ocurren accidentes o microaccidentes repetidos. Despus de un empeoramiento, suele haber periodos de recuperacin parcial, al ponerse en marcha los mecanismos de reparacin cerebral. Los factores de mayor riesgo para padecer una demencia de tipo vascular son: hipertensin, diabetes, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, etc. El deterioro cognoscitivo suele ser desigual, de tal manera que puede haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual, labilidad emocional con episodios depresivos pasajeros, llantos o risas intempestivas, obnubilacin de conciencia o de delirium transitorios, a menudo provocados por nuevos infartos y signos neurolgicos focales, mientras que la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. La confirmacin vendr sola, en algunos casos, de la tomografa axial computerizada o, en ltimo extremo, de la neuropatologa. Dentro de este tipo de demencia podemos encontrar distintos subtipos como: - Demencia vascular de inicio agudo: se desarrolla de un modo rpido tras una serie de ictus debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias. -Demencia multi-infarto: tiene un inicio ms gradual, normalmente precedido de varios episodios isqumicos menores. -Demencia vascular subcortical: pueden existir antecedentes de hipertensin arterial y de focos de destruccin isqumica en las zonas profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Por lo general, la corteza cerebral est indemne, lo cual contrasta con el cuadro clnico, que puede parecerse mucho al de una demencia de la EA. -Demencia vascular mixta, cortical y subcortical. Otra demencia vascular. -Demencia vascular sin especificacin.

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-Demencia en la enfermedad de dic: es una demencia progresiva de comienzo en la edad media de la vida (entre 50-60 aos) caracterizada por cambios precoces y lentamente progresivos de carcter y por alteraciones del comportamiento, que evolucionan hacia un deterioro de la inteligencia, de la memoria y del lenguaje, acompaado de apata o de euforia. El cuadro neuropatolgico corresponde a una atrofia selectiva de los lbulos frontales y temporales, junto a una gliosis de la corteza, de la substancia blanca correspondiente y de los ganglios basales. En las zonas afectadas se observan clulas de Pick, grandes en forma de baln con inclusiones intranucleares argentoflicas, pero sin aparicin de placa neurticas ni degeneracin neurofibrilar en magnitudes superiores a las del envejecimiento normal. Para el diagnstico se requiere: -Una demencia progresiva -Predominio de rasgos de afectacin frontal, tales como euforia, embotamiento afectivo, prdida de las normas de educacin, desinhibicin y apata o inquietud. -Trastornos del comportamiento que preceden al deterioro de la memoria. En la prxima leccin continuaremos hablando sobre los tipos de demencias.

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9. Demencias ms importantes (II)

Continuamos hablando de las demencias ms importantes. 3.Demencia en la enfermedad de Huntington: se trata de una demencia que se presenta formando parte de una degeneracin selectiva de tejido cerebral a nivel de los ganglios basales. Es trasmitida por un nico gen autosmico dominante. Los sntomas surgen hacia la tercera o cuarta dcada de vida y la incidencia en ambos sexos es probablemente la misma. En algunos casos los primeros sntomas pueden ser depresin, ansiedad o sntomas claramente paranoides, acompaados de cambios de personalidad. La evolucin es lenta, llevando a la muerte normalmente al cabo de 10 a 15 aos. Las pautas de diagnstico son la asociacin de movimientos coreiformes, demencia y antecedentes familiares de enfermedad de Huntington, aunque hay casos espordicos. Los estudios con Resonancia Magntica Nuclear (RMN) muestran una atrofia del cuerpo estriado, la cabeza del Ncleo caudado y el Putamen, aunque no diferencian perfectamente esta enfermedad. En cambio, con la Tomografa computerizada por emisin de positrones (TEP) y la Tomografa computerizada por emisin de fotones simples (SPECT), revelan una disminucin del metabolismo glucdico o del flujo sanguneo regional que permiten hacer el diagnstico antes incluso de la aparicin de los sntomas clnicos de la enfermedad. Dentro de este tipo se incluye la demencia en el corea de Huntington. 4.Demencia en la enfermedad de Parkinson: la enfermedad de Parkinson se caracteriza por una degeneracin del sistema dopaminrgico sobre todo por la afectacin de la substancia nigra y el locus coeruleus. Su etiologa es desconocida, aunque tiene un posible origen gentico. El inicio se sita entre los 40 y 70 aos, de los cuales entre un 20 y un 30% de los enfermos desarrollan demencia. La demencia que aparece especialmente en las formas ms graves de la enfermedad. Se han propuesto algunos factores que pueden influir como la edad de inicio de la enfermedad, el tiempo de evolucin, el sexo, la raza, una predisposicin gentica, la exposicin a txicos, las infecciones, el estrs, la vitamina E, el tabaco, etc. La afectacin neurolgica se caracteriza por las dificultades en la concentracin y la tendencia a la distraccin, trastornos visuoespaciales, enlentecimiento del pensamiento. Alteraciones de tipo frontal como reduccin en la capacidad para realizar secuencias, problemas para ordenar temporalmente un hecho autobiogrfico, y dificultad en las tareas que requieren cambios o alteraciones. Se incluye en este grupo la demencia en los parkinsonismos, y la demencia en la parlisis agitante. Algunos autores sealan como una entidad de caractersticas propias en sndrome Parkinson-demencia, que sera clnicamente y en parte anatomopatolgicamente como una entidad mixta Parkinson-Alzheimer.

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10. Demencias ms importantes (III)

Continuamos hablando de las demencias ms importantes. 5.Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ): es una demencia progresiva con multitud de sntomas y signos neurolgicos, debidas a alteraciones neuropatolgicas especficas (encefalopatas espongiforme subaguda), cuya supuesta etiologa es un agente transmisible (prin). El inicio tiene lugar normalmente hacia la mitad o el final de la vida (entorno a los 50 aos, aunque puede presentarse en cualquier momento). El curso es subagudo y lleva a la muerte en uno o dos aos. Debe sospecharse de este tipo de enfermedad en los casos de demencia de evolucin rpida, acompaada por mltiples sntomas neurolgicos. Esta enfermedad suele presentar una parlisis espstica progresiva de los miembros, acompaada de sntomas extrapiramidales tales como temblor, rigidez y movimientos coreo-atetoides. En la actualidad existe una "nueva variante" de ECJ que se considera consecuencia del paso de priones de la enfermedad de las "vacas locas" (Enfermedad Espongiforme Bovina) y que se ha adaptado a la especie humana. Las enfermedades prinicas son un misterio sin resolver. Tienen en comn con la EA en que producen acmulos de protenas insolubles de configuracin beta y que parecen ser neurotxicas (son las denominadas beta-fibrilosis por el premio Nobel Gadjsuet). 6.Demencia en la infeccin por Sida (VIH) o neurosida: se caracteriza por dficits cognoscitivos, sin otros hallazgos clnicos que no sea la infeccin por VIH. La incidencia de la demencia en estos casos se estima en un 7.3% de los casos de Sida en los pacientes entre 20 y 59 aos, subiendo hasta el 19% en los mayores de 75 aos. La demencia suele ser un cuadro de aparicin tarda y cuando el paciente est ya muy inmunodeprimido. Los pacientes se quejan de fallos de memoria, tiempos de reaccin lentos, disforia, desconexin social y apata, problemas de relacin y de desinters sexual, dficits de concentracin y dificultades para la lectura y la resolucin de problemas. Este tipo de demencia suele evolucionar casi siempre de forma rpida en el plazo de semanas o meses hacia una demencia global grave, estado de mutismo y muerte. Se observan distintos cuadros clnicos en funcin de la afectacin del SNC como son demencia, encefalitis subaguda, encefalopata VIH, trastornos cognitivo/motor asociado a VIH, mielopata vascular, neuropata perifrica, miopata.

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11. Diagnostico diferencial de las demencias

Existen otras patologas que pueden confundirse con la demencia, que hay que tener muy en cuenta a la hora del diagnstico, tales como: el deterioro normal para la edad ("olvido benigno del anciano"); trastornos psiquitricos (conocidos como pseudodemencias - depresin, sndrome de Ganser, esquizofrenia, histeria, simulacin, etc.); sndromes cerebrales focales: sndrome parietal, frontal, amnesia, afasia, etc; sndromes cerebrales difusos (sndrome confusional agudo o "delirium"). Los olvidos benignos del anciano son considerados por algunos autores como un paso previo a la Enfermedad de Alzheimer y sera la etapa ms adecuada para el tratamiento preventivo. La pseudodemencia, es una variante de la depresin que aparenta una prdida de funciones cognoscitivas por una voluntaria desconexin con el entorno vital. El "delirium" es un sndrome cerebral de causa variada caracterizado por alteraciones de las funciones cognoscitivas junto a transtornos de la conciencia y atencin, de la motilidad psquica, de las emociones y del ciclo vigilia-sueo. Se diferencia de la demencia en que la conciencia no est clara y que la intensidad y la duracin son variables y fluctuantes. El delirium no es una demencia pero en la demencia puede haber fases de delirium. El retraso mental o la falta de instruccin. En el diagnstico de las demencias tienen un gran valor diagnstico las pruebas psicotcnicas, las cuales deben ser adaptadas a las condiciones socioculturales de cada paciente para evitar falsos diagnsticos. El abuso de substancias psicotrpicas o alcohol. Este caso puede estar muy bien documentado en muchos pacientes, en otros no tanto. Por lo que es necesario realizar una cuidadosa historia clnica y la entrevista con familiares directos para detectar posibles adicciones a medicamentos o al alcohol (p.e., el "bebedor social" que bebe grandes cantidades de alcohol por su trabajo, sin llamar la atencin).

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12. La enfermedad del Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA), segn la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10, Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 10 Edicin, OMS 1994 -25), se define como: "un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales superiores que repercuten en la actividad cotidiana del enfermo". Esta enfermedad, se caracteriza por un deterioro progresivo e irreversible de las funciones cerebrales superiores o cognoscitivas, con prdida de memoria, juicio, lenguaje. Es decir, clnicamente se manifiesta como una demencia. En algunos casos, en las primeras fases de la enfermedad, se acompaa de sntomas de otro tipo de alteraciones mentales no cognoscitivas (psicosis, depresin, ansiedad, apata, etc) y del comportamiento (agitacin, irritabilidad, etc). Antes o despus, segn los sntomas que se presentan, se produce una interferencia grave en la realizacin de las tareas diarias, originndose una gran discapacidad y una dependencia, que llega a ser total, del cuidador. El periodo evolutivo puede ser corto, dos o tres aos en algunos casos extremos, o bastante largo. En Espaa, a falta de datos oficiales, puede considerarse actualmente una duracin media de 12 aos a partir del diagnstico definitivo (el aumento de la vida media y la mejora de la calidad de vida de estos enfermos en los ltimos aos se debe a la mayor y mejor atencin que se les presta). El conocimiento que se tiene actualmente de ella es muy extenso, aunque an se desconoce la causa y patologa, lo que impide que an no se disponga de un tratamiento curativo o preventivo. La opinin ms general es que la EA tiene un origen multifactorial con predisposicin gentica e influencia de factores ambientales desconocidos. Tipos de Enfermedad de Alzheimer.- La Enfermedad de Alzheimer se puede clasificar en distintos tipos, segn hagamos referencia a distintos aspectos, as: 1.Segn la edad de inicio, la EA puede ser: -Presenil o temprana de inicio precoz, generalmente con clara relacin familiar. Comienza antes de los 65 aos, es de curso ms rpido y constituyen el 0,5-2,5% de los casos -Senil o tarda, de inicio tardo, aparece despus de los 65 aos, en su mayor parte es espordica y de curso lento. Este tipo representa ms del 95 % de los casos. 2.Segn la causa que la produce, la EA puede ser: - Familiar: cuya causa es gentica coincidiendo en la mayora de los casos con la EA presenil. Este tipo se debe principalmente a alteraciones (mutaciones) en tres genes principalmente: el gen de la Protena Precursora Amiloide (APP) situado en el cromosoma 21; el gen de la Presenilina 1 (PS1), en el cromosoma 14; y el gen de la Presenilina 2 (PS2), en el cromosoma 1.

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Presenilina 2 (PS2), en el cromosoma 1. - Espordica: coincide generalmente con los casos de EA senil, comienza en personas mayores de 65 aos y es el tipo ms comn. Su causa es an desconocida, aunque se han descrito distintos factores genticos que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad, como es la presencia del alelo 4 de la apolipoprotena E (ApoE), localizado en el cromosoma 19.

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13. Hallazgos patolgicos ms importantes

En esta leccin veremos los hallazgos patolgicos ms importantes: 1.Anatmicos: el estudio postmorten de los cerebros de enfermos de Alzheimer refleja, a simple vista, una disminucin del peso y del volumen cerebral y del espesor de la corteza, una mayor separacin entre las circunvoluciones y aumento de la profundidad de los surcos. En su interior podemos observar una dilatacin simtrica de los ventrculos cerebrales. 2.Microscpicos: un estudio ms detallado, a nivel microscpico, revela una reduccin del nmero de neuronas, en especial en el hipocampo, la corteza temporo-parietal y la corteza frontal en la zona superficial, as como en diversos ncleos grises internos como la sustancia innominada o regin del ncleo de Meynert y el locus coeruleus. Todas ellas son zonas muy relacionadas con funciones cognoscitivas. En muchas de las neuronas restantes se observan alteraciones patolgicas como signos de atrofia del cuerpo y las prolongaciones (acortamiento y reduccin del nmero de dendritas), disminucin de las conexiones sinpticas neuronales, engrosamientos y varicosidades a lo largo de las prolongaciones. Algunas veces se observan alteraciones que parecen indicar un intento, por parte de las neuronas supervivientes, de paliar las deficiencias que originan la prdida neuronal de su alrededor (hipertrofia del cuerpo o las prolongaciones, dendritas de nueva aparicin). El aumento en el nmero y el tamao de las clulas gliales (principalmente astrocitos, aunque tambin microgla activada) es muy llamativo y parece estar muy relacionado con la neurodegeneracin. Sin embargo, aunque son muchas las alteraciones que se observan en los cerebros de Alzheimer, existen dos caractersticas histolgicas tpicas que sirven para diagnosticar "post-mortem", de forma definitiva, la enfermedad: a)Alteraciones neurofibrilares extraneuronales (Placas seniles) b)Acumulaciones fibrilares intraneuronales (ovillos neurofibrilares o "tangles" en ingls). 3.Bioqumicos: las alteraciones en los sistemas neurotransmisores han sido confirmadas por numerosos trabajos. Las neuronas que mayoritariamente se afectan son las neuronas colinrgicas, cuyo neurotrasmisor es la acetilcolina (ACh). Esto dio paso a la primera teora etiopatogenica de la EA, la "teora colinrgica". La acetilcolina (ACh) es sintetizada por la enzima colina acetiltransferasa (ChAT) y la mayor fuente de ChAT es el ncleo de Meynert, unos de los primeras zonas que se altera. Existe una correlacin entre la disminucin del nivel de ChAT con los trastornos de la memoria y otras funciones cognoscitivas de la EA. Luego la recuperacin de los niveles de ACh y ChAT, supondra la mejora de los sntomas de la enfermedad. Esta es la base de algunos de los tratamientos actuales. Con respecto a los receptores colinrgicos se han observado variaciones dependientes del tipo receptor, as mientras que el M1 no parece presentar alteraciones, el M2

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est disminuido. Los receptores nicotnicos estn disminuidos tambin.

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14. Otros sistemas neurotransmisores

Otros sistemas neurotransmisores disminuidos son el serotoninrgico, noradrenrgico, y dopaminrgico. Todos ellos tienen el papel regulador de las clulas corticales. La serotonina est disminuida en la corteza cerebral y selectivamente en otras reas. Su alteracin parece estar relacionada con la presencia de depresin y agresividad. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (SSRIs) se utilizan con xito contra la depresin en la EA. Las clulas piramidales de la corteza cerebral y del hipocampo utilizan el glutamato como neurotransmisor (neurotrasmisin glutamatrgica) y poseen un gran nmero de receptores para glutamato en sus membranas. Las alteraciones de estos receptores pueden causar la muerte neuronal por toxicidad, a travs de una cascada de cambios metablicos que termina con la entrada masiva de calcio en la clula, lo que lleva a pensar que la utilizacin de bloqueantes glutamatrgicos (MEMANTINE) pueda retardar la muerte neuronal en la EA. En el cerebro existen, o se pueden formar en determinadas circunstancias, substancias que regulan el funcionamiento neuronal. Unas actan en procesos de crecimiento, adaptacin o recuperacin de neuronas o de sus funciones y se las denominan "Factores de crecimiento", "Factores de envejecimiento". En la EA disminuyen las del primer tipo y aumentan o aparecen las del segundo tipo.

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15. Sntomas
La enfermedad se manifiesta de forma lenta y progresiva. Los primeros sntomas van asociados a una disminucin de la "memoria reciente" o inmediata, es decir, la que corresponde a hechos que se han producido recientemente. Otra de las alteraciones que desarrolla la persona enferma de Alzheimer son los cambios en el comportamiento y en la personalidad. Se muestra irritable y con frecuentes cambios de humor, y puede llegar a aislarse de su entorno familiar. Aunque la persona enferma contine razonando y comunicndose bien con los dems, tiene, sin embargo, problemas para encontrar las palabras precisas. Sus frases son ms cortas y mezcla ideas que no tienen relacin directa entre s. Otros sntomas caractersticos de la enfermedad.-Dificultad en la ejecucin de gestos espontneos y movimientos corporales. -Confusin al realizar las tareas cotidianas. -Abandono del cuidado personal. -Desorientacin en el tiempo y el espacio. -Alteraciones del sueo. Grados de afectacin.- Desde que la Enfermedad de Alzheimer se declara, puede durar entre los tres y quince aos; durante los cuales el enfermo va perdiendo sus facultades hasta alcanzar un estado similar al de un recin nacido; sin control de esfnteres; con una total prdida de memoria, juicio y lenguaje. Debido a esto, muchos especialistas grafican la Enfermedad de Alzheimer como un progresivo desaprendizaje.

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16. Escala de deterioro global de Reisberg (GDS)

La siguiente divisin por fases sirve como gua para entender el progreso de la enfermedad, para ayudar a los cuidadores a estar pendientes a posibles problemas potenciales y permitir planear las necesidades futuras. Fase 1: funcionamiento cognitivo normal (ausencia de trastorno evidentes). Las capacidades funcionales del paciente en los planos ocupacional, social y en otros marcos (AVD-C) permanecen intactas. Fase 2: funcionamiento cognitivo compatible con la edad. Disminucin funcional subjetiva, pero no objetiva, en el desempeo de actividades ocupacionales o sociales complejas (AVD-C). El sujeto olvida nombres, lugares donde ha guardado objetos y es menos capaz de recordar citas. Los dems no se dan cuenta de los fallos y el funcionamiento ocupacional o social complejo no est comprometido. Fase 3: funcionamiento cognitivo compatible con EA incipiente. Disminucin funcional objetiva de suficiente severidad como para interferir en tareas ocupacionales o sociales complejas (AVD-C). El paciente, por primera vez, olvida citas importantes; desde el punto de vista psicomotor, pueden perderse en lugares desconocidos aunque no tienen dificultades en el desempeo de tareas rutinarias (AVD-I). Fase 4: funcionamiento cognitivo compatible con EA leve. Deficiente realizacin en el desempeo de tareas complejas de la vida cotidiana (AVD-I). En esta etapa los pacientes son incapaces de realizar compras de manera eficiente (compran artculos y cantidades incorrectas e inadecuadas; cometen errores de contabilidad importantes por lo que deben de ser supervisados). El funcionamiento en otras reas complejas tambin puede estar comprometido. Es, en esta fase, cuando la familia, alarmada por estos fallos, suele llevar al paciente por primera vez al mdico. Fase 5: funcionamiento cognitivo consecuente con EA moderada. Realizacin deficiente de las tareas bsicas de la rutina diaria (AVD-B). Los pacientes ya no pueden vivir de una manera independiente: se le debe ayudar no slo en el manejo del dinero y la realizacin de compras sino en la eleccin de la ropa adecuada para el tiempo y la ocasin, lo que constituye el aspecto patognomnico de esta fase. Tambin se ponen de manifiesto errores en la conduccin de vehculos: el paciente conduce a una velocidad inadecuada, no para ante una seal de "stop" o se choca por primera vez en muchos aos. En esta fase los pacientes presentan alteraciones emocionales, hiperactividad y alteraciones del sueo que provocan frecuentes consultas mdicas. Fase 6: funcionamiento cognitivo consecuente con EA de moderada-severa gravedad. De manera secuencial, disminuyen capacidades para vestirse, baarse y asearse adecuadamente. Se distinguen 5 sub-fases:

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6a: prdida de la capacidad para vestirse adecuadamente: los pacientes se ponen la ropa encima del pijama, tienen dificultad en hacerse el nudo del cordn de los zapatos o se confunden de pie cuando se calzan. 6b: prdida de la capacidad para baarse de forma independiente: no saben ajustar la temperatura del agua, ni entrar o salir de l, tampoco saben lavarse y secarse adecuadamente. 6c: prdida de la mecnica del aseo. Los pacientes olvidad tirar de la cadena o llave, subirse los pantalones o secarse las manos. 6d: incontinencia urinaria como resultado de la incapacidad de responder adecuadamente a las urgencias urinarias. 6e: incontinencia fecal por el mismo mecanismo. Fase 7: fase terminal. Prdida del lenguaje, locomocin y conciencia. Se distinguen 6 sub-fases: 7a: el paciente va perdiendo la capacidad de completar frases hasta circunscribirse a menos de media docena de palabras. 7b: el vocabulario inteligible se reduce a una nica palabra, como los monoslabos "si" o "no", hasta que finalmente queda reducido a gruidos o chillidos. 7c: prdida de la capacidad ambulatoria. El comienzo es muy variable: algunos pacientes comienzan a caminar a pequeos pasos o lentamente, mientras otros se torsionan al caminar. 7d: prdida de la capacidad para mantenerse sentados, que se establece aproximadamente 1 ao despus de perderla capacidad ambulatoria. 7e: prdida de la capacidad de sonrer. A pesar de ser capaces de mover los ojos ante la presencia de estmulos, ya no son capaces de reconocer objetos o personas familiares. 7f: prdida de la capacidad para mantener la cabeza erguida. Los pocos pacientes que sobreviven deben ser alimentados con pipetas, debido, al menos en parte, a que no son capaces de reconocer la comida

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17. Alois Alzheimer (1864 - 1915) - Su vida

Alois Alzheimer, patlogo y psiquiatra alemn, hijo de un notario, naci en Marktbreit (una pequea aldea cercana a Wzburg) el 14 de Julio de 1864. Estudiante de medicina en la Universidad de Berln, Tbingen (Tubinga) y Wrzburg (Wuzburgo). En esta ltima (1987), complet su tesis doctoral titulada "ber die Ohrenschemalzdrnsen" ("Sobre las glndulas ceruminales"). Comenz su carrera profesional en diciembre de 1888 como residente en el Hospital para Enfermos Mentales y Epilpticos de Frankfurt am Main, donde alcanz la posicin de mdico Jefe, creando un laboratorio de Investigacin del cerebro. Se cas en 1984 con Nathalie Geisenheimer, con la que tuvo 3 hijos. En 1903, Alzheimer deja Frankfurt, y despus de un corto periodo en Heidelberg, se instal en el Hospital Psiquitrico Real de Munich, cuyo jefe de Psiquiatra era el Profesor Kraepelin, uno de los ms importantes e influyentes psiquiatras de su poca. La carrera de Alzheimer fue lenta y rebatida en sus inicios, pero fulgurante y mundialmente reconocida en su apogeo. Bajo su direccin pas el laboratorio de la clnica de Munich a ser el Centro de Investigacin de Histologa Patolgica con uno de los mayores prestigios en Europa. Alzheimer llev a cabo investigaciones sobre una amplia gama de temas incluyendo las demencias de origen ateriosclertico y degenerativo (p.e., fue quien describi los cambios histopatolgicos de la enfermedad de Pick, otro tipo de enfermedad neurodegenerativa muy rara que tambin cursa con demencia) y las psicosis. Se dedic tambien cierto tiempo a la psiquatra forense y al control de la natalidad. Su inters por las demencias y los daos asociados del Sistema Nervioso Central (SNC) fue compartido con su colega Franz Nissl, de quien Alzheimer aprendi procedimientos histolgicos novedosos para el estudio de los trastornos nerviosos. Juntos establecieron las caractersticas bsicas de la anatoma normal y patolgica de la corteza cerebral, trabajo que dio lugar a la publicacin, entre 1906 y 1918, de una serie de monografas y un libro bajo el ttulo "Histologische und histopatologische arbeiten ber Grosshirnrinde" (Estudios histolgicos e histopatolgicos de la corteza cerebral).

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18. Alois Alzheimer (1864 - 1915) - Sus aportaciones

El 4 de noviembre de 1906, en la XXXVII Conferencia de Psiquiatra del Sudoeste Alemn en Tbingen, Alzheimer present una comunicacin ("Sobre una enfermedad especfica de la corteza cerebral") en la que se haca por primera vez la descripcin de una inusual enfermedad de la corteza cerebral. En el trabajo se recoga simultneamente el curso clnico que afect a una mujer, "Aguste D.", de 51 aos, que presentaba prdida de memoria, desorientacin, alucinaciones, y demencia que la llevaron a su muerte con solo 55 aos de edad, junto con el estudio anatomopatolgico de su cerebro. Este estudio mostr que la corteza cerebral era ms estrecha de lo normal (estaba atrfica) y, adems, que existan dos tipos de anomalas muy llamativas, que hoy en da siguen siendo las caractersticas histopatolgicas principales de la Enfermedad de Alzheimer: Placas: especie de esferas o acmulos extraneuronales constituidos por un material anmalo (denominado, desde un principio, amiloide por teirse como el almidn, pero que hoy se sabe que es de naturaleza protica y no azucarada) y que puede contener terminaciones de neuronas degeneradas y estar rodeado de clulas gliales reactivas. Estas placas seniles se sitan preferentemente en las regiones cerebrales relacionadas con la memoria (hipocampo) y las funciones cognoscitivas superiores, como el pensamiento (corteza cerebral) Ovillos neurofibrilares (en ingls tangles): acumulaciones de material aparentemente fibroso en el interior de las propias neuronas. En 1907 Alzheimer public sus hallazgos, con amplios detalles clnicos y dibujos de las lesiones cerebrales que se han hecho internacionalmente famosos, con el ttulo "Sobre una enfermedad especfica de la corteza cerebral" (Alzheimer A. ber einen eigenartigen schweren Erkrankungprozeb der Hirnrinde. Allegemeine Seitschrift fr Psychiatrie una Psychisch-Gerichtliche Medizin. 1907; 64:146-148). Alois Alzheimer continu estudiando otros cinco casos de esta enfermedad, enfocndose hacia la familia de "Johann F.", su segundo paciente que muri en octubre de 1910, con 57 aos, viendo en el posterior estudio de este cerebro que se presentaban cambios cerebrales similares a su primer caso. La presentacin del primer caso y su publicacin no fue especialmente bien recibida, incluidos aqu sus propios jefes y compaeros. Posteriormente, y por sugerencia de su famoso psiquiatra director, Emil Kraepelin, recibi el nombre de Enfermedad de Alzheimer varios aos despus.. Hacia 1920 ya era utilizada esta denominacin de manera habitual por importantes cientficos. Cajal la emplea en algunos trabajos en 1925 y existen preparaciones suyas en el museo Cajal de 1920-25 rotuladas "enfermedad o demencia de Alzheimer". El 16 de julio de 1912, Alzheimer se hizo cargo de la direccin de la clnica psiquitrica y mental de la Universidad Schlesische Friedrich-Wilhem en Breslau. El propio emperador Wilhem II firm su documento de nombramiento. Durante su estancia aqu, cogi un grave enfriamiento, que se complic con una endocarditis, y del que nunca se recuper. Muri el 19 de diciembre de 1915, a los 51 aos y se

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encuentra enterrado prximo a su esposa en el cementerio Judo de Frakfurt am Main. En 1992 y 1997 respectivamente, muestras histolgicas originales de los casos estudiados por Alois Alzheimer fueron redescubiertas en Munich. Sobre ellas se realizaron nuevos estudios histolgicos y genticos que demostraron que el caso de "Johann F" era homozigoto para el alelo E3 de la apolipoprotena E y presentaba mutaciones en los codones 692, 693 713 y 717 de la protena APP (Graever MB, Ksel S, Egnsperger R, Banati RB, Mller U, Bise K, Hoff P, Mller HJ, Fujisawa K, Mehraein P. Rediscovery of the case described by Alois Alzheimer en 1911: historial, histolgical and molecular genetic analysis. Neurogenetics, 1997, 1:73-80).

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19. Consejos para los cuidadores - Reacciones agresivas

A continuacin le explicamos una serie de consejos para resolver situaciones complejas durante la convivencia con un enfermo de Alzheimer. Reacciones agresivas.- El enfermo de Alzheimer reacciona de forma agresiva en cosas que, para las personas sanas, son anodinas. Percibe una amenaza o peligro donde no existe. Estas reacciones agresivas son problemticas y difciles de resolver para el cuidador principal as como para los miembros de la familia por, su aparente incomprensin por parte de los que los atienden o los soportan. Cul puede ser la causa que desencadena una reaccin agresiva? Puede tratarse de una respuesta emocional del enfermo al pensar que se siente rechazado o al no poder realizar una actividad correctamente. Tambin pueden ser motivadas por ansiedad, miedo o frustracin: -al no comprender la situacin vivida -al no recordar cmo hacer las cosas -al no conseguir expresar sus sentimientos -al no reconocer gente de su entorno Qu hacer? Busque lo que las desencadena. Este tipo de reacciones es una manera que tiene el enfermo de expresar su miedo o su angustia ante un hecho o un gesto que no es capaz de comprender correctamente. Casi siempre hay una causa que desencadena su reaccin. Descubrirla es ser capaz de prevenir su aparicin. Rehabilitar el entorno: - Quitar los objetos que pueden provocar miedo, - Mejorar el alumbrado evitando los lugares oscuros. Reconfortarle: - Explicarle lo que pasa: cules son las personas presentes, lo que hacen, - Con voz tranquila, sin ponerse nervioso. No se aleje. Qudese en su campo visual. Sugerirle una actividad que puede realizar y dejarle el tiempo necesario para realizarla, aunque la haga mal. Avisar a las dems personas que le cuidan o a los amigos cercanos:

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Avisar a las dems personas que le cuidan o a los amigos cercanos: - informarles del problema para evitar que desencadene involuntariamente una reaccin agresiva, - prepararlos para que puedan hacer frente a esta situacin si se produce, - explicar la situacin a los nios. Hablar del problema con el mdico o cuidadores profesionales si no consigue dominar la situacin. En todos los casos, mantener la calma: - intentar controlar la situacin lo ms eficazmente posible, - no se rinda si las medidas preventivas tomadas no resultan siempre eficaces. Pngase fuera de su alcance si el enfermo intenta pegarle. Intente mantenerse alejado pero de manera que el pueda verle. 3. Lo que no se debe hacer - No argumente segn su lgica - No tome este comportamiento como asunto personal - No llore - No le regae - No exteriorice sus miedos.

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20. Consejos para los cuidadores - Insomnio

El insomnio es un problema frecuente y cuyas consecuencias son graves para el cuidador. A menudo la persona afectada por la enfermedad de Alzheimer no duerme o se despierta varias veces durante la noche, perturbando as el sueo de los dems. Nadie puede quedar atento al familiar de da y de noche ms que algunos das seguidos. El cuidador tiene que descansar para seguir cuidando correctamente a su familiar. Por qu surge el insomnio? Existen varias razones: -duerme demasiado durante el da - no desarrolla actividad de da - no distingue el da de la noche (desorientacin) - le despiertan pesadillas que toma como realidad Qu hacer? 1. Actuar durante el da - trate de disminuir o suprimir las cabezadas durante el da, - mantenga actividades durante el da, actividades que ya conoce y que, adems, le ha gustado realizar - planifique un largo paseo para que haga ejercicio, si es posible siempre a la misma hora y despus de medioda 2. A la hora de acostarse: - hgale orinar antes de acostarle, lo que puede reducir el despertar nocturno - cierre las cortinas de su habitacin para que no le despierte la luz, particularmente en primavera, verano y otoo - asegrese que no tiene hambre 3. Durante la noche Si el afectado se despierta durante la noche, tendr miedo: - cuando Ud. le aborde, hgalo de frente, diciendo quin es Ud y hablndole suave y dulcemente. - recurdele que es de noche dicindole que es hora de dormir, que todo el mundo duerme. 4. No espere para consultar con su mdico

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Recuerde que Ud. necesita dormir para poder continuar cuidando a su familiar. Explique al mdico lo que pasa durante la noche.

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21. Consejos para cuidadores - Vagabundeo

Llegando a cierto estadio de la Enfermedad de Alzheimer el enfermo pierde el sentido de la orientacin, es decir, que no sabe donde se encuentra. Es un momento potencialmente peligroso ya que el enfermo puede salir de casa (muchas salidas ocurren de noche, perderse y ser protagonista de situaciones peligrosas sobre todo en una ciudad). Por qu existe el vagabundeo? Pueden aadirse ms motivos a la desorientacin: - el aburrimiento - el exceso de energa o las ganas de pasear - la agitacin y el estrs - el mero hecho de buscar el aseo u otra habitacin y salir por la puerta de entrada - el problema de la prdida de memoria. La persona quiere volver a encontrarse con sus padres que han muerto hace mucho tiempo ya. Qu se puede hacer para prevenirlo? -Darle la posibilidad de hacer ejercicio fsico con toda seguridad: paseo acompaado, espacio en la casa donde puede andar. -Poner paneles indicadores o dibujos en las diferentes habitaciones de la casa para que se pueda orientar mejor (cocina, baos, dormitorio, etc.). -Cerrar la puerta de entrada de forma que no pueda abrirla l pero si que pueda Ud. abrirla fcilmente. -Prevenga a los vecinos y a los comerciantes del barrio informndoles de su estado. No tenga vergenza: ellos pueden ayudar mucho. Djeles su nmero de telfono para que le avisen. -Pngale un identificador. -Mejor que una pulsera o una medalla, coloque una TARJETA DE IDENTIFICACIN o csale en el interior de su prenda una etiqueta con las informaciones necesarias para identificarle: nombre, apellidos, direccin y nmero de telfono. -Evite confiarle papeles importantes, tanto documetos personales como informes sobre su situacin. Qu hacer si se produce su extravo? Lo primero de todo no enloquezca. D una vuelta rpida por el barrio y los lugares a donde tiene costumbre de ir, preguntando si le han visto a las personas a las que Ud. ya ha informado previamente. -Sepa describirle a la polica.

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-Tenga a mano el telfono de la comisara ms cercana, de la polica, de la guardia civil, o del grupo de autoayuda ms cercano a su domicilio, para comunicar la desaparicin de su familiar. -Tenga a mano una foto reciente que pueda ser difundida. Sepa cmo iba vestido cuando desapareci. En una palabra, si Ud. debe telefonear a la polica para comunicar su desaparicin, sepa dar su descripcin. Tener cuidado cuando el enfermo cambie de entorno: dormitorio nuevo o casa nueva. La tendencia al vagabundeo aumenta con el cambio. - Prepararle para su nueva situacin. - Programar el cambio con cuidado hacindolo partcipe, si es posible, en su organizacin. Trate de evitar que se reproduzca su desaparicin: intente saber por qu ha sucedido El deambular sin sentido es una reaccin en la que interviene el factor pnico; no es raro que el enfermo que deja su domicilio quiera "volver a casa", "entrar en casa" Trate de saber lo que desencadena esta reaccin. Ha cambiado Ud. de domicilio recientemente?. Ha introducido Ud. modificaciones importantes en el apartamento o en la casa?Tiene su familiar la sensacin de estar sometido a una vigilancia constante? Resuelve con la huida la dificultad de no poder hacer frente a las tareas cotidianas que Ud. le ha encargado?. Conocer la causa de una salida imprevista le permitir a Ud. actuar sobre ella y disminuir los riesgos de reincidencia.

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22. Consejos para cuidadores - Incontinencia urinaria

A menudo, el enfermo de Alzheimer tiene dificultad para controlar sus esfnteres, lo que ocasiona fugas de orina. 1.Es una situacin desagradable y que crea vergenza. -Hay que pensar que tambin es vergonzoso para el enfermo. -Recordar que no lo hace a propsito. -Recordar que muchas veces, el familiar intenta esconder su incontinencia (se niega a que le cambie, esconde la ropa sucia, etc) 2. Hable de este problema con su mdico La mayora de los enfermos de Alzheimer tienen una edad avanzada. La incontinencia puede ser el resultado de las lesiones cerebrales y de la prdida de control muscular pero existen muchas razones para ser la manifestacin secundaria de una enfermedad frecuente en personas de esta edad: infecciones urinarias, prostatitis, diabetes mal controlada, cte. Para saber si existe un tratamiento que puede actuar sobre una incontinencia secundaria, lo primero que hay que hacer es hablar con su mdico. 3. Si la incontinencia no es secundaria, trate de determinar si la falta de control de los esfnteres se relaciona con algo que rodea al enfermo. Plantearse las preguntas siguientes: -Es la ropa que lleva demasiado difcil de quitar? -Sabe dnde est el bao? -Es fcil el acceso al aseo? -Tiene la coordinacin necesaria para sentarse en la taza del aseo? -Cmo expresa que tiene ganas de ir al bao? 4. Qu hacer? Asegurarse de que la ropa que lleva es fcil de quitar si no es as, cmbiela. Acondicionar el aseo: - marcar claramente la puerta de los aseos con un dibujo, o pintndola, - asegurarse de que la puerta se abra con facilidad y que el tirador de dicha puerta sea fcil de manejar, - instalar una barra de apoyo para facilitar su colocacin encima de la taza. - quitar el pestillo interior del aseo para evitar que se quede encerrado.

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Intente descubrir cules son los signos que demuestran que tiene ganas de orinar con el fin de poder llevarle al aseo lo ms rpidamente posible. 5.Crear una rutina: - asegrese de que acude regularmente al aseo, - si no es as, llvelo Ud. varias veces al da al aseo (y siempre antes de acostarse) a las mismas horas. Sin impedirle que beba, intente reducir el consumo de lquido 2 3 horas antes de acostarse (y as reducir el volumen de orina por la noche). Utilice Absorbentes de Incontinencia especficos para personas adultas. Hoy en da existen excelentes paales para personas adultas que absorben y retienen mucho lquido en su interior y se adaptan perfectamente al cuerpo. Es importante que cada persona utilice el tipo que mejor se adapte a su situacin. - Si su familiar camina, aunque sea con ayuda, el Absorbente de Incontinencia ms adecuado es el Anatmico. - Si por el contrario pasa la mayor parte del tiempo en la cama, el tipo Elsticos ser su mejor opcin. Sea cual sea el tipo que utilice, los absorbentes Lindor de Ausonia disponen de un ncleo ultraseco que mantiene la piel seca y sin humedad. Adems, son los primeros que incorporan una Capa Dermoprotectora, que contiene una emulsin que se transfiere a la piel con el calor y los movimientos corporales. Se forma una pelcula protectora que refuerza las propiedades barrera de la piel contra la humedad y las irritaciones. 6.Cmo prevenir el mal olor? La existencia de olor puede resultar embarazosa para afectado y cuidador y puede originarle un sentimiento de culpabilidad. - La forma ms eficaz es cambiar el Absorbente de Incontinencia cuando est saturado. Para esto est el indicador de humedad, que est en la parte exterior. Son unas lneas que cambian de claro a oscuro paulatinamente a medida que se vaya saturando el Absorbente de orina. Cuando la lnea cambie a oscuro por completo es el momento de cambiar el Absorbente. Adems, la orina queda atrapada en el interior del material Superabsorbente disminuyendo la salida del olor al exterior. - Procurar una buena ventilacin de la estancia para cambiar el aire - Tener cuidado con las alfombras ya que absorben los olores. Cambiarlas por revestimientos de vinilo - Usar desodorantes ambientales

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23. Consejos para cuidadores - Comunicacin

En la enfermedad de Alzheimer, el enfermo tendr cada vez ms dificultad para el dilogo a medida que se agrava la enfermedad: primero, olvida el lenguaje corriente, despus la significacin de las palabras, por ltimo pierde el control de los mecanismos de la articulacin de los sonidos para formar las palabras, pero al mismo tiempo, sabe lo que quiere y conserva la voluntad de expresarse y de hacerse comprender. Cuando se da cuenta de que no lo consigue, sufre por ello y puede encerrarse en s mismo, ponerse nervioso y gritar. Debemos recordar un punto esencial: la palabra no es el nico medio de comunicacin. Gestos, miradas, caricias expresan muchas veces mejor los sentimientos y deseos. El enfermo de Alzheimer, al perder progresivamente la capacidad del lenguaje es especialmente sensible a los gestos y comportamiento de los que le rodean. As pues, la comunicacin no verbal tiene mucha importancia. 1. Qu hacer? a)Facilite la comunicacin entre l y Ud. El enfermo cuando habla tiene dificultad para encontrar las palabras precisas, en particular, para designar los objetos familiares o las personas que conoce. Pdale que las seale con el dedo y nmbreselas en su lugar. Como su familiar tiene dificultad para expresar su pensamiento, lo resume en pocas palabras. Por ejemplo, le dir: "casa, metro" para decirle que quiere volver a casa en metro. Asegrese Ud. de que ha comprendido bien dicindole lo que cree que l est pensando ("tu quieres volver a casa en metro"). Esta confirmacin evitar desencadenar una reaccin desmesurada, frecuente cuando tiene la sensacin de no ser comprendido. Cuando el enfermo utilice una palabra por otra, no le corrija sistemticamente pero compruebe que le ha comprendido bien. Cuando su familiar se detenga en medio de una frase, djele tiempo para que la termine. Repita Ud. las 2 3 ltimas palabras que ha dicho para ayudarle. Si no vuelve a coger el hilo de la frase, cambie de tema. Si su familiar emplea frases hechas o algunas palabras sueltas (si, no, gracias, etc ... ) fuera del contexto de lo tratado, trate de captar su pensamiento basndose en la situacin del momento. b)Facilitar la comunicacin entre Ud. y l De palabra: sepa que es importante hablarle mucho. El enfermo se dar cuenta de sus sentimientos ms que por las palabras, por el tono que Ud. emplee. Notar tanto el amor que Ud. le profesa como su clera o su angustia. As que es preciso seguir algunas reglas cuando Ud. le hable.

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-Baje el tono de su voz: una voz chillona le har sentirse incmodo, le har pensar que Ud. est enfadado. -Hblele lentamente y pronunciando con claridad las palabras. Si la radio o la televisin estn encendidas, baje el volumen o apguelas. Todo ruido parsito le distrae y hace que escuche con dificultad lo que Ud. le diga. -Evite un lenguaje complicado y frases largas. Habr olvidado el principio antes de que Ud. haya terminado la frase. Utilice palabras cortas y frases sencillas. Las preguntas deben ser sencillas, que slo exijan respuestas sencillas (si, no) evitando el tener que elegir. Por escrito: durante los primeros estadios de la enfermedad, utilice la escritura o el dibujo junto a la palabra. Preprele pequeas listas "recordatorio" para que sepa, por ejemplo, lo que tiene que hacer durante el tiempo que Ud. est ausente (donde se encuentra la comida, etc...). Hgalas sencillas sin muchas anotaciones, y escrbalas en letras maysculas. Pero Ud. se dar cuenta de que llegar un momento en su evolucin en el que todava lea las notas, pero ya no las comprenda. Este es el momento de emplear dibujos para sealar donde estn las cosas: dibujo de un traje, sobre su armario de ropa; dibujo de un cepillo de dientes, en la pared de cuarto de bao; dibujo de un vaso, en el sitio donde se coloca el agua. Por medio de gestos o por el contacto fsico (caricias, etc ... ). No hay siempre necesidad de hablar, escribir o dibujar para comunicarse. El lenguaje de los gestos y del cuerpo, la mmica, expresa claramente los sentimientos. Es un lenguaje que el paciente comprende durante mucho tiempo. De hecho, las posibilidades de comunicarse con el enfermo evolucionarn con la enfermedad. Lo que serva ayer, puede no ser til maana. Recurra a su imaginacin, a la experiencia que tenga Ud. de su vida con l, para mantener todo el tiempo que sea posible el hilo de la comunicacin entre los dos.

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24. Organizar la casa (I)

La casa est concebida para las personas que conocen las consecuencias de sus actos y son capaces de velar por su seguridad y la de los dems. No es el caso del enfermo de Alzheimer, que pierde progresivamente o ha perdido ya estas facultades. Para l la casa se ha convertido en un universo hostil. Es necesario que Ud. organice el espacio vital de su familiar intentando prevenir las cadas, los accidentes y hacerlo ms acogedor y adaptado a las necesidades de su vida. Todo domicilio tiene zonas peligrosas: principalmente la cocina y el cuarto de bao. La lista siguiente le va a permitir repasar los puntos de mayor riesgo y sus posibles soluciones. 1. Cmo incrementar la seguridad de la casa? a)Evitar las cadas - Alfombras, felpudos: qutelos o fjelos al suelo sobre todo en el cuarto de bao (pie de bao) y en su dormitorio (pie de cama), - cables elctricos: acortar los cables elctricos para que no arrastren por el suelo, - Muebles con picos sobresalientes o con cristales: eliminarlos o acolchar los salientes sobre los que se pueda herir el enfermo, - Sillas: eliminar las sillas inseguras o aquellas en las que sea difcil levantarse, - Pasillos: quitar todos los obstculos que puedan dificultar la circulacin (sillas, armarios, etc...) sobre todo para evitar las cadas nocturnas, - Escaleras: si existe una escalera en su domicilio, tome la precaucin de fijar bandas antideslizantes sobre el borde de los escalones. Ponga una barrera al principio o al final de la escalera para impedir el paso al hueco de la misma, - Alumbrado: asegrese de que las habitaciones tengan una buena iluminacin durante el da y que algunas de ellas estn equipadas de lmparas durante la noche. b)Evitar los accidentes - Objetos que no deben dejarse a mano y que deben guardarse bajo llave - Aparatos electrodomsticos: batidoras, afilador, cortacsped, cuchillos elctricos, tostador, etc... - Cerillas y encendedor: si su familiar quiere fumar, que lo haga en su presencia y bajo su vigilancia, - Armas de fuego - Productos txicos o peligrosos: leja, detergentes, pinturas, disolventes,

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insecticidas, medicamentos (incluso los que le puedan parecer ms inofensivos). - Quitar los cerrojos interiores (puerta del cuarto de bao y/o asco, por ejemplo) de manera que el familiar no pueda encerrarse. - Las puertas que den al exterior y las ventanas debern estar provistas de un dispositivo de seguridad que impidan al familiar abrirlas sin ayuda. Pero cuidado, el sistema elegido debe permitirle a Ud. abrirlas fcilmente, (por ejemplo, en caso de incendio). - No le deje coger pequeos objetos (botones, agujas, etc ... ) que pueda tragar. - Los radiadores deben estar provistos de una rejilla de proteccin, o sus llaves bloqueadas en una posicin intermedia que evite que el familiar pueda quemarse. A menudo, no se da cuenta del calor, lo que puede ocasionarle quemaduras graves. Con el mismo fin, se tendr cuidado en: regular el calentador del agua a una temperatura determinada, para evitar el agua demasiado caliente; aislar los tubos de agua caliente que estn al aire o sealar con pintura roja los puntos en donde es posible quemarse. 2. Chequear las habitaciones peligrosas

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25. Organizar la casa (II)

Continuamos hablando del orden en la casa. Recordemos la necesidad de guardar bajo llave todos los productos de limpieza (txicos o peligrosos) que habitualmente se almacenen en la cocina. - Cocina: este electrodomstico es el ms peligroso - a gas: puede abrir la llave y olvidar encender el gas, - elctrica: puede encenderla, olvidarla y quemarse. El ideal es hacer una instalacin elctrica o de fontanera de un sistema que la inutilice cuando no est en funcionamiento: - Frigorfico: hay que poner una cerradura un sistema especial de cierre pues el familiar tendr tendencia a abrirlo para comer (comiendo sin control) cuando est solo, - Suelo: hay que vigilar que siempre est seco. A menudo los enfermos tiran lquidos (agua, leche, etc ... ) lo olvidan, no lo limpian, lo que hace que el suelo se haga resbaladizo; - vajilla: es preferible equiparse con platos y vasos de plstico. Son menos peligrosos y difcilmente se rompen. Existen platos cuya base est provista de una ventosa, lo que tiene la ventaja de que permite fijarlos temporalmente a la mesa y que impiden que se vuelquen o que se caigan a pesar de los intentos de tirarlos y de los movimientos torpes; - los objetos cortantes o punzantes se guardarn bajo llave. 2.2. El cuarto de bao Recordemos que el botiqun debe estar vaco de medicamentos, incluso de aquellos que Ud. juzgue inofensivos: - Baera y ducha - Hay que equiparlas con bandas o alfombrillas antideslizantes del mismo color, si es posible, que el suelo para no sobresaltar al enfermo, - Poner barras en las paredes de la ducha y a los lados de la baera, para que el familiar pueda ayudarse al entrar o salir, - Los aseos deben estar equipados con: - Una luz que quede encendida por la noche, - Barras laterales que permitan al enfermo sentarse y levantarse con facilidad. Se colocarn a la altura ms apropiadas y slidamente fijadas a la pared,

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- Los objetos de aseo sern: - Reducidos estrictamente al mnimo, (una toalla un jabn, un cepillo de dientes, un tubo de pasta dentfrica) para facilitar su utilizacin. Los dems o estos slo se proporcionarn cuando haya necesidad (champ, afeitadora elctrica siempre que sea posible, gel de bao, etc...) y se recogern despus de su utilizacin; - Siempre colocados y vueltos a colocar en el mismo lugar de manera que se cree una indispensable rutina. El enfermo no debe buscarlos, sino que debe encontrarlos de manera automtica; - Las alfombrillas de bao deben eliminarse salvo en el momento de la salida del bao o de la ducha y a condicin de estar seguro de que no hacen resbalar.

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26. Organizar la casa (III)

Continuamos hablando de cmo estabilizar el orden en la casa. En su habitacin, la organizacin debe ser tan sencilla como sea posible para facilitarle la vida: - Quitar todos los adornos, revistas, objetos que sean susceptibles de distraerle; - Fijar la lmpara de la mesilla de manera que pueda encenderla y apagarla sin tirarla, o bien haga que le instalen en la pared una luz con conmutador fcilmente accesible; - Fijar al suelo la alfombra de pie de cama; - Instalar una luz que permanezca encendida durante la noche; - Colocar bandas luminiscentes que balicen el camino de la habitacin al cuarto de bao para que no se pierda si debe levantarse por la noche para orinar; -Rehacer su guardarropa basndose en los principios siguientes: - Guardar solamente la ropa indispensable. Evtele tener que elegir. Escoja por l. - Seleccionar la ropa que sea fcil de poner y quitar, con cierres de velero mejor que botones, chandal de una pieza, polos cerrados mejor que camisas, zapatos sin cordones, ropas que puedan ponerse al derecho o al revs. 3. Consejos generales: -No trate de resolver todo al mismo tiempo. Hgalo gradualmente, habitacin por habitacin. -Evite las transformaciones bruscas que pueden aumentar el sentimiento de inseguridad. -Fjese como objetivo facilitar el desarrollo de la vida de su familiar ...y la suya.

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