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Aplicacin de inyeccin intramuscular, subcutnea e intradrmica


DEFINICIONES
Existen cuatro vas principales para la aplicacin de inyecciones: intramuscular, intravenosa, subcutnea e intradrmica. Inyectar: accin de introducir, bajo presin y por medio de un instrumento adecuado, un lquido en un rgano o cavidad, en forma natural o accidental o bien intencionalmente con objetivo teraputico. Inyeccin intramuscular: accin de inyectar una sustancia en un msculo. Inyeccin intravenosa: accin de inyectar una sustancia dentro de un vaso venoso. Inyeccin subcutnea: accin de inyectar una sustancia en el tejido adiposo que se encuentra por debajo de la piel. Inyeccin intradrmica: accin de inyectar una sustancia dentro de la dermis. El mdico debe conocer y dominar la forma de aplicacin de la inyeccin en sus cuatro vas, ya que el empleo de medicamentos y soluciones que se administran por estas vas es cotidiano en la prctica mdica. En la inyeccin intramuscular y en la subcutnea, la absorcin del medicamento que se aplica se hace por difusin simple. La velocidad de absorcin depende de la solubilidad de la sustancia en el lquido intersticial, de la velocidad del flujo sanguneo del rea y de la superficie celular que absorbe el producto. Los canales acuosos relativamente grandes de la membrana endotelial permiten una difusin indiscriminada de molculas que es independiente de su liposolubilidad. Las molculas grandes, como las protenas, penetran con lentitud en la circulacin a travs de los conductos linfticos. La absorcin es ms rpida en los brazos que en las piernas, y ms en los muslos que en los msculos glteos; de hecho, en el deltoides, el flujo es 7% mayor que el del vasto interno, y 17% mayor que el de la regin gltea. Por tanto, las inyecciones en el deltoides proporcionan los picos de concentracin srica ms altos y ms rpidos. Sin embargo, la mala tcnica en la aplicacin puede impedir la absorcin en una zona intramuscular. En las mujeres, la inyeccin gltea tiene una velocidad de absorcin menor que en los hombres, debido a la distribucin diferente de la grasa subcutnea, la cual tiene una irrigacin relativamente escasa. En los sujetos muy obesos o demasiado enflaquecidos puede haber patrones irregulares de absorcin despus de una inyeccin intramuscular. Se produce una absorcin constante y muy lenta por esta va cuando el frmaco est en solucin oleosa o en otros vehculos de depsito, como, por ejemplo, la penicilina. Por lo general, la absorcin de los frmacos por va intramuscular es ms rpida que por va oral; sin embargo, algunos medicamentos, como la digoxina, el diazepam, la fenitona, el clorodiacepxido y el haloperidol, contienen 10% de etanol, 40% de propilenglicol y casi 50% de agua, por lo que se diluyen rpidamente en el lquido hstico y se hacen temporalmente insolubles, por lo que se recomienda que se administren por va oral o intravenosa. Los frmacos administrados por va subcutnea se absorben ms lentamente que los que se administran por va intramuscular. La absorcin de una inyeccin subcutnea se produce en los capilares con una tasa de 1 a 2 mL por hora, por lo cual, cuando se administra un medicamento subcutneo en lugar de intramuscular, sus concentraciones iniciales en sangre sern menores, pero el efecto ser ms duradero. Las inyecciones intradrmicas se utilizan sobre todo para investigar la respuesta cutnea a los antgenos.

_ Aplicacin de medicamentos cuando se busca accin general rpida. _ Aplicacin de medicamentos que no existen para administrarse por va oral. _ Administracin de medicamentos a enfermos que no pueden deglutir. _ Administracin de medicamentos que se alteran por los jugos digestivos. _ Aplicacin de medicamentos irritantes para el aparato gastrointestinal o para va subcutnea.

INDICACIONES Inyeccin intramuscular

_ Aplicacin de algunas vacunas: DPT, hepatitis B, neumococo, H. influenzae, etc. _ Aplicacin de medicamentos cuya absorcin es mejor en el tejido graso. _ Aplicacin de medicamentos cuando se busca una accin sistmica lenta, como la insulina y la heparina. _ Aplicacin de soluciones acuosas y suspensiones no irritantes _ Aplicacin de algunas vacunas: BCG, triple viral, varicela, sarampin, etc.

Inyeccin subcutnea

Inyeccin intradrmica

_ Aplicacin de pruebas de sensibilidad cutnea.

EVALUACIN INTEGRAL DEL ENFERMO Y CONTRAINDICACIONES


Para evitar complicaciones posteriores a una inyeccin, debern evaluarse las siguientes condiciones del enfermo: _ Edad: de preferencia, no debe inyectarse en la regin gltea a nios menores de tres aos, o bien a aqullos que no hayan cumplido un ao a partir del inicio de la deambulacin. 4 Manual de maniobras mdicoquirrgicas (Captulo 1) _ Sexo: la absorcin del medicamento va intramuscular en las mujeres es ms lenta, debido a la cantidad mayor de grasa, lo cual condiciona una menor irrigacin de este tejido. _ Complexin: en enfermos delgados, la inyeccin subcutnea puede llegar al msculo, ocasionando que el medicamento se absorba por este tejido en forma ms rpida, lo cual puede causar efectos indeseables para el enfermo, como hipoglicemia al inyectarse insulina. De igual modo, los enfermos obesos tendrn una velocidad de absorcin del frmaco ms lenta. _ Ansiedad: en los enfermos con antecedentes de ansiedad, tensin o dolor extremo por el procedimiento, prevenir la presentacin de un sncope, aplicando la inyeccin con el enfermo en decbito ventral, y aplicar hielo en el sitio de la puncin, mitigando as el dolor. _ Actividad: en enfermos con gran actividad, la absorcin del frmaco administrado por va subcutnea puede acelerarse y ocasionar efectos indeseables; tal es el caso de la insulina, que puede producir hipoglicemia si se absorbe demasiado rpido. _ Hipersensibilidad: verificar que el enfermo no sea alrgico al frmaco que se le va a administrar, por el riesgo de presentar reaccin anafilctica. _ Inmunidad: para evitar complicaciones, como sera la formacin de un absceso en el sitio de la puncin, en enfermos inmunocomprometidos se deben extremar las medidas higinicas y aspticas. _ Posicin: los enfermos que permanecen en decbito por periodos prolongados tienen mayor riesgo de formar abscesos. _ Incontinencia: los enfermos con incontinencia, sobre todo rectal, debern ser inyectados en una zona lo ms alejada posible del sitio de predominio de la incontinencia, evitando as posibles infecciones. _ Zona de la inyeccin: nunca debe inyectarse en reas lesionadas, infectadas, con lunares o cicatrices. _ Compromiso hematolgico: los enfermos que tienen tiempos de sangrado prolongados debido a enfermedad o por medicacin anticoagulante pueden tener sangrado importante en el sitio de la puncin; si es posible, debe buscarse otra va de administracin. No se aconseja administrar medicamentos por va intramuscular en estado de choque, ya que impide su adecuada absorcin y, por consiguiente, sus efectos.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental


Medicamentos: la mayora de los medicamentos que se aplican por va parenteral estn en frasco o ampolleta. Antes de preparar el medicamento debe se la fecha de caducidad, y la preparacin debe llevarse a cabo con una tcnica

asptica. Las ampolletas se preparan dando pequeos golpes en la parte superior para que todo el contenido se deposite en la parte inferior. Actualmente la mayora vienen con una lnea coloreada a nivel del cuello de la ampolleta, lo que quiere decir que no requieren aserrarse; se separa la parte superior del cuello con un empujn firme y cuidadoso, protegiendo los dedos con una gasa. Los frascos mpula tienen un tapn de goma con una cubierta metlica; sta se retira parcialmente y, luego de limpiar el tapn de hule con una torunda con alcohol, con la jeringa se inyecta dentro del frasco una cantidad de aire similar a la dosis que se va a administrar, se aspira el frmaco y se retira la aguja. Algunos medicamentos se encuentran en polvo y se les debe aadir lquido solvente (agua inyectable, solucin salina, etc.) para poder ser inyectados. A este proceso se le llama reconstitucin. Cuando sta se realiza, debe evitarse la formacin de espuma, ya sea durante la introduccin del lquido al frasco o durante la mezcla de ste con el polvo, ya que la efectividad del frmaco puede alterarse. Torundas: son masas de algodn que se remojan en alcohol y sirven para limpiar la zona en la que se va a realizar la puncin. El alcohol etlico es el antisptico de eleccin por su accin efmera y bactericida, til slo durante la puncin, adems de que no causa irritacin de la piel y no es necesario su retiro despus del procedimiento. Jeringa: es el instrumento destinado a la introduccin de sustancias lquidas en conductos, cavidades o tejidos del cuerpo. Se compone de tres partes: la punta, donde se adapta el pabelln de la aguja; el cuerpo, en el cual est marcada la escala con la que se mide la cantidad de lquido que se va administrar, y el mbolo, que se encuentra por dentro del cuerpo y empuja la solucin. Las jeringas son desechables, de plstico, se proporcionan en empaque individual y se encuentran esterilizadas. Las ms utilizadas para la inyeccin intramuscular son de 3, 5 y 10 mL, y para la inyeccin subcutnea e intradrmica se utilizan jeringas de 1 o 3 mL (figura 11).
Figura 11. Componentes de la jeringa hipodrmica. mbolo Interior de la jeringa Tubo Punta Aguja

6 Manual de maniobras mdicoquirrgicas (Captulo 1) Aguja: generalmente estn empaquetadas junto con la jeringa, pero tambin pueden encontrarse por separado, y siempre con un protector de plstico. Se compone de un pabelln que se conecta a la jeringa, una cnula fija al pabelln y un bisel, que es la parte sesgada de la punta. La mayora son fabricadas en acero inoxidable y son desechables. El calibre vara de 14 a 28 F (entre mayor sea el nmero, menor es el calibre). Para la inyeccin intramuscular se utilizan agujas de calibre 21 a 23 F, de 4 cm de longitud. En enfermos obesos las agujas pueden ser hasta de 8 cm, y en personas delgadas hasta de 1.3 cm. En pediatra se pueden utilizar agujas con calibre de 21 a 25 F, con longitud de 1.6 a 2.7 cm. Las sustancias oleosas se pueden inyectar con agujas de un mayor calibre, generalmente 21 F. Para la inyeccin subcutnea e intradrmica en el adulto se utilizan agujas calibre 25 F de 1.5 cm de longitud; para lactantes, escolares, ancianos y enfermos delgados, el calibre puede ser 25 o 27 F, y la longitud de 1.25 cm. Para personas obesas se puede utilizar agujas con una longitud de hasta 2.7 cm. Guantes: se utilizan de preferencia estriles, desechables; su finalidad es la proteccin de quien realiza el procedimiento.

Tcnica de la inyeccin intramuscular


_ Preparar el medicamento.

_ Colocar al enfermo en posicin cmoda, tanto para l como para el mdico, y elegir la zona de aplicacin de la inyeccin. _ El sitio ideal para la aplicacin de la inyeccin intramuscular es el cuadrante superior externo de la nalga. Para delimitarlo se toma como lmite superior la cresta iliaca, lmite inferior el pliegue glteo y lmite medial la lnea intergltea (figura 12) y el espacio se divide en cuadrantes. _ Con movimientos circulares del centro a la periferia, limpiar la zona con una torunda con alcohol hasta un dimetro de 5 cm, aproximadamente, y esperar a que seque totalmente, o se puede utilizar yodopovidona. _ Introducir la aguja a 90_ y con el bisel hacia arriba. _ Aspirar con el mbolo para verificar que la aguja no se encuentre en la luz de un vaso sanguneo. Si hay sangre, retirar la aguja y preparar una nueva inyeccin; si no, inyectar el medicamento. _ Extraer la jeringa de un solo movimiento y cubrir con una torunda. _ Dar masaje en la zona durante dos a tres minutos. _ Desechar el material en los contenedores adecuados, sin intentar tapar de nuevo la aguja. Variante de la tcnica Tcnica en Z: esta tcnica slo se aplica en el cuadrante superoexterno del glteo para administrar medicamentos que irritan el tejido subcutneo. Consiste en

Figura 12. El sitio ideal para la aplicacin de la inyeccin intramuscular es el cuadrante superior externo; para delimitarlo, se toma como lmite superior la cresta iliaca inferior, el pliegue glteo y como lmite medial la lnea intergltea. Cresta iliaca Cuadrante superoexterno Lugar de la inyeccin Nervio citico Pliegue glteo Lnea intergltea

comprimir y desplazar el tejido graso antes de introducir la aguja y liberarlo hasta 10 segundos despus de sacar la aguja. De este modo, el camino queda sellado y el medicamento no regresa al tejido subcutneo. No se da masaje y nunca deben inyectarse ms de 5 mL en un mismo sitio utilizando esta tcnica. En caso de inyecciones repetidas, deben alternarse los sitios glteos. No hay diferencia en el dolor entre esta tcnica y la anterior en enfermos que reciben inyecciones intramusculares frecuentes (figura 13). _ Preparar el medicamento. _ Elegir la zona de puncin. Los sitios ms comunes son la cara externa del brazo, la cara anterior del muslo, el tejido laxo del bajo vientre, la fosa subespinosa y supraespinosa de las escpulas y las nalgas. Para la inyeccin de heparina se recomienda el rea del abdomen, que reduce las molestias de este medicamento y asegura una mejor absorcin.

Tcnica de la inyeccin subcutnea

_ Limpiar la zona con una torunda alcoholada, del centro a la periferia, y esperar a que seque totalmente; se puede usar yodopovidona. _ Tomar la jeringa con la mano dominante, sujetar entre el dedo pulgar y los dems dedos, con la palma hacia arriba en ngulo de 45_ y el bisel hacia arriba, o con la palma hacia abajo en ngulo de 90_ con relacin al plano de puncin. La heparina e insulina siempre se inyectan con esta ltima angulacin (figura 14). 8 Manual de maniobras mdicoquirrgicas (Captulo 1)
Figura 13. Tcnica de la inyeccin en Z. Slo se aplica en el cuadrante superoexterno del glteo. Piel Grasa subcutnea Fascia Msculo Jale la piel lateralmente Inyecte Saque la Espere 10 segundos Suelte la piel jeringa

_ Usar la mano no dominante para pellizcar la piel de la zona e insertar la aguja de un firme impulso. _ Aspirar con el mbolo para verificar que no se est en un vaso sanguneo. Si aparece sangre, sacar la aguja y preparar nuevamente el medicamento. Nunca se debe inyectar el medicamento con sangre o en un vaso, ya que los efectos del frmaco pueden ser peligrosos si se introducen en el sistema circulatorio. _ Si no hay sangre, inyectar lentamente el medicamento. _ Retirar la aguja y no dar masaje. Cuando se aplica heparina, puede presentarse sangrado, que se cohibe aplicando ligera presin con una gasa seca. _ Desechar el material en los contenedores adecuados. Aplicacin de inyeccin intramuscular, subcutnea e intradrmica 9
Figura 14. Tcnica de la inyeccin subcutnea en la cara externa del brazo en ngulo de 45 y 90_. Piel Grasa subcutnea Fascia Msculo
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_ Se prefiere la cara anterior del antebrazo. _ Antisepsia con alcohol o yodopovidona. _ La aguja se coloca con el bisel hacia arriba, paralela a la piel en un ngulo de 10_. _ Se introduce la aguja en la piel unos 3 mm y sin llegar al tejido graso. _ Se inyecta el frmaco, observando abultamiento de la piel, que semeja un botn. 10 Manual de maniobras mdicoquirrgicas (Captulo 1) _ Se retira la aguja (figura 15).
Figura 15. Tcnica de inyeccin intramuscular en ngulo de 45 y 90_.

Tcnica de inyeccin intradrmica

Otros sitios de inyeccin intramuscular


En nios y adultos, la zona ms utilizada para la inyeccin intramuscular es la zona dorsogltea formada por el msculo glteo mayor y sobre el cuadrante superoexterno. El enfermo debe colocarse en decbito prono o lateral con el muslo y la rodilla superior flexionada sobre la pierna inferior; puede realizarse el procedimiento en bipedestacin, para lo cual se le pide al enfermo alinear ambas piernas para liberar la tensin de la regin. La zona del glteo ventral, la cual carece

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de grandes vasos sanguneos y nervios y tiene menos tejido adiposo, se encuentra lejos de la zona rectal y, por lo tanto, tiende a estar menos contaminada, lo cual se debe considerar cuando se inyecta a nios y adultos con incontinencia; en esta zona (zona de Hochstetter) se usa el msculo glteo medio, que se encuentra sobre el glteo menor. Para establecer la zona exacta, se coloca la palma de la mano sobre el trocnter mayor con los dedos hacia la cabeza del enfermo; en la cadera izquierda se utiliza la mano derecha y en la cadera derecha la mano izquierda. Se coloca el dedo ndice en la parte superior anterior de la espina iliaca y se extiende el dedo medio dorsalmente, palpando la cresta del leon y presionando debajo de ella. El tringulo formado entre el dedo ndice, el tercer dedo y la cresta iliaca es la zona de inyeccin. Esta zona es adecuada para nios y adultos, y sobre todo para enfermos inmovilizados cuyos glteos dorsales puedan estar atrofiados. Para lactantes, nios y adultos, cuando estn contraindicadas otras zonas, puede elegirse el msculo recto anterior del muslo, que se encuentra en la parte anterior del mismo; su principal ventaja es que el enfermo puede autoinyectarse; sin embargo, puede ocasionar molestias considerables. Tambin puede elegirse la zona del deltoides, que es la regin superolateral del brazo. Esta regin no se utiliza con frecuencia, ya que este msculo es relativamente pequeo y se acerca a la arteria y al nervio radial; si se requiere elegir esta regin, se debe buscar la zona ms gruesa, para lo cual se palpa el borde anterior de la apfisis acromial y se punciona 5 cm por debajo de la misma; se utilizan de preferencia agujas de 1.6 a 2.7 cm.

Cuidados generales
Antes de realizar una inyeccin deber verificarse la receta, la ficha de medicacin, la hoja de las rdenes mdicas, asegurarse que se le va administrar al enfermo adecuado, que sea el medicamento prescrito (dosis, presentacin, estado del mismo y fecha de aplicacin), preguntar al enfermo si le han aplicado con anterioridad este medicamento y si ha presentado respuesta alrgica alguna, verificar la fecha de caducidad, confirmar la va de administracin y tener cuidado con las dosis y conversiones. Asimismo, el mdico debe lavarse las manos, enguantarse y explicarle el procedimiento al enfermo. Nunca se debe administrar medicamentos que hayan caducado, que se encuentren en frascos sin etiqueta o que sta sea ilegible, que est en duda la integridad de su empaque o que hayan cambiado de coloracin o de consistencia. En aquellos frmacos que deben ser reconstituidos, lo anterior se debe verificar antes de mezclar el polvo con el solvente. Cuando deban aplicarse dosis mayores de 5 mL, deber fraccionarse a la mitad de la dosis e inyectarse en sitios distintos. 12 Manual de maniobras mdicoquirrgicas (Captulo 1) Precisar la zona de la puncin en el rea dorsogltea, para evitar la lesin del nervio citico. La compresin y el masaje posterior a la inyeccin intramuscular son importantes para evitar hematomas o sangrado. En caso de ser necesaria la aplicacin de inyecciones repetidas, debe alternarse el sitio de la puncin; cuando se regrese al primer sitio, la puncin deber estar por lo menos a 2.5 cm del sitio donde se inyect antes, con el fin de evitar que se formen depsitos de frmaco sin absorber, abscesos o fibrosis. Por el riesgo de reacciones anafilcticas, vigilar al enfermo al menos 30 minutos despus de la inyeccin.

COMPLICACIONES
Hipersensibilidad. Es una reaccin inmune exagerada ante un antgeno. Sus manifestaciones pueden variar hasta el choque anafilctico, el cual presenta los siguientes sntomas y signos: angustia, urticaria, edema generalizado, dolor en regin dorsolumbar, sensacin de asfixia, tos, espasmo bronquial, edema larngeo,

hipotensin arterial, prdida del conocimiento, dilatacin pupilar, incontinencia y convulsiones. Para evitar que se presente, debe preguntarse al enfermo si ha tenido reacciones alrgicas previas al frmaco; sin embargo, se debe estar prevenido teniendo a la mano antihistamnicos, esteroides y adrenalina inyectables. El tratamiento que deber instalarse en forma inmediata ser colocar al enfermo en posicin supina con la cabeza ligeramente hacia abajo, conservar las vas areas permeables y administrar oxgeno por puntas nasales a razn de 5 a 10 L/min; en casos graves puede ser necesario intubar al enfermo o realizar cricotiroidotoma. Deber colocarse un catter intravenoso para as administrar soluciones. Sncope. Es la prdida sbita y momentnea del estado de alerta por estimulacin vagal, lo que produce disminucin de la presin sangunea y del pulso. Sucede en enfermos emocionalmente inestables y se acompaa de ansiedad, tensin o dolor. Si el enfermo ya ha presentado esta complicacin anteriormente, se recomienda acostarlo durante el procedimiento y anestesiar el sitio de puncin con hipotermia generada con hielo local. Sangrado. En enfermos sin problemas hematolgicos es poco frecuente y de mnima intensidad, y por lo general cede mediante la compresin durante dos a tres minutos. En enfermos con problemas hematolgicos cuyo riesgo de sangrado es mayor se debe tener especial cuidado en la presin posterior a la puncin, y, si es posible, buscar otra va de administracin del medicamento. Equimosis y hematoma. La primera es la extravasacin de sangre en el tejido graso. El segundo es una coleccin de sangre que se forma entre los tejidos. Ambos se manifiestan como manchas cutneas de color violceo; comnmente se preAplicacin de inyeccin intramuscular, subcutnea e intradrmica 13
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sentan al aplicar medicamentos anticoagulantes, y se previenen haciendo compresin en la zona de la puncin durante dos a tres minutos posterior a sta. Si se presentan hematomas, deber valorarse su tamao y su profundidad, para as decidir si se drenar o si se aplicarn compresas calientes para favorecer su absorcin. Lesin de fibras nerviosas. Generalmente es del nervio citico, y se produce por no utilizar las zonas adecuadas de puncin intramuscular. El dao lo produce el frmaco y no la lesin traumtica del nervio. En caso de que se presente, el enfermo experimentar dolor agudo inmediato a la inyeccin, as como dficit nervioso. Deber ser canalizado cuanto antes hacia un neurocirujano experto. Para evitar esta complicacin se debe tener precaucin en la inyeccin intramuscular en enfermos con msculos hipotrficos o flcidos, as como evitar inyectar el medicamento a un enfermo cuando manifieste dolor severo inmediato en el sitio de la puncin, siendo necesario buscar otro sitio para su aplicacin. Depsito de frmaco no absorbido. Sucede cuando no se alternan los sitios de inyeccin en enfermos que necesitan mltiples aplicaciones; puede llegar a formar abscesos y fibrosis, que debern ser drenados e incluso tratados quirrgicamente. Absceso estril. Es la acumulacin localizada de clulas inflamatorias. Se forma cuando se inyectan medicamentos concentrados o irritantes en tejido subcutneo, o en sitios donde no pueden ser absorbidos totalmente; los fagocitos tratan de retirar la sustancia extraa. Absceso glteo. Es la acumulacin localizada de clulas inflamatorias y microorganismos patgenos en la regin gltea despus de una inyeccin intramuscular. Se manifiesta aproximadamente al sptimo da con signos clsicos locales: dolor, calor, tumor y rubor en la zona puncionada. El tamao de dicho absceso es variable, y depender del tiempo de evolucin, la patogenicidad del germen y la respuesta inmunolgica del husped. Se evita lavndose las manos antes del procedimiento, no rompiendo la tcnica asptica del mismo y evitando dejar por tiempo prolongado el material preparado. En caso de presentarse este absceso, se maneja por medio de desbridacin del absceso, previa maduracin del mismo, con aplicacin de compresas calientes y

antibioticoterapia de amplio espectro; si se conoce el germen causal, el tratamiento ser ms especfico. Lipodistrofia. Es la reduccin local de la grasa subcutnea en las regiones inyectadas repetidamente con insulina. Se evita rotando las zonas de la inyeccin.

CONCLUSIONES
Desde la valiosa aportacin de Pravas al concebir la jeringa hipodrmica y algunos aos ms tarde la de Jenner, con su invaluable vacuna contra la viruela, se ha 14 Manual de maniobras mdicoquirrgicas (Captulo 1) reconocido plenamente la importancia de la inyeccin como una herramienta indispensable del quehacer mdico. Mltiples son sus aplicaciones, desde la administracin de los antibiticos, pasando por las vacunas, hasta el uso de la insulina, por mencionar algunas. Actualmente, el mdico general, desde sus primeros aos de licenciatura, debe conocer y dominar la tcnica de aplicacin de inyecciones, las indicaciones, las contraindicaciones y, sobre todo, las complicaciones que pueden presentarse y el manejo de las mismas, para que ms adelante, en su papel de educador de la salud, sea el encargado de transmitirla a la sociedad.

REFERENCIAS
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