Abdomen Agudo Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con

dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento. Generalidades La interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clnica y una adecuada exploracin. La evolucin del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir. El abdomen agudo no siempre es quirrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica. Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo. CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga 1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona 5) Cetoacidosis diabtica Aunque el estado de abdomen 6) Insuficiencia suprarrenal aguda agudo no siempre requiere 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura deintervencin quirrgica, debe Henoch-Schnlein evitarse el empleo de demasiado tiempo para procedimientos diagnsticos que pudieran, en su caso, retrasar la solucin Frecuencia quirrgica. El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a mltiples padecimientos. Es difcil precisar la frecuencia de un sndrome de mltiples factores etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc. La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno. Clasificacin Una de las clasificaciones ms aceptadas, es la de Bockus (cuadro 1), en la cual existen tres grupos: a) padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata b) padecimientos abdominales que no requieren ciruga c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo. Etiologa

Figura 1. Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin

Como ya se ha mencionado, existen una gran variedad de patologas tanto intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo. Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vsceras huecas intestinales, las vsceras slidas, el mesenterio o los rganos plvicos. Pueden deberse a inflamacin, obstruccin o distensin aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isqumico. Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamacin de nervios perifricos e irritacin pleural. Anatoma Patolgica El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de clulas mesoteliales y una ms profunda de tejido conectivo laxo. La porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado. En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es posible hablar de anatoma patolgica en general, porque esta es especfica al proceso patolgico. La anatoma patolgica vara des de la inflamacin del rgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones complejas como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio. Las alteraciones anatmicas de las perforaciones de vscera hueca varan con el sitio de la lesin. Patogenia La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo: 1. Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal. 2. Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma. 3. Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones. La invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y neuroendcrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen.

El abordaje integral del En pocas horas aparece la dolor (clnico y con infiltracin por fagocitos, que estudios auxiliares) es engloban las bacterias; pero esencial para identificar la tambin los polmeros de fibrina. causa ya que el Los neutrfilos no van a retornar a diagnstico etiolgico del la circulacin sistmica y al morir abdomen agudo es tambin liberan enzimas como la elastasa y esencial para decidir el la colagenasa. Normalmente la camino teraputico. alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrofilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el dao celular. Lo anterior explica bien la rapidez y la extensin de las alteraciones peritoneales en la presencia de contaminacin. La respuesta hemodinmica es similar a la del enfermo sptico con mximo aumento del transporte de oxgeno en funcin de sus propias reservas o mediante apoyo artificial. La respuesta metablica es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende de sus reservas calricas. El apoyo metablico debe administrarse lo antes posible. La respuesta neuroendcrina: en la actualidad sabemos que una serie de mediadores inflamatorios liberados por diversos tejidos son los que estimulan la respuesta neuroendcrina. Se ha estudiado ya la accin de diversos mediadores: factor de necrosis tumoral e interleucinas. Estos estudios estn ayudndonos a entender la fisiopatologa del enfermo sptico. Cuadro clnico Es importante elaborar una historia clnica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las caractersticas del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, lcera pptica, clicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia. Debe insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y localizacin. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen (figuras 2-5). La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca cantidad. El vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstruccin.

Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable constante

Figura 3. Inicio rpido de dolor grave

Figura 4. Dolor gradual constante sin dolor

Figura 5. Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos

La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La presencia de calosfro y fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal. La evolucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico inicial o pensar en una patologa diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a la nusea y a la fiebre. La exploracin fsica permite localizar el sitio y la extensin del dolor. El dolor intenso a la palpacin, la presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca indican inflamacin de la serosa. No debe olvidarse la exploracin rectal, la ginecolgica y de los orificios herniarios. La auscultacin es til para el diagnstico diferencial entre una obstruccin intestinal mecnica en donde hay aumento del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el leo paraltico y en la peritonitis generalizada. Diagnstico La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de imagenologa. Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la glicemia. La determinacin de bilirrubina y de amilasa es til en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es til practicar reacciones febriles para el diagnstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isqumico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metablica. Adems de que nos proporcionan informacin acerca del estado general del enfermo. Las radiografias simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en diversas posiciones siguen siendo tiles para mostrar los siguientes datos: procesos patolgicos intratorcicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribucin del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las lneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas. La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico. El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica en procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografa axial computada es til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo. La puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia. Diagnstico diferencial En el cuadro 2, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden producir un abdomen agudo. Lo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificacin de un dolor

abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de ciruga temprana. La laparoscopa diagnstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un padecimiento mdico o quirrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnstico, con lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha tcnica evita la necesidad de una laparotoma, cuando se resuelve el problema a travs de la laparoscopa operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusin sistmica severa la laparotoma temprana tiene su indicacin precisa. La morbimortalidad de la laparoscopa y/o laparotoma exploradora en ausencia de proceso quirrgico no se compara a las complicaciones que se presentan cuando se difiere una operacin necesaria. Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin CUADRANTE SUPERIOR CUADRANTE SUPERIOR DERECHO IZQUIERDO Colecistitis aguda lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso heptico CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia Rotura de bazo lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma artico Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto miocrdico agudo

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral

En ausencia de datos peritoneales y repercusin sistmica, la observacin constante y la obtencin de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnstica. Tratamiento Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: 1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad 4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin corporal severa en un periodo corto. 7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada 8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas Complicaciones Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple. Pronstico Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu cin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.