Ambiente Fisico

PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD
PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032
VERSIN: 0 OBJETIVO: ESTANDAR Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandares de Gerencia del Ambiente Fisico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin hospitalaria del Hospital Simn bolivar GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO Plan de mejoramiento: AO 2011 Fecha de elaboracin:
PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo Costo
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Total
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
RECURSOS ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 1: Fecha : Marzo de 2011 Responsable del seguimiento
SEGUIMIENTO 2: Fecha : Junio de 2011 Responsable del seguimiento
SEGUIMIENTO 3: Fecha : Septiembre de 2011 Responsable del seguimiento
SEGUIMIENTO 4: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento
Estado
Estado
Estado
Estado
246. (1) La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente Medir la adherencia entre los fsico generadas de los procesos colaboradores de la Entidad de atencin de los clientes el Plan Hospitalario de externos e internos de la Emergencias. institucin. 1.1. Lo anterior incluye:
*Socializacion en temas de emergencia a clientes internos y externos.
Nivel sociocultural del cliente externo. Cultura y compromiso Institucional. Rotacin continua del personal.
125
GFSOGA
Dra. Yolanda Russy
La gerencia de los riesgos fsicos.
Disear y aplicar una herramienta para la supervisin de infraestructura e identificar necesidades.
Generar formato de listas de chequeo para supervicin a los servicios.
Falta de personal
GF Ingenieria
Ing. Macedonio
Mantenimiento de la seguridad industrial. Preparacin para emergencia y desastres. La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico Medir la adherencia entre los segn necesidades. colaboradores de la Entidad 1.2. Los procesos son del Plan Hospitalario de las consistentes con los valores, herramientas utilizadas para misin y visin de la organizacin. la identificacion de las 1.3. Est diseado y difundido un necesidades relacionadas plan que desarrolla el mtodo o con el ambiente fisico. programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y de los trabajadores. 247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen: 2.1. Para los clientes: Admisin y transporte de los pacientes con infeccin. Actualizar los Instructivos y procedimientos, socializando los cambios al interior de la Entidad. Implementacin de tcnicas de aislamiento. 5 5 5 125 Lic. Luz Marina Duque, Lic. Claudia Jerz, r. Fredy Guevara, Dr. Carlos Hernandez
Lider del proceso Auditoria de servicios Calidad Gestin publica y Autocontrol
45
125
Lider del proceso
Auditoria de servicios
Calidad
Gestin publica y Autocontrol
Realizar las actualizaciones de los instructivos y procedimientos de infecciones
Lider del proceso
Calidad
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral.
Lider del proceso
Calidad
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas: Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria. Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin en casos de infeccin intrahospitalaria.
Lider del proceso
Lider del proceso, Ingenieria
Calidad
Lider del proceso
Lider del proceso, Ingenieria
Calidad
Medir la adhrencia a los difreentes Instructivos y Procedimientos en la practica de los colaboradores.
64
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Documentar el procedimiento de ingreso para pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa.
Lider del proceso
Salud ocupacional
Calidad
Infectologa, Calidad
Lic. Luz Marina, Duque Fredy Guevara, Lic. Maria Eugenia
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Volumen
Riesgo
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
Medir la adhrencia a los difreentes Instructivos y Procedimientos en MEJORA OPORTUNIDAD DE la practica de los colaboradores.
PRIORIZACIN *
64
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Documentar el procedimiento de ingreso para pacientes con ACCIONES DE sospecha de MEJORAMIENTO enfermedad infecciosa.
Infectologa, PROCESO RESPONSABLE DE Calidad LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
Lic. Luz Marina, PERSONA Duque Fredy RESPONSABLE Guevara, Lic. EJECUCIN DE Maria LA ACCIN DE MEJORAMIENTO Eugenia
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Estado
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin. 2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. 2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones. 2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones. 2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica. 2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos, biomdicos, etc.). 248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin. Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia. Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin.
Medir la adherencia entre los colaboradores de la Entidad el Plan Hospitalario de Emergencias.
*Socializacion en temas de emergencia a clientes internos y externos.
GFSOGA
Dra. Yolanda Russy

Lider del proceso Calidad Calidad Gestin publica y Autocontrol
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Socializar a todos los niveles de la Organizacion los resultados de las adherencias estableciendo metas de cumplimiento para las siguientes mediciones.
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Colocar sistemas de ventilacion
Falta de presupuesto.
Sub. Administrativa
Dr, Jess Alfonso

64
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Continuar capacitaciones a todos los colaboradores frente a: Manejo seguro de equipos, y cuidado de la infraestructura,
125
Generar un plan de capacitacion y dar cumplimiento al mismo. Realizar medicin de adherencia al tema por medio de evaluaciones.
Falta de compromiso Institucional
GF Ingenieria
Ing. Macedonio Ing. Biomedico
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Medir la adherencia en la practica diaria de las Capacitaciones en los colaboradores frente a: Manejo seguro de equipos, y cuidado de la infraestructura,
Sensibilizacin reporte de eventos adversos por equipos biomedicos
Lider del proceso
Calidad
Calidad
GF Ingenieria.
Ing. Macedonio.
Programaciones de limpieza.
Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos asociados al menejo de la tecnologia.
Falta de conocimiento Disear, socializar y sobre el tema. medir adherencia de Cultura y 125 protocolo de limpieza compromiso y desinfeccin de Institucional. equipos de computo Falta de personal Documentar y socializar Manual de buenas practicas y manejod e residuos hospitalarios para estudiantes internos y residentes.
64
Enfermeria y Servicios Generales. Recursos de Informacin
Lic. Amparo Soto, Informtica, Dra Alba Marina Pardo
Lider del proceso
Calidad
Calidad
Documentar Manual de 249. (4) La organizacin garantiza buenas practicas y manejo de procesos para el manejo seguro residuos hospitalarios para de desechos. El proceso estudiantes internos y considera: residentes. .
Falta de compromiso y rotacin GFSOGA permanente de personal de entrenamiento
Dra. Yolanda Russy
64
Lider del proceso
Lider del procesoCalidad
Calidad
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente. No reutilizacin de materiales. Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso (lquido, slido o gaseoso), segn su clasificacin. Impacto ambiental. Capacitacion continuada en manejo adecuado de residuos hospitalarios a traves de video institucional informativo (S.O) Capacitacion Falta de continuada en manejo compromiso y adecuado de residuos GFSOGA, G. rotacin hospitalarios a traves Humana permanente de video institucional de personal informativo (S.O) Dra. Yolanda Russy. Catalina Ramrez
Lider del proceso
Lider del procesoCalidad
Calidad
Lider del proceso
Atencion al usuario
Calidad
Gestion Publica y Autocontrol
125
Lider de Nutricin
Calidad
Calidad
Gestin Publica y Autocontrol
PRIORIZACIN *
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Total
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Estado
Reciclaje y comercializacin de materiales.
Medir la adherencia entre los Unificar y ajustar los colaboradores de la Entidad procedimientos con el Plan Hospitalario de programas de gestin Emergencias. ambiental
Nivel socioDisear y socializar cultural del un proceso cliente documentado *Socializacion en externo. unificandoemergencia Falta de y temas de Cultura procedimeintos de y compromiso a clientes internos compromiso recicleje de reiduos Institcional externos. Institucional. de servicios Rotacin generales e continua del Ingenieria personal.
GF Servicios Dra. Alba Dra. Yolanda GFSOGA Generales GF Marina Ing. Russy Ingenieria Macedonio
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente.
Medir la adherencia en la practica diaria de las Capacitaciones en los colaboradores frente al amnejo seguro de desechos
250. (5) Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos). 5.1 Existe un plan organizacional que incluye: Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. Capacitacin continuada al cliente interno y externo, sobre que hacer en caso de emergencias, y como realizar la evacuacin. Iniciar las capacitaciones a los clientes internos sobre que hacer en caso de emergencia.
64
125
125
Falta de compromiso GFSOGA , Coord. Urgencias Dra. Russy,, Dr. Ronald
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias. Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres. 5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan organizacional. 5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres.
Medir la adherencia del Plan Hospitalario de Emergencia dentro de los colaboradores de la Institucin
Promover planes individuales de mergencias por servicio a traves del brigadista de cada servicio
GFSOGA,
Dra, Yolanda Russy . Jefe Brigadistas Ral
Verficar que el Personal de vigilancia y otros out soursing se encuentren capacitados en emergencias.
64
Planificar simulacro de evacuacion
GFSOGA , Coord. Urgencias
Dra, Yolanda Russy Dr. Ronald
Estos ejercicios permitirn: Promover planes individuales Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de de mergencias por servicio a traves del brigadista de cada la organizacin. servicio Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo. 5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades: Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta. Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. Programar la realizacin de los simulacros GFSOGA , Coord. Urgencias Dra, Yolanda Russy Dr. Ronald Planificar simulacro de evacuacion por servicios GFSOGA , Coord. Urgencias Dra, Yolanda Russy Dr. Ronald
Realizar simulacros de emergencias periodicamente.
100
64
125
Implemetar un sistema de comunuicacin efectivo dentro de la institucin en caso de emergencia.
Mejorar sistema de comunicacin dentro de la institucin en caso de emergencia adquiriendo radiocomunicador eficientes
Falta de recurso econmico
Lider Urgencias, Sub. Administrativo
Dr. Ronald Dr. Alfonso
125
PRIORIZACIN *
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Total
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Estado
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. Recolectar y difundir la informacin necesaria. Relaciones con las agencias de emergencias y desastres. 5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y desastres. 251. (6) Existe un proceso para la Unificar el Plan Hospitalario recepcin de grupos de personas de Emergencias interno con involucradas en una emergencia o el Externo. desastre. El proceso incluye: Diseo de un rea para la recepcin del personal. Capacitar y sensibilizar al interior de la Institucin el Plan de Emergencias Interno Y Externo. 5 5 5 Medir la adherencia entre los colaboradores de la Entidad el Plan Hospitalario de Implemetar un sistema de Emergencias. comunuicacin efectivo dentro de la institucin en caso de emergencia. *Socializacion en temas de emergencia Mejorar sistema de a clientes internos y comunicacin dentro externos. de la institucin en caso de emergencia adquiriendo radiocomunicador eficientes
Nivel sociocultural del cliente externo. Cultura y compromiso Institucional. Falta de Rotacin recurso continua del econmico personal.
GFSOGA Lider Urgencias, Sub. Administrativo
Dra. Yolanda Russy Dr. Ronald Dr. Alfonso
125
Lider de Capacitar al personal Urgencias, de Urgencias sobre el Talento sistema comando de Humano, incidentes. GFSO Actializar el PHE Lider de unificando los Urgencias, documentos entre GFSO GFSO y Urgencias.
Falta de cultura y compromiso del personal
125
Dr. Ronald
Dr. Ronald, Dra. Yolanda
Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso. Aplicacin de un sistema de triage. Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes. Fortalecer el programa de Activacin de protocolos de hospitalizacion en casa, para salida a los pacientes favorecer un mayor giro hospitalizados que puedan ser cama en el servicios de egresados para acomodar a los Hospitalizacion, y asi una nuevos ingresos. mayor disponibilidad de las camas de urgencias. Fortalecer el programa hospitalizacion encasa para agilizar el giro cama de servicios de Hospitalizacion. Medir la Adherencia a traves de simulacros del Plan de Emergencias Interno Y Externo entre los colaboradores. 4 4 4 Inculir en las cartillas l plan de lider emergencia el modelo Urgencias, de plan de lider GFSOGA contingencia. falta de presupuesto Dr. Ronald, Dra. Yolanda 64
125
Sub. Cientifica, lider Urgencias
Sub. Cientifico,Lid er Urgencias
252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.
7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos.
Ajustar el anexo del Plan Hospitalario de Emergencias sobre manejo y respuesta a incendios, cumpliendo criterios e incluyendo el Procedimiento para desconexion de gases o sustancias inflamables.
125
Documentar y socializar el plan hospitalario de emergencias sobre manejo y respuesta a incendio
Falta compromiso Institucional
Dra. Yolanda R.
125
GFSOGA 7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros:
Seguridad Socializar y desplegar el anexo sobre manejo y respuesta a incendios 4 4 4 64
Prevencin de incendios.
Planificar capacitacion sobre ubicacin y manejpo de EXtintores.
Falta Compromiso
GFSOGA, G.F Ingenieria
Dra. Russy, Ing. Macedonio
Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de Emergencia
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos. Evacuacin de los clientes en riesgo.
Medicin de adherencia al proceso para manejo y respuesta de incendios dentro de la institucin a los colaboradores y usuarios.
GFSOGA, G.F Ingenieria
Dra. Russy, Ing. Macedonio
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores.
64
PRIORIZACIN *
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Total
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Estado
Sistemas de evacuacin. Modificar adherencia de Medir la el Sistema entre los Identificacion dede la Entidad colaboradores Emergencias Interna y Externa el Plan Hospitalario de Emergencias. 5 5 5 *Socializacion en temas de emergencia a clientes internos y externos. 125
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
GFSOGA Lider GFSOGA Urgencias
Dra Russy Dra. Ronald Dr Yolanda Russy
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios. Realizar simulacros de emergencias para incendios, retroalimentando sus resultados.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de incendios.
Continuar cpacitacion a cliente interno y externo sobre preparacion en caso Falta de de incendios. Incluir cultura del dentro del proceso de cliente interno seguridad del y externo paciente la preparacion para emergencias.
GF Ingenieria
Ing. Macedonio
253. (8) Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que deben ser reubicados.
Fortalecer las estrategias de comunicacin con los usuarios y familias, sobre la evacuacin y reubicacin de pacientes.
Continuar con la Falta de socializacion del PGR cultura del enfatizando en los cliente interno procesos de y externo evacuacin.
100
SOGA
Dra. Russy
Comunicacin de esta situacin a las familias. Sistema de transporte de los clientes. Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin.
Capcitacion exclusiva periodica del personal de Urgencias y servicios de apoyo en: Estrategias de informacion a los sisemas de trasporte y zonas de expancin.
Implementar un sistema que mejore la comunicacin de las situacion a las familias.
Coord. Dr. Ronald. Urgencias. Sub. Sub. Administrativo Administrativa
254. (9) La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se Socializar y desplegar el pierda un cliente durante su procedimiento PR 300-021 proceso de atencin Prevencion y manejo de intrahospitalaria. El proceso ausencia no jsutificada y/o incluye: fuga de usuarios entre todos Identificacin de clientes los colaboradores del Hospital que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin. Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente. Medir la Adherencia a traves de un simulacro la aplicacin del procedimiento PR 300021 Prevencion y manejo de ausencia no jsutificada y/o Designar a un responsable fuga de usuarios entre todos de la bsqueda. los colaboradores del Hospital
Revisar y verificar que el procedimiento Falta de existente cumpla con cultura del los requrimientos cliente interno. pedidos por el estandar.
Auditoria Medica, Calidad
Dra. Milagritos, Lic. Maria Eugenia
100
Mejorar sistema de comunicacin interna para perdida de pacientes.
Falta de Srvicios Generales Dra.Alba marina presupuesto.
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
27
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin.
Fortalecer el sistema de comunicacin interna para Contacto con la polica y la perdida de pacientes. familia del cliente.
Fortalecer los procesos de requisa del cliente externo
Falta de compromiso Dra. Alba Marina del cliente Serv. Generales interno y externo
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES : DRA YOLANDA RUSSY
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
Medici Medici n n inicial espera
Seguim Seguim iento 1 iento 2
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO
0 0 0 0
0 0 0 0
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD: DRA MARIA EUGENIA RODRIGUEZ GERENTE: DR LUIS GUILLERMO CANTOR
NO INICIADO
PRIORIZACION * Riesgo 1 No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Volumen Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Costo La inversin proyectada esta dentro del presupuesto del proyecto y/o adicionalmente genera beneficios econmicos para la Institucin.
COMPLETO EN DESARROLLO
% CUMPLIMIENTO
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ATRASADO
#DIV/0!
#DIV/0!
PRIORIZACIN *
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
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Sem 4
Sem 1
Sem 2
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Total
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Estado
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares Representa alto riesgo para los los Medir la adherencia entre pacientes y/o familiares.
Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores Afecta entre el 11 y el 20% de *Socializacion los pacientes o familiares en
colaboradores de la Entidad Representa alto riesgo para pacientes familiares o el Plan Hospitalario de entorno. Emergencias.
temas de emergencia Afecta a mas del 20% de los a trabajadores o pacientes, clientes internos y entorno. externos.
cultural del cliente externo. Cultura y Dra. Yolanda GFSOGA No invertir en compromiso la solucin genera altos costos en la Russy imagen de la Institucin Institucional. Rotacin continua del personal.
No invertir en Nivel socio- la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin
NO INICIADO
#DIV/0!
#DIV/0!
PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD
PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032
VERSIN: 0
OBJETIVO:
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estndares de Gerencia del Ambiente Fsico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin del Hospital Simn bolvar GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
Plan de mejoramiento: Marzo - Diciembre de 2011
ESTANDAR
Fecha de elaboracin: Marzo de 2011
PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
RECURSOS ADICIONALE S$
Estado
Estado
Estado
Medir la adherencia entre los colaboradores de la Entidad 246. (1) La organizacin garantiza el Plan Hospitalario de Emergencias. procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin. Disear y aplicar una herramienta para la supervisin de infraestructura e identificar necesidades.
Nivel sociocultural del cliente externo. Cultura y 125 compromiso Medir la adherencia Institucional. en temas de Rotacin emergencia a clientes continua del internos y externos. personal. Socializacin en temas de emergencia a clientes internos y externos.
GFSOGA
Dra. Yolanda Russy
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento estndares de gerencia del Ambiente Fsico
Grupo Funcional de Calidad
Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
125
Generar formato de listas de chequeo para supervisin a los servicios.
Falta de personal
GF Ingeniera
Ing. Macedonio
Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento estndares de gerencia del Ambiente Fsico Grupo de Autoevaluacin y Mejoramiento estndares de gerencia del
247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen:
Actualizar de los instructivos y procedimientos de infecciones y registrarlos dentro del Sistema de Gestin de Calidad Actualizar los Instructivos y procedimientos, socializando los cambios al interior de la Entidad. Socializar las actualizaciones de 125 los instructivos y procedimientos de infecciones a los colaboradores de la Entidad Medir la Adherencia a los instructivos y procedimientos de infecciones a los colaboradores de la Entidad Cultura de prevencin de los colaboradores
Gestin Cientfica
Lic. Luz Marina Duque, Lic. Claudia Jerez, r. Fredy Guevara, Dr. Carlos Hernndez
Generar un plan de capacitacin para el manejo seguro de equipos e infraestructura
248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin.
Continuar capacitaciones a todos los colaboradores frente a: Manejo seguro de equipos, y cuidado de la infraestructura,
125
Desarrollar el plan de capacitacin para el manejo seguro de equipos e infraestructura entre los colaboradores de la Institucin Medir la adherencia mediante un instrumento del manejo seguro de equipos e infraestructura entre los colaboradores de la Institucin Disear y realizar un video para capacitacin continuada en manejo adecuado de residuos hospitalarios
Ingeniera y Mantenimiento - Talento Humano
Dra. Lucy Ing. Macedonio Ing. Sandra Gmez
Capacitacin continuada en manejo adecuado de residuos hospitalarios a travs de video institucional informativo (S.O)
125
Salud Falta de ocupacional y compromiso y gestin rotacin ambiental, permanente de Talento personal Humano
Dra. Yolanda Russy. Catalina Ramrez
249. (4) La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera:
PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
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Costo
Total
ENERO
FEBRERO
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ABRIL
MAYO
JUNIO
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OCTUBRE
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DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Capacitacin continuada en manejo adecuado de residuos hospitalarios a travs de video institucional informativo (S.O)
Capacitacin Salud Falta de continuada en manejo ocupacional y adecuado de residuos compromiso y gestin 125 hospitalarios a travs rotacin ambiental, de video institucional permanente de Talento personal informativo (S.O) Humano
Dra. Yolanda Russy. Catalina Ramrez
249. (4) La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera:
Medir adherencia a las capacitacin en manejo adecuado de residuos hospitalarios.
Unificar y ajustar los procedimientos con programas de gestin ambiental
Disear un proceso documentado unificando procedimientos de reciclaje de residuos de servicios generales e Ingeniera 5 5 5 125
socializar el proceso documentado unificando procedimientos de reciclaje de residuos de servicios generales e Ingeniera Capacitacin continuada al cliente interno y externo, sobre que hacer en caso de emergencias, y como realizar la evacuacin. Iniciar las capacitaciones a los 125 clientes internos sobre que hacer en caso de emergencia. Verificar que el Personal de vigilancia y otros out soursing se encuentren capacitados en 125 emergencias
Servicios Generales, Dra. Yolanda Ingeniera y Russy, Dra. Mantenimiento Alba Marina, , salud Ing. ocupacional y Macedonio medio ambiente
Falta de compromiso
Dra. Russy,, Dr. Ronald
Verificar que el Personal de vigilancia y otros out soursing se encuentren capacitados en emergencias.
Dra., Yolanda Russy Dr. Ronald
Planificar simulacro de evacuacin 250. (5) Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos).
Ajustar el sistema de comunicacin dentro de la institucin en caso de emergencia adquiriendo radiocomunicador eficientes Implementar un sistema de comunicacin efectivo dentro de la institucin en caso de emergencia. Socializar el ajuste 125 del sistema de comunicacin dentro de la institucin en caso de emergencia Medir la adherencia entre los colaboradores del sistema de comunicacin dentro de la institucin en caso de emergencia Unificar el Plan Hospitalario de Emergencias interno con el Externo. Actualizar el PHE unificando los documentos entre GFSO y Urgencias. Lder de Urgencias, Talento Humano, GFSO, Subgerencia Cientfica Falta de recurso econmico Lder Urgencias, Sub. Administrativo
Dr. Ronald Dr. Alfonso
125
Capacitar y sensibilizar al 251. (6) Existe un proceso para la interior de la Institucin el recepcin de grupos de personas Plan de Emergencias Interno involucradas en una emergencia o Y Externo. desastre. El proceso incluye:
Capacitar y sensibilizar al interior 125 de la Institucin el Plan de Emergencias Interno Y Externo.
Falta de cultura y compromiso del personal
Dr. Ronald, Dra. Yolanda Russy, Dra. Lucy, Dr. Hernndez
Lder de 251. (6) Existe un proceso para la ESTANDAR CRITERIO AFECTADO recepcin de/ grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye:
PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
Sem 2
Sem 3
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 3
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Sem 1
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Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Costo
Total
BARRERAS DE cultura y MEJORAMIENTO
Falta de
compromiso del personal
Urgencias, PROCESO RESPONSABLE Talento DE LA ACCIN DE Humano, MEJORAMIENTO GFSO, Subgerencia Cientfica
PERSONA Dr. Ronald, RESPONSABLE Dra. Yolanda EJECUCIN DE Russy, Dra. LA ACCIN DE MEJORAMIENTO Lucy, Dr.
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
Estado
Hernndez
Fortalecer el programa de hospitalizacin en casa, para favorecer un mayor giro cama en el servicios de Hospitalizacin, y as una mayor disponibilidad de las camas de urgencias.
Fortalecer el programa hospitalizacin en 125 casa para agilizar el giro cama de servicios de Hospitalizacin.
252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.
Ajustar el anexo del Plan Hospitalario de Emergencias sobre manejo y respuesta a incendios, cumpliendo criterios e incluyendo el Procedimiento para desconexin de gases o sustancias inflamables.
Documentar el plan hospitalario de emergencias sobre manejo y respuesta a incendio 5 5 5 125 Socializar el plan hospitalario de emergencias sobre manejo y respuesta a incendio
Falta compromiso Institucional
Dra. Yolanda R.
GFSOGA
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO 25
Oportunidades de Mejora 13
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO Infeccin Intrahospitalaria
Medicin inicial
Medicin esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
Seguimiento 3
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES :
DRA YOLANDA RUSSY
Seguridad,
NUMERO ACTIVIDADES COMPLETO
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD:
MARIA EUGENIA RODRIGUEZ
EN DESARROLLO ATRASADO
0 0 0
0 0 0
GERENTE:
DR LUIS GUILLERMO CANTOR
NO INICIADO
PRIORIZACION * Riesgo 1 No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Volumen Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes o familiares Afecta a mas del 20% de los pacientes, trabajadores o entorno. No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin Costo La inversin proyectada esta dentro del presupuesto del proyecto y/o adicionalmente genera beneficios econmicos para la Institucin.
COMPLETO EN DESARROLLO
% CUMPLIMIENTO
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ATRASADO
#DIV/0!
#DIV/0!
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares
No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin
NO INICIADO
#DIV/0!
#DIV/0!
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

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PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Marzo de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Junio de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Septiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 4: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

*Socializacion en temas de emergencia a clientes internos y externos.

Dra. Yolanda Russy

La gerencia de los riesgos fsicos.

Disear y aplicar una herramienta para la supervisin de infraestructura e identificar necesidades.

Generar formato de listas de chequeo para supervicin a los servicios.

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Realizar las actualizaciones de los instructivos y procedimientos de infecciones

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Lider del proceso, Ingenieria

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Lider del proceso, Ingenieria

Gestin publica y Autocontrol

Medir la adhrencia a los difreentes Instructivos y Procedimientos en la practica de los colaboradores.

Reporte de las infecciones intrahospitalarias.

Documentar el procedimiento de ingreso para pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa.

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lic. Luz Marina, Duque Fredy Guevara, Lic. Maria Eugenia

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

Reporte de las infecciones intrahospitalarias.

Infectologa, PROCESO RESPONSABLE DE Calidad LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Marzo de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Junio de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Septiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 4: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Medir la adherencia entre los colaboradores de la Entidad el Plan Hospitalario de Emergencias.

*Socializacion en temas de emergencia a clientes internos y externos.

Dra. Yolanda Russy

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Colocar sistemas de ventilacion

Dr, Jess Alfonso

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Falta de compromiso Institucional

Ing. Macedonio Ing. Biomedico

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Lider del proceso

Gestin publica y Autocontrol

Sensibilizacin reporte de eventos adversos por equipos biomedicos