I NSTITUTO N ACIONAL DE S ALUD

Repblica de Colombia

Gua Rpida para Tomar Decisiones en Medicina Transfusional

Documento Tcnico

I NSTITUTO N ACIONAL DE S ALUD

Repblica de Colombia

Gua Rpida para Tomar Decisiones en Medicina Transfusional

Juan Gonzalo Lpez Casas
Director General

Gloria Janeth Rey Benito

Subdirectora Red Nacional de Laboratorios

Mauricio Beltrn Durn

Coordinador Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusin Escrito por Oscar A. Peuela B. MD, MSc Mauricio Beltrn Durn Bac. Esp Epidemiologa, FETP
Instituto Nacional de Salud Subdireccin Red Nacional de Laboratorios Coordinacin Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusin

Correccin de estilo Paola Caycedo Diseo Portada y Diagramacin Kevin Torres

Se autoriza la reproduccin total o parcial de este documento siempre y cuando se conserve intacto su contenido y se de crdito a los autores como al Instituto Nacional de Salud

Impresin Imprenta Nacional de Colombia Bogot, D.C. 2010

Los niveles enunciados corresponden a los grados de recomendacin con base en la mejor y ms actual evidencia cientfica disponible en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, COCHRANE. 1.Tenga en cuenta que siempre, las transfusiones de sangre implican un riesgo para su paciente (reacciones adversas). 2. La transfusin de sangre debe ser el ltimo recurso al que recurra. Considere primero alternativas simples a la transfusin (cristaloides, coloides, oxigenacin ptima, factores de la coagulacin, hemostasia quirrgica). 3.La transfusin es un acto mdico con implicaciones legales. Mantenga una comunicacin clara y completa con su paciente. No olvide el consentimiento informado, firmado y archivado en la historia clnica.

4.Siempre registre en la historia clnica la indicacin de la transfusin, as como el hemocomponente y la dosis elegida. 5.Una vez transfundidos, los pacientes deben ser seguidos y evaluados clnicamente y con datos paraclnicos.

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GLBULOS ROJOS
A. PRDIDA AGUDA DE SANGRE 1.Clasifique la hemorragia de acuerdo con el volumen sanguneo perdido y los signos y sntomas del paciente. 2.Evale el riesgo isqumico en su paciente (antecedentes de IAM, EPOC, ECV). 3.Tenga en cuenta que la hemoglobina (Hb) NO es el nico parmetro para decidir la pertinencia de la transfusin (mida signos vitales, diuresis, SvO2, lactato, BE) (NIVEL 2). 4.Recuerde que todos los pacientes tienen grados variables de adaptacin a la anemia. Individualice la terapia. 5.En choque hemorrgico, priorice la ciruga de control de daos. Minimice la administracin de cristaloides.

6.En transfusin masiva, la relacin eritrocitos:plasma:plaquetas debe ser lo ms cercano a 1:1:1. Evite la hipotermia y la acidemia.

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Usualmente Indicada

Zona Gris

Usualmente No Indicada

B. ANEMIA CRNICA 1.Los umbrales transfusionales son significativamente ms bajos que en anemia aguda. 2.Identifique el tipo de anemia del paciente (Hb, VCM, HCM, reticulocitos). 3.Trate la deficiencia especfica con agentes farmacolgicos (EPO, hierro, cido flico, vitamina B12). 4.En ausencia de hemorragia aguda, transfunda de a 1 unidad (NIVEL 2). 5.Transfunda si Hb < 5 g/dL en adultos, < 7 g/dL en pediatra.

NOTAS: 1.La transfusin de eritrocitos no es la nica estrategia para incrementar el DO2 (NIVEL 2). 2.En pacientes spticos, no hay evidencia que la transfusin de eritrocitos incremente la oxigenacin tisular (NIVEL 2). 3.La transfusin de hemocomponentes es un factor independiente de: dao pulmonar agudo, SDRA, infeccin nosocomial, falla orgnica mltiple, SIRS, estancia hospitalaria, muerte (NIVEL 2). 4.Las estrategias para la reduccin del uso de eritrocitos incluyen: administracin de eritropoyetina humana recombinante, reduccin del volumen de flebotomas para paraclnicos, ahorro intraoperatorio de sangre (NIVEL 2). 5.La irradiacin gamma de los componentes celulares es el mtodo efectivo para prevenir la enfermedad injerto contra husped asociada a la transfusin (GVHD-TA).

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COMPATIBILIDAD ABO/Rh
Paciente 0 A B A,B D Positivo D Negativo 1 Opcin 0 A B A,B D Positivo D Negativo 2 Opcin Ninguna 0 0 B D Negativo Ninguna* 3 Opcin Ninguna Ninguna Ninguna A 4 Opcin Ninguna Ninguna Ninguna 0

* En caso de emergencia o de no disponibilidad, se transfundirn unidades D positivo con precaucin especial. En general, 8 10 mL/kg incrementan 1 g/dL la hemoglobina (si el paciente no est sangrando ni hemolizando).

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PLASMA FRESCO CONGELADO

A. USO PROFILCTICO (SIN SANGRADO + INR PROLONGADO > 1,7) 1.Si va a realizar de urgencia, un procedimiento invasivo (catter central, toracocentesis, paracentesis, puncin l u m b a r, e n d o s c o p i a , r a d i o l o g a intervencionista) transfunda (10 15 mL/kg). 2.En sobreanticoagulacin por warfarina: I.Suspenda la medicacin. Si es posible, espere que el INR retorne al nivel teraputico. II.Si el manejo conservador no es efectivo, o en pacientes con alto riesgo de sangrado o INR > 9, administre dosis bajas de vitamina K (1 2,5 mg, VO). III.Si la absorcin intestinal est alterada o es necesario una reversin ms rpida de la anticoagulacin, administre vitamina K, 0,5 1 mg, IV.

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B. USO TERAPUTICO (SANGRADO + INR PROLONGADO > 1,7):

Usualmente Indicada
Sangrado + deficiencias mltiples de los factores de la coagulacin (falla heptica, CID, deficiencia de vitamina K) cuando no se dispone de los concentrados especficos de factores (NIVEL 1). Sangrado mayor o intracraneal + sobreanticoagulacin por warfarina, administre vitamina K, 5 10 mg, IV + concentrado de protrombina (primera opcin) o PFC (NIVEL 1). Prpura trombocitopnica trombtica, idioptica, HELLP o sndrome hemoltico urmico (a travs de plasmafresis teraputica) (NIVEL 1). Reconstitucin de sangre exanguinotransfusiones (NIVEL 2). completa en

No Indicada
Tiempos de la coagulacin prolongados sin sangrado activo ni procedimiento invasivo urgente.

Reemplazo y expansin de volumen o con propsitos nutricionales

Si cuenta con factores especficos de la coagulacin (complejo protrombnico, factor VII, V, VIII, IX, XI).

Aporte de protenas plasmticas o inmunoglobulinas.

Transfusin masiva con evidencia de sangrado microvascular (NIVEL 1)

Deficiencia congnita de IgA

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COMPATIBILIDAD ABO/Rh*
Paciente 0 A B A,B 1 Opcin 0 A B A,B 2 Opcin A,B A,B A,B Ninguna 3 Opcin A Ninguna Ninguna Ninguna 4 Opcin B Ninguna Ninguna Ninguna

* No se requiere compatibilidad para el grupo antignico Rh. Una dosis de plasma de 10 15 mL/kg incrementa en 30% los niveles sricos de los factores

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CRIOPRECIPITADO
A. Indicaciones 1.Pacientes hemoflicos con sangrado y en ausencia de factores especficos recombinantes. 2.Pacientes con deficiencias congnitas o adquiridas de factor XIII. 3.Pacientes con hemorragia ms hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia. 4.En pacientes con CID, si el fibringeno < 100 mg/dL. 5.La dosis de crioprecipitado es 10 15 mL/kg.
NOTAS: 1.El PFC y el crioprecipitado se deben descongelar a una temperatura controlada de 37C en un bao

termostatizado, evitando que la unidad entre en contacto directo con el agua. 2.Una vez descongeladas, las unidades pueden ser almacenadas hasta por 12 horas a 4C.

TROMBOELASTOGRAFA La tromboelastografa es una herramienta til en la evaluacin global de la hemostasia y permite guiar de forma adecuada la terapia con hemocomponentes. Sin embargo, tiene limitaciones. Un resultado normal no excluye defectos hemostsicos. No identifica sangrados quirrgicos ni secundarios a deficiencia en la adhesin plaquetaria o a deficiencias de factor VII. No es til en el seguimiento de antagonistas de la vitamina K.

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Parmetro
R reducido (< 4 minutos) R prolongado (> 11-14 minutos) Angulo alfa reducido (< 45) MA reducido (< 4054 mm) MA aumentado (> 73 mm) LY30 > 7,5% + CI < 1,0 LY30 > 7,5% + CI > 3,0 LY30 < 7,5% + CI > 3,0

Interpretacin
Hipercoagulabilidad Carencia de factores de la coagulacin anticoagulacin con heparina Carencia de fibringeno Funcin plaquetaria reducida Hipercoagulabilidad Fibrinolisis primaria Fibrinolisis secundaria Estado protrombtico

Sugerencia Anticoagulantes
PFC (1015 mL/kg) o Protamina sulfato Crioprecipitado (1015 mL/kg) Desmopresina PQ (1 unidad/10 kg) Antiplaquetarios Antifibrinolticos Anticoagulantes Anticoagulantes

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PLAQUETAS
A. TRANSFUSIN PROFILCTICA 1.Pacientes con trombocitopenia crnica, clnicamente estables**, con sistema vascular intacto.
Usualmente Indicada
< 10.000/L

2.Los valores pueden ser ms altos para pacientes con disfuncin plaquetaria farmacolgica. Recurra a la evaluacin por TEG.

Zona Gris
10.000 50.000/L Transfunda a su paciente con base en el riesgo de sangrado mayor

Usualmente No Indicada
> 50.000/L

** Se refiere a pacientes SIN: fiebre, sepsis, aspergilosis invasiva, terapia con anfotericina B, desrdenes plasmticos de la coagulacin, cefalea, alteracin de conciencia, dficit neurolgico, alteraciones de la visin, sangrado menor reciente, disminucin rpida del recuento plaquetario, leucocitosis > 75,000/L.

B.TRANSFUSIN TERAPUTICA 1.Pacientes con trombocitopenia y sangrado activo o que sern sometidos a intervenciones quirrgicas con funcin plaquetaria normal.

2.Los valores pueden ser ms altos para pacientes con disfuncin plaquetaria farmacolgica. Recurra a la evaluacin por TEG.

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Usualmente Indicada
< 50.000/L

Zona Gris
50.000 100.000/L Transfunda a su paciente con base en el riesgo de sangrado mayor

Usualmente No Indicada
> 100.000/L

Indicacin de Transfusin Profilctica de Plaquetas

Leucemia aguda, excepto leucemia promieloctica aguda (FAB M3), en pacientes inestables Leucemia aguda, durante periodos estables, excepto leucemia promieloctica aguda (FAB M3) Leucemia aguda, excepto leucemia promieloctica aguda (FAB M3), cuando el riesgo de refractariedad es alto Leucemia promieloctica aguda (FAB M3) Aplasia medular o miolodisplasia, en pacientes inestables o durante tratamiento Trasplante alognico de mdula sea Trasplante autlogo de clulas madre perifricas Cncer de vejiga o tumores necrticos durante tratamiento

Umbral (L) Grados de Recomendacin

20.000 NIVEL 1 10.000 NIVEL 1 5.000 NIVEL 1 Evaluar otras coagulopatas NIVEL 2 10.000 NIVEL 2 10.000 NIVEL 2 10.000 NIVEL 2 20.000 NIVEL 2

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Indicacin de Transfusin Profilctica de Plaquetas

Tumores slidos durante tratamiento Ciruga ocular o neurociruga Ciruga mayor, sin otros factores de riesgo de sangrado Ciruga mayor en sitios no crticos Puncin lumbar, anestesia epidural, endoscopia y biopsia, colocacin de catter venoso central, biopsia heptica

Umbral (L) Grados de Recomendacin

10.000 NIVEL 2 100.000 NIVEL 2 50.000 100.000 NIVEL 2 50.000 NIVEL 2 50.000 NIVEL 2

Indicacin de Transfusin Teraputica de Plaquetas

Trasplante de clulas madre perifricas con sangrado activo Paciente quirrgico con sangrado activo Transfusin masiva con sangrado activo o lesin neurolgica Circulacin extracorprea con sangrado no quirrgico o por coagulopata plasmtica CID con sangrado mayor y trombocitopenia Defectos de la funcin plaquetaria con sangrado perioperatorio

Umbral (L) Grados de Recomendacin

Cualquier valor NIVEL 2 50.000 NIVEL 2 75.000 100.000 NIVEL 2 Cualquier valor NIVEL 2 50.000 NIVEL 2 Cualquier valor NIVEL 2

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COMPATIBILIDAD ABO/Rh*
Paciente 0 A B A,B D Positivo D Negativo 1 Opcin 0 A B B D Positivo D Negativo 2 Opcin A A,B A,B A,B D Negativo Ninguna* 3 Opcin B B Ninguna A 4 Opcin A,B O Ninguna O

* Si transfunde plaquetas D positivo a mujer en edad frtil, administre inmunoglobulina anti-D 250 UI (50 g), una dosis que cubre una dosis de 5 unidades en 6 semanas (NIVEL 1).

B.CONTRAINDICACIONES A LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS (a menos que haya hemorragia que arriesgue la vida) 1.Prpura trombocitopnica trombtica y otras microangiopatas (SHU, HELLP). 2.Prpura trombocitopnica idioptica.

3.Trombocitopenia inducida por heparina. 4.Profilaxis durante circulacin extracorprea o durante transfusin masiva. 5.Prpura postransfusional.

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NOTAS: 1.Una unidad de plaquetas estndar incrementa en promedio, 5.000 el recuento plaquetario. 2.Una unidad de plaquetas por afresis incrementa en promedio, 30.000 el recuento plaquetario. 3.Se recomienda la administracin de unidades isogrupo. Esto mejora el recuento plaquetario postransfusin (NIVEL 1). 4.Condiciones clnicas como sepsis, fiebre, inflamacin, se relacionan con un pobre recuento plaquetario. 5.Si prev que su paciente ser receptor crnico de plaquetas se recomienda el uso, desde la primera transfusin, de unidades de afresis de plaquetas. 6.Si identifica en su paciente refractariedad plaquetaria de causa inmune (pobre recuento plaquetario postransfusin causado por aloinmunizacin), transfunda plaquetas isogrupo y con filtro de leucorreduccin. NIVELES DE EVIDENCIA Nivel 1: Evidencia obtenida de al menos 1 ensayo clnico aleatorizado, controlado, bien diseado. Nivel 2: Evidencia obtenida de ensayos clnicos no aleatorizados bien diseados, estudios de cohortes,

casos y controles, de ms de 1 centro o evidencia obtenida de comparaciones. Nivel 3: opiniones de autoridades, basados en la experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos.

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REFERENCIAS 1.Makris M, van Veen J, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. J Thromb Thrombolysis 2010;29:171-181. 2.Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood transfus 2009;7:1132-150. 3.Griffee M, DeLoughery T, Thorborg P. Coagulation management in massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:000-000. 4.Greer S, Rhynhart K, Gupta R, et al. New developments in massive transfusion in trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:000-000. 5.Napolitano L, Kurek S, Luchette F, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusiona un adult trauma an d critical care. Crit Care Med 2009;37:3124-3157. 6.Gibson BE, Todd A, Roberts I, et al. British committee for standars in haematology transfusion task force: writing group. Transfusion

guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004;124:433-453. 7.Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus 2009;7:132-150. 8.Slichter S. Evidence-based platelet transfusion guidelines. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007:172-178.

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ANEXO al CONTROL de TRANSFUSIONES para DILIGENCIAR por ENFERMERA

Siempre tenga en cuenta los siguientes puntos al momento de transfundir a su paciente:
No 1 2 3 PUNTO CLAVE Verifique en la historia clnica la existencia del consentimiento informado correctamente diligenciado y firmado Verifique que la solicitud de hemocomponentes corresponda con lo despachado por el servicio transfusional (tipo de componente, nmero de unidades, sello de calidad, grupo ABO y Rh, filtro de leucorreduccin) Verifique la correspondencia entre la identificacin de: paciente hemorreserva unidad historia clnica Registre la hora de: solicitud: llegada: transfusin: Registre los signos vitales 30 minutos antes de transfundir Diligencie la hoja de control de transfusiones completamente Registre los signos vitales 15 minutos despus de iniciar la transfusin o de administrar 50 mL Ajuste la tasa de infusin del hemocomponente los primeros 15 minutos a 1 2 mL/kg/h; y luego 2 4 mL/kg/h Siempre est alerta a cualquier manifestacin de reaccin adversa transfusional. Si se presenta, siga el algoritmo de identificacin y manejo de RAT Nombre y firma enfermera:

5 6 7 8 9 10

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Especialidad

Procedimiento
Aneurisma cerebral Craneoplastia

Accin
2 PC 2 PC 2 PC 2 PC 2 PC 4 PC 2 PC 2 PC 2 PC HC + RAI HC + RAI HC + RAI 3 PC + 6 PFC + 10 PQ + 6 CRIO HC + RAI 2 PC 2 PC 10 PC + 10 PFC + 10 PQ + CRIO 2 PC 2 PC 2 PC 4 PC 2 PC 2 PC 4 PC + 10 PQ + 6 PFC 2 PC HC + RAI

Recomendaciones para la reserva de sangre

Neurociruga

Craneotoma Hematoma subdural Meningioma Aneurisma a/a CIA CIV Coartacin artica Derivacin f/p Ductos av Endarterectoma Fontan Implante marcapaso Puente a/bifemoral Puente a/i Reemplazo Ao torxica Reemplazo V Ao Reemplazo V mitral RVM Tetraloga fallot Trasplante corazn Troboembolectoma Reoperacin QX CV Endoprtesis AAA Ventana pericrdica

Ciruga Cardiovascular

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Especialidad

Procedimiento
Angioplastia Arteriografa

Accin
HC HC HC HC

Recomendaciones para la reserva de sangre

Hemodinamia

Biopsia corazn Cateterismo

Biopsia heptica Esplenectoma Tiroidectoma Ciruga general Laparotoma exploratoria Colectoma Decorticacin pulmonar Embarazo ectpico Colecistectoma Gastrectoma Reparo hernia abdominal/inguinal Apendicectoma Histerectoma Amputacin supracondlea Reemplazo de rodilla Ortopedia Laminectoma Fractura fmur Fractura cadera Fractura tibia, antebrazo, brazo Reemplazo total de cadera

HC + RAI 1 PC HC + RAI HC + RAI HC + RAI 2 PC HC + RAI HC + RAI 2 PC HC + RAI HC + RAI 2 PC HC + RAI 2 PC HC + RAI 2 PC 2 PC HC + RAI 2 PC

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Recomendaciones para la reserva de sangre

Especialidad

Procedimiento
Hemodilisis Nefrectoma

Accin
2 PC 2 PC 2 PC HC + RAI 2 PC

Nefrologa /Urologa

Prostatectoma abierta Reseccin transuretral Trasplante renal

* PC = UNIDADES CRUZADAS * HC = HEMOCLASIFICACIN * RAI = RASTREO ANTICUERPOS IRREGULARES NOTA: el presente documento es una gua para la reserva de sangre en procedimientos quirrgicos. las necesidades deben ser individualizadas dependiendo del estado clnico del paciente y de acuerdo con el juicio mdico particular en cada situacin

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