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INSTRUMENTACIN PARA EL MANEJO

DE LA VA AREA

La intubacin endotraqueal es la aplicacin de una cnula en el

interior de la trquea a travs de la laringe, ya sea por boca o por nariz. No obstante de que previamente al Dr. Chevalier Jackson ya se haba intentado el abordamiento de la va area por otros mdicos, este autor sent las bases cientficas de la laringoscopa directa y la intubacin endotraqueal; para 1913, Jackson describi el uso de un laringoscopio para facilitar la colocacin de un tubo endotraqueal para administrar anestsicos inhalatorios y oxgeno. El conocimiento del equipo utilizado para la intubacin es esencial para el anestesilogo; una eleccin incorrecta hace que se efecte o no una adecuada visualizacin de la laringe. El inters y la preocupacin por la asistencia de las vas respiratorias han sido siempre aspectos fundamentales del ejercicio de la anestesiologa; cerca del 33% de las demandas legales por mala prctica se relacionan por complicaciones de la manipulacin de las vas respiratorias y un 85% de estas complicaciones consisten en cierto grado de lesin cerebral hipxica o en muerte directa. El equipo para intubacin para la prctica clnica se divide en equipo sistmico y equipo especial. El equipo mnimo sistmico consiste: en un laringoscopio, tubos endotraqueales, cnulas bucofarngeas, conectores, adaptadores, conductores, mascarillas, tela adhesiva, sondas de aspiracin, jeringa para insuflar globo de sonda, lubricante, anestsicos locales y pinzas de Maguill.
La intubacin endotraqueal es la aplicacin de una cnula en el interior de la trquea a travs de la laringe, ya sea por boca o por nariz.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubacin endotraqueal.

El tamao de la hoja del laringoscopio va desde la ms pequea (No. 0) hasta la ms grande (N94), es decir, son cuatro tamaos.

El equipo especial requiere de un equipo o tcnica para intubaciones especiales o difciles. Se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, broncoscopios de fibra ptica flexibles o rgidos. LARINGOSCOPIO La variedad de pacientes que requieren intubacin con buenos resultados se ha incrementado impresionantemente; por otra parte, se han diseado laringoscopios con modificaciones tanto en la hoja como en el mango.

El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la finalidad de realizar una intubacin endotraqueal. Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminacin automtico cuando forman un ngulo recto entre si. La hoja est compuesta por cinco partes: 1) esptula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo, 2) la gua o escaln, se proyecta hacia arriba desde la hoja en direccin al techo, 3) la pestaa, se proyecta en sentido lateral a partir de la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de modo que el rea de corte transversal est abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla apartndose de la hoja, lo que se conoce como pestaa invertida, 4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellcula o ms all de la epiglotis para elevarla directamente, 5) foco de iluminacin, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administracin de oxgeno y para aspiracin. El tamao de la hoja va desde la ms pequea (No. 0) hasta la ms grande (4), es decir, son cuatro tamaos. Los tres tipos bsicos de hojas son: la hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller). La hoja de Macintosh. Se conoce como "hoja curva", con una curva parablica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ngulo constituido por la epiglotis con la base de la legua. La presin sobre el cartlago hioides permite a la epiglotis levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia arriba con lo que ampla el ngulo de visin. La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y hoja recta con punta curva (Miller). Se dise directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringlogos; se introduce por debajo de la superficie larngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es til en casos de epiglotis flcidas y en pacientes peditricos menores por las caractersticas anatmicas. Se han diseado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo a problemas anatmicos; los principales son: Restriccin del espacio preesternal. La limitacin puede ser peligrosa cuando el ngulo del mango est entre 60 y 90 grados; se han creado hojas de ngulo mltiple mayor de 110 grados; til en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada. Su representante es la hoja de Polio (modificacin de la Macintosh). Por otra parte se complementa con el mango de Patil-Syracuse de 8 cm con ngulo ajustable a 180, 135, 90 y 45 grados. Apertura limitada de la boca. La hoja Miller recta aplanada con reduccin de la altura del escaln, hojas con pestaa invertida con acceso oblcuo; la hoja Macintosh con "visin mejorada", la hoja de Bizarri-Guifrida. Cavidad bucal reducida. El aparato de Winsconsin con hoja de pestaa y escaln importante; los laringoscopios de Flagg y Guedel. Otras posibilidades son las modificaciones de Miller y Macintosh para anestesilogos zurdos.

Laringe anterior. La hoja de Fink con una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante, permite llegar al cartlago hioides a travs de la vellcula y empujarlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales; la pestaa es ms estrecha y el foco est colocado ms hacia delante. Macroglosia con desproporcin del maxilar inferior. La hoja de Bizarri-Guifrida de pestaa invertida; la hoja de Bainton es una hoja recta cuyos ltimos 7 cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido; el extremo distal es biselado en un ngulo de 60 grados formando una apertura oval; la hoja de Heine, hoja recta con pestaa pequea, curvada en su punta. Visualizacin indirecta de las cuerdas vocales. La hoja de Bellhouse de pestaa invertida y escaln bajo con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. La hoja de doble ngulo de 20 y 30 grados, permite mejor visibilidad y elevacin de la epiglotis; la punta es plana y ancha, el foco est a la izquierda entre los dos ngulos. La pestaa ha sido eliminada totalmente. Visualizacin directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rgida de forma anatmica, aunque ms curvada con una fuente de luz de fibra ptica en su cara posterior y que permite la laringoscopa sin necesidad de alinear los ejes anatmicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a travs de la cual se observan las diferentes estructuras anatmicas. Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cmaras fotogrficas o video. Se obtiene una excelente visualizacin de la laringe. Existe una modificacin del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubacin (Augustine). Intubaciones nasotraqueales difciles. La hoja de Mattews con punta ancha y bfida; la hoja de Seward es una hoja recta que hace curva al aproximarse en la punta, la pestaa tiene forma de una z invertida; la hoja de Phillips hoja recta con pestaa pequea y con la punta curvada a semejanza de la de Miller, el foco est colocado del lado izquierdo.
El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rgida de forma anatmica, aunque ms curvada con una fuente de luz de fibra ptica en su cara posterior.

Un laringoscopio especial que incorpora un tubo para administrar oxgeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopa.

Un laringoscopio especial (Oxiscope) que incorpora un tubo para administrar oxgeno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscopa. Necesidades para nios pequeos. Por lo general, es mejor un diseo de hoja recta, sin embargo las hojas van de acuerdo a la anatoma modificada en funcin a la del adulto; los criterios sobre la mejor hoja para el uso sistmico varan.

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE FIBRPTICO Llamada tambin laringoscopa fibrptica, con indicaciones para intubacin sistmica, en paciente despierto, intubacin difcil, vas respiratorias con problemas, alto riesgo de lesin dental, broncoaspiracin, movimientos no deseables del cuello, etc. Se requiere: fibroscopios de varios tamaos, fuente luminosa, agente antiempaante, cnulas endotraqueales, dispositivos para aspiracin, anestsicos locales. INTURBACIN GUIADA POR VA TRANSLARNGEA Llamada "intubacin retrgrada"; se ha utilizado en las vas respiratorias difciles esperadas o inesperadas, despus del fracaso para intubar por los medios ordinarios (laringoscopa directa, intubacin nasal a ciegas, paso de bujas y laringoscopa fibrptica). En manos hbiles el tiempo promedio para realizar el procedimiento es de 70 segundos al primer intento. El material consiste en un equipo para bloqueo peridural con aguja de Tuohy calibre 17, catter epidural, agujas, anestsico local, gancho para nervios, pinza de Maguill, alambre gua (angiocat calibre 18), alambre gua de punta en J. MASCARILLA LARNGEA La cnula de mascarilla larngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cnula traqueal; brinda una va area rpida y libre, insertndose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla. El diseo consiste en una cnula de caucho de silicn abierta en un extremo en la luz de una pequea mascarilla elptica que tiene un reborde exterior insuflable. El extremo gltico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la va respiratoria. Hay una cnula piloto y un globo piloto autosellable que estn conectados con el extremo proximal ms amplio de la elipse insuflable. La mascarilla larngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unin del esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfnter esofgico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes con la superficie superior por detrs de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla larngea est disponible en seis tamaos, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes (Cuadro 1). Las tcnicas guiadas por fibroscopio por visin directa tienen una tasa esperada de resultados superiores y la intubacin difcil suele lograrse con rapidez con riesgo mnimo de traumatismo y de intubacin esofgica.

SONDAS ENDOTRAQUEALES Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de la trquea. El extremo de la sonda situado en la trquea se designa traqueal o distal, el otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar al sistema respiratorio se denomina extremo para el aparato o proximal. El bisel de la sonda es el ngulo del corte en el extremo traqueal; el bisel puede situarse a la derecha o izquierda y sirve como cua para pasar por las cuerdas vocales. Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. El material de las sondas puede ser de metal o espiraladas metlicas, hule natural, hule sinttico y plstico; existen diferentes marcas.
Sondas endotraqueales. Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de la trquea.

Como especificaciones: material inerte, uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas. Para la nomenclatura del dimetro se usan tres sistemas: a) Escala francesa, b) Escala americana o inglesa, se toma en cuenta el dimetro interno (DI), c) Dimetro externo (DE). El sistema francs es el ms empleado; se estima multiplicando el dimetro externo por tres; el DI se valora en mm y su incremento va de 0.5 mm (Cuadro 2).

La mascarilla larngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unin del esfago y laringe, sitio en el que forma un sello de presin baja circunferencial alrededor de la glotis.

Las sondas para intubacin nasal son dos centmetros ms largas que las orales, el D.I. es de 0.5 a 1.0 cm ms pequeo; para su seleccin es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho debe introducirse en el orificio nasal izquierdo; esto permite deslizar el bisel sobre la porcin plana del tabique nasal. Debe disponerse de cnulas de tamaos adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La nica prueba verdadera para la seleccin adecuada del tamao y del dimetro, es la presencia de una fuga a una presin de insuflacin mxima entre 20 y 30 centmetros de agua; la fuga puede fcilmente evaluarse mediante el cierre de la vlvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presin apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta tcnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la trquea y la cnula endotraqueal. Las sondas armadas o atraumticas con reforzamiento de alambre en espiral de Tovell, se utilizan cuando sufren de flexin extrema o presin externa excesiva; es bien sabida su resistencia a la acodadura y est diseada para ciruga de cabeza, cara, cuello en posiciones anormales.

Sondas endotraqueales con blindaje lasser con espiral metlica modificada cuyos anillos encajan entre si formando un doble manguito; son totalmente incombustibles y reusables; existen sin globo, con uno o doble globo. Los tamaos son desde 3.0 a 4.5 mm. Las cnulas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; est diseada para ciruga de cara, cabeza y cuello. Otra cnula endotraqueal especial provista de una conexin para obtener muestras de gases de manera que se pueda obtener una verdadera muestra de gases al final de la espiracin para determinar el CO2 o el agente anestsico. Las cnulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalacin sin fugas; permiten establecer una ventilacin con presin positiva, evitan la aspiracin de material extrao a los pulmones y para centrar la sonda en la trquea. El manguito debe distenderse simtricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presin de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presin (sonda de bajo volumen) y los de baja presin (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente). Hay los que requieren alto volumen de 20 ml o ms de aire y los que necesitan bajo volumen de 10 ml o menos de aire. Las sondas de Cole para pacientes peditricos menores deben abandonarse; su configuracin puede daar la laringe y el cartlago cricoides; cualquier supuesta ventaja en sus caractersticas de flujo son contrarrestadas por las complicaciones que conllevan su empleo.

Mascarillas. Constituyen el enlace entre el circuito anestsico y el paciente para el control de la va area en el intercambio de los gases orgnicos y anestsicos.

Las cnulas endotraqueales con manguito inflable se emplean para establecer un sistema de inhalacin sin fugas.

CNULAS BUCOFARNGEAS Conocidas tambin como "cnulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaos (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el nmero menor es para recin nacidos prematuros, el mayor para adultos atlticos. Tambin se presentan de diferente material, desde metlicas hasta de plstico; hay oscuras y transparentes.

Si se inserta una cnula demasiado grande, se pueden daar las estructuras larngeas (traumatismo de epiglotis, edema de vula) que resultan en incrementar la obstruccin de la va respiratoria. Las cnulas que se insertan de manera inadecuada, al obstruir el drenaje venoso y linftico pueden producir edema de la lengua. El tamao adecuado de la cnula oral puede estimarse midiendo la cnula de Guedell con la anatoma externa del paciente. MASCARILLAS Constituyen el enlace entre el circuito anestsico y el paciente para el control de la va area en el intercambio de los gases orgnicos y anestsicos. Cuanto ms pequeo es el paciente, ms importante es la eliminacin del espacio muerto; existen tambin de diferentes tamaos (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5), tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos faciales de los nios, se disearon para reducir al mnimo el espacio muerto sin el brazal insuflable o la cpula alta de las mascarillas de los adultos. Los modelos de plstico transparentes desechables son preferibles al caucho negro conductor clsico, ya que permite observar la coloracin del paciente al aplicarla adems del condensado de la humedad exhalada con la respiracin; adems, tambin se puede ver el vmito, sangrado o regurgitacin a travs de la mascarilla. Las mascarillas de plstico desechables con maguitos blandos insuflables, aunque son menos correctas desde el punto de vista anatmico, parecen ser ms adecuadas para la atencin de nios con alteraciones anatmicas o mecnicas que interfieren en la aplicacin de la mascarilla normal. EQUIPO AUXILIAR: CONECTORES Y ADAPTADORES El conector endotraqueal recto o curvo se conecta a una sonda endotraqueal, existen metlicos y de plstico; actualmente ya vienen integrados en las sondas. Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una vlvula, un circuito condensador de agua o un circuito anestsico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro componente.

Cnulas bucofarngeas. Conocidas tambin como "cnulas de Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando se pierde la conciencia.

Los estiletes o conductores de metal o plstico maleable, son tiles para mejorar la curvatura y aumentar la rigidez de una sonda traqueal. Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo. Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, frceps para intubacin, catter de aspiracin, lubricantes, etc.

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LA MQUINA DE ANESTESIA Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesilogo es una de sus labores
bsicas, para lo que requiere no slo saber su funcionamiento, sino que las caractersticas bsicas de que sus componentes estn de acuerdo con los estndares de seguridad publicados por el American National Standard Institute en la norma Z 79.8, siendo la principal rea laboral del anestesilogo y que a la vez le permite elegir y combinar gases medidos, vaporizar cantidades exactas de gases anestsicos y por lo tanto administrar concentraciones controladas de mezcla de anestsicos a travs de las vas respiratorias. A pesar de la diversidad de aparatos de anestesia que se fabrican en el mundo, sus aspectos funcionales son prcticamente similares; puede servir de mesa para equipo, accesorios y medicamentos, cuenta con cajones para guardar lo que sea necesario, as como manuales de conservacin y funcionamiento. Siendo el rea de trabajo ms frecuentada por el anestesilogo deben observarse algunas caractersticas como son materiales de construccin, resistencia de los mismos, colocacin de monitores, flujmetros, caractersticas de los mismos, oxmetros, espirmetros, manmetros, y la iluminacin que debe ser indirecta y difusa para que los indicadores y alarmas sean fcilmente localizados sin grandes desplazamientos de la cabeza u ojos del anestesilogo. Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrio llenos parcialmente de ter dietlico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores, aumentando su superficie de evaporacin por medio de esponjas, gasas, conductos

de cobre o recipientes de superficie ancha. El cloroformo se aplicaba en volmenes conocidos en bolsas de aire, bombeando aire a travs del lquido sin tomar en consideracin la ventilacin del paciente. El xido nitroso menos potente se inhalaba directamente de los gasmetros o de bolsas de seda aceitada. En 1903 Harcourt us vlvulas unidireccionales para la aplicacin del cloroformo y aplicndole calor poda aumentar la vaporizacin del lquido. El N2O se dispuso en forma comprimida desde 1880 por el dentista White de Nueva Inglaterra pero su aplicacin clnica a pesar de las ventajas de los gases comprimidos, no se us por falta de vlvulas de reduccin. Entre 1910 y 1930 las invenciones, investigaciones y estudios cientficos de varios anestesilogos revolucionaron el diseo de las mquinas de anestesia. A partir de 1930 el diseo y la funcin bsica de los aparatos de anestesia es muy similar a los que se emplean en la actualidad, siendo su caractersticas principales, seguridad para los pacientes, construidos con materiales cada vez de mejor calidad, desarrollo de vaporizadores desde el de marmita de cobre (1940) a los que actualmente se utilizan, siendo aparatos de flujo continuo, algunos de los cuales utilizan algn tipo de microprocesador, tratando de establecer estndares internacionales en el diseo del equipo con el fin aumentar la compatibilidad y seguridad en su manejo.

Los aparatos de anestesia son equipos de precisin con detalles de mecnica, ingeniera y electrnica para poder asegurar una cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del paciente.

Inicialmente los primeros dispositivos para administrar anestesia eran vasos de metal o vidrios llenos parcialmente de ter dietlico o cloroformo en donde el paciente inhalaba los vapores.

Los gases que se

Los aparatos de anestesia son equipos de precisin con detalles de mecnica, ingeniera y electrnica para poder asegurar una emplean actualmente cantidad exacta de un gas que sea predicible para la seguridad del en anestesia son el O2, paciente. Los equipos de anestesia constan de cuatro aire y N2O. caractersticas importantes: una fuente de O2 y una forma de eliminacin de CO2, una fuente de lquidos o gases anestsicos, y un sistema de inhalacin para lo que requieren cilindros y sus yugos, vlvulas de ajuste, flujmetros, medidores de presin y sistema de inhalacin para administrar la mezcla anestsica a las vas respiratorias del paciente. Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2, aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirfano por medio de tuberas; stas pueden fallar o los aparatos deben usarse en reas que no disponen de tubera. Los aparatos de anestesia cuentan con cilindros de gas comprimido de reserva tamao E (10.625 x 74.375 con 660 L para el oxgeno y 1680 L para el N2O); en algunos lugares que no hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina que son de tamao G (21.25 x 137.5 cm con 5600 L/O2 Y 14620 L/N2O) con presiones de 750 a 2000 psi (libras por pulgada cuadrada) y mediante vlvulas reductoras se ajustan de 35 a 50 Psi lo que permite as su uso. Pasan por tuberas de autocontrol de seguridad, para suprimir los gases anestsicos si se reduce la presin de O2, con alarmas audibles; despus pasan por vlvulas en aguja y medidores de flujo para introducirse en los vaporizadores y pasan al paciente. Todos los equipos cuentan con vlvulas de flujo rpido manual de O2 para llenar con rapidez el circuito. COMPONENTES DEL APARATO DE ANESTESIA Cilindros de gas comprimido Se define como cualquier material o combinacin que tenga en el recipiente una presin absoluta mayor de 40 libras por pulgada cuadrada a 21.1 C o una presin absoluta que excede de 140 libras por pulgada cuadrada a 54.5 C o cualquier lquido o material inflamable que tenga una presin de vapor que excede de 40 libras por pulgada cuadrada a 37.7 C. Los cilindros se fabrican segn las normas del Department of Transportation (DOT); son de tamao que van de la letra A que es el ms pequeo a la letra G, construidos completamente de acero con paredes de grosor mnimo de 3/8 de pulgada, aunque algunos cilindros se fabrican con aleacin de molibdeno y pesan menos que los de acero; deben contar con una elasticidad no superior al 10%, sometindose a prueba por presin hidrosttica cuando menos una vez cada cinco aos; tienen una vlvula para sellar su contenido, la cual proporciona una entrada para llenar el cilindro y para poder controlar la salida de su contenido. Para los gases mdicos se suele indicar el contenido de los cilindros llenos en trminos de galones a 21.1 C y a una presin atmosfrica; los gases licuados en cilindros se expresan en trmino de peso.

Yugo. Se emplea para fijar los cilindros de gas a la mquina de anestesia o al regulador; tiene forma circular o rectangular de El almacenamiento metal con cremallera ajustable; en su parte interna cuenta con un de los tanques debe cople que se fija a la parte correspondiente del cilindro, con un ser en un sitio sistema de seguridad a base de espigas y orificios llamadas especfico, seco, fro, "hembras" y "machos" respectivamente y una colocacin ventilado y a prueba de fuego. diferente para cada gas en la parte inferior de la espiga central para evitar errores en la colocacin del gas (llamado sistema pin index). Las medidas de seguridad para el manejo de los tanques Yugo. Se emplea son simples, tales como no poner en contacto con aceite a los para fijar los cilindros cilindros, vlvulas, reguladores, calibradores, boquillas, manos, o de gas a la mquina guantes aceitados, especialmente con O2 u N2O ya que puede de anestesia o al haber una explosin; no usar flama directa para detectar fugas, regulador. evitar chispas o flamas cerca de los tanques y abrir las vlvulas lentamente; deben cerrarse todas las vlvulas y medidores cuando no se usen; al usar un cilindro se le debe indentificar perfectamente por el color y la marca de los hombros del cilindro, que seala: presin de trabajo, nmero de serie, propietario, marca de inspectores, tamao del cilindro, material de elaboracin del cilindro, expansin elstica en cm3 a 3360 psi, fecha de nueva inspeccin, marca del fabricante y fecha de la prueba original. Y como medidas de seguridad no intentar mezclar gases, no rellenar los cilindros, no almacenar los gases a temperatura menor a 22.2 C y no someterlos a ms de 51.6 C. El cdigo de color para cilindros de gas anestsico de 11 cm de dimetro por 45 cm de largo o ms pequeos empleados en la mquina de anestesia usa el verde para el oxgeno, azul para N2O, anaranjado para ciclopropano, gris para el CO2, gris y verde para CO2 y O2 y helio marrn, aplicndose esto colores cuando menos a los hombros, y en caso que no se adhieran con colores en los cilindros cromados se deben usar etiquetas con los colores antes mencionados. El almacenamiento de los tanques debe ser en un sitio especfico, seco, fro, ventilado y a prueba de fuego; se separan los gases inflamables de O2 y N2O, as como los llenos de los vacos, en lugares que no tengan trnsito intenso, con las vlvulas siempre cerradas y protegidas por sus capuchones. Los reguladores de presin se emplean para reducir la presin de una fuente de alta presin a una presin baja de trabajo (35-60 psi) permitiendo la expansin del gas comprimido a presin baja y a velocidad constante para satisfacer las demandas dentro de su capacidad. El manmetro es un equipo que sirve para medir la tensin de fluidos airiformes; los cilindros suelen tener dos manmetros; el ms cercano al cilindro mide la presin del gas en el interior en libras por pulgadas cuadradas (psi) y el otro la presin reducida o de trabajo, o la velocidad de expulsin o flujo del gas en litros por minuto; con una presin ms baja se tiene la ventaja que reduce las posibilidades de tubos, mangueras y correcciones que se puedan romper, y por otro permite ajustes ms finos y ms constantes en los medidores de flujos lo que no sera posible si la presin fuese ms alta; bsicamente un regulador trata de lograr un equilibrio entre fuerzas cambiantes, que por un lado estn

las fuerzas del gas del interior del cilindro y por el otro lado estn las fuerzas mecnicas que ejercen los resortes o muelles. Hay dos tipos de reguladores de presin para gas, se denominan directos e indirectos y esto depende de la direccin en que se ejerce la presin no regulada o interna en la vlvula de regulacin; si el cierre de la vlvula est en direccin opuesta a la presin interior del gas se llama de regulacin; sta ayudada por la presin no regulada del gas se le denomina regulador de tipo indirecto; aunque algunos autores mencionan los reguladores de presin neumtica de presin equilibrada o del tipo de demanda recproca, ambos reducen la presin de suministro alta hasta la presin atmosfrica. Manmetros Sirven para medir la presin en el equipo de anestesia. Hay dos tipos: uno es el calibrador de tubo de Burdon que se usa en las lneas de abastecimiento de gas y otras de alta presin; acta como un globo vaco y largo, que a medida que aumenta la presin de su interior se llena, siendo un tubo de cobre o bronce pequeo que maneja presiones de 10 a 2000 psi. Las marcas de los medidores de flujo se indican en litros y slo son indicadores del flujo real. El otro tipo de manmetro es el anaeroide; se usa para medir la presin en reas de presin baja, como la salida, el circuito respiratorio y sitios del ventilador; tambin se usa en esfigmomanmetros, osciloscopios, etc, los cuales funcionan como fuelles de concertina, comprimidos por un resorte. Los dispositivos de seguridad contra falla de abasto de O2, slo advierten cuando la presin es baja, por cualquier motivo; aunque algunos equipos interrumpen la administracin de N2O cuando falla el O2, en algunos otros tiene alarma de silbato, por que es recomendable que el anestesilogo se familiarice con el equipo con el cual labora, recordando que no alarman sobre concentraciones bajas de O2 y que stas son funciones de los oxmetros. Vlvulas de retencin Son dispositivos para evitar flujo retrgrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vaco; tambin se aplican en los vaporizadores de derivacin los cuales evitan que los cambios de presin debidos al ciclo respiratorio causen una ventilacin retrgrada del ventilador y cause cambios en la vaporizacin de los lquidos anestsicos. Las vlvulas de los cilindros se usan para sellar el contenido del cilindro y permitir su liberacin controlada cuando se usan. Hay dos tipos; uno para cilindros grandes, con giro de 360 en sentido contrario a las manecillas del reloj. El otro tipo es para tanques pequeos, con una superficie del "tipo flujo rzpido" para la salida del cilindro y un manejo desprendible que cuando se gira en sentido contrario a las manecillas del reloj desplaza un
Manmetros. Sirven para medir la presin en el equipo de anestesia.

Vlvulas de retencin. Son dispositivos para evitar flujo retrgrado, impidiendo el paso de un cilindro a otro parcialmente vaco.

Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a travs de un orificio.

diafragma hacia arriba, lo que permite el flujo de gas; las vlvulas son los ndices ("hembras") de alfileres para ajustar a los acopladores especficos. Las vlvulas de interrupcin y entrelazadas se agrupan mecnicamente para conveniencia y flexibilidad, las cuales sirven como control en caso de vaporizadores en serie y evitan la mezclas de lquidos anestsicos. Las vlvulas con interruptor de flujo rpido, se usan para administrar un flujo de O2 alto por lo general a 30 L/min o ms, directamente del abastecimiento al circuito respiratorio. Flujmetros Son aparatos para medir las cantidades de un gas en movimiento. Inicialmente con los primeros aparatos de anestesia los pacientes podan inspirar a travs de un recipiente con lquido voltil y el gas diluyente, as que el flujo del gas a travs del vaporizador dependa del volumen corriente del paciente. Cuando se dipuso de vlvulas reductoras fue posible el flujo de O2 y gases anestsicos a un circuito respiratorio; los primeros flujmetros fueron vlvulas simples de cierre al estilo de la llave de agua, vaciando los flujos de acuerdo a los cambios de presin de abastecimiento. El desarrollo del tubo de Thorpe y de las vlvulas de agujas facilit el control del flujo de los gases. Existen dos tipos de flujmetro. a) De orificio variable, el ms conocido llamado tubo de Thorpe o de flotador de nivel; el dimetro del orificio vara en correspondencia con el ndice del flujo de gas, siendo el ndice de la corriente proporcional al rea del orificio o sea al cuadrado del dimetro del orificio. Estos flujmetros estn hechos de un tubo de vidrio cuyo calibre aumenta de abajo hacia arriba con un flotador de nivel que se mueve de un extremo a otro del tubo, tomando en cuenta que la densidad del gas, en estas circunstancias, es el factor de mayor importancia para determinar la velocidad de flujo del gas, siendo el volumen del gas inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad. Los cambios en la presin baromtrica y la temperatura afectan en forma significativa el funcionamiento de los flujmetros. b) Los medidores del flujo constante, se basan en la velocidad de un gas que pasa a travs de un orificio y crea una diferencia de presin en ambos lados del mismo; la diferencia de presin vara con el volumen del gas, pudiendo medirse al agregar un tubo estrecho en forma de U a cada lado del orificio; en este principio se basan los flujmetros de agua. En la actualidad se utilizan flujmetros de orificio variable con vlvulas de aguja que suministran un flujo de gas seleccionado de una fuente de funcin regulada, siendo un bastn cilndrico que sale de una base y tiene un tornillo de rosca fina que es la vlvula de aguja y suelen operar con flujos pequeos y suelen abrirse mucho ms del grado necesario para que el medidor de flujo llegue a la escala ms alta calibrada y como medida de seguridad las manijas tienen forma y color diferentes correspondientes del cdigo internacional para gases comprimidos. En los medidores de flujo con tubo Thorpe el flujo de gas que pasa entre el flotador y las paredes del tubo Thorpe sostiene el mismo flujo del gas; los flujos se leen en la parte superior de las bobinas y en el centro en los flotadores esfricos.

Recipientes para cal sodada Hay de dos tipos: de vaivn y el de circuito, siendo este ltimo el que se utiliza en la actualidad y se requieren vlvulas unidireccionales; existen tres factores que pueden alterar la eficacia para absorber el CO2 como son tamao de los recipientes, compresin defectuosa del material de absorcin as como su caracterstica fsico-qumica, y mal funcionamiento de las vlvulas. El CO2 en presencia de agua se hidrata formando cido carbnico, reaccionando con un hidrxido metlico dando una reaccin de neutralizacin formando agua, bicarbonato y calor. Waters fue el primer anestesilogo que desarroll y aplic la cal sodada en el hombre tal como se usa en la actualidad y est formada por hidrxido de calcio en un 80%, hidrxido de sodio y potasio en 5%, agua 15% y sustancias inertes slice y Kicselguhr como endurecedor. El hidrxido de Na y K actan como catalizadores para iniciar la reaccin de CO2 con la cal sodada y en presencia de humedad sta es instantnea formando carbonato y bicarbonato de Na y K, reaccionado con el hidrxido de calcio para formar carbonato y bicarbonato de calcio + agua; la cal sodada absorbe el 19% de su peso de CO2.

El CO2 en presencia de agua se hidrata formando cido carbnico, reaccionando con un hidrxido metlico dando una reaccin de neutralizacin` formando agua, bicarbonato y calor.

Los grnulos de cal sodada cuando estn frescos se rompen con facilidad entre los dedos, con sabor amargo por su pH alcalino y cuando estn gastados son duros y sin sabor. A la cal sodada se le aade colorante que indica el pH orgnico para proporcionar un control visual de su estado. Se usan violeta de etilo, naranja de etilo y el amarillo tipo arcilla. Los grnulos tiene tamaos de 4 a 8, esto quiere decir que pasan a travs de una coladera que tenga de 4 a 8 orificios por pulgada cuadrada, para que su absorcin sea mxima con poca resistencia al flujo del gas que pase por ella. El reservorio contiene dos cmaras para la cal sodada, separadas por una malla de alambre con una capacidad cada uno para almacenar 500 cc de aire. Al usar cmaras seriadas, se saturan las primeras, pudiendo cambiar slo la primera y se deben colocar en forma invertida, es decir la cal de medio uso y despus la renovada, con buenos resultados y adecuada economa. Los recipientes tienen marco metlico para eliminar calor con lados de plstico transparente para poder ver el cambio de color de la cal usada y un reservorio en el fondo para recibir el exceso de vapor de agua de los gases espirados con su vlvula de evacuacin.

Vaporizadores. Su funcin en la anestesia es proporcionar vaporizacin de

Vaporizadores
lquidos voltiles Su funcin en la anestesia es proporcionar vaporizacin de dentro de una lquidos voltiles dentro de una concentracin regulable. Para la concentracin vaporizacin se requiere conocer algunos principios, como una regulable. fuente de calor externa, es decir una sustancia con la que el anestsico entre en contacto, pero al hacerlo se reduce la temperatura del lquido reduciendo su energa cintica, por lo que se requiere para una mejor vaporizacin un mayor aporte de calor para lo que se necesita aumento de la superficie de evaporacin, reduccin de la presin de vapor sobre el anestsico, calentamiento directo o una fuente indirecta de calor.

Por lo antes mencionado, un aspecto importante de los vaporizadores es el mtodo por el cual el gas transportador capta el agente volatilizado y desde este punto de vista hay dos tipos de vaporizadores de acuerdo al diseo: de "extraccin" cuando el gas transportador pasa sobre la superficie del lquido y el otro cuando el gas pasa a travs del lquido (Cuadro 3). Para lo cual se requieren ciertas caractersticas como son: a) Complejidad. Son obvios los peligros del mal funcionamiento de un dispositivo complicado, por lo que los sencillos suelen ser seguros y ms prcticos. b) Resistencia al flujo. Suelen tener resistencia baja al flujo de gas para una mayor interfase aire-lquido, por lo que el gas transportador se requiere descomponer en partculas ms pequeas y stas pasar a travs del lquido o de una mecha. c) Estabilidad a la temperatura. Para una vaporizacin uniforme se requiere que los vaporizadores sean construidos como materiales con alta capacitancia y conductancia al calor por lo que una concentracin de vapor elegida no debe alterarse por los cambios de temperatura ambiental o del lquido. d) Estabilidad del flujo. Con flujos bajos suele ocurrir un equilibrio del gas transportador con el vapor en el momento de su paso y permitir una concentracin ms alta del anestsico; con flujos ms altos puede haber un equilibrio ms lento y se vaporizar menor cantidad de anestsico; la construccin de los vaporizadores modernos permite una concentracin constante a diferentes flujos. e) Precisin. Los vaporizadores deben permitir concentraciones de administracin de gases controlables y predecibles. Por lo anterior podemos efectuar la siguiente clasificacin de vaporizadores: 1. Unidades que permiten la obtencin de grandes superficies para evaporacin.

Por encima o a travs del agente lquido con gran superficie de exposicin se hace pasar una porcin variable de la corriente de gas anestsico. a) Superficie de gasa. b) Mechas de algodn. c) Artefactos de burbujeo. d) Artefactos de "goteo"; goteo de ter lquido en superficies metlicas. 2. Mtodos para disminuir la presin de vapor. Se utiliza el principio de "arrastre" de corrientes de aire o gas. Se usa en unidades de la clase 1. a) Se basan en el movimiento de aire que ocasiona la respiracin. b) Se basa en corriente independiente de aire. 3. Con fuente directa de calor. a) Con plancha de calentamiento elctrico. b) Con riego de agua caliente. 4. Artefactos que proporcionan calor en forma indirecta. a) Vaporizador de ter de Edison; el calor de absorcin proviene de carbn activado. b) Calor de cristalizacin; calor qumico. Cristales con punto de fusin baja: CaCl2 hidratado; paradiclorobenceno. c) Contacto con material con calor y conduccin elevados.
Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con dimetro de 22 mm de dimetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de

Circuito respiratorio
gases y regulacin de Por ltimo, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de temperatura de los anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al mismos. paciente con resistencia baja a la inspiracin y espiracin con un esfuerzo ventilatorio mnimo, favoreciendo la absorcin de CO2, humectacin y eliminacin adecuada de los gases de desecho, siendo los componentes principales: tubos respiratorios, vlvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorcin de CO2, un sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una vlvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla.

Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con dimetro de 22 mm de dimetro interno, son corrugados, lo que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo, aunque en la actualidad no son necesarios; los de plstico desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Su distensibilidad aconsejable vara de 0 a 5 ml/metros de longitud y con volumen de 400 500 ml/m, por lo que en 150 ml de gas, valorando este gas como espacio muerto del sistema, la resistencia al flujo de gas es pequea alrededor de 1 cm de H2O L/min. Existen en el mercado tubos de dimetro ms pequeo para nios y lactantes. Un circuito respiratorio tiene dos vlvulas respiratorias idnticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya funcin es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir deben abrirse con poca presin y cerrarse con rapidez y completa. Las vlvulas tipo "domo", estn construidas con un borde circular en cua, ocluidas por un disco ligero de dimetro un poco mayor, hidrofbico para que el agua condensada no haga que se adhiera al borde en cua y aumente la resistencia de abertura. El domo est construido de plstico transparente removible para ver fcilmente el disco y proporcionar mantenimiento. Las bolsas para la respiracin, suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestsicos o de oxgeno, adems que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de ventilacin y proporcionar ventilacin manual en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elpticas para ms fcil manipulacin, de ltex o caucho, no resbaladizas; algunas suelen ser conductivas aunque esto ltimo no es necesario y van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo ptimo la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la ms adecuada para el promedio de los adultos es la de 3L. La bolsa reservorio es la nica parte colapsable del circuito de anestesia, y deben las vlvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el paciente. Como menciona Collins en su libro: "El anestesilogo es al mismo tiempo mdico, cientfico y artista. Como artista se le juzga por el estado de su equipo".

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VAPORIZADORES
VAPORIZACIN, EVAPORACIN Y EBULLICIN

La vaporizacin es el proceso mediante el cual una substancia

pasa del estado lquido al de vapor (estado gaseoso). La vaporizacin puede producirse exclusivamente en la superficie libre del lquido o simultneamente en toda su masa, surgiendo as los conceptos de evaporacin y ebullicin. La evaporizacin es un fenmeno de superficie, en tanto que la ebullicin es un fenmeno de masa.

La vaporizacin es el proceso mediante el cual una substancia pasa del estado lquido al de vapor (estado gaseoso).

Las molculas de una masa lquida que chocan contra una superficie libre de la misma, pueden escapar de la atraccin de las molculas vecinas, si el choque cuenta con la energa suficiente y es perpendicular a dicha superficie, abandonando su estado lquido para pasar al estado de vapor. Las molculas ms lentas, o sea, de menor energa calorfica, permanecen en el lquido disminuyendo el calor molecular promedio del mismo; este proceso se manifiesta por el descenso de la temperatura del lquido. La condensacin es el fenmeno inverso a la vaporizacin, implica la liberacin de energa calorfica en proporcin a la masa que se condensa. En la condensacin las molculas de vapor regresan al estado lquido. En todo sistema formado por una masa lquida y una gaseosa, contenidas en un recipiente cerrado y a temperatura constante, con el transcurrir del tiempo se alcanza un equilibrio

dinmico entre la evaporacin y la condensacin del lquido. En dicho equilibrio, el nmero de molculas que abandona la fase lquida evaporndose es igual al de aquellas que simultneamente se incorporan a la misma condensndose. Ante cualquier aumento de la temperatura la evaporacin prevalecer sobre la condensacin hasta establecerse un nuevo equilibrio dinmico. Los descensos en la temperatura, por su parte producirn los efectos opuestos. Las variaciones de presin a que puede someterse un sistema lquido-gas modifican sustancialmente el comportamiento de los procesos de evaporacin y ebullicin. PUNTO DE EBULLICIN Y PRESIN DE VAPOR

A medida que la temperatura de los lquidos aumenta, la presin de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez mayor.

Una forma precisa de administrar un lquido anestsico voltil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor.

Los anestsicos voltiles son frmacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a travs de un vaporizador especfico para cada agente.

Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con

A medida que la temperatura de los lquidos aumenta, la presin de sus vapores, en la fase gaseosa sobrenadante, se hace cada vez DIAL, y los de tipo mayor. Alcanzada una temperatura determinada, toda la presin Kettle o de alto en esa zona, ser ejercida por el vapor y respondiendo a un rendimiento trmico. mnimo incremento trmico, bruscamente dar comienzo la ebullicin. El punto de ebullicin normal de un lquido es la temperatura para la cual la presin de su vapor equivale a una atmsfera, lo que no excluye que pueda ebullir a otras temperaturas si la presin ambiental es otra que la atmosfrica. El agua a nivel del mar ebulle a 100C, temperatura en que su presin de vapor alcanza los 760 mm Hg. Las presiones atmosfricas menores encontradas en grandes alturas pueden ser alcanzadas por la saturacin de vapor de agua a temperaturas ms bajas que la de la ebullicin normal; se dice entonces que el lquido hierve antes. A medida que el tiempo transcurre, la evaporacin contina y cada vez un nmero mayor de molculas del lquido pasan a la fase gaseosa, desplazando progresivamente una parte del aire, la que se ve obligada a salir del recipiente. La masa que se evapora en la unidad de tiempo es constante siempre que la prdida de calor del lquido producida por el cambio de estado, sea compensada desde las paredes del recipiente o desde el ambiente que los rodea. En cambio la masa de vapor que se condensa desde los momentos iniciales es cada vez mayor, obedeciendo al aumento progresivo de su concentracin; este aumento en la concentracin es lo que se denomina presin de vapor. Los modernos anestsicos generales inhalatorios empleados en la actualidad, son potentes lquidos voltiles, cuyas diferencias estructurales de sus molculas hacen que ebullan a temperaturas distintas y saturen a sus respectivas fases sobrenadantes con diferentes presiones de vapor. Por debajo del punto de ebullicin, la presin de vapor es menor que la total a la que se encuentra sometido el lquido y proporcional a la temperatura. Con ambas variables, presin y temperatura, se elaboran las curvas de presin de los lquidos anestsicos. El cuadro 4 muestra algunas propiedades farmacolgicas de los anestsicos halogenados que son importantes para su vaporizacin. CARACTERSTICAS DE LOS VAPORIZADORES Una forma precisa de administrar un lquido anestsico voltil es inyectarlo dentro del circuito de anestesia en volmenes conocidos, teniendo en cuenta su rendimiento de vapor. Este mtodo se utiliza frecuentemente en el campo de la investigacin y en la enseanza de la especialidad. Sin embargo, en la prctica moderna de la anestesia general inhalatoria se emplean vaporizadores especialmente diseados para evaporar lquidos anestsicos de manera precisa y con un control predecible de su concentracin. La existencia de ms de una docena de diferentes diseos de vaporizadores sugiere que no se ha encontrado "el vaporizador anestsico ideal".

Las caractersticas clnicamente importantes de un vaporizador incluyen los siguientes aspectos: 1. Complejidad. El aumento de la precisin suele acompaarse de un incremento de la complejidad del diseo del vaporizador. Tal como ocurre con el vaporizador de desflurano, cuyo aspecto exterior, aunque semejante a los vaporizadores convencionales, su funcionamiento interno es distinto y mucho ms complejo (vese adelante). 2. Resistencia del flujo. Los vaporizadores con esta caracterstica, suelen tener resistencia ms baja al flujo de gas. El principio ms sencillo empleado para aumentar la vaporizacin de anestsicos voltiles consiste en proporcionar una superficie de contacto libre grande. Para obtener una interfase grande entre aire y lquido, como en los vaporizadores de burbujeo a travs del lquido, se requiere la descomposicin del gas transportado hacia partculas pequeas y stas deben forzarse a travs de lquido o de un regulador de flujo (tipo mechas). 3. Estabilidad de la temperatura. La vaporizacin es un proceso endotrmico. A medida que se forma vapor se reduce la energa cintica y el calor del lquido restante. En consecuencia, una concentracin de vapor elegida no debe alterarse por cambios de temperatura en el lquido o en el ambiente. Para garantizar una vaporizacin uniforme, los vaporizadores contemporneos son construidos de materiales con una capacitancia y conductividad de calor elevada. 4. Estabilidad del flujo. Los vaporizadores modernos tipo TEC que actualmente se utilizan, permiten vaporizar los agentes anestsicos con una gran variedad de flujos sin alterar la concentracin entregada al circuito de respiracin. Los vaporizadores estndar de derivacin variable, permiten concentraciones de los anestsicos halogenados seguras y precisas entre un rango de flujos de 1 litro por minuto y 15 litros por minuto. 5. Precisin. Los anestsicos voltiles son frmacos potentes, que deben ser administrados en forma precisa y controlable a travs de un vaporizador especfico para cada agente. La concentracin deseada del anestsico se obtiene girando el botn de control de concentracin o DIAL. Los ajustes de DIAL estn calibrados en volmenes por ciento (v/v%), con lo cual se evita la necesidad de efectuar clculos complicados. El DIAL debe indicar las concentraciones absolutas de preferencia en divisiones fraccionales. LOCALIZACIN DE LOS VAPORIZADORES El vaporizador se puede colocar en la va de paso de los gases respiratorios. Ubicado en esa posicin, el aparato lleva el nombre genrico de vaporizador dentro del circuito; esta modalidad nos permite, a travs del DIAL del vaporizador, conocer la concentracin anestsica entregada por el mismo. Esto es debido a que la recirculacin de los gases exhalados a travs del vaporizador retroalimenta las concentraciones provocando incrementos insospechados de las mismas. En las mquinas de anestesia contemporneas

los vaporizadores estn colocados fuera del circuito (vaporizador fuera del circuito), debido, principalmente, a que los modernos anestsicos voltiles presentan mrgenes de seguridad relativamente estrechos entre las concentraciones tiles y las que producen efectos indeseables, lo que obliga a conocer sus concentraciones en forma precisa. De esta manera, los vaporizadores se localizan justo corriente abajo de los flujmetros. Existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con DIAL, y los de tipo Kettle o de alto rendimiento trmico. Los vaporizadores con DIAL obedecen al esquema general mostrado en la figura 1, en donde se muestra el principio de operacin de un vaporizador de derivacin variable. El flujo de gas fresco ingresa por la boca de entrada del vaporizador y se divide en dos porciones. La primera, que representa menos del 20% del flujo de gas fresco, pasa a travs de la cmara de vaporizacin, donde es enriquecida o saturada con el vapor del lquido del agente anestsico. La segunda porcin que representa el 80% o ms del flujo de gas fresco, pasa directamente a travs de la cmara de derivacin. Finalmente, ambos flujos parciales del gas se renen en la salida del vaporizador para ser entregados al circuito de respiracin. La proporcin de los dos flujos parciales del gas fresco depende de la relacin de las resistencias en las dos vas; sto es, la resistencia en la cmara de derivacin comparada con la resistencia en la cmara de vaporizacin. El control del DIAL que selecciona la concentracin del anestsico puede estar localizada en la cmara de derivacin o en la salida de la cmara de vaporizacin, como se muestra en la figura 1. Un cambio en la concentracin seleccionada en el DIAL produce un cambio en la resistencia lo que altera la proporcin del flujo del vapor anestsico. Con el DIAL colocado en la posicin de cerrado (off) el flujo de gas fresco pasa directamente a travs de la cmara de derivacin hacia la salida del vaporizador. Por el contrario, la apertura del DIAL como se menciona anteriormente, direccionaliza el flujo de gases frescos hacia la cmara de vaporizacin (20%) y hacia la cmara de derivacin (80%). Se han diseado y fabricado varios vaporizadores especficos para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano que tienen el principio de operacin de derivacin variable (Fig. 1); adems se les ha adicionado de correcciones compensatorias tales como: termocompensacin, flujocompensacin y compensacin a los cambios de presin en el circuito de respiracin (barocompensacin).

Estas correcciones permiten el buen funcionamiento del vaporizador compensando los cambios de temperatura interna; de igual manera, compensa los flujos elevados de gases frescos que son requeridos en los sistemas abiertos, as como las altas concentraciones anestsicas que se emplean durante el periodo de induccin de la anestesia. La barocompensacin permite evitar que las presiones fluctuantes durante la ventilacin mecnica sean retransmitidas desde el circuito de respiracin hasta el vaporizador. En la figura 2, se muestran tres vaporizadores diseados para el uso de sevoflurano en Estados Unidos de Norteamrica y Canad modelos: Penlon, Ohmeda Tec 5 y Drager 19.1. En la figura 3 se muestra el vaporizador Blease Datum para sevoflurano que se utiliza en Mxico, Centroamrica y algunos pases de Amrica del Sur. El grupo de vaporizadores tipo kettle para lquidos anestsicos es el denominado de alto rendimiento trmico, nomenclatura que define sus cualidades. Con estos vaporizadores las concentraciones anestsicas no se controlan mediante un DIAL; en su lugar se encuentra un flujmetro de gran precisin para caudales bajos y que es el paso obligado de los gases que ingresan en la cmara de vaporizacin. En el interior de la cmara de vaporizacin la presin de vapor corresponde permanentemente a la de saturacin para la temperatura del lquido, la que se conoce a travs del termmetro del vaporizador cuyo bulbo se encuentra sumergido en el lquido anestsico.
El grupo de vaporizadores tipo kettle para lquidos anestsicos es el denominado de alto rendimiento trmico, nomenclatura que define sus cualidades.

De la misma forma que en los vaporizadores con DIAL, las concentraciones anestsicas en las cmaras de vaporizacin de los vaporizadores tipo kettle, son mucho mayores que las de aplicacin clnica, motivo por lo que se hace necesaria la dilucin de las mismas previo a su entrega en el circuito de anestesia. El flujo de gases frescos de los vaporizadores con DIAL, se reemplaza en los de alto rendimiento trmico por el flujo que pasa a travs de los rotmetros directos o generales de la mquina de anestesia. El clculo de las concentraciones anestsicas con los vaporizadores de alto rendimiento trmico, est basado en el uso de tablas o reglas de clculo diseadas especficamente para tal fin. En ella se indica el valor del flujo de oxgeno que debe pasar por la cmara de vaporizacin para obtener la concentracin deseada, tomando en consideracin el lquido anestsico a evaporar y su temperatura, as tambin el flujo total a introducir dentro del circuito de anestesia.

El desflurano es un nuevo agente anestsico voltil que combina un bajo coeficiente de

EL NUEVO VAPORIZADOR DE DESFLURANO El desflurano es un nuevo agente anestsico voltil que combina un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas (0.42 a 37C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presin de vapor de 669 mm Hg a 20C y un bajo punto de ebullicin de 23.5C. Su potencia en trminos de CAM es de aproximadamente 6.0%. Con estas caractersticas los vaporizadores contemporneos de derivacin variable, tales como el Ohmeda Tec 4 y 5 y el Drager norteamericano de vapor 19.1, son inadecuados para la vaporizacin controlada de desflurano, por dos factores principales:
solubilidad sangre/gas (0.42 a 37C) y una volatilidad elevada, debido a su alta presin de vapor de 669 mmHg a 20C y un bajo punto de ebullicin de 23.5C.

1. La presin de vapor del desflurano es cercana a una atmsfera. La presin de vapor del enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20C es de 175, 238, 241 y 669 mm Hg, respectivamente. A 20C, el desflurano resulta ser tres o cuatro veces ms voltil que los otros tres anestsicos. Cualquier volumen de flujo a travs de un vaporizador tradicional de derivacin variable contendr muchos volmenes de desflurano. Por ejemplo, a una atmsfera de presin y a 20 C, 100 ml de flujo que pasan a travs de la cmara del vaporizador, entregan 862 ml de desflurano contra 30, 46 y 47 ml de enflurano, isoflurano y halotano, respectivamente. Estos datos se muestran en el cuadro 5. Esta expansin de volumen produce un flujo de salida incontrolable de la cmara del vaporizador. Por arriba del punto de ebullicin del desflurano (23.5 C) a una atmsfera de presin, el desflurano hervir suministrando vapor slo limitado por el calor proporcionado. Tericamente, el llenado errneo de los vaporizadores contemporneos con desflurano puede causar sobredosis e hipoxemia. Para prevenir este riesgo potencial, Ohmeda ha introducido un sistema nico de llenado del vaporizador, en donde la botella de desflurano se adapta al vaporizador hermticamente para su llenado, de tal forma que se previene su uso con los vaporizadores de derivacin variable clsicos tipo Tec. 2. Los vaporizadores contemporneos de derivacin variable carecen de una fuente de calor externa. Mientras que el desflurano tiene un calor de vaporizacin aproximadamente igual al del isoflurano y enflurano, su potencia anestsica, comparada con estos agentes es de 5 a 3.5 veces ms baja (CAM de 6.0%). As, la cantidad absoluta de desflurano vaporizado es considerablemente mayor que con los otros agentes (ver ms adelante). Proporcionar desflurano en altas concentraciones pudiera causar enfriamiento excesivo del vaporizador. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensacin de la temperatura utilizando dispositivos mecnicos tradicionales pudiera ser casi imposible sobre un amplio intervalo clnico de temperaturas, debido a la pendiente de la curva de presin de vapor del desflurano. Para lograr una vaporizacin controlada del desflurano, Ohmeda ha desarrollado una moderna tecnologa con la introduccin del vaporizador Tec 6, el cual se calienta elctricamente y se controla mediante un termostato a 39 C, una temperatura muy por arriba del punto de ebullicin del desflurano (23.5C).

La apariencia fisica y la operacin del vaporizador Tec 6 son similares a los vaporizadores contemporneos de derivacin variable, pero el diseo interno y los principios de vaporizacin son radicalmente diferentes. La figura 4, muestra un esquema con los aspectos ms importantes del vaporizador Tec 6 de desflurano. Un colector calentado a 39 C sirve como resevorio de vapor del desflurano. A 39 C, la presin de vapor dentro del reservorio colector es de aproximadamente 1400 mm Hg, o de 1.8 atmsferas. El flujo de gas fresco que entra al vaporizador se encuentra con una resistencia fija del flujo, R1. Esta resistencia genera una contrapresin, la que es transmitida a un transductor diferencial de presin (ver esquema de la figura 4). El control electrnico regula la apertura y el cierre de la vlvula que regula la presin para garantizar que la presin de entrada del gas fresco proporcionada por R1, iguale la prsin del desflurano proporcionada por la vlvula de control de concentracin, o R2 (otra resistencia). A diferentes velocidades de flujo de gas fresco, la presin intepretada por el transductor diferencial de presin vara. Sin embargo, a una seleccin especfica del DIAL (marca), la capacidad de entrega del vaporizador es constante, porque la relacin entre las resistencias R1 y R2 son constantes. En resumen, la cantidad de desflurano proporcionada por el colector a 39 C, depende de la concentracin de la muestra de control circundante y del flujo de gas fresco que entra al vaporizador. As, el flujo de gas fresco se mezcla con el vapor de desflurano en la proporcin correcta coherente con la muestra circundante en el DIAL.

El consumo de un lquido anestsico voltil est determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestsico (CAM), solubilidad del anestsico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.

Los vaporizadores modernos requieren de un mnimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento.

CONSUMO DE ANESTSICOS Y VELOCIDAD DE FLUJO DE GAS FRESCO El consumo de un lquido anestsico voltil est determinado por los siguientes factores: potencia del agente anestsico (CAM), solubilidad del anestsico en sangre y los tejidos y velocidad del flujo de gas fresco.
Puede producirse tambin contaminacin del vaporizador cuando dos o ms vaporizadores estn colocados en serie y se abren ms de uno en forma accidental simultneamente.

Los nuevos agentes anestsicos, desflurano y sevoflurano, son menos potentes que sus anlogos clorinados, isoflurano y enflurano (ver cuadro 4). Esta diferencia en la CAM tiene una influencia directa sobre el consumo y el costo del anestsico, porque la baja potencia implica un mayor consumo del agente. As, el desflurano, con una CAM de 6.0%, tendr un consumo significativamente mayor que el isoflurano que tiene una CAM de 1.15%. Sin embargo, la potencia no es el nico factor; tambin la solubilidad del agente en la sangre y tejidos representa otro factor adicional importante en el consumo y en el costo del anestsico. La solubilidad en la sangre del desflurano y sevoflurano es tres veces ms baja que la del isoflurano y como consecuencia la captacin y eliminacin de estos nuevos agentes es comparativamente ms rpida que con el isoflurano, dando por resultado tiempos de induccin y recuperacin de la anestesia significativamente ms cortos, con lo cual se obtiene un ahorro sustancial en el consumo del anestsico durante la induccin y recuperacin. La velocidad de flujo de gases frescos es otro factor a considerar en el consumo y costo de la anestesia. El cuadro 6, muestra el consumo del desflurano, isoflurano y sevoflurano en una hora, empleando diferentes velocidades de flujo. Se observa claramente un consumo ms bajo de los tres anestsicos empleando velocidades de flujo entre 1 y 2 litros por minuto que con flujos medios de 4 L. Una de las formas ms simples para reducir el consumo y los costos en anestesia es el empleo de bajas velocidades de flujo. Diversos estudios han demostrado una reduccin de hasta un 50% en el consumo de isoflurano y enflurano utilizando un flujo de 4 L/minuto contra un flujo regular de 6 a 8 L/minuto. Empleando equipo moderno y analizadores de agentes anestsicos, se pueden reducir de manera fcil y segura los flujos totales de gas frasco a 1 L/minuto. A continuacin damos un ejemplo de esta tcnica: inicie la induccin de la anestesia con 5 L/minuto durante cinco minutos, posteriormente ajuste a 2.5 L/minuto durante cinco minutos adicionales. Baje despus a 1L/minuto de gas frasco. Ajstese el porcentaje del agente en el vaporizador a dos o tres veces la concentracin al final de la espiracin deseada durante los primeros diez minutos y mantngase el porcentaje del agente en el vaporizador entre 1.5 y 2 veces la concentracin final espiratoria durante el resto del caso. Utilice la concentracin final espiratoria del anestsico para monitorear el porcentaje real del agente en los alvolos. Mantngase esta concentracin a 0.7-1.0 CAM si se emplea xido nitroso y a 1.3 CAM si se usa slo oxgeno, o una mezcla de oxgeno/aire. Al terminar la ciruga cierre el vaporizador y regrsese al ndice de flujo entre 2.5 y 5 L/minuto, cuando ya est listo para despertar al paciente.

Los ahorros con la tcnica descrita pueden alcanzar hasta un 75% para xido nitroso y oxgeno y un 50 a 75 por ciento para los agentes anestsicos halogenados. CUIDADOS DEL VAPORIZADOR Los vaporizadores modernos requieren de un mnimo de cuidados para asegurar su buen funcionamiento. El vaporizador debe ser limpiado y calibrado por lo menos una vez al ao, para mantener la precisin de los ajustes. La falta de mantenimiento puede causar la obstruccin interna de sus partes (mechas), o el desgaste de piezas importantes para su adecuada funcin. Preferentemente el vaporizador debe estar colocado en forma fija a la mquina de anestesia y en posicin horizontal, fuera del circuito de respiracin. El vaporizador no debe estar sobre la mesa de la mquina de anestesia, ya que se puede lateralizar o caerse, con lo cual existe el riesgo de administrar una concentracin muy elevada o incluso lquido anestsico al paciente. Puede introducirse un agente anestsico errneo en el vaporizador especfico para un agente y originar la emisin de una concentracin desconocida y posiblemente peligrosa para el paciente. La posibilidad de causar este error se minimiza mediante la incorporacin de un sistema de dispositivo especfico para cada agente, que permite el llenado adecuado del vaporizador. Puede producirse tambin contaminacin del vaporizador cuando dos o ms vaporizadores estn colocados en serie y se abren ms de uno en forma accidental simultneamente. En este caso, se depositar agente anestsico desde el primer vaporizador al ltimo, producindose una mezcla desconocida y potencialmente peligrosa. Las modernas mquinas de anestesia estn equipadas con un seguro de bloqueo que impide la apertura de ms de un vaporizador; de esta manera se evita el risgo que implican los vaporizadores en serie.

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VENTILACIN MECNICA
Y HUMIDIFICACIN EN ANESTESIA

Los anestesilogos estuvieron entre los primeros grupos de

mdicos que proporcionaron ventilacin mecnica a los pacientes. La ventilacin mecnica se emplea continuamente durante la anestesia y ciruga. Es esencial cuando, durante la anestesia, se requiere altas dosis de narcticos, en la anestesia inhalada profunda y durante los bloqueos neuromusculares. Tambin est indicado su empleo durante procedimientos quirrgicos que impiden la respiracin espontnea como la ciruga cardiaca, torcica y laparoscpica. Tambin puede ser necesaria cuando la funcin respiratoria se ve comprometida por la posicin del paciente durante el procedimiento quirrgico (como el decbito prono y la posicin de Trendelemburg). Los pacientes con funcin cardiaca y pulmonar disminuidas, asi como aquellos con hipertensin intracraneana pueden requerir de ventilacin mecnica transoperatoria. Con frecuencia se emplea la ventilacin mecnica para permitir al anestesilogo realizar las tareas esenciales durante la anestesia y ciruga. EFECTOS SOBRE LA RESPIRACIN DE LA ANESTESIA GENERAL Y LA CIRUGA Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio. En los pacientes con funcionamiento pulmonar normal, los cambios en la mecnica pulmonar y en las variables del intercambio gaseoso son consistentes, predecibles y generalmente no ponen en peligro la vida. El conocimiento de estos cambios inducidos por la anestesia, ha permitido la creacin de estrategias de manejo del ventilador durante el transoperatorio para minimizar sus efectos secundarios. Adems debe mencionarse que el tipo de ciruga tiene importantes efectos en la funcin respiratoria tanto en el transoperatorio como durante el postoperatorio. Funcin respiratoria durante la anestesia Ventilacin Todos los anestsicos generales disminuyen la ventilacin, deprimen la respuesta ventilatoria al bixido de carbono (CO2), y desplazan el umbral de apnea hacia una mayor presin arterial de bixido de carbono (PaCO2). En forma clsica, durante la anestesia inhalatoria con agentes voltiles, se altera el patron respiratorio dando como resultado una disminucin de los volmenes corriente y un incremento en la frecuencia respiratoria con un incremento dosis dependiente de la PaCO2. Adems, existen variaciones sustanciales entre los distintos vapores halogenados; as, el halotano en niveles anestsicos profundos
Los anestesilogos estuvieron entre los primeros grupos de mdicos que proporcinaron ventilacin mecnica a los pacientes.

Los agentes narcticos tambin disminuyen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica.

Es bien conocido que la anestesia general tiene efectos profundos sobre el aparato respiratorio.

La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de contraccin de los msculos inspiratorios.

(concentracin alveolar mnima (MAC) de 1.0) incrementa la PaCO2 a 45 mm Hg, el isofluorano y desfluorano a 50 mm Hg, el enfluorano a ms de 60 mm Hg. Los agentes narcticos tambin disminuyen la ventilacin con un efecto proporcional a su potencia analgsica. Asimismo la combinacin de sedantes, narcticos y anestsicos inhalados e intravenosos, interactan para producir mayor hipoventilacin que cuando se administran por separado. Es debido a estas interacciones que la ventilacin espontnea se torna poco satisfactoria, requirindose ventilacin mecnica controlada. Cuando se administran a nivel anestsico profundo, los agentes inhalados suprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxemia. Adems el impulso ventilatorio ante la hipoxia se mantiene atenuado a concentraciones subanestsicas (MAC 0.1) y esto se mantiene hasta el periodo postoperatorio inmediato. Esta supresin del impulso ventilatorio limita la capacidad del paciente de incrementar la ventilacin en respuesta a la hipoxemia. Las cosas empeoran si se deprimen los receptores perifricos en cuyo caso la hipoxia es resultado de depresin respiratoria central. La depresin ventilatoria durante la anestesia puede en parte atribuirse a los distintos efectos que los anestsicos ejercen sobre el patrn de contraccin de los msculos inspiratorios. Durante la anestesia general, asi como durante la respiracin espontnea, la asistencia de los msculos abdominales durante la respiracin est conservada mientras que la de los msculos intercostales se encuentra prcticamente abolida. Esto se ha interpretado como una falla progresiva de la funcin de los msculos intercostales, conservndose la contraccin del diafragma. La mayor parte de la respuesta ventilatoria al incremento en los niveles de CO2 se encuentra mediada por los msculos intercostales en vez del diafragma. En consecuencia, gran parte de la disminucin en la respuesta ventilatoria a la PaCO2 durante la anestesia, se debe a la inactivacin de los msculos intercostales. La prdida relativa del componente intercostal (torcico) durante la anestesia general con respiracin espontnea puede resultar importante para pacientes con algn impedimento para la respiracin con msculos abdominales (ej. por distensin abdominal o sobrepeso) o por contraccin abdominal. Este mecanismo podra explicar porqu los pacientes obesos o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) presentan ms hipoventilacin durante la anestesia. Volmenes y mecnica pulmonar La forma y la movilidad de la pared torcica se afectan con la anestesia general, lo que d como resultado un desplazamiento del diafragma en sentido ceflico as como una disminucin en el rea transversal del trax lo que reduce la capacidad funcional residual (CFR). Despus de efectuada la induccin a la anestesia general en posicin supina, la CFR disminuye aproximadamente 20%; en el paciente obeso puede disminuir hasta en un 60% tomando como referencia los valores con el paciente despierto en posicin supina. La disminucin en la CFR ocurre independientemente si la ventilacin es espontnea o controlada, del tiempo anestsico, del grado de bloqueo neuromuscular y la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2).

Varios estudios, en los que se emple la tomografa axial computarizada (TAC), han demostrado la aparicin de densidades pulmonares semicirculares casi inmediatamente despus de la induccin de la anestesia general. Estas densidades disminuan de tamao o desaparecan al aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Al parecer, representan atelectasias producidas por compresin del parnquima pulmonar como consecuencia de la reduccin del volumen torcico. Por lo tanto, la disminucin en la CFR durante la anestesia general tiene importantes efectos sobre la funcin pulmonar, en particular sobre la mecnica pulmonar, distribucin de la ventilacin-perfusin y el intercambio gaseoso. La relacin presin-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general; la complianza de todo el sistema disminuye. Esto parece ser debido a una reduccin en la complianza pulmonar, pero es ms probable que se deba a una disminucin en la CFR y a la formacin de atelectasias. La complianza total depende de muchos factores incluyendo el volumen pulmonar, la tensin superficial, la enfermedad de base, la posicin que guarda el paciente, la mecnica de la pared torcica, el volumen sanguneo a nivel pulmonar y los antecedentes del volumen manejado previamente por los pulmones. Desde hace tiempo se ha establecido que volmenes corrientes pequeos disminuyen la complianza pulmonar de un 30 a 50% y que estos cambios podran revertirse con insuflacin mxima o el empleo de "suspiros".

En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica tanto en posicin supina como en decbito lateral, la distribucin del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto.

El aumento en la complianza es temporal ya que retorna los valores basales al cabo de 100 minutos; adems el efecto benfico de la hiperinsuflacin se obtiene fundamentalmente cuando tenemos ventilacin con volmenes corrientes bajos, resultando efectivo con volmenes corriente altos. Presumiblemente, el incremento en la complianza pulmonar, se da gracias al reclutamiento de alvolos colapsados.

La relacin presin-volumen del sistema respiratorio se ve afectada durante la anestesia general.

Los cambios en la resistencia de la va area se ven influenciados por mltiples factores. El calibre de la va area disminuye al disminuir el volumen pulmonar y adems incrementar la resistencia. El incremento de la resistencia debido a una disminucin en la CFR se debe en gran parte al efecto broncodilatador de la mayor parte de los anestsicos inhalados. Estos generalmente no tienen consecuencias significativas. Sin embargo, otras causas de aumento en la resistencia de la va area pueden ser graves y comprometer la vida del paciente. Intercambio gaseoso a nivel pulmonar En pacientes anestesiados con ventilacin mecnica tanto en posicin supina como en decbito lateral, la distribucin del gas inspirado es distinta a la que se tiene con el paciente despierto a pesar de que la distribucin en cuanto a la perfusin regional, no sufre cambios significativos. Durante la respiracin espontnea, el gas inspirado se distribuye

predominantemente en los alvolos dependientes. La contraccin activa del diafragma produce mayor desplazamiento en las porciones dependientes del pulmn y proporciona una mejor ventilacin en estas regiones. Durante la ventilacin mecnica, el gas inspirado se distribuye perfectamente al pulmn no dependiente. Al emplear ventilacin mecnica con presin positiva, se aplica una presin a nivel de la va area igual a todo lo largo del pulmn a la que se opone el gradiente de presin hidrosttica del abdomen (en posicin supina). En el decbito lateral, la ventilacin del pulmn dependiente se opone al peso efectivo del contenido mediastinal, asi como al gradiente de presin hidrosttica lo que provoca un desplazamiento del diafragma hacia el pulmn no dependiente. El volumen corriente y el diafragma sufren un desplazamiento ms equilibrado con inspiraciones incrementadas progresivamente (15 a 18 ml/kg), por lo que grandes volmenes corrientes (15 ml/kg) dan una mayor ventilacin y reclutamiento del pulmn dependiente que la que ocurre cuando estos volmenes son pequeos (5 ml/kg). En consecuencia, durante la anestesia y ventilacin mecnica, la relacin ventilacinperfusin est alterada encontrndose porciones del pulmn que presentan relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) heterogneas. El efecto neto de estos cambios en el volumen y mecnica pulmonares asi como en la distribucin de la relacin ventilacin-perfusin es el de incrementar el gradiente de presin parcial alvolo-arterial P(A-a)O2, y la relacin espacio muerto-volumen corriente (VD-VT). La PaO2 promedio transoperatoria es la mitad de las PaO2 inspiradas pero con grandes variaciones. Esto equivale al promedio de una fraccin derecha-izquierda intrapulmonar de 0.10 a 0.15; se logran niveles aceptables de PaO2 con una FiO2 al 0.40) debido a que el incremento en la P(A-a)O2, correlaciona con la disminucin en la CRF. ASPECTOS PRCTICOS DE LA VENTILACIN MECNICA EN EL TRANSOPERATORIO Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva; sin embargo existen algunas variaciones que destacar como seran principalmente que los pacientes en el transoperatorio habitualmente no tienen un gran deterioro de la funcin pulmonar, se utilizan otros gases (anestsicos y xido nitroso) adems del aire y oxgeno, y el intercambio gaseoso en estos pacientes frecuentemente requiere menor volumen minuto.

Los principios de la VM en el transoperatorio son los mismos que los utilizados para los pacientes en las unidades de terapia intensiva.

Si bien los requerimientos basales de los pacientes anestesiados, en cuanto a volumen, son menores que los de los pacientes crticamente enfermos, algunos anestesilogos prefieren utilizar volmentes corrientes entre 12 y 15 ml/kg, con la idea de lograr niveles moderados de hipocarbia y con sto contribuir a suprimir la ventilacin espontnea. De igual forma el utilizar estos volmenes garantiza una adecuada oxigenacin y evita la formacin de atelectasias, incluso sin la necesidad de suspiros, y de hecho, stos han sido cuestionados sobre su utilidad clnica. El utilizar estos volmenes corrientes grandes es de gran beneficio sobre todo cuando la

capacidad funcional residual es menor que el volumen de cierre de las vas areas, como es el caso en aquellos pacientes geritricos, obesos o con EPOC. Otra variacin importante en comparacin con la ventilacin en el paciente crtico es el uso de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), ya que no es un procedimiento de rutina en el paciente anestesiado. Si bien el uso de PEEP aumentara la CFR, su efecto sobre la oxigenacin en este tipo de pacientes es menos predecible, y de hecho la necesidad de usarla con este objetivo es poco frecuente, debido a que los pacientes pueden ventilarse con fracciones inspiradas de oxgeno alrededor del 50% o ms, ya que por los cortos periodos que son utilizadas estas concentraciones de oxgeno no existe un gran riesgo de dao pulmonar. En cuanto al intercambio de CO2, se requiere de 80 a 100 ml/kg/min, con frecuencias respiratorias de 10 por minuto y con una relacin inspiracin: espiracin (I:E) de 1:2 a 1:3. En cuanto a la modalidad de VM que se utiliza durante la anestesia, podemos expresar que es similar a la ventilacin mandatoria intermitente (IMV) y a que los ventiladores actuales permiten al paciente efectuar respiraciones espontneas entre un ciclo y otro; sin embargo frecuentemente los pacientes se encuentran sin automatismo respiratorio por los frmacos habitualmente utilizados por lo que en la prctica el modo que se utiliza es el de ventilacin controlada. Para utilizar algn otro modo de VM durante el transoperatorio, como sera aquellos ciclados por presin (presin control y presin asistida) es necesario utilizar otro tipo de ventiladores, que permiten la administracin de los agentes anestsicos inhalados (actualmente slo disponemos del Siemens 900 C, con dicha capacidad). La decisin de continuar con la ventilacin mecnica en el postoperatorio depender del grado de afeccin pulmonar, si sta existe, en el transoperatorio y postoperatorio, as como de la tcnica anestsica, del procedimiento quirrgico y de las condiciones generales de cada paciente. Frecuentemente algunas cirugas como la ciruga mayor de abdomen y la de trax, presentan datos de restriccin pulmonar, con una disminucin importante de la capacidad vital, que se traduce en la imposibilidad de mantener volmenes corrientes adecuados y de presentar tos efectiva, lo que obliga a la asistencia ventilatoria en estos casos. En general la magnitud de estas alteraciones est en relacin a la proximidad del sitio quirrgico en el diafragma. Tambin en el postoperatorio pueden presentarse alteraciones en el intercambio de oxgeno, bsicamente por dos mecanismos. El primero de ellos se encuentra en relacin a los alteraciones descritas en el prrafo anterior como consecuencia principalmente de la disminucin de la capacidad vital. El segundo mecanismo se explica como consecuencia de la anestesia general y sus efectos sobre el centro respiratorio, o por la hipoxia por difusin y por el recalentamiento. Todos estos efectos pueden prevenirse con la administracin de oxgeno suplementario. Por lo general estas alteraciones se presentan durante las dos primeras horas de haber terminado el procedimiento. La presencia de dolor postoperatorio y de los medicamentos utilizados para el control del mismo pueden de igual forma afectar la funcin pulmonar, ya que si el paciente presenta dolor intenso tiende a disminuir la intensidad de sus movimientos respiratorios, y el uso de medicamentos narcticos ocasiona depresin respiratoria. Por tal motivo dentro de lo

posible se prefiere utilizar medicamentos no narcticos o analgesia regional en el postoperatorio. En resumen, el apoyo ventilatorio mecnico en el postoperatorio se recomienda en aquellos pacientes con ciruga mayor de abdomen que en el preoperatorio se encontraban con una disminucin menor al 50% de su funcin pulmonar predecible o en aquellos pacientes que por su estado general sean considerados de alto riesgo; sin embargo este ltimo aspecto se encuentra an controvertido. De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la funcin pulmonar en las primeras horas del evento quirrgico. VENTILADORES EN ANESTESIA El ventilador actualmente componente integral de los aparatos modernos de anestesia, consta de tres componentes bsicos: el ventilador mecnico, la mquina de anestesia y el circuito de ventilacin. Los mecanismos integrados de ventilador y aparato de anestesia convergen a nivel de un interruptor o convertidor en donde una vlvula permite segn se requiera, la administracin de ventilacin artificial ya sea en forma manual con una bolsa y reservorio o bien mecnica por medio del ventilador.

Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes.

Durante la inspiracin, el gas comprimido entra a la cmara de los fuelles aumentando su presin para proporcionar ventilacin al paciente.

Los ventiladores en anestesia operan gracias a una fuente de poder que puede ser de aire comprimido, electricidad o ambas cosas como es el caso de los modelos ms recientes; adems emplean un sistema de ciclos con lo que proporcionan ventilacin controlada nicamente. Se acompaan asimismo de un sistema de fuelles. Estos se clasifican en ascendentes o descendentes segn el movimiento que realizan durante la exhalacin considerndose a los primeros como ms seguros ya que no se vuelven a llenar una vez que se desconecta el sistema en contraste con los descendentes que siguen funcionando al desconectarse incluso sin activar los sistemas de alarma de baja presin. Todos los ventiladores modernos poseen fuelles ascendentes. Por ltimo tenemos el mecanismo de conduccin: los ventiladores que se emplean actualmente en anestesia constan de un doble circuito en el que un generador de flujo de aire comprimido proporciona la fuerza necesaria para movilizar los fuelles que separan al circuito de gas comprimido del paciente y los gases anestsicos. El aire comprimido puede ser oxgeno al 100% para ventiladores con generadores de flujo no dependientes de presin o una mezcla para los que usan un sistema de Venturi. Durante la inspiracin, el gas comprimido entra a la cmara de los fuelles aumentando su presin para proporcionar ventilacin al paciente. Se evita que el gas se fuge gracias al

De igual forma se sugiere individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las condiciones de cada paciente y sobre todo se aconseja una vigilancia estrecha de la funcin pulmonar en las primeras horas del evento quirrgico.

cierre de sus vlvulas de escape. Durante la exhalacin, la presin a nivel de la cmara de los fuelles y la lnea declina a cero lo que abre las vlvulas de escape permitiendo el llenado del fuelle con una mezcla del gas que exhala el paciente y aire fresco proporcionado por el aparato de anestesia. Existe una vlvula que acta en forma semejante a una pelota que evita las presiones excesivas durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio ya que se abre cuando a nivel de fuelle existe una presion de 2 a 3 cm de H2O. Lmites en presiones y flujos de los ventiladores en anestesia Cada fabricante especifica las mximas presiones y flujos inspiratorios que pueden lograrse empleando sus ventiladores. Pero al integrarlos al aparato de anestesia el volumen minuto proporcionado que se programa en el ventilador puede ser distinto al que se aprecia al observar el grado de compresin del sistema de fuelles. Esta discrepancia entre el volumen programado y el proporcionado est en funcin de varios factores entre los que se incluye al flujo de aire fresco (FGF), el tiempo inspiratorio (TI), el volumen del circuito, su distensibilidad y el propio generador de flujo del ventilador. Todos estos factores aumentan o disminuyen el volumen corriente proporcionado segn el caso. El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio (FG x TI); tambin puede aumentar si hay una fuga en el fuelle, mientras que en contraposicin, su disminucin depende de la capacidad de compresin y de la distensibilidad del circuito asi como del tipo de generador de flujo. Un circuito clsico para adulto tiene un volumen de compresin de 6 a 7 litros y una capacidad de compresin de 6 a 12 ml/cm H2O. El volumen que se gana con el flujo de aire fresco se compensa con la disminucin de volumen por compresin. Por lo tanto, el volumen corriente programado se aproxima al suministrado por el aparato en ventilacin mecnica empleando presiones pico en el rango de 20 a 30 cm H2O con un flujo de aire concomitante de 5 litros por minuto. Las especificaciones del fabricante pueden emplearse para predecir la mxima ventilacin minuto que proporciona. Al conocer el volumen inspiratorio medio (VI) y el mximo trabajo inspiratorio por ciclo (TI/TOT) se puede estimar la mxima ventilacin minuto terica.

El aumento del volumen minuto proporcionado por el aparato es el resultado del producto del flujo de gas fresco y el tiempo inspiratorio.

Durante la ventilacin mecnica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la va area y una adecuada funcin mucociliar.

Ventilacin minuto = VI x (TI/TOT), al sustituir a VI por el volumen inspiratorio mximo obtenemos la mxima ventilacin minuto esperada que resulta generalmente mayor que la observada clnicamente. Con frecuencia es sobreestimada, ya que los ventiladores no pueden mantener un flujo inspiratorio mximo con incremento en la presin a nivel de la va area.

El volumen inspiratorio disminuye como resultado de la capacidad de compresin y el generador de flujo que se utiliza. Cuando los generadores no dependen de presin es la capacidad de compresin la que disminuye el volumen inspiratorio promedio del sistema de anestesia ventilacin. En los dependientes de presin tanto la distensibilidad como el volumen disminuido del generador contribuyen por igual. La disminucin del volumen inspiratorio que tiene lugar ante incrementos en la presin de la va area limita la capacidad de ventilacin minuto de los ventiladores en anestesia, contrario a lo que ocurre con los que se emplean en medicina crtica que mantienen flujos mximos con presiones de la va area de hasta 80 cm de H2O. Esto es posible ya que estos ventiladores tienen un mnimo volumen de compresin y su generador de flujo no depende de presin. HUMIDIFICADORES Durante la ventilacin mecnica, el calor y la humedad de los gases inspirados es esencial para asegurar la integridad de la va area y una adecuada funcin mucociliar. La nariz proporciona un mecanismo de humidificacin extraordinariamente efectivo, pero si la va area se encuentra con traqueostoma o intubacin endotraqueal, se pierde este mecanismo. Por lo tanto la humidificacin debe ser proporcionada en forma artificial. Cuando esto ocurre, el contenido de humedad del gas inspirado se debe incrementar a 100% de humedad relativa a la temperatura corporal. El nivel ptimo de humedad recomendada en anestesia todava es muy controversial; algunos autores recomiendan un mnimo de humedad de 60% o 12 mg/l. Los valores ptimos estn entre 14 y 30 mg/l de vapor de agua. La humidificacin del interior de los tubos corrugados y el reservorio aumenta significativamente la humedad en el circuito circular. Esto alcanza un contenido de agua de aproximadamente 22 mg/l. La humedad disminuye con el tiempo cuando ocurre evaporacin dentro del circuito produciendo enfriamiento. El sistema circular cerrado puede alcanzar un contenido de agua hasta de 29 mg/l cuando los gases pasan a travs del canister. La humedad relativa alcanza el 100% debido a la produccin de agua por neutralizacin durante el proceso de absorcin de bixido de carbono por la cal sodada. La administracin de gases anestsicos produce cambios morfolgicos del epitelio traqueobronquial que pueden contribuir a la aparicin de complicaciones pulmonares postoperatorias. Por lo tanto, se recomienda el empleo de humidificadores durante la anestesia con ventilacin mecnica, particularmente con el empleo de circuitos semiabiertos. Las recomendaciones en relacin al uso de intercambiadores de calor y humedad (HME) en sistemas semicerrados es todava controversial. No existe suficiente informacin reportada en la literatura que establezca que el HME mejore el transporte mucociliar bajo estas condiciones. La humidificacin probablemente no es necesaria en unidades diseadas para reinhalacin total (sistemas cerrados) debido a que la prdida de agua no es de gran magnitud. La humidificacin se require para sistemas abiertos o semiabiertos.

Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los trmicos. Los simples no emplean calor, ya que estn diseados para proporcionar humedad suficiente al gas administrado. De este tipo se cuenta con el humidificador en lnea, el de burbuja, el jet y jet de inmersin. El humidificador en lnea es el de diseo ms simple, en el que el gas pasa sobre la superficie del agua y despus se dirige hacia el paciente. La eficacia de ste es baja ya que el tiempo de exposicin y el contacto con la superficie agua/gas es limitada. El segundo tipo es el de burbuja, que es probablemente el ms utilizado. En ste el gas es dirigido por debajo de la superficie del agua permitiendo que las burbujas se dirijan hacia la superficie, aumentando asi el tiempo y la superficie del rea de contacto, y por lo tanto su eficacia. Algunas veces son conocidos como difusores, por que se incorpora un sistema que permite que el gas genere burbujas mucho ms pequeas para incrementar an ms el rea de superficie gas/agua. El tercer tipo es el jet, en el que se produce un aerosol (que consiste en partculas lquidas o slidas de una sustancia suspendida en un gas) por medio de un sistema de filtro o esponja en donde las partculas son tanto removidas o evaporadas formando humedad.

Existen diferentes tipos de humidificadores, los simples y los trmicos.

En los ltimos aos se han producido muchos humidificadores desechables.

La nariz artificial tambin conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscpico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados.

El humidificador jet de inmersin incorpora los principios tanto del de burbuja y como del jet. El gas es conducido por debajo de la superficie del agua a un jet que utiliza el principio de Bernoulli, para producir aerosol. De esta forma las burbujas conteniendo aerosol flotan hacia la superficie del agua, incrementando la interfase gas/agua y el tiempo de exposicin y por lo tanto su eficacia. En los ltimos aos se han producido muchos humidificadores desechables; casi todos ellos son del tipo de burbuja o difusor. Su ingeniera permite que su eficiencia sea suficiente para producir de 80 a 100% de humedad relativa. Todos, en diferentes grados, pierden su efectividad cuando el nivel del agua disminuye, ya que tambin el tiempo de exposicin agua/gas es menor. Otro tipo de humidificadores son los trmicos, que emplean el calor para aumentar su eficacia. El incremento de la temperatura del gas o del agua, favorece que la capacidad del gas de transportar vapor de agua aumente a su paso por el humidificador trmico. Los humidificadores trmicos (HH) son los ms comnmente empleados debido a su capacidad de humidificacin y calentamiento a lo largo de un amplio rango de ventilaciones minuto. El uso de este tipo de humidificadores en pacientes con intubacin prolongada presentan menor incidencia de obstruccin del tubo endotraqueal.

La Cascada (tipo Bennett) es el tipo de humidificador trmico ms comunmente empleado desde 1960. Es un humidificador de burbuja modificado en el cual el gas baja a travs de una torre hacia una cmara a travs de una rejilla desplazando el agua de la cmara. Esto incrementa el nivel del reservorio de la cascada, permitiendo que cierta cantidad de agua pase por la rejilla hacia un puerto, sta forma una capa sobre la rejilla y forma una espuma al paso del gas de la cmara a la rejilla; este diseo fue empleado para reducir la resistencia del flujo del gas a travs de la unidad. Existe una vlvula unidireccional en la torre que impide el regreso de la humedad hacia el aparato conectado. Un sensor en la torre permite la comunicacin del gas con el conector del ventilador, de tal forma que los esfuerzos del paciente puedan ser sensados por la mquina (Fig. 5). Actualmente existen otras unidades de diseo similar: 1) la unidad desechable producida por Respiratory Care, Inc., 2) el humidificador reutilizable con los ventiladores Ohio Critical Care 550, 3) el humidificador del Ventilador Monoghan 225, y 4) la unidad desechable Searle. De cualquier manera stos presentan algunas desventajas como son costo, condensacin en los tubos del ventilador y la potencial contaminacin bacteriana. Normalmente estas unidades pueden ser calentadas por arriba de la temperatura corporal, ya que el gas se enfriar a su paso a travs de los tubos. La prdida de calor producir condensacin, por lo que los tubos debern situarse de forma que sta sea drenada de regreso al humidificador. La nariz artificial tambin conocida como intercambiador de calor y humedad (HCH)o humidificador higroscpico, representa una alternativa menos costosa sin los riesgos asociados. Este es ideal para periodos de tiempo cortos, ya que se ha reportado en la literatura que el empleo de HCH produce secreciones espesas alrededor del quinto da, por lo que se recomienda que su uso se limite a este tiempo. Otra de las ventajas de la nariz artificial es que se reduce la incidencia de neumona nosocomial y la contaminacin de los circuitos de los ventiladores. Esto debido a que se ha postulado que para que exista colonizacin bacteriana necesita haber condensacin en el circuito, lo que no ocurre con este tipo de humidificadores. La eleccin adecuada de una nariz artificial es muy importante. En una serie de estudios se han comparado una gran variedad de HCH disponibles empleando diferentes metodologas, y de acuerdo a los protocolos propuestos por la Organizacin Internacional de Estndares. Se encontr que las narices higroscpicas fueron significativamente mejores que las hidrofbicas en todos los niveles de ventilacin minuto con respecto a la humidificacin.

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MONITOREO EN ANESTESIA
CATETERIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR

La cateterizacin de la arteria pulmonar con un baln en la punta

del catter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn pero transcurrieron 17 aos antes del primer reporte de su uso clnico por Swan y Ganz.

La cateterizacin de la arteria pulmonar con un baln en la punta del catter fue primeramente descrita en 1953 por Lategalo y Rahn.

Desde entonces el uso clnico de catteres de arteria pulmonar con baln de flotacin dirigido por el flujo ha sido uno de los avances mayores en el monitoreo hemodinmico del paciente que va a ser sometido a ciruga extensa cardiaca o vascular y en el paciente crticamente enfermo. El catter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tena un doble lumen; el propsito con este catter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presin capilar pulmonar en cua (o de enclavamiento) para una valoracin ms cuidadosa de la presin de llenado del ventrculo izquierdo y del volumen intravascular que histricamente fue proporcionado por el uso del catter de la presin venosa central. Fue a finales de 1960 y principios de 1970 en donde hubo una mayor observacin sobre la necesidad clnica para valorar la precarga y el volumen intravascular en los pacientes crticamente enfermos y para un manejo ms cuidadoso de la disfuncin cardiaca; la adicin subsecuente de un tercer lumen en el catter arterial a 30 cm de la punta permite una medicin simultnea de la aurcula derecha o PVC; un thermistor fue adaptado en la punta del catter para monitorizar la temperatura sangunea. La inyeccin de un indicador trmico (10 ml de solucin glucosada al 5% fra) a travs de la parte nueva permite el registro de cambios en la temperatura sangunea sobre un tiempo mientras que la solucin fra se mezcla con la sangre y pasa por el thermistor en la punta del catter; la determinacin del rea debajo de esta curva de temperatura permite el clculo del gasto cardiaco por termodilucin. La siguiente etapa en el desarrollo del catter de la arteria pulmonar fue la inclusin de dos haces de fibra ptica en el interior del cuerpo del catter para monitorizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno por reflexin oximtrica. El primer catter fibrptico para analizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno en la cama del paciente estuvo clnicamente disponible en 1972; el espectmetro y

el procesador fue significativamente mejorado en 1977 y las fibras pticas fueron incorporadas dentro del flujo directo del catter de la arteria pulmonar en 1981. Las caractersticas sobre el manejo de catter fueron mejorando constantemente durante los diez aos pasados. Los catteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnologa hemodinmica; estos catteres con marcapaso auricular y ventricular secuencial pueden usarse para la supresin de arritmias y diagnstico de problemas complejos del ritmo. El catter con marcapaso ms reciente tiene un lumen que se abre dentro del ventrculo derecho para la insercin del marcapaso dentro del mismo. Finalmente el uso del catter de la arteria pulmonar con thermistor de rpida respuesta permite la determinacin del gasto cardiaco y la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho por una tcnica de termodilucin. Informacin obtenida Presin de la arteria pulmonar La presin diastlica de la arteria pulmonar es mayor que la presin diastlica final del ventrculo derecho.
La presin elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patolgicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada.

Los catteres de la arteria pulmonar para marcapaso auricular o ventricular fue el siguiente desarrollo en la tecnologa hemodinmica.

La presin diastlica de la arteria pulmonar es mayor que la presin diastlica final del ventrculo derecho.

La presin sistlica de la arteria pulmonar es normalmente igual a la presin sistlica del ventrculo derecho porque las dos reas anatmicas son una comunicacin abierta cuando la vlvula pulmonar est abierta; el incremento en la presin diastlica de la arteria pulmonar comparado con la presin diastlica final del ventrculo derecho se relaciona con la presin de la aurcula izquierda y la resistencia al flujo de la sangre a travs de los vasos pulmonares; la diferencia es ligera porque la circulacin pulmonar es normalmente elstica y de baja resistencia y la presin de la aurcula izquierda normalmente es baja.

La presin elevada de la arteria pulmonar es observada en una variedad de condiciones patolgicas en donde la resistencia vascular pulmonar es agudamente elevada, por ejemplo embolia pulmonar, atelectasia e hipoxia o crnicamente elevada como en la enfermedad vascular pulmonar, hipertensin pulmonar primaria y en condiciones en que hay un incremento en el flujo sanguneo pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha en ausencia de incremento en la resistencia vascular pulmonar y funcin ventricular izquierda anormal. La presin diastlica final de la arteria pulmonar puede aproximarse a la presin capilar en cua, a la presin media de la aurcula izquierda y presin diastlica final del ventrculo izquierdo.

Mediciones secuenciales de la presin de la arteria pulmonar en cua y gasto cardiaco o trabajo latido del ventrculo izquierdo en orden para construir las curvas de funcin ventricular que puede ser de gran ayuda diagnstica en pacientes con disfuncin cardiaca y pulmonar. Un paciente con presin en cua elevada incrementa abruptamente con un desafo de lquidos (250 ml de solucin electrolitica en 10 minutos) sin un incremento del gasto cardiaco o el ndice de trabajo latido del ventriculo izquierdo; es decir tiene una curva de funcin ventricular plana lo cual es una indicacin para dar inotrpicos en vez de lquidos en forma adicional para incrementar el gasto cardiaco. Pacientes con severa disfuncin pulmonar pueden tener elevada presin sistlica y diastlica de la arteria pulmonar y sin embargo la presin pulmonar en cua puede estar baja, normal o alta. Un desafo de lquidos en tales pacientes la mayor de las veces resulta en incremento del gasto cardiaco y el ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo sin incremento de la presin en cua indicacin de que una nueva administracin de lquidos puede ser benfica. Idealmente una curva de volumen presin debe construirse con ndices de trabajo latido del ventrculo izquierdo contra tres diferentes presiones de llenado; es preferible trazar un ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo de preferencia que un volumen latido o gasto cardiaco contra una presin en cua porque la administracin de vasodilatadores puede causar aumento del volumen latido y gasto cardiaco y la presin en cua falla haciendo asumir que la contractilidad cardiaca ha mejorado. Si el ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo usando un vasodilatador puede verse que la relacin del ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo sobre presin en cua no cambia. Una presin en cua de 15 a18 mm Hg generalmente indica una adecuada precarga y permite hacer un juicio para reducir la postcarga con un vasodilatador. Porque el catter en la arteria pulmonar permite obtener sangre venosa mezclada se pueden realizar mediciones simultneas de gasto cardiaco y gases arteriales y venosos mixtos para calcular contenido arterial y venoso de oxgeno y de este modo realizar el calculo de aporte de oxgeno. Idealment debemos incrementar el aporte a 600 ml/min/m2 o ms elevado o hasta que el consumo de oxgeno alcance 170 ml/min/m2 o no pueda aumentarse nuevamente con un incremento en el aporte. El valor del aporte de oxgeno ptimo en pacientes quirrgicos de alto riesgo ha sido demostrado por Shoemaker. En suma Diebel y col. han demostrado que en el choque hemorrgico experimental el gasto cardiaco y el aporte de oxgeno a valores controles resultan en perfusin de la mucosa intestinal y hpatica de slo aproximadamente 67% a 75% de lo normal. Gastos cardiacos y aporte de oxgeno altos o por arriba del 25% a 50% de los valores controles fueron necesarios para restaurar la perfusin esplcnica normal. INDICACIONES CLNICAS DEL CATTER PULMONAR

Los sndromes de

Los sndromes de gasto cardiaco bajo o choque cardiognico son un ejemplo de algunas situaciones clnicas en que es esencial el monitoreo con catter arterial; en esta situacin el gasto cardiaco es bajo, la resistencia perifrica elevada y la precarga variable. El manejo ptimo en esta entidad clnica frecuentemente requiere reducciones de la postcarga para mejorar la funcin del ventrculo izquierdo, el soporte inotrpico mejora la contractilidad y el gasto cardiaco y se puede manipular cuidadosamente la precarga que puede involucrar la administracin de volmenes significativos. A pesar que se cuenta con tcnicas no invasivas en la cabecera del paciente como la ecocardiografa, el catter en la arteria pulmonar es requerido para el diagnstico y consideraciones teraputicas. En muchas situaciones clnicas el catter pulmonar ofrece informacin diagnstica y la capacidad de obtener perfiles hemodinmicos y monitoreo de la efectividad de diferentes teraputicas (Cuadro 7). El infarto de miocardio

gasto cardiaco bajo o choque cardiognico son un ejemplo de algunas situaciones clnicas en que es esencial el monitoreo con catter arterial.

Dos factores determinan las manifestaciones clnicas del derrame pericrdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalacin.

Es un ejemplo de un proceso clnico frecuentemente observado y llega a producir cambios anatmicos y fisiolgicos que requiere de monitorizacin hemodinmica. La falla de bomba y las arritmias son las causas ms comunes de muerte por el infarto de miocardio; pueden presentarse otras complicaciones agudas como son la insuficiencia valvular que son potencialmente reconocidas a travs de la ecocardiografa y son potencialmente corregidas con ciruga. Si la funcin miocrdica es relativamente bien preservada la falla de bomba resulta primariamente de la regurgitacin mitral por ruptura de los msculos papilares; la pronta reparacin quirrgica o el reemplazo de la vlvula mitral puede lograr una mejora dramtica en el curso de la falla cardiaca. El rpido deterioro de la funcin ventricular debido a regurgitacin mitral con instalacin de choque cardiognico es asociado con una alta mortalidad de 70% en 24 horas y algunas veces 90% dentro de las prximas dos semanas. Un defecto en el septum ventricular es otra complicacin del infarto del miocardio que puede ser diagnosticado y monitorizado con catter arterial. La ruptura del septum interventricular resulta en incremento en la saturacin de oxgeno venoso de la vena cava al ventrculo derecho; el catter arterial indica cortocircuito de izquierda a derecha; esta complicacin es observada en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio y puede deteriorarse en choque cardiognico. Tamponade y derrame pericrdico

Dos factores determinan las manifestaciones clnicas del derrame pericrdico: la cantidad acumulada y el tiempo de instalacin. La cantidad de lquido necesaria para producir tamponade puede ser tan pequea como 250 ml llegando a producir falla cardiaca debido a restriccin del llenado diastlico; esto ocurre cuando la acumulacin es rpida. Otras veces la acumulacin es lenta y aproximadamente de 2000 ml y esto resulta en disminucin de la compliance del saco pericrdico. El tamponade debe sospecharse despus de una herida penetrante por arma punzocortante en trax y epigastrio y en pacientes sintomticos quienes hallan sufrido recientemente ciruga cardiaca, cateterizacin o colocacin de una lnea central o marcapaso. El diagnstico oportuno y rpido del derrame significante es crucial por el desarrollo rpido de tamponade muchas de las veces fatal a menos que sea corregido inmediatamente para salvar la vida a travs de la pericardiocentesis. El electrocardiograma puede ser sugestivo del diagnstico mostrando imgenes de bajo voltaje y elevacin del segmento ST en forma difusa. La ecocardiografa es la tcnica diagnstica ms efectiva disponible en la actualidad. El perfil hemodinmico caracterstico obtenido a travs de la cateterizacin pulmonar consiste en: presin de la aurcula derecha elevada, la presin diastlica de la arteria pulmonar es igual a la presin diastlica de la aurcula y ventrculo derechos. Esos datos juntos con mediciones de la arteria pulmonar de descompensacin hemodinmica, volumen latido bajo y cada del gasto cardiaco pueden ser considerados como diagnstico de tamponade pericrdico; el catter de la arteria pulmonar puede tambin ayudar en la eficacia del drenaje pericrdico y detectar tempranamente el tamponade recurrente. Sndromes de bajo gasto Una de las indicaciones ms importantes para la monitorizacin hemodinmica es el sndrome de bajo gasto cardiaco; algunos pacientes con cardiomiopata llegan a desarrollar episodios transitorios de isquemia y disfuncin ventricular que clnicamente se presenta como sndrome de bajo gasto cardiaco encontrndose con disminucin del ndice cardiaco, congestin pulmonar, taquicardia compensatoria, hipotensin e hipoperfusin tisular. Los datos hemodinmicos ms consistentes en este sndrome son: aumento en la presin capilar en cua secundaria a falla ventricular; esto resulta frecuentemente en congestin pulmonar, gasto cardiaco disminuido y aumento de la resistencia vascular perifrica, transporte de oxgeno disminuido, disminucin de la saturacin venosa mezclada de oxgeno; algunos de esos episodios isqumicos pueden ser de corta duracin y llegar a mejorar considerablemente con soporte inotrpico y resolucin de la congestin pulmonar; sin embargo otros pacientes pueden llegar a requerir monitorizacin por tiempos ms largos y teraputica con inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y una cuidadosa administracin de lquidos e incluso baln de contrapulsacin intraartica.

La medicin hemodinmica seriada no slo sirve para hacer diagnstico de bajo gasto sino tambin para establecer una estrategia en el tratamiento para optimizar el flujo sanguneo a rganos vitales. Edema y congestin pulmonar Una de las indicaciones diagnsticas ms comunes para la insercin del catter pulmonar es cuando hay duda sobre la naturaleza de la causa, por ejemplo: edema pulmonar cardiognico y edema pulmonar no cardiognico; la congestin pulmonar resulta de la sobrecarga de lquidos o falla ventricular izquierda; ocurre cuando la presin en cua excede los 25 mm Hg. El edema pulmonar de origen cardiognico est asociado con hipoxemia significativa, descompensacin cardiaca, hipotensin e hipoperfusin perifrica. La cardiomiopata dilatada descompensada, el infarto agudo del miocardio, la isquemia cardiaca y la lesin aguda valvular cardiaca y las taquiarritmias son todas tpicamente asociadas con presiones de llenado del ventrculo izquierdo elevadas. La diferenciacin entre la sobrecarga de lquidos y compliance disminuida son causa de una cua elevada y muy difcil de diferenciar. Clsicamente una cua elevada en el edema pulmonar cardiognico es interpretada por un incremento en la presin diastlica final del ventrculo izquierdo debido a falla de bomba pero no necesariamente debido a sobrecarga de lquido y al mismo tiempo la complicance del ventrculo izquierdo puede variar ampliamente en pacientes con isquemia miocrdica conduciendo a una sobreestimacin significativa de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo por la cua. El edema pulmonar no cardiognico es asociado con hipoxemia significativa resistente a flujo inspiratorio alto de oxgeno y compliance pulmonar reducida, porque ocurre edema alveolar por aumento en la permeabilidad capilar en el SIRPA. La monitorizacin hemodinmica confirma el diagnstico; la presin de llenado del ventrculo izquierdo puede estar disminuida o ser normal en presencia de congestin pulmonar; el catter pulmonar ayuda no slo a valorar la naturaleza del edema pulmonar, sirve tambin de gua para el uso correcto de diurticos, inotrpicos y teraputica para reducir la postcarga.

En el infarto de miocardio con choque cardiognico, el catter proporciona informacin diagnstica inicial necesaria para la valoracin hemodinmica.

CURSO DE LA MONITORIZACIN Las situaciones clnicas previamente enlistadas son un ejemplo de que la insercin de un catter en la arteria pulmonar puede proporcionar informacin para diferenciar un diagnstico de otro por ejemplo un edema pulmonar cardiognico del no cardiognico; otra de las razones es para la obtencin de datos seriados como es el gasto cardiaco y la presin en cua, o medicin continua de la saturacin venosa mezclada de oxgeno sobre horas o das.

En el infarto de miocardio con choque cardiognico, el catter proporciona informacin diagnstica inicial necesaria para la valoracin hemodinmica y esto continuarse incluso por cinco o siete das en los que ocurre infinidad de cambios la mayora de las veces por la isquemia miocrdica que pueden ser detectados y tratados si el catter es insertado.

El edema pulmonar de origen cardiognico est asociado con hipoxemia significativa, descompensacin cardiaca, hipotensin e hipoperfusin perifrica.

Despus de una semana el miocardio puede recuperarse y lograr una funcin cardiaca ms estable slo con deteccin temprana de los cambios en el transporte de oxgeno por monitoreo de saturacin venosa mezclada de oxgeno o alteraciones de la compliance ventricular por monitoreo de la presin en cua; muchos pacientes tienen la oportunidad de recuperarse del choque cardiognico y en lo que a nosotros tambin concierne durante la realizacin de la ciruga cardiaca y vascular, ciruga extensa donde pudiera haber prdida sangunea importante, compromiso de la perfusin tisular, la monitorizacin con catter pulmonar nos proporciona informacin para hacer una teraputica ms razonable. Saturacin de oxgeno venoso mixto El catter de la arteria pulmonar permite la toma de muestra sangunea venosa mezclada a travs de la porcin distal del catter arterial pulmonar y nuevos catteres permiten la monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno mezclado (SVO2). La saturacin de oxgeno venoso mezclado es una valoracin indirecta de la utilizacin de oxgeno por el cuerpo entero; esto depende de muchos factores hemodinmicos incluyendo la perfusin tisular, variaciones en los requerimientos de los diferentes rganos, de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, pero la relacin ms importante es el radio del consumo de oxgeno y el aporte de oxgeno VO2-DO2. La ecuacin de Fick describe la relacin entre gasto cardiaco, VO2 y diferencia arteriovenosa de oxgeno. Un incremento en la diferencia arteriovenosa de oxgeno es usualmente asociado con una disminucin en la SVO2. Si el VO2 resulta constante una falla o una SVO2 baja sugiere que el DO2 es inadecuado para el VO2 existente. Una disminucin en la SVO2 ocurre la mayora de las veces antes que otros signos clnicos de inestabilidad hemodinmica se desarrollen. La monitorizacin continua de la SVO2 puede ser til como un sistema temprano de advertencia. Uno puede estar completamente seguro sin embargo que una SVO2 estable pueda excluir algunos problemas.

PRESIN VENOSA CENTRAL El monitoreo de la presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal en adicin al volumen sanguneo; sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La funcin del corazn derecho. 2. La vasoconstriccin venosa sistmica. 3. La vasoconstriccin pulmonar. 4. La presin intratorcica. La medicin de la PVC por lo tanto no necesariamente refleja adecuado volumen sanguneo circulante o competencia de la funcin ventricular derecha o izquierda.
El monitoreo de la presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal.

En general una PVC alta sin embargo puede proporcionar relativamente poca informacin sobre el estado de lquidos del paciente. La ventilacin con presin positiva, el hemoneumotrax, la distensin abdominal y el tamponade cardiaco pueden causar elevacin de la PVC a pesar de que el paciente este hipovolmico. La frecuencia y la cantidad de lquidos e infusiones de sangre no pueden guiarse por el nivel de PVC pero por la respuesta de la PVC al desafo de infusin rpida de lquidos un aumento mnimo en este valor es caracterstico de hipovolemia. Un aumento rpido en la PVC sin embargo sugiere que el paciente tiene un adecuado volumen sanguneo o buena funcin ventricular derecha. La tendencia y respuesta al desafo de lquidos por lo tanto son mucho ms importantes que los valores absolutos, mientras que como regla general la precarga en pacientes daados agudamente debe ajustarse a PVC entre 10-15 cm de H2O. Si el estado de lquidos de un paciente es dudoso debe insertarse un catter en la arteria pulmonar. MONITOREO DE LOS GASES SANGUNEOS La medicin de los gases sanguneos arteriales es uno de los estudios de laboratorio ms frecuentemente requisados en el paciente crticamente enfermo. Los gases sanguneos incluyen el pH, PaCO2, PaO2 y saturacin de oxihemoglobina (medida o calculada). Ninguno de los parmetros individuales es til en valorar o monitorizar la perfusin tisular, pero todos los parmetros en combinacin impactan directa o indirectamente sobre el aporte de oxgeno y valoran la perfusin tisular; esas mediciones permiten valorar la naturaleza, progresin y severidad de las alteraciones metablicas y respiratorias. pH La medicin del pH permite la evaluacin de las alteraciones cido-base de origen metablico o respiratorio. La acidosis metablica puede ser debida a causas mltiples; en algunas circunstancias puede reflejar perfusin inadecuada con la produccin de lactato. La

medicin de niveles de lactato y valoracin de la situacin clnica son esenciales para confirmar la asociacin con anormalidades en la perfusin. Cambios en el pH tambin impactan la afinidad del oxgeno por la hemoglobina a nivel tisular; la acidemia favorece la descarga de oxgeno y la alcalemia disminuye la descarga de oxgeno. Aunque los efectos del pH sobre la funcin miocrdica son controversiales, pH extremos altos o bajos pueden resultar en arritmias que pueden limitar el gasto cardiaco. PaCO2 Las mediciones de PCO2 arterial son esenciales para valorar el estado ventilatorio del paciente; un PaCO2 elevado o un aumento en el PaCO2 puede indicar la necesidad para proporcionar una va area o instaurar una ventilacin mecnica para optimizar el estado respiratorio. Cambios en el PaCO2 tambin impactan en el pH y en la saturacin de oxihemoglobina. PaO2 Las anormalidades de oxigenacin en el paciente enfermo son mejor monitorizadas por la PaO2. Aunque la PaO2 contribuye en forma limitada sobre el contenido de oxgeno arterial ste es un monitor importante del intercambio de oxgeno a nivel pulmonar y la determinante primaria de la saturacin de la oxihemoglobina. El monitoreo de PaO2 permite corregir la hipoxemia o bien disminuir las concentraciones txicas de O2 cuando la PaO2 es elevada ms all de las necesidades fisiolgicas. EL SISTEMA RESPIRATORIO El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evala la relacin volumenpresin en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio est ntimamente asociado con el sistema cardiovascular. Algunos monitores como el pulso oxmetro, capngrafo y capnmetro examinan ambos sistemas orgnicos simultneamente; el trazo de forma de onda del CO2 espirado puede usarse para evaluar la reanimacin cardiopulmonar adecuada. El anlisis computarizado complejo de patrones ventilatorios es incorporado en la ventilacin mecnica corrientemente usada. Estos datos tambin pueden ser usados para el monitoreo continuo o intermitente de dichos sistemas. Las alarmas de apnea y presin indican desarrollo de serias complicaciones. La intubacin endotraqueal y la ventilacin con presin positiva son factores de riesgo reconocido para complicaciones pulmonares; el uso apropiado de monitores puede reducir la necesidad para la intubacin en algunos pacientes.

En pacientes quienes requieren intubacin y ventilacin, la evaluacin de datos disponibles puede minimizar el barotrauma y otros problemas por la necesidad de una oxigenacin adecuada y ventilacin cuando se optimiza la presin de la va area. Los volmenes corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas reducen la incidencia de dao pulmonar con la presin de la va area. En algunos pacientes la relacin de los tiempos inspiratorio y espiratorio pueden mejorar el intercambio gaseoso y reducir el barotrauma. En pacientes seleccionados la ventilacin pulmonar independientemente sincronizada protege el tejido pulmonar normal cuando se optimiza la funcin de las partes daadas del otro pulmn. La ventilacin de alta frecuencia puede mejorar el intercambio gaseoso sobre algunas circunstancias. El balance cuidadoso de riesgos y beneficios de modos complejos de ventilacin mejora la posibilidad de xito con esos mtodos. MONITOREO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El monitoreo intermitente y continuo del sistema respiratorio evala la relacin volumenpresin en los pulmones o bien el intercambio gaseoso porque el sistema respiratorio est ntimamente asociado con el sistema cardiovascular.

El trmino neuromonitoreo denota la observacin continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central.

Las principales tcnicas

El monitoreo del sistema nervioso central que originalmente se haca en unidad de cuidado intensivo neurolgico se ha vuelto cada vez ms un aspecto de inters interdisciplinario; adems de vigilar en forma constante las funciones cardiacas, respiratorias y metablicas y el estado de lquidos, el monitoreo de mltiples modalidades ha surgido como un complemento til para mejorar el pronstico y la prediccin de incapacidad y muerte. Para la interpretacin de datos obtenidos con las diversas tcnicas usadas son de suma importancia los conceptos fisiolgicos como distensibilidad cerebral, flujo y volumen de sangre, presin de riego y autorregulacin. El trmino neuromonitoreo denota la observacin continua o intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con objeto de detectar cambios espontneos o inducidos en el estado de un enfermo.

electrofisiolgicas de monitoreo comprenden electroencefalografa y potenciales evocados.

El umbral de flujo sanguneo para cambios EEG vara con el agente anestsico.

Para que esta informacin sea til es importante contar inmediatamente con resultados; el equipo ha de ser pequeo, mvil y fiable; adems de los mtodos corrientes de observacin clnica como tcnicas de vigilancia se ha realizado registro de potenciales evocados, electroencefalografa seriada, mediciones de la velocidad sangunea del cerebro, dispositivos de registro de presin intracraneana y tcnicas ultrasonoras ante los mltiples factores que culminan en el deterioro del sistema nervioso central. No cabe la sorpresa que una de las modalidades mencionadas pudiera ser ms apropiada en una situacin que en otra; la revisin de estas tcnicas auxilia para decidir cual es la ms adecuada en una circunstancia particular. Monitoreo electrofisiolgico Las principales tcnicas electrofisiolgicas de monitoreo comprenden electroencefalografa (EEG) y potenciales evocados. En ambas influyen innumerables factores y situaciones; trastornos distintos pueden producir patrones semejantes. La electroencefalografa refleja la actividad elctrica de la corteza cerebral. El anlisis de la electroencefalografa para uso intraoperatorio se enfoca principalmente sobre la frecuencia, amplitud y distribucin de la forma de las ondas. En el adulto normal despierto con sus ojos cerrados el ritmo predominante es el beta mayor de 13 hz y alfa 8 a 12 hz. Con la anestesia general los cambios producidos la mayora de las veces depende de la concentracin de las drogas; sin embargo las diferencias mayores estn en un espectro generalizado de la actividad rpida (beta) que es superpuesta en una mezcla de ritmos theta (4-7hz). Intraoperatoriamente el EEG puede alterarse por un nmero de factores metablicos incluyendo anormalidades electrolticas, saturacin de oxgeno, PaCO2 y temperatura, pero esos factores son usualmente constantes por el manejo anestsico. El electroencefalograma y la isquemia cerebral

Esta es la correlacin entre la actividad EEG y el flujo sanguneo cerebral adecuado. Establecido por varios investigadores el EEG sirve como un marcador para la isquemia cerebral. La isquemia tisular resulta cuando la perfusin sangunea es inadecuada para cubrir las necesidades metablicas. Porque la tasa metablica cerebral es elevada en su perfusin para mantener su homeostasis, la reduccin severa y prolongada en el flujo sanguneo cerebral resulta en la prdida del mantenimiento de la integridad celular conduciendo a dao cerebral. Algunos estudios sugieren valores de flujo sanguneo cerebral sostenido que resulta en cambios EEG que no conducen a infarto. Un insulto isqumico menos severo puede tolerarse por largos periodos encontrndose recuperacin completa posterior en animales sujetos a isquemia cerebral hasta por tiempo de tres horas. Por otra parte la cesacin completa del flujo sanguneo cerebral en un paro cardiaco puede resultar en dao irreversible en slo cuatro minutos. El flujo sanguneo cerebral puede ser medido con el Xenn 133, tcnica que ha sido consistentemente correlacionada con cambios EEG en pacientes normocrbicos que fueron sometidos a anestesia con halotano. Un umbral aparece para la prevencin en donde el flujo sanguneo cerebral de 10ml/100gr/min de tejido cerebral usualmente resulta en cambios electroencefalogrficos significativos. El flujo sanguneo cerebral mayor a 24ml/100gr/min de tejido en la mayora de las veces est asociado a ausencia de cambios EEG. El umbral de flujo sanguneo para cambios EEG vara con el agente anestsico. El flujo sanguneo crtico con el isofluorane es de 10ml/100gr/min de tejido cerebral y es ms bajo que el flujo sanguneo crtico para el halotano que es de 16-18ml/100gr/min. El isofluorano ofrece mayor proteccin que el halotano para la disminucin del flujo sanguneo cerebral para inducir isquemia. Blume y col. han reportado que el isofluorano se asocia con menor incidencia de cambios eletroencefalogrficos. El flujo sanguneo cerebral regional puede ser medido por diferentes tcnicas. El mtodo ms comunmente empleado involucra la inyeccin de Xenon 133 dentro de la arteria cartida. El flujo hemisfrico medio es calculado por una computadora integrada. En la mayora de los centros sta es utilizada como una herramienta de investigacin y no est disponible para uso intraoperatorio. SISTEMA GASTROINTESTINAL

La restauracin

El examen fsico de la distensin abdominal y la presencia de sonidos intestinales es un monitor primario de la funcin gastrointestinal. La tonometra gstrica ha contribuido a dar una nueva dimensin del monitoreo del tracto gastrointestinal. La incorporacin del tonmetro gstrico permite la medicin continua del cido gstrico y de la perfusin y no slo el trazo del pH. Un nmero reciente de estudios tambin sugiere o refleja acidosis gstrica del intestino delgado y colon y tambin refleja metabolismo anaerobio. La restauracin normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parmetro fisiolgico sensitivo de la reanimacin cardiovascular.

normal del pH de la mucosa gastrointestinal puede ser usado como un parmetro fisiolgico sensitivo de la reanimacin cardiovascular.

Con el rpido incremento en la habilidad para monitorizar detalles de la respuesta inflamatoria del husped ambos en el sentido bsico de laboratorio y en el laboratorio clnico, puede evaluarse el soporte nutricional metablico del paciente crticamente enfermo. La hiptesis de que el estado sptico se origina en el intestino ha enfocado la atencin al soporte nutricional enteral. La teora postula que el tracto gastrointestinal algunas veces favorece la migracin bacteriana y sus productos al torrente circulatorio que desencadena o perpeta la respuesta inflamatoria sistmica (sndrome sptico, sepsis, respuesta sistmica sptica). La respuesta inflamatoria sistmica si es prolongada puede producir daos orgnicos (falla orgnica mltiple, disfuncin orgnica multisistmica). La medicacin anticida usada para la profilaxis en el sangrado por estrs neutraliza la barrera efectiva del cido gstrico. Las bacterias de la orofaringe pueden proliferar, pueden aspirarse hacia los pulmones y producir neumona. La administracin comn de antibiticos sistmicos en forma profilctica elimina bacterias comensales y esto conduce a la proliferacin de patgenos resistentes. La translocacin es el otro mecanismo potencial para el desarrollo del estado sptico de origen intestinal. Deitch y col. han mostrado que por medio de la translocacin bacteriana y mictica los microorganismos cruzan la mucosa gastrointestinal y entran a los linfticos y sistema venoso portal. La atrofia de la mucosa gastrointestinal que puede resultar de isquemia difusa favorece la translocacin. Las bacterias translocadas y sus productos como la endotoxina han sido identificadas como causa potencial del sndrome de disfuncin multiorgnica a pesar de que algunas evidencias indican que la translocacin no ocurre agudamente en el paciente con trauma. La nutricin enteral contiene nutrientes apropiados que pueden ser ofrecidos y esto puede limitar la translocacin y evitar la sepsis de origen intestinal. MONITORIZACIN DEL FLUJO SANGUNEO HEPTICO Los cambios en el aporte del flujo sanguneo heptico durante el bypass cardiopulmonar pueden contribuir a la disfuncin heptica despus de la ciruga cardiaca. La elevacin srica de la bilirrubina conjugada despus del bypass cardiopulmonar es un signo de dao

de la excrecin de bilirrubina que ha sido reportado en 20% en grandes series. Sin embargo pocos reportes han descrito los efectos del bypass cardiopulmonar en el flujo sanguneo heptico en humanos. Varias tcnicas han sido usadas como monitor visceral del flujo sanguneo heptico durante el bypass cardiopulmonar; la mayora son tcnicas invasivas y poco aplicables en estudios humanos. En modelos animales el bypass causa una disminucin en el flujo sanguneo heptico del 20 al 50% y en humanos el bypass cardiopulmonar reduce el flujo sanguneo heptico efectivo en 19% medido por el aclaramiento de galactosa. La ecocardiografa transesofgica y el Doppler fueron usados durante y despus del bypass cardiopulmonar para calcular el flujo sanguneo heptico valorando la velocidad del flujo venoso heptico y el dimetro de la vena heptica. La ecocardiografa transesofgica ha sido usada previamente para valorar la dinmica de la parte derecha del corazn antes del bypass cardiopulmonar para registrar patrones de flujo venoso. El monitoreo puede continuarse en el periodo postoperatorio inmediato calculando la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho en forma combinada. Esto puede sugerir que la disminucin en la saturacin de oxgeno venoso heptico puede ser una seal de que se est presentando isquemia esplcnica. Antes de que se observen cambios en la saturacin venosa mezclada la oxigenacin de la vena heptica fue monitorizada a travs de un catter en la vena heptica. El clculo del pH intramucoso gstrico y su relacin con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusin gstrica para el diagnstico de la isquemia esplcnica. El pH intramucoso puede disminuir durante el metabolismo anaerbico que puede resultar en la produccin de cido lctico y bixido de carbono cuando la perfusin y el aporte de oxgeno son insuficientes. El aporte sanguneo de oxgeno a nivel heptico tiene dos vas diferentes principalmente: la arteria heptica y la vena porta. El nivel de saturacin de oxgeno en la vena heptica es ms difcil de interpretar como un ndice de la relacin entre el flujo sanguneo y el metabolismo en otros rganos del cuerpo.

El clculo del pH intramucoso gstrico y su relacin con el pH arterial han sido usados como una medida indirecta de la perfusin gstrica para el diagnstico de la isquemia esplcnica.

La arteria heptica usualmente proporciona aproximadamente 25% del flujo sanguneo heptico y 50% de los requerimientos de oxgeno. Sin embargo cuando hay una reduccin en el flujo sanguneo de la vena porta aumenta el flujo de la arteria heptica. El mecanismo es denominado respuesta buffer y es regulado por el sistema sinusoidal independiente de la demanda de oxgeno heptico. El flujo sanguneo heptico medido despus de la induccin anestsica fue marcadamente reducido comparado con los valores normales en el paciente despierto (400 ml en contra de 1000 ml). La arteria heptica contribuye a aumentar el flujo sanguneo durante la anestesia.

La reduccin tan marcada en el flujo sanguneo heptico combinada con una saturacin de oxgeno venoso sin cambios durante la hipotermia moderada y el bypass cardiopulmonar pueden resultar en una disminucin mayor en el flujo en la vena porta que en la arteria heptica En lnea con un mecanismo por la respuesta buffer una reduccin del 50% del aporte de oxgeno a nivel heptico puede estar fuera de proporcin en relacin a una disminucin moderada de la temperatura corporal. El flujo sanguneo heptico en el paciente despierto representa aproximadamente 25% del gasto cardiaco; el flujo sanguneo heptico fue estimado en 13% del gasto cardiaco despus de la induccin anestsica. El patrn normal en las venas hepticas es un flujo bifsico. En la mayora de los pacientes el pico sistlico de la velocidad del flujo y la velocidad de flujo integral son mayores que durante la distole. Un flujo inverso con la contraccin auricular puede existir o bien una reduccin en la velocidad del flujo inverso al final de la sstole ventricular. El componente sistlico del flujo venoso heptico es producido por la contraccin del ventrculo derecho con la combinacin de la relajacin auricular. El componente diastlico es el resultado de la apertura de la vlvula tricspide y llenado del ventrculo derecho. La reduccin en el flujo sistlico puede explicarse por una reduccin en la compliance auricular o impedimento de la relajacin auricular. SISTEMA GENITOURINARIO La cuantificacin y el anlisis del gasto urinario son los principales parmetros del monitoreo genitourinario junto con el anlisis rutinario del nitrgeno ureico y creatinina srica. Un paciente con una produccin de 0.5 a 1 ml/kg/h es una buena cantidad urinaria y constituye un parmetro adecuado.

La inspeccin visual de la coleccin de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir bilirrubinuria (ictericia) rabdomiolisis, deshidratacin, infeccin y otras condiciones.

Posterior a la ciruga artica hay

La inspeccin visual de la coleccin de orina en bolsa colectora en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis, deshidratacin, infeccin y otras condiciones. Las pruebas rutinarias de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas. La inspeccin microscpica puede mostrar clulas, bacterias y cilindros que pueden indicar infeccin o dao renal. El anlisis qumico de los electrolitos urinarios y la osmolaridad puede revelar dao renal, deshidratacin, hemlisis y otros problemas como la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.

cambios extremos en los niveles plasmticos de varios factores procoagulantes.

La evaluacin urinaria puede ser la herramienta clnica ms disponible y sobreutilizada. Adems el gasto urinario puede no ser un reflejo adecuado de una perfusin renal efectiva. En los ltimos aos se han utilizado varias formas para proteccin renal. La hipotermia que es el estndar de oro se ha comparado con la utilizacin de diversas teraputicas como son la utilizacin de prostaglandinas E2, vasodilatadores a dosis de 20-25g/l de solucin para renoplejia, la utilizacin de bloqueadores de canales de calcio como es el diltiacem y verapamil, el uso de manitol y furosemide que evitan el dao por reperfusin y antagonizan los radicales libres y por ltimo la dopamina a dosis dopa 1-3g/kg/min. HEMATOCRITO PTIMO Las concentraciones de hemoglobina y hematocrito en la sangre han sido medidas por ms de 100 aos y el hematocrito ptimo an sigue en debate. Esto generalmente hace creer que el nivel de hemoglobina de 10g/dl con un hematocrito correspondiente de 30% es adecuado para la mayora de los pacientes daados, pero un hematocrito de 38% o por arriba de este valor ha sido asociado con un incremento en la supervivencia. Un editorial publicado en 1992 por el Journal of trauma implica que no existe un hematocrito ptimo y que el oxgeno y la valoracin del paciente individual son requeridos. Mas importante es el ndice cardiaco de 4.5l/min/m2 que puede lograrse con lquidos o inotrpicos (si son necesarios) as como una transfusin de sangre hasta llegar a niveles de hematocrito de 35-40% para lograr un aporte y consumo de oxgeno ptimos. MONITORIZACIN DE LA PIEL El monitoreo clnico de grandes reas corporales puede hacerse exclusivamente a travs del examen fsico; los signos clsicos de rubor, tumor y calor pueden indicar inflamacin e infeccin. La palpacin de la piel puede reflejar el estado de hidratacin del paciente. La vigilancia de cambios tempranos de decbito tiende gradualmente a eliminar dichas complicaciones. MONITORIZACIN DE LA COAGULACIN Tromboelastografa

Posterior a la ciruga artica hay cambios extremos en los niveles plasmticos de varios factores procoagulantes. Esos cambios favorecen el desarrollo de hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. Sin embargo la formacin del cogulo no depende solamente de los niveles plasmticos de las protenas de la coagulacin, sino tambin de la formacin plaquetaria. La medicin de las protenas de la coagulacin sola no es suficiente para determinar cuando la hipercoagulabilidad est presente. Sin embargo las pruebas de coagulacin rutinaria como es el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina y el tiempo de coagulacin y de trombina son indicadores poco sensitivos de hipercoagulabilidad. La hipercoagulabilidad incrementa la probabilidad de trombosis; si este fenmeno est presente seguido de la ciruga artica, puede contribuir al desarrollo de trombosis de la arteria coronaria y otras complicaciones trombticas. La tromboelastografa difiere de los mtodos tradicionales que valoran la coagulacin en que proporciona una valoracin global de la formacin del cogulo. En la tromboelastografa los cambios viscoelsticos ocurren en la sangre como resultado de la formacin de fibrina y agregacin plaquetaria. Los patrones tromboelastogrficos son una valoracin funcional de la interaccin de los factores de la coagulacin. La tromboelastografa puede proporcionar un mtodo til que examina la extensin y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio. METAS DEL MONITOREO Las metas del monitoreo incluyen: 1. Deteccin temprana de anormalidades. 2. Gua para la correccin de las anormalidades con teraputica apropiada. 3. Mejora en el resultado. 4. Informacin pronstica temprana. Aunque comnmente los monitores cuplen con alguna de estas metas, la mayora proporciona informacin global y sistmica de algunos rganos especficos o informacin a nivel tisular. Los sistemas de registro agudo tradicionalmente son considerados monitores a la cabecera del paciente. Tales sistemas son tiles en poblaciones de estudio y pueden ayudar a detectar mejora en los resultados con nuevas terapias.

Metas del monitoreo hemodinmico Las metas del monitoreo hemodinmico han cambiado poco en relacin a dcadas pasadas. La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusin en pacientes quienes parecen estar relativamente estables. Una segunda meta es la deteccin temprana de una perfusin inadecuada en pacientes hemodinmicamente inestables. El papel de la deteccin temprana es particularmente importante en distinguir entre pacientes que requieren slo de monitoreo y aquellos que necesitan una intervencin activa. La intervencin temprana previene la progresin de la disfuncin multisistmica y falla orgnica mltiple. La tercera meta del montoreo hemodinmico es la seleccin de la teraputica especfica para la correccin hemodinmica, ya sea con la administracin de volmenes, inotrpicos vasodilatadores, vasoconstrictores o la combinacin de stos.
La primera meta de este monitoreo es asegurar una adecuada perfusin en pacientes quienes parecen estar relativamente estables.

Finalmente el monitoreo hemodinmico es til para diferenciar varias disfunciones multisistmicas. Clsicamente el monitoreo hemodinmico combinado con la valoracin del transporte de oxgeno ha sido usado para diferenciar la relativa magnitud de la disfuncin pulmonar y cardiovascular que contribuyen a la hipoxemia. La diferenciacin es de importancia crtica ya que la teraputica debe ir dirigida para corregir la disfuncin pulmonar por aumento de la presin media de la va area lo cual en algn momento puede tener efectos adversos en el retorno venoso y gasto cardiaco. El monitoreo hemodinmico ha de basarse fisiolgicamente y orientarse hacia una meta definida.

La tromboelastografa puede proporcionar un mtodo til que examina la extensin y el tiempo de la hipercoagulabilidad en el periodo postoperatorio.

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CARDIOVERSIN Y DESFIBRILACIN. GUA BREVE SOBRE EL USO

DE DESFIBRILADORES

La desfibrilacin ventricular y la cardioversin son recursos

teraputicos que forman parte fundamental del soporte cardiaco El anestesilogo vital avanzado. El quirfano y la sala de recuperacin debe conocer las indicaciones y detalles postquirrgica-anestsica, como parte del rea crtica de un operativos y tcnicos hospital, son lugares donde potencialmente pueden observarse de la desfibrilacin con mayor frecuencia respecto a otros servicios hospitalarios, ventricular y la cuadros de fibrilacin ventricular o bien ciertas arritmias que cardioversin deben y/o pueden ser tributarias de tratamiento mediante estos elctricas. procedimientos. Por lo tanto, el anestesilogo debe conocer las indicaciones y detalles operativos y tcnicos de la desfibrilacin ventricular y la cardioversin elctricas, y el adecuado empleo de los equipos con los que son aplicados, conocidos genricamente como desfibriladores. En este captulo revisaremos qu es un desfibrilador, cuantos tipos hay de ellos, los conceptos elctricos que fundamentan su funcionamiento y utilizacin, as como las principales indicaciones y detalles del procedimiento de estas dos importantes herramientas teraputicas. QUE ES UN DESFIBRILADOR? Un desfibrilador es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque elctrico controlado a un paciente con el fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque elctrico es aplicado con el fin de "sacar" a un paciente de un cuadro de fibrilacin ventricular, al procedimiento se le denomina desfibrilacin, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia (usualmente fibrilacin auricular, aleteo flutter- auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular) se le llama entonces cardioversin elctrica o, mas comn y simplemente, cardioversin. TIPOS DE DESFIBRILADORES Desfibriladores externos manuales (o de palas) La corriente elctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalacin elctrica convencional mediante un convertidor de corriente. El desfibrilador cuenta asimismo con una batera que permite almacenar la energa, y con un interruptor (switch) de encendido -apagado y otro de carga (charge), as como otros dos de descarga elctrica (estos ltimos usualmente integrados a las palas de descarga que se aplican directamente al trax del paciente para completar el procedimiento). El equipo da salida a la descarga elctrica mediante un cable que termina en las palas antes mencionadas. Todo

desfibrilador cuenta asimismo y de manera integrada a su estructura, con un monitor electrocardioscpico que se conecta al paciente mediante un cable con tres o ms electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla (usualmente con un solo canal) de tres o ms de las derivaciones estndar, las que a su vez pueden registrarse en papel si as lo desea el operador del equipo. Dado lo anterior, muchos mdicos prefieren llamar a estas mquinas como monitor-desfibrilador. Por otra parte, debe mencionarse que en ausencia de conexin del paciente al cable de monitoreo del desfibrilador, las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el trax del enfermo pueden utilizarse para sensar y desplegar en pantalla el trazo electrocardioscpico correspondiente, lo cual significa un potencial ahorro de tiempo en situaciones de emergencia. La energa para la descarga elctrica se programa mediante un selector numrico cuyo diseo vara con cada marca y modelo de desfibrilador. Una vez que el operador ha seleccionado los joules de energa a aplicar en el paciente, el paso siguiente es oprimir el botn (switch) de carga (charge) con lo cual el desfibrilador queda listo para concluir el procedimiento una vez que aplicadas las palas de descarga sobre el trax del paciente, se opriman los botones (controles) de descarga que habitualmente se encuentran al alcance de los pulgares del operador del equipo, integrados a las palas de descarga.
La corriente elctrica que emplean estos equipos (y en general todos los tipos de desfibriladores) es corriente directa, la cual se obtiene a partir de la corriente alterna de una instalacin elctrica convencional mediante un convertidor de corriente.

El operador de las palas del desfibrilador tiene la obligacin de verificar que ni l ni alguien ms est haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento.

Advertencia. Nunca ser excesivo mencionar que una vez completado el procedimiento de carga de energa al oprimir el En aos recientes se boton correspondiente (charge), el equipo, a travs de las palas han diseado modelos de descarga puede resultar no slo en un dispositivo teraputico avanzados de sino tambin un riesgo potencial tanto para el operador del desfibriladores equipo como para las dems personas que se encuentren cerca del llamados desfibriladores paciente, toda vez que la energa descargada puede pasar a externos cualquiera de ellos si se encuentran haciendo contacto fsico con automatizados. el paciente al momento de la descarga. Este riesgo se incrementar si el paciente se encuentra sobre una superficie metlica o hmeda, por lo que est proscrito realizar el procedimiento en tales circunstancias, las cuales facilitan la posibilidad de un contacto indirecto al momento de la descarga entre el paciente y las personas que lo rodean. Asimismo, se recomienda que si la ventilacin del paciente se est realizando mediante una bolsa de reanimacin conectada a una mascarilla o bien a una cnula endrotraqueal, quien est a cargo de dicha bolsa de un paso atrs (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimacin sin desconectarla de la cnula endotraqueal en caso de que el paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga elctrica. Finalmente, el operador de las palas del desfibrilador tiene la obligacin de verificar que ni l ni alguien ms est haciendo contacto directo o indirecto con el paciente durante el procedimiento, anunciando en voz alta los pasos del mismo y la necesidad de precaucin. V. gr.: "Atrs, equipo cargando!". "Atrs, desfibrilador cargado con 'X' nmero de Joules!", "Atrs, voy a descargar a las tres: Uno, dos y tres!". Otros tipos de desfibriladores Desfibriladores externos automatizados (DEA) En aos recientes se han diseado modelos avanzados de desfibriladores llamados desfibriladores externos automatizados, los cuales se distinguen de los desfibriladores externos manuales convencionales en que: 1) emplean siempre electrodos de descarga que son autoadheribles a la piel del trax del paciente, permitiendo la desfibrilacin o cardioversin "con manos libres" (opcin que algunos desfibriladores convencionales tambien poseen) y 2) Un microprocesador interno que analiza el ritmo cardiaco del paciente y que avisa al operador del equipo en el caso de que se encuentren presentes fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular. Existen dos tipos de DEA: a) Los totalmente automatizados, los cuales al detectar la presencia de fibrilacin ventricular (FV) -y en algunos modelos tambin taquicardia ventricular (TV) con una frecuencia ms alta que un lmite preprogramado- proceden automticamente, sin intervencin del operador, a cargar el nivel de energa requerido de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante, luego de lo cual el desfibrilador aplica (tambien automticamente) el choque elctrico al paciente. b) Los semiautomatizados, en los cuales se requiere ms participacin del operador, el cual debe oprimir un botn para que el aparato realice un anlisis del ritmo cardiaco del paciente,

despus de lo cual el equipo avisa al operador que debe oprimir el botn de descarga del desfibrilador, si es que ste ha identificado la presencia de FV. Estos equipos tericamente podran eliminar la necesidad de entrenar a los operadores no mdicos (v.gr.: paramdicos, rescatistas, salvavidas) en el reconocimiento electrocardiogrfico del ritmo cardiaco (en particular en la identificacin de la presencia de FV), permitiendo as la desfibrilacin temprana (sobre todo la extrahospitalaria) por personal con entrenamiento mnimo y, a pesar de ello, bajo condiciones de seguridad notables, segn lo indican los reportes clnicos disponibles en el momento actual. Desfibriladores internos automatizados (implantados) Estos desfibriladores se implantan de modo semejante a un marcapaso permanente en pacientes con historia de arritmias malignas, y se programan para aplicar cardioversin y/o desfibrilacin, segn se requiera, con choques elctricos de baja energa directamente aplicados al miocardio. El anlisis y discusin de este tipo de desfibriladores excede los alcances y objetivos de este capitulo. CMO FUNCIONAN LA DESFIBRILACIN Y LA CARDIOVERSIN? Conceptos fsicos (elctricos) que participan en la desfibrilacin y la cardioversin La desfibrilacin y la cardioversin se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad. Por si esto fuera poco, las clulas miocrdicas son particularmente buenas conductoras y, como todos sabemos, el corazn posee un fino sistema de conduccin elctrica. La adecuada colocacin de las palas del desfibrilador permite que la descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a travs del corazn. Tal choque elctrico despolariza al miocardio terminando con la FV u otra arritmia, y facilita el reinicio de la actividad elctrica cardiaca normal, aprovechando la propiedad de automatismo cardiaco. El choque elctrico a aplicar durante la desfibrilacin y/o cardioversin se programa en joules (unidades de energa elctrica), que son el producto de la potencia elctrica empleada (en watts) multiplicada por el tiempo en segundos que dura la descarga. Con todo, lo que realmente condiciona la desfibrilacin o cardioversin, segun el caso, es la corriente elctrica (medida en amperes), la cual es directamente proporcional al potencial elctrico (volts) e inversamente proporcional a la resistencia (impedancia) a dicho flujo de corriente elctrica. En resumen, ya en la prctica, la corriente elctrica que ser finalmente la encargada de la desfibrilacin- cardioversin estar determinada y relacionada directamente

El choque elctrico a aplicar durante la desfibrilacin y/o cardioversin se programa en joules.

La desfibrilacin y la cardioversin se sirven del hecho de que el cuerpo humano es conductor de electricidad.

Entre ms grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente elctrica

con el nivel de energa programado por el operador del equipo (joules), e inversamente con la impedancia transtorcica. En otra seccin hablaremos de los niveles de energa a utilizar tanto en la desfibrilacin como en cardioversin. En este momento enfatizaremos que la impedancia transtorcica es una variable que puede afectar el resultado final del procedimiento y que se encuentra determinada por varios factores, entre los cuales destacan: nivel de energa seleccionado, tamao de las palas o electrodos, material de interfase electrodo-piel (pasta o crema conductora empleada), nmero e intervalo de choques elctricos previos, fase de la ventilacin pulmonar, distancia entre las palas (tamao del trax) y presin de las palas sobre el trax. En la prctica, la medida que ms eficientemente disminuye la impedancia transtorcica, es la aplicacin de suficiente pasta o gel conductor a las palas del desfibrilador. La pasta o gel conductor empleado idealmente debe ser especficamente fabricado para favorecer la conduccin elctrica. El uso de pasta conductora inapropiada puede no slo favorecer un procedimiento fallido, sino tambin quemaduras en la piel del paciente y, en casos raros y extremos, la produccin de chispas con el consecuente riesgo de incendio en un ambiente enriquecido en oxgeno, como lo es frecuentemente el quirfano. Tamao de las palas o electrodos Entre ms grandes son las palas se genera menos resistencia al paso de la corriente elctrica; pero un tamao excesivo puede condicionar problemas para su adecuado y total contacto con la pared torcica, as como la presencia de vas de paso de la corriente que no pasen por el corazn. Para adultos el tamao ideal o estndar de las palas o electrodos est en rangos de 8.5 a 12 cm de dimetro. Los infantes y nios requieren palas ms pequeas, sin embargo, estudios recientes han demostrado mejores resultados con palas de tamao para adulto en nios mayores de un ao y con peso mayor a 10 kg, siempre y cuando el nio no fuera de talla muy pequea.

La posicin de las palas debe optimizar el paso de la corriente elctrica a travs del corazn.

Dado que la velocidad de desfibrilacin es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos

Posicin de las palas La posicin de las palas debe optimizar el paso de la corriente elctrica a travs del corazn. La posicin ms recomendable de las palas es la llamada anterior-pex. Las palas tienen un nombre en su mango: pala esternal y pala del pex (realmente solo dicen pex y esternal, respectivamente). La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitrax derecho, cubriendo la mitad derecha del manubrio del esternn y la porcin vecina de la regin infraclavicular derecha. La pala del pex se aplica a la izquierda del pezn izquierdo y con el centro de la pala en la lnea axilar media. Dos alternativas a la posicin anterior-pex son: 1) Colocar la pala esternal en posicin anterior, sobre la porcin izquierda del precordio, y la pala del pex situada posterior en el trax, en la regin infraescapular izquierda. 2) Colocar la pala esternal en la cara anterior del trax, a la izquierda del pezn, y la pala del pex en situacin posterior, en la regin infraescapular izquierda. Las palas deben ser aplicadas contra el trax con firmeza. Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no est extendida mas all del rea que cubren las palas, entre las mismas, pues de ser as, la corriente elctrica aplicada correr a lo largo de la pared torcica en lugar de principalmente a travs del corazn. DESFIBRILACIN Importancia de la desfibrilacin temprana En presencia de FV la desfibrilacin est indicada sin dudas de ningn tipo, dada la caracterstica obligadamente aerobia de nuestras clulas y la equivalencia de la FV como una de las modalidades de paro cardiaco. De cualquier forma, no estar de ms recalcar con los siguientes argumentos la necesidad de desfibrilacin tan temprana como sea posible, en presencia de FV: a) La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco sbito. b) La desfibrilacin es el nico tratamiento efectivo para la FV. c) La probabilidad de desfibrilacin exitosa disminuye rpidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV.
Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se debern checar los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la va area y la ventilacin, y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presin arterial, frecuencia y ritmo cardiacos adecuados. para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilacin.

En presencia de FV la desfibrilacin est indicada sin dudas de ningn tipo.

Entre estos tres primeros choques elctricos no debern realizarse maniobras de RCP.

Si despus de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV- sin pulso), se deber proceder a continuar la RCP.

As, ms del 90% de los casos de FV en algunas series han sido resucitados exitosamente con desfibrilacin cuando sta se ha aplicado en el primer minuto de haberse presentado la FV. Un anlisis de tasa de xito/tiempo empleado en aplicar la desfibrilacin permite predecir que dicha tasa de xito disminuye en 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilacin una vez que la FV ha iniciado. Dado que la velocidad de desfibrilacin es el determinante mayor de supervivencia tanto en el paro cardiaco intra como en el extrahospitalario, en la actualidad se realizan esfuerzos para acortar el tiempo entre el paro cardiaco por FV y la desfibrilacin. Estos esfuerzos incluyen el entrenamiento de personal mdico, de enfermera y paramdico en reanimacin cardiopulmonar bsica, lo cual incluye capacitacin para que puedan operar un desfibrilador, el que un desfibrilador est a su disposicin en sus condiciones cotidianas de trabajo y el que se encuentren autorizados para su uso, como parte del perfil operativo de su puesto. La desfibrilacin temprana en un hospital debe estar disponible no slo en el rea Crtica del mismo (Urgencias, Quirfano, Recuperacin postquirrgica- anestsica, Unidad(es) de Terapia Intensiva o de Terapia Intermedia) sino en todas las reas de hospitalizacin, y en cualquier otra rea en donde los pacientes puedan presentar inestabilidad cardiaca, v.gr.: salas de hemodilisis, de radiologa intervencionista y en cualquiera otra donde se utilicen sedacin, anestesia o terapia de electrochoques. La desfibrilacin debe considerarse parte del soporte vital bsico en reanimacin cardiopulmonar (RCP). Desfibrilacin en pacientes adultos La energa recomendada para el primer choque de desfibrilacin son 200 Joules (200 J). Si la FV persiste se deber aplicar inmediatamente un segundo choque de 200 a 300 J y si an persiste el cuadro de FV, un tercer choque, ahora de 360 J, deber aplicarse inmediatamente. Entre estos tres primeros choques elctricos no debern realizarse maniobras de RCP, pues se ha demostrado que dichas maniobras entre estos tres primeros choques, se traducen en retrazo para conseguir la resolucin de la FV con el consiguiente mayor riesgo de fracaso teraputico y muerte. En cambio, en cuanto se detecta un cuadro de FV y no se dispone inmediatamente del desfibrilador, deben iniciarse las maniobras de RCP hasta contar con aquel, para proceder luego y tan pronto como sea posible con la secuencia de hasta tres choques elctricos ya antes descrita. El criterio de que el paciente contina o no en FV se basar en el trazo electrocardioscpico desplegado en el monitor del paciente y/o en el monitor-desfibrilador. Si despus de estos tres choques iniciales el paciente persiste en FV(o en taquicardia ventricular -TV- sin pulso), se deber proceder a continuar la RCP (incluyendo intubacin endotraqueal y conseguir un acceso venoso, si stos no estn para ese entonces ya instalados) y a administrar adrenalina 1 mg iv c/3 a 5 minutos. Luego de 30 a 60 segundos despus del primer mg de adrenalina (epinefrina) se debe aplicar un choque de 360 J (otra opcin aceptada es aplicar una nueva secuencia de 3 choques "uno tras de otro" prn, de 360 J cada uno (aunque la secuencia de 200 J, 200 a 300 J, y 360 J respectivamente, puede tambin emplearse). Si despus de lo anterior el paciente persiste en FV o en TV-sin pulso, se deber administrar medicacin que en la literatura especializada en el tema se ha etiquetado como "aceptable, probablemente til, clase IIa"; desfibrilando con un choque de 360 J dentro de

los 30 a 60 segundos que sigan a cada dosis de cada uno de dichos medicamentos en un patrn: droga-choque, droga-choque, con la siguiente secuencia de medicacin: a)Lidocana, 1.0 a 1.5 mg/kg en bolo iv. Considerar repetir en 3 a 5 minutos hasta un mximo de 3 mg/kg en total. b) Bretilio, 5 mg/kg iv en bolo. Repetir prn en 5 minutos bolo de 10 mg/kg. c) Sulfato de magnesio, 1 a 2 gramos (ampolletas de 1 g) en caso de arritmia de puntas torcidas (torsades de pointes) o de sospecha de hipomagnesemia o bien en FV refractaria al tratamiento. d) Procainamida 30 mg/minuto en caso de FV refractaria, hasta un mximo de 17 mg/kg de dosis total administrada. e) Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg iv. En el algoritmo de manejo del paciente con FV (o con TV-sin-pulso), el bicarbonato de sodio se considera un recurso teraputico: a) de clase I, definitivamente til, en el caso de que el paciente se encuentre hipercalmico; b) de clase IIa: aceptable, probablemente til, si el paciente cursa con acidosis metablica documentada desde antes de la FV y la cual responde o se corrige con bicarbonato. Tambin se considera en esta clase teraputica si se trata de un caso de sobredosis con antidepresivos tricclicos, o bien si se requiere alcalinizar la orina por sobredosis de ciertas drogas; c) de clase IIb, aceptable, posiblemente til: si el paciente se encuentra intubado y con paro cardiaco prolongado, o bien en caso de que el paciente salga de la FV despus de paro prolongado; d) de clase III: no indicado, en caso de acidosis lctica hipxica, en cuyo caso puede ser nocivo. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se debern checar los signos vitales, prestar el soporte que sea pertinente para el manejo y control de la va area y la ventilacin, y administrar los medicamentos que sean necesarios para mantener presin arterial, frecuencia y ritmo cardiacos adecuados. Si el paciente sale de la FV a actividad elctrica sin pulso (AESP, antes conocida como disociacin electromecnica), o bien a asistolia, debe seguirse con los algoritmos de manejo respectivos, propuestos por la American Heart Association en su libro de texto de Advanced cardiac life support (ACLS). Una FV que haya sido totalmente refractaria a toda teraputica, tarde o temprano terminar convirtindose en asistolia o bien en AESP. Desfibrilacin en pacientes peditricos La FV es poco comn en nios y rara en infantes. El paro cardiaco en pacientes peditricos en cualquiera de sus formas (FV, asistolia, AESP) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a paro o insuficiencia respiratoria grave. Cuando un nio o infante es encontrado sin pulso, las maniobras teraputicas iniciales no contemplan como en el adulto la desfibrilacin rpida y secuenciada, sino ms bien se dirigen a un adecuado soporte ventilatorio y oxigenacin y soporte circulatorio con compresiones cardiacas externas. Si se documenta FV, se recomienda desfibrilacin a razn de 2 Joules por kg de peso. Si este choque no es exitoso, los choques subsecuentes debern ser del doble de la energa programada para el primer choque. Debe haber una distancia mnima de 3 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) entre ambas palas del desfibrilador. En el caso de recin nacidos y neonatos, la desfibrilacin ser ms fcil si se coloca al paciente en decbito lateral y se sitan las palas en posicin anterior-posterior.

Desfibrilacin en situaciones especiales Paro cardiaco en paciente embarazada. La RCP debe realizarse con la paciente parcialmente recostada sobre su lado izquierdo, empleando para ello una almohada, toalla o sbanas enrolladas o una cua obsttrica (cua de Cardiff). En su defecto, un segundo reanimador asiste la RCP desplazando manualmente el abdomen de la paciente hacia la izquierda. La desfibrilacin, intubacin y manejo farmacolgico se realizan de modo usual. Finalmente, si el pulso no ha sido restablecido en 4 a 5 minutos debe valorarse la necesidad de realizar operacin cesrea de emergencia. Para la toma de esta decisin deben considerarse: la viabilidad potencial del producto, el que se disponga de personal entrenado para el procedimiento y existan las facilidades para manejar a la madre y al producto durante y despus de la ciruga. Desfibrilacin en el paciente hipotrmico severo. Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques elctricos secuenciados conforme a lo ya descrito antes. Si luego de esto la FV persiste, deben evitarse choques elctricos subsecuentes hasta que el paciente sea recalentado a temperaturas superiores por lo menos a 30C. Maniobras de RCP, de recalentamiento y transporte urgente a una rea hospitalaria donde pueda manejarse y recalentarse adecuadamente, deben proseguir a los tres choques elctricos iniciales. Mientras la temperatura corporal sea inferior a 30C, la desfibrilacin tiene altas probabilidades de continuar siendo fallida, por lo que no deben abandonarse en el paciente hipotrmico las maniobras de RCP hasta haber completado el protocolo de recalentamiento. CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA Qu es y cmo funciona?

Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30 C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques elctricos.

La cardioversin sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutter-

La cardioversin sincronizada se emplea como recurso teraputico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV-sin-pulso. Habitualmente tales arritmias son taquiarritmias: taquicardia supraventricular o ventricular, incluyendo adems fibrilacin y aleteo -flutterauricular. La correccin de estas arritmias requiere niveles de energa menores a los empleados para desfibrilacin ventricular. Asimismo, durante la cardioversin se emplea el modo sincronizado del monitor-desfibrilador, el cual se activa simplemente oprimiendo el botn o control correspondiente, usualmente etiquetado como "synchronization mode", "sync mode" o "sync". Cuando este control no est activado, el desfibrilador se encuentra en modo no-sincronizado (que es como se emplea para la desfibrilacin ventricular), en el cual la descarga elctrica liberada no tendr ninguna relacin intencional con el ciclo cardiaco elctrico. En cambio, el desfibrilador programado en modo sincronizado "buscar" el pico del complejo QRS y liberar la descarga elctrica milisegundos ms tarde, evitando que el choque se produzca durante el periodo vulnerable (periodo refractario relativo) de la repolarizacin cardiaca -correspondiente en el electrocardiograma a la onda T-, durante el cual una descarga elctrica puede producir o bien convertir la arritmia original en un cuadro de FV. "Sincronizar" la descarga elctrica tiene entonces como principal motivo evitar la produccin iatrgena de arritmias ms graves que aquella que se desea yugular. Indicaciones de la cardioversin sincronizada. Concepto de cardioversin inmediata La cardioversin sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquicardia supraventricular, aleteo -flutterauricular, fibrilacin auricular y taquicardia ventricular monomrfica. El protocolo de cardioversin elctrica usualmente se aplica a pacientes con taquiarritmias, especialmente en aquellos casos en los que el paciente presenta serios signos y sntomas asociados a dicha arritmia. Si la frecuencia ventricular que acompaa a la arritmia a cardiovertir es mayor a 150 por minuto, la recomendacin de la American Heart Association es que se prepare todo para cardioversin inmediata. La cardioversin inmediata rara vez es necesaria en el tratamiento de taquiarritmias con frecuencias cardiacas inferiores a 150 por minuto, en cuyo caso la cardioversin slo ser empleada ante el fracaso del protocolo farmacolgico correspondiente a la arritmia en cuestin, y siempre y cuando sta sea evidentemente sintomtica y/o condicione inestabilidad

auricular, fibrilacin auricular y taquicardia ventricular monomrfica.

La cardioversin sincronizada se emplea como recurso teraputico dentro de los algoritmos de manejo de arritmias que no corresponden ni a FV ni a TV- sinpulso.

Para el paciente hemodinmicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversin antes que la terapia farmacolgica antiarrtmica.

Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia.

La cardioversin y la desfibrilacin elctricas son recursos teraputicos que bien aplicados han revolucionado las opciones de correccin de arritmias y las posibilidades de supervivencia de pacientes en FV, respectivamente.

hemodinmica en el paciente. Niveles de energa requeridos para cardiovertir una arritmia Dicho nivel vara, dependiendo de la arritmia para la que se indica el procedimiento, y de la condicin del paciente. En trminos generales puede mencionarse que en la mayora de los casos el nivel de energa recomendado para el primer intento de cardioversin sincronizada es de 100 Joules, con incrementos graduales de energa para las descargas subsecuentes, si llegan a ser necesarias. En el caso de el aleteo (flutter) auricular y de la taquicardia supraventricular paroxstica, el choque inicial se recomienda que sea de 50 Joules. La TV monomrfica usualmente responde bien a niveles de energa de descarga iniciales de 100 J; mientras que la TV polimrfica, usualmente ms desorganizada y rpida que la monomrfica, requiere niveles iniciales de 200 J, que pueden escalarse progresivamente en caso de no responder, de manera semejante a lo que se hace para la FV: 200 J, 200 a 300 J, 360 J. Igualmente, si en el manejo de un cuadro de TV polimrfica el equipo no puede descargar o lo hace con mucho retraso en el modo sincronizado, debe cambiarse a modo no-sincronizado. Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia Aparte de que el procedimiento para realizarse debe tener una clara y justificada indicacin, deben enfatizarse los siguientes puntos: Antes de aplicar cardioversin elctrica, el mdico o quien est a cargo del procedimiento, debe checar que se encuentre disponible y a la cabecera del enfermo: a) Una fuente de oxgeno, e iniciar ste en forma suplementaria por puntas nasales o mascarilla, preoxigenando al paciente antes de la cardioversin. b) Todo lo requerido para succin con aire para aspiracin de secreciones orofarngeas del paciente; c) Una lnea intravenosa permeable y d) Equipo para intubacin y equipo -carro- de paro disponible en el sitio donde se va a realizar la cardioversin; si bien la intubacin no es obligatoria para cardiovertir y, de hecho, si el paciente no est previamente intubado es deseable que se pueda evitar la intubacin en la mayora de esos casos, siempre y cuando las condiciones del paciente as lo permitan. Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia (de hecho lo deseable es que esto siempre ocurra). Los esquemas de sedacin recomendados (no hay alguno que haya demostrado ser superior a los otros) han incluido: midazolam, diacepam, barbitricos, etomidato, propofol, ketamina, etc, con o sin algn analgsico -habitualmente opiode: fentanyl, buprenorfina, nalbufina, meperidina, etc. En muchos hospitales se recomienda que el procedimiento sea apoyado por un anestesilogo siempre que sea posible. Recomendaciones y sugerencias ("tips") En algunos desfibriladores, antes de cada intento de cardioversin sincronizada, el operador debe volver a oprimir el botn o control de sincronizacin, pues de otra forma el equipo

automticamente queda en modo no-sincronizado. Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores, lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de desfibrilacincardioversin que tiene disponible en su rea de trabajo. Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce, o bien se observa mucho retraso para la misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo, debe pasarse de inmediato a modo no-sincronizado. Una regla general es: para el paciente hemodinmicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la cardioversin antes que la terapia farmacolgica antiarrtmica. Los signos y sntomas para identificar clnicamente la condicin de inestabilidad hemodinmica incluyen entre otros: dolor torcico, excursiones respiratorias acortadas, disminucin del nivel del estado de alerta, hipotensin arterial; adems de uno o varios de los siguientes sndromes o entidades: estado de choque, congestin pulmonar insuficiencia cardiaca congestiva-, infarto agudo del miocardio (o bien angor pectoris de origen hemodinmico). COMENTARIO FINAL Dada la extraordinaria importancia para la vida de un paciente que tenga indicacin para recibir desfibrilacin o cardioversin elctricas, resulta obligatorio un mantenimiento preventivo con caractersticas de excelencia. Asimismo el equipo debe estar conectado a la corriente -instalacin- elctrica del rea donde se encuentre, de tal manera que la batera del desfibrilador se encuentre cargando continuamente y el equipo siempre en condiciones de ser empleado en el instante mismo que sea requerido. Se han diseado listas de cotejo para verificar frecuentemente y de manera sistemtica el adecuado estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del monitor-desfibrilador y es deseable que en cada hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos equipos, que incluyan el empleo de una de estas listas de cotejo. La cardioversin y la desfibrilacin elctricas son recursos teraputicos que bien aplicados han revolucionado las opciones de correccin de arritmias y las posibilidades de sobrevida de pacientes en FV, respectivamente. Su adecuada, pertinente y eficiente aplicacin en las situaciones clnicas en las que estn indicadas, pueden representar en muchos casos la diferencia entre la vida y la muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente), por tanto, se aaden a las responsabilidades y privilegios de quienes en el ejercicio de la Medicina, la Enfermera o la actividad Tcnica de Paramdico, tendrn tarde o temprano a su cargo a pacientes con arritmias graves o en paro cardiaco por FV. El anestesilogo, como mdico del rea crtica que comprende los quirfanos y la sala de recuperacin quirrgica-anestsica, debe ser un experto en los protocolos de manejo de las condiciones clnicas que son indicacin para cardioversin o desfibrilacin elctricas y no slo alguien que tcnicamente se encuentre familiarizado con estos procedimientos. Para tal dominio integral y avanzado de dichos protocolos de manejo, la currcula de los estudiantes de Medicina y de los mdicos de Postgrado, en lo general, y en lo particular en la de los mdicos del Area Crtica hospitalaria: Urgencilogos, Anestesilogos, Intensivistas, Cirujanos, Internistas, Pediatras, Neonatlogos, Cardilogos, etc, debe incluir un curso formal en RCP bsico y avanzado. Para los estudiantes y Residentes de Anestesiologa y

para los anestesilogos ya graduados, como mdicos de dicha Area Crtica resulta un privilegio y un compromiso moral responder a las exigencias de capacitacin en soporte cardiaco vital avanzado que el ejercicio de su profesin le impone. El curso de ACLS de la American Heart Association y disponible en nuestro pas, puede ser junto con programas modernos de Educacin Mdica Continua para el anestesilogo, un buen punto de arranque formal para aquel anestesilogo que perciba en s mismo una necesidad de actualizacin y capacitacin formales en este campo.

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OXIMETRA Y CAPNOGRAFA.

El oxmetro de pulso es un espectrofotmetro que mide la absorcin de luz de longitudes de onda especficas, al pasar por un lecho vascular arterial pulstil.

Todas estas tcnicas de oximetra se basan en principios espectrofotomtricos que miden las porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la Hb.

El oxmetro de pulso es un espectrofotmetro que mide la

absorcin de luz de longitudes de onda especficas, al pasar por un lecho vascular arterial pulstil. OXIMETRA
En general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibracin de los tomos de esa sustancia.

El desarrollo de las tcnicas modernas en la vigilancia del oxgeno sanguneo es la culminacin de siglos de hazaas cientficas y mdicas. Oximetra es un trmino general relativo o aplicable a las diferentes tecnologas capaces de medir la saturacin de la hemoglobina (Hb) por el oxgeno. De manera general, las tcnicas oximtricas se pueden dividir en: 1) Espectrofotometra para el anlisis de la Hb in vitro; 2) Oximetra El principio en el de pulso (SpO2) para medicin no invasiva de la saturacin de la que se basa la Hb y 3) Oximetra fibrptica para medicin invasiva de la determinacin de la saturacin de la oxihemoglobina in vivo. Todas estas tcnicas de saturacin de oxgeno oximetra se basan en principios espectrofotomtricos que miden con el oxmetro de pulso es la ley de las porciones de luz transmitida y/o absorbida por parte de la Hb. Beer-Lambert. Para los fines de esta revisin, nos ocuparemos de la oximetra de pulso que se puede conceptualizar como una tcnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y En la poblacin relativamente confiable la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) fumadora se pueden en el momento preciso que est sucediendo. La oximetra presentar niveles de bsicamente es la interpretacin de la coloracin sangunea que COHb del 5 al 20%. depende de la SaO2. El cambio de color de la sangre al saturarse de oxgeno, es debido a las propiedades pticas de la molcula de Hb (especficamente de la porcin heme). A medida que la sangre se desoxigena se vuelve menos permeable a la luz roja, el tejido pierde entonces su apariencia rosada, tomando un tinte azulado; de manera que visto de una manera simplista, el oxmetro slo tiene que medir lo rojo de la sangre arterial e interpretarlo en trminos de saturacin, pudiendo entonces establecer que el oxmetro de pulso mide la absorcin de luz de longitudes de onda especficas que depender de la proporcin existente entre Hb oxigenada y Hb desoxigenada.

La luz consiste en "paquetes" de energa que se conocen como cuantos. La intensidad de un rayo de luz est en funcin con la cantidad de cuantos que se generan por segundo. Los tomos de toda molcula se hallan en constante vibracin, y estas vibraciones son similares a las que generan las ondas luminosas. En general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su frecuencia luminosa coincide con la vibracin de los tomos de esa sustancia. Las caractersticas vibratorias de una determinada molcula pueden representarse como un espectro, o sea un grfico de la absorbancia de energas electromagnticas por la molcula a diversas longitudes de onda. La fraccin de luz absorbida en una longitud de onda especfica se denomina absortividad o coeficiente de extincin. El espectrofotmetro genera una luz de intensidad conocida que penetra en la solucin y mide la intensidad de la luz que sale de ella al ser transmitida a una superficie metlica

cubierta por xido. Si la fuente luminosa tiene longitudes de onda acordes con las frecuencias vibratorias de ciertas molculas que hay en la solucin, se puede medir indirectamente la concentracin de esas molculas. Esta medicin se basa en el principio de que la intensidad luminosa que se absorbe al pasar por la solucin es proporcional a la concentracin de esa molcula en solucin (ley de Beer). Los oxmetros de pulso son espectrofotmetros de longitud de onda dual, con capacidad pletismogrfica, que funcionan mediante la colocacin de un lecho vascular arterial pulstil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. El rbol vascular pulsante crea un cambio en el patrn de absorcin de la luz, modificando la porcin captada por el detector, resultando en una curva pletismogrfica. La amplitud de la onda depender de la magnitud del pulso arterial, de la longitud de onda de la luz utilizada y de la saturacin de oxgeno de la Hb arterial. El principio en el que se basa la determinacin de la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso es la ley de Beer-Lambert, que establece que la absorcin total de un sistema de absorbedores es igual a la suma de sus ndices de absorcin independientes. De modo tal, que ante una fuente de luz de intensidad constante, y una concentracin de Hb dada, la saturacin de oxgeno de la Hb es una funcin logartmica de la intensidad de la luz transmitida a travs de la muestra de Hb. Resulta fundamental recordar que de manera general, existen normalmente dos tipos de Hb en la sangre, las llamadas hemoglobinas funcionales (la oxihemoglobina o Hb ligada al oxgeno, y la hemoglobina reducida (HbR), que si bien se encuentra desoxigenada, tiene la capacidad de unirse al oxgeno transformndose en oxihemoglobina); las hemoglobinas denominadas disfuncionales, las cuales presentan otro tipo de comportamiento no fisiolgico cuando interactan con el oxgeno (carboxihemoglobina, metahemoglobina y sulfahemoglobina). Es importante considerar este ltimo sealamiento, dado que bajo condiciones normales las hemoglobinas denominadas funcionales son las ms abundantes en la sangre, por lo que tericamente se acepta para fines de oximetra de pulso que la sangre se compone solamente por dos absorbedores de luz, la oxihemoglobina (HbO2) y la HbR. Partiendo de este fundamento exclusivamente terico, es que en la oximetra de pulso, se utiliza luz con slo dos diferentes longitudes de onda. Las caractersticas del espectro de absorcin de la luz de la HbO2 y de la HbR, presentan diferencias que son mximas en la regin roja e infrarroja del espectro. As a una longitud de onda de 660 nm, la luz roja visible se absorbe ms por la HbR que por la HbO2, y a una longitud de onda de 940 nm, la luz infrarroja se absorbe ms por la HbO2 que por la HbR. Estas dos luces de diferente longitud de onda (roja e infrarroja) se hacen pasar a travs del rbol arterial y el porcentaje de HbO2 y HbR son determinados por la medicin de la proporcin de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector. Si bien la SpO2 se basa en la ley de Beer-Lambert, que es una expresin matemtica relativamente simple en la prctica, la saturacin se computariza a partir de algoritmos complejos, obtenidos de manera emprica, que se basan en seales relativas de absorbancia generadas cientos de veces por segundo. Para el mejor entendimiento e interpretacin de los datos proporcionados por la SpO2 hay que recordar que su obtencin parte de fundamentos tericos, y que en la prctica, debemos considerar la posibilidad de la presencia en sangre de algunas de las denominadas

hemoglobinas disfuncionales. Baste sealar un ejemplo en el cual nuestras lecturas de SpO2 pueden resultar engaosamente "normales". La carboxihemoglobina (COHb) resulta de la unin de la Hb con monxido de carbono (CO), para el cual tiene una afinidad 200 veces mayor que la que tiene para el O2. En la poblacin no fumadora, resulta esperable encontrar de un 1 a un 3% de COHb, proveniente de la contaminacin ambiental. En la poblacin fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%. Ante esta situacin, debido a las caractersticas de absorcin de la luz en las dos longitudes de onda usadas en la SpO2 por la HbO2 y por la COHb, el oxmetro de pulso, errneamente lee la COHb como HbO2 al no poder distinguir las diferencias en sus coeficientes de extincin. Por este motivo, si monitorizamos con SpO2 a un fumador cuya sangre arterial contenga un 85% de HbO2 , un 5% de HbR y un 10% de COHb debido al tabaquismo y a la contaminacin ambiental, el oxmetro de pulso adicionar a su lectura del 85% de HbO2 el 10% de COHb ante su entendible incapacidad para diferenciarlas, ya que los coeficientes de extincin de la HbO2 y de la COHb son prcticamente iguales (isobsticos) a los 660 nm, mientras que a los 940 nm el coeficiente de la COHb es muy bajo, produciendo un valor de saturacin de la Hb mayor que el real, ofrecindonos una lectura del 95% que nos proporcionar un falsa tranquilidad, cuando realmente su saturacin correspondera al 85%, pero esta lectura slo podra lograrse utilizando un cooxmetro que emplea tantas longitudes de onda como posibles absorbedores estn presentes en la solucin estudiada. Otra situacin semejante que puede resultar desorientadora, es la suscitada con la presencia de metahemoglobina (MetHb), la cual puede ser inducida por el uso de algunos anestsicos locales (prilocana, benzocana), sulfonamidas, nitratos, nitroprusiato de sodio, antipaldicos y dapsone. La presencia de MetHb, impide la reversibilidad de la unin con el oxgeno, dificultando la descarga de ste en los tejidos perifricos. Con la presencia de niveles hasta de 20% de MetHb que generan cianosis perifrica, las lecturas de SpO2 pueden encontrarse por arriba del 90%, y lo que es peor, con niveles de 20 a 60% de MetHb que tienen un importante significado clnico, o mayores del 70% que pueden resultar fatales, la lectura del oxmetro de pulso se estacionar sin mayores cambios alrededor del 85%, debido a las caractersticas de absorcin de la luz de la MetHb, situacin que puede resultar difcil de detectar an cuando se utiliza un oxmetro con cuatro longitudes de onda (Fig. 18).
Condiciones que produzcan pulsacin venosa significativa (insuficiencia ventricular derecha grave, regurgitacin tricuspdea, y obstruccin del retorno venoso)

Finalmente, si bien es cierto que la SpO2 puede ser de utilidad en el paciente en estado crtico fundamentalmente por pueden hacer incierta proporcionarnos datos de su evolucin en tiempo real, no hay que la SpO2. olvidarse, que entre ms desciendan las lecturas de la SpO2 por abajo del 90%, su concordancia con la SaO2 disminuir cada vez ms, ya que despus de estos niveles, y debido a la forma de la Un capnograma es curva de disociacin de la hemoglobina una disminucin una representacin importante en la PaO2 se traducir en una disminucin discreta en grfica, generada por la lectura de la SpO2, sucediendo algo semejante en el segmento la exposicin continua de CO2 en las vas opuesto de la curva, en el lado de la hiperoxia, en donde grandes areas del paciente en aumentos de la PaO2 generarn si acaso muy pequeos cambios funcin del tiempo. en la SpO2. Otras situaciones clnicas que pueden afectar la precisin de la SpO2 son: la presencia de Hb fetal, y de Hbs mutantes, anemia grave (menor de 5 g/dl), presencia de intralpidos, fototerapia y el uso de lmparas infrarrojas. Dado que la SpO2 requiere de un flujo arterial pulstil adecuado, condiciones como la hipotensin, vasoconstriccin, paro cardiaco sin la reanimacin adecuada, uso de bomba de circulacin extracorprea e hipotermia, disminuyen la perfusin digital y alteran la capacidad de los oxmetros de pulso. Por otra parte, condiciones que produzcan pulsacin venosa significativa (insuficiencia ventricular derecha grave, regurgitacin tricuspdea, y obstruccin del retorno venoso) pueden hacer incierta la SpO2. Por todos estos aspectos y algunos ms, es que vale la pena conocer como es que fueron diseados estos monitores, para poder entender e interpretar los datos que nos proporcionan, y as poder validar los cambios en nuestras conductas teraputicas. CAPNOGRAFA POR ESPECTROSCOPA INFRARROJA Un capnograma es una representacin grfica, generada por la exposicin continua de CO2 en las vas areas del paciente en funcin del tiempo. La espectroscopa infrarroja es la medicin de la energa absorbida de una estrecha banda de longitud de onda de luz infrarroja al hacerla pasar a travs de una muestra de gas. La radiacin infrarroja slo puede ser absorbida por molculas que sean poliatmicas o asimtricas; estas ltimas, adems debern presentar niveles vibracionales de energa cuando sus tomos roten o vibren asimtricamente para permitir alterar el momento del dipolo (cambio de distribucin de la carga positiva y negativa) dentro de la molcula. Por lo tanto, molculas no polares como las de helio, argn e hidrgeno, y molculas simtricas como el nitrgeno y el oxgeno no absorben la radiacin infrarroja. En cambio, el CO2, el N2O, el vapor de agua y los anestsicos voltiles si absorben la radiacin infrarroja cuando sus tomos rotan o vibran asimtricamente y lo hacen de una manera caracterstica y nica.

Por lo tanto cada substancia absorbe la radiacin de una longitud de onda especfica; y ya que el nmero de molculas en la trayectoria de la luz infrarroja determina el grado de absorcin, este tipo de analizadores infrarrojos pueden medir la presin parcial de un gas. De esta manera, mediante la eleccin de una longitud de onda, ante la cual la substancia en cuestin absorbe la luz ms vidamente, es posible medir la concentracin de tal substancia incluso en una mezcla de gases. El CO2 absorbe fuertemente la luz comprendida dentro de una longitud de onda de 4.28 micrmetros, mientras que el N2O lo hace en el rango de los 4.35 a 4.50 micrmetros. Todos los anestsicos halogenados absorben fuertemente la luz cuya longitud de onda corresponde a los 3.5 micrmetros (Fig. 19). Cuando se utiliza la capnografa, primero debe analizarse la morfologa del capnograma, para posteriormente, basndose en la forma de la curva y en las condiciones clnicas de cada paciente, determinar si lo adecuado de la ventilacin puede ser apropiadamente monitorizado por la presin parcial del bixido de carbono al final de la expiracin (CO2ET). Un capnograma es una representacin grfica generada por la exposicin continua de la concentracin de CO2 en las vas areas del paciente en funcin del tiempo. Ciertos estados fisiopatolgicos y fallas en el equipo de administracin de la anestesia producen cambios caractersticos en el capnograma. Si se logra reconocer estos cambios, el anestesilogo puede interpretar los capnogramas y as aumentar su utilidad. Como con el electrocardiograma, los hallazgos especficos del capnograma deben ser examinados sistemticamente. Primero debe observarse la presencia o no de CO2 exhalado (que junto con la visualizacin del paso de la sonda endotraqueal a travs del cuerdas vocales, son los datos de mayor certeza de haber logrado una adecuada introduccin endotraqueal). En segundo lugar se deben identificar y analizar las cuatro fases de capnograma: la fase I es una lnea basal que corresponde a la inspiracin; la fase II representa el inicio de la espiracin graficando la baja tensin de CO2 en la salida del gas que corresponde al espacio muerto anatmico, y el aumento del CO2 a medida que el gas exhalado comienza a estar compuesto por cantidades crecientes de gas alveolar; la fase III representa la meseta en los valores graficados de la salida del CO2, al final de la cual, normalmente se alcanza el punto ms alto y que corresponder a la lectura capnomtrica del CO2ET, y la fase IV de declinacin hacia la lnea basal propia de la inspiracin. Posteriormente, se evaluarn las concentraciones de CO2ET y en el momento del inicio de la inspiracin (Fig. 20).
En relacin a las mediciones de la tensin del CO2ET es necesario recordar que el CO2 difunde rpidamente a travs de la membrana

En relacin a las mediciones de la tensin del CO2ET es necesario recordar que el CO2 difunde rpidamente a travs de la alvolo- capilar. membrana alvolo-capilar. Si la ventilacin y la perfusin se relacionan apropiadamente en todo el territorio pulmonar, la tensin de CO2 alveolar debe ser casi igual a la PaCO2. Sin embargo, ya que los pulmones comprenden un heterogneo grupo de alvolos individuales, mas que un solo alvolo, la tensin alveolar de CO2 es un concepto matemtico que representa la concentracin de CO2 que resultara si el gas de todos los alvolos de los pulmones fueran colectados simultneamente. Dado que la tensin alveolar de CO2 no puede ser medida directamente, se asume que el gas existente en la va area al final de una exhalacin completa, est compuesto principalmente por gas alveolar. De modo que la CO2ET es considerada (en teora para fines de la capnometra) igual a la tensin de CO2 alveolar y por lo tanto de la PaCO2. Bajo la aceptacin de este ultimo planteamiento, la aplicacin ms comn de la capnografa consiste en aceptar los valores de CO2ET como un reflejo de la PaCO2, por lo que se utiliza en la prctica clnica para evaluar lo adecuado de la ventilacin alveolar, en la hiperventilacin electiva del paciente con hipertensin intracraneana, y como reflejo de la adecuacin y efectividad de la reanimacin cardiopulmonar, dado que para que logre disponerse de CO2 en el alvolo, se requiere de la presencia de gasto cardiaco. Por otra parte se usan los cambios en las tendencias como reflejo de la ventilacin de espacio muerto en pacientes con patologa pulmonar, en la presentacin de fenmenos emblicos pulmonares, identificacin de embolismo areo, e incluso puede ser reflejo de cambios importantes en el gasto cardiaco. En trminos generales, se acepta como normal el que la PaCO2 sea mayor en 4 a 7mm de Hg que el CO2ET, pudiendo incrementarse esta diferencia hasta en 14 a 25 mm de Hg en pacientes con insuficiencia respiratoria y trauma multisistmico, por lo que hay que tener presente que hay situacines clnicas que pueden hacer que la CO2ET sea un pobre indicador al perder su estrecha correlacin con la tensin alveolar y por lo tanto tambin con la PaCO2. Pacientes con respiracin superficial, flujos respiratorios de baja velocidad, o con vaciamiento desigual de diferentes segmentos pulmonares pueden no descargar gas alveolar puro a las vas respiratorias superiores y el valor medido de la CO2ET subestimar la tensin alveolar de ste. Cuando el capnograma es anormal, la CO2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO2. No obstante, aunque el capnograma sea anormal, mientras su forma permanezca invariable, puede usarse la CO2ET como un control de "tendencia" con la condicin de que la funcin cardiovascular sea constante. De esta manera, el uso de la CO2ET como reflejo no invasivo de la PaCO2 es cuestionable cuando existe enfermedad pulmonar o bajo gasto cardiaco.

Cuando el capnograma es anormal, la CO2ET no debe considerarse como un reflejo confiable de la PaCO2.

Desde el punto de vista clnico, un anlisis capnogrfico anormal es un indicador ms confiable de alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) que como reflejo de la PaCO2. El gradiente existente entre la PaCO2 y el CO2ET aumenta, ya sea que la relacin V/Q sea mayor de 1 o si disminuye, aunque el aumento en esta relacin es lo que produce un efecto ms pronunciado en este gradiente. Las condiciones clnicas asociadas con V/Q >1 (aumento de espacio muerto), incluyen embolia pulmonar y bajo

gasto cardiaco. El broncoespasmo, atelectasias, neumonitis por aspiracin y la intubacin endobronquial (corto circuito intrapulmonar) son situaciones clnicas que se asocian con una V/Q<1. En resumen, si no son tomadas en cuenta todas estas situaciones en las que el CO2ET deja de ser un reflejo confiable de la PaCO2, los datos proporcionados por la capnografa nos pueden conducir a una inadecuada interpretacin de la informacin, invalidando as los cambios que se hagan en el manejo de nuestros pacientes, pudiendo convertirse en factores generadores de mayor riesgo, en lugar de proporcionar condiciones de mayor seguridad.

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SISTEMAS DE INFUSIN Actualmente, los avances en la ciencia, tanto a nivel de electrnica (microprocesadores, programas de cmputo) y farmacologa, nos han provisto de un nmero creciente de productos farmacuticos y sistemas de infusin, que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma ms segura y ms precisa para la administracin de los medicamentos utilizados.

Los sistemas de infusin facilitan la administracin parenteral de medicamentos y soluciones.

Los sistemas (bombas) de infusin facilitan la administracin parenteral (intravenosa, subcutnea, intraperitoneal, intrarraqudea) de drogas y soluciones, y son usadas donde es esencial la precisin y un aporte constante. Son tambin utilizadas por su capacidad de administrar medicamentos y soluciones a altas presiones que no podrn ser alcanzadas con equipos clipados manualmente o dependientes de gravedad. Ejemplos de estas situaciones son la administracin de drogas intraarteriales, o flujos muy rpidos de soluciones durante la reanimacin de los pacientes (200-1000 ml/h).

La gama de situaciones clnicas donde han demostrado superioridad sobre los mtodos tradicionales es muy amplia, siendo sus principales campos: la aplicacin de inotrpicos intravenosos, soluciones de alimentacin parenteral y enteral, quimioterapia, analgsicos epidurales en forma continua, administracin de insulina subcutnea, y autotransfusin. CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN 1. Bombas de uso general. 2. Bombas de microinfusin. 3. Sistemas cerrados o inteligentes. Las bombas para propsito general y microinfusin, utilizan uno de dos tipos bsicos de mecanismo propulsor para mover un lquido de la solucin del contenedor al paciente, que son la bomba de tipo peristltica y la de cassette. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE FLUJO (BOMBEO)
Las bombas de infusin permiten al usuario seleccionar el volumen a ser infundido.

En el tipo peristltico, la ms comn es la de peristaltismo lineal.

En el tipo peristltico, la ms comn es la de peristaltismo lineal, donde el tubo IV es colocado en un "canal de bombeo", donde los "dedos" ocluyen el tubo sucesivamente en un movimiento de tipo oscilatorio o de vibracin. El tubo es sostenido en una parte posterior fija, y comprimida y liberada en forma alterna por los "dedos" en movimiento, forzando el lquido a fluir. Similar al dispositivo lineal, el peristltico rotatorio usa un tramo corto de tubo de goma, fijo alrededor de rodillos montados en un rotor. Segn el rotor gira a velocidades precisas por un motor, los rodillos ocluyen el tubo y forzan el lquido del contenedor hacia el paciente a la velocidad preseleccionada.

Alarma de goteo. Se acciona en caso de que la cmara de goteo registre aumento o disminucin en el caudal programado.

El tipo cassette tiene algunas variaciones. Un tipo de cassette tiene una accin similiar a una jeringa, en el cual un mbolo dirigido por un motor se mueve hacia dentro y hacia fuera de un cilindro. El movimiento hacia dentro empuja el lquido fuera del cassette hacia el paciente, mientras el movimiento hacia fuera absorbe lquido del contenedor para llenar nuevamente el cassette. El otro tipo de cassette es un mecanismo de diafragma que acta como un pistn. El diafragma es montado cerca de un pistn en movimiento que desplaza una fraccin de un mililitro de fluido hacia el paciente con cada movimiento hacia "dentro", y permite al diafragma volver a llenarse con cada movimiento hacia "fuera". Una vlvula ensamblada dirige el flujo hacia la va deseada en el momento apropiado en el ciclo de bombeo. Este mecanismo entrega el lquido en cantidades fijas de volumen. El flujo es variado al cambiar la velocidad a la cual estos discretos incrementos de volumen son entregados.

FUNCIONES DE CONTROL Y SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS DE INFUSIN En la actualidad, la mayora de los sistemas de infusin cuentan con las siguientes funciones: 1. Volumen total a ser infundido Las bombas de infusin permiten al usuario seleccionar el volumen a ser infundido (VTBI). Si este lmite es alcanzado antes de que la fuente de lquido termine, la mayora de las bombas accionan una alarma y continan infundiendo lquido a una forma de infusin mnima conocida por sus siglas en ingls como KVO (keep vein open), con la finalidad de evitar que se obstruya por trombos la cnula intravenosa o intraarterial del paciente. 2. Alarmas Alarma de goteo. Se acciona en caso de que la cmara de goteo registre aumento o disminucin en el caudal programado, o bien ha sido introducida una velocidad del medicamento durante la programacin que puede resultar en un perfil de entrega demasiado bajo para ese medicamento. Alarma de aire. En algunos sistemas llamada tambin alarma por vaco. El sensor puede encontrarse dentro o fuera del sistema. Registra la presencia de aire en el tubo de infusin. La entrega del tamao del contenedor de la bomba est completa, o la bomba ha detectado 2 ml de aire en la lnea. Alarma de batera. En los sistemas de infusin que cuentan con una fuente de poder propia recargable al conectarse a la fuente de poder, este dispositivo se acciona cuando la reserva de energa se encuentra prxima a un nivel crtico de funcionamiento, posterior al cual los dispositivos de la bomba son inexactos o bien, no funcionales. Alarma de espera (standby). Tambin llamada alarma recordatoria. Funciona con un dispositivo de tiempo que acciona una alarma audible al suspenderse temporalmente la infusin. Alarma de volumen. Utilizada en la mayora de las bombas de infusin, por medio de dispositivos audibles y/o visibles. Se acciona al completarse la infusin del volumen seleccionado por el usuario. Inicia infusin en modo KVO. Alarma por sobreuso de vaciado de aire-lquido. En las bombas de infusin mltiple, este dispositivo se acciona cuando se ha sobrepasado el lmite especificado de purga del sistema. Alarma por oclusin. El sistema detecta una oclusin entre la bomba y el paciente.

Las condiciones de alarma son detectadas por transductores ultrasnicos o de presin, y sensores pticos. En algunas bombas un dispositivo sensible es colocado al dispositivo de goteo del equipo de infusin. Muchos dispositivos de infusin contienen programas de autodiagnstico para facilitar el inicio de una infusin y para alertar al usuario de problemas existentes o impedimentos. El microprocesador de algunas unidades contiene mensajes que alertan de problemas en los componentes o circuitos internos. Mientras este tipo de tecnologa ha incrementado la autovigilancia y las capacidades de monitoreo de infusin de los dispositivos, los mecanismos de bombeo continan siendo los mismos. 3. Infusiones secundarias Cada vez son ms comunes las bombas capaces de entregar infusiones secundarias (en ingls conocido como piggyback). Algunas unidades pueden controlar hasta cuatro diferentes soluciones. Una variedad de mecanismos controlan las infusiones primarias y secundarias; la mayora requiere un equipo de administracin especial con una vlvula de cierre en la lnea primaria.

Los avances en los programas de computacin han permitido una amplia variedad de caractersticas y beneficios, y tanto el diseo como la experiencia han contribuido a mejorar las condiciones de seguridad.

Muchos dispositivos de infusin contienen programas de autodiagnstico para facilitar el inicio de una infusin y para alertar al usuario de problemas existentes o impedimentos.

Tanto los sistemas

Algunas bombas pueden ser usadas para propsito general, usando equipos disponibles de varias manufacturas, mientras otras requieren el uso de equipos de administracin especficos. Los costos de estos equipos desechables en el lapso de un ao o dos, pueden exceder el de la bomba misma. Algunas bombas tienen una interfase para una computadora. Esta capacidad podra permitir infusiones programadas en forma intermitente, o control en "asa cerrada" (autocontrol) (ver delante). DISPOSITIVOS ELECTRNICOS PARA CONTROL DE FLUJO Varios tipos de bombas disponibles en la actualidad, son adecuados para el medio hospitalario o para el uso en el hogar con caractersticas programables, continuas, intermitentes o combinaciones. Los avances en los programas de computacin han permitido una amplia variedad de caractersticas y beneficios, y tanto el diseo como la experiencia han contribuido a mejorar las condiciones de seguridad. Los controladores actan como "pinzas" electrnicas de los tubos de infusin, ejerciendo una presin variable, y de este modo, restringen el flujo. Los detectores de goteo o sensores de flujo actan para proveer autocontrol para activar el "clamp". Dado que el tamao de la gota vara con la viscosidad del lquido, algunos controladores estn provistos con un tubo reservorio para entregar un volumen fijo de fluido.

tipo "jeringa", como los sistemas de cassette y peristlticos, han sido refinados y desarrollados en sistemas especficos.

La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene dos cmaras internas separadas por un mecanismo interno.

La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetra.

La altura del contenedor de la solucin y la presencia o ausencia de oclusin distal, causada por ejemplo por obstruccin venosa, determina la precisin de estos dispositivos. La velocidad de flujo es precisa generalmente a 5% de la velocidad programada. Este rango de precisin a travs del rango requerido de velocidades de flujo (los sistemas pueden proveer desde 0.1-1000 ml/h) no pueden ser condicionados por cualquier equipo de infusin estndar por gravedad o controladores. Aun as, durante la administracin rpida de drogas potentes, se requiere estrecha vigilancia para una seguridad completa en caso de falla de los dispositivos. Tanto los sistemas tipo "jeringa", como los sistemas de cassette y peristlticos, han sido refinados y desarrollados en sistemas especficos para control por los pacientes, intervalos de bloqueo, limitacin de la dosis por tiempo, y sistemas de seguridad a prueba de "engao". Ejemplos de estos sistemas son el PCA plus II (Abbott) Bard PCA (Bard-Baxter) y el Abbott Pain Management Provider. Los avances en la tecnologa de computacin (chips), han permitido la miniaturizacin, facilitando el uso de estos dispositivos en el marco ambulatorio. Estos pequeos dispositivos poseen un amplio rango de velocidades de

Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el Medtronic SynchroMed.

infusin (0.2-200 ml/h), un completo orden de alarmas, y pueden proveer infusin intermitente, bolos, o capacidad de infusin continua. Las bombas implantables que pueden entregar drogas por todas las vas parenterales convencionales, se encuentran ahora disponibles. Aunque la mayor aplicacin de este sistema ha sido administrar quimioterapia, la terapia analgsica ha sido ensayada de manera exitosa. SISTEMAS IMPLANTABLES Las bombas implantables han permitido el aporte de drogas, en sitios especficos, y a muy bajas dosis. Las dos aplicaciones ms comunes en la prctica clnica son la administracin de agentes citotxicos, y la administracin intraespinal de opioides. El sistema implantable permite el aporte de una infusin continua del agente citotxico, directamente al sitio del tumor con relativo confort, mnima toxicidad sistmica y menor restriccin de la actividad del paciente. En cuanto a la aplicacin epidural de morfina, se ha observado que reduce el dolor sin el problema de efectos colaterales como letargia, confusin o depresin respiratoria. Estas ventajas han promovido el uso de morfina espinal como un mtodo efectivo de manejo crnico del dolor en el contexto del paciente ambulatorio. Descripcin Existen dos sistemas implantables disponibles: el Infusaid 400 y el Medtronic SynchroMed. El Infusaid 400 es un pequeo dispositivo de forma discoide, disponible para uno o dos lmenes y constituye un sistema de flujo continuo. El dispositivo de un lumen pesa 208 g vaco y tiene un reservorio de volumen de 50 ml. El dispositivo para doble lumen pesa 249 g vaco con un reservorio de la misma capacidad. El SynchroMed contiene una batera de litio-cadmio, un microprocesador computarizado y un reservorio para 18 ml. Constituye un sistema programable. La bomba tiene una membrana central que se usa para volver a llenar el reservorio, y puede contar con uno o dos puertos de salida. Desde el reservorio, las infusiones son aplicadas a velocidad constante y precisa, a los sitios anatmicos especficos. La bomba Infusaid puede administrar infusiones a velocidades entre 1 y 6 ml/h. Pueden causarse variaciones en la velocidad de flujo por cambios en la presin arterial, temperatura corporal, presin atmosfrica y viscosidad de la droga. La bomba Infusaid es un cilindro de titanio que contiene dos cmaras internas separadas por un mecanismo interno. Las cmaras nunca se comunican. La cmara interna es el reservorio de la droga. La cmara externa contiene un lquido propelente similar al freon, de fluorocarbono. La presin del vapor del lquido de fluorocarbono, ejerce una presin constante sobre la superficie inferior, lo cual empuja a la droga a travs de un filtro

bacteriano y un restrictor de flujo. La droga entonces penetra en la terminal del catter, el cual deposita la droga en la regin especfica designada por la localizacin de la punta del catter. Tanto la bomba como el catter son radioopacos. Este dispositivo se asocia ms comnmente con quimioterapia intraarterial heptica. Otros usos, sin embargo, pueden incluir infusiones intravenosas, infusin epidural de analgsicos e infusiones locales de antibiticos para el tratamiento de osteomielitis crnica. La bomba Medtronic SynchroMed provee la ventaja de que puede ser programada externamente usando una computadora y un transmisor para telemetra. Con un peso de aproximadamente 185 g, esta bomba es un poco ms ligera que la Infusaid El reservorio puede contener 18 ml. El interior de la bomba tambin tiene un mdulo de control electrnico, una batera integrada y un filtro bacteriano. Una bomba peristltica accionada por la batera administra la solucin con la droga. La bomba SynchroMed puede aportar velocidades de infusin que pueden ir desde 0.024 ml/h a 0.9 ml/h. La velocidad de infusin, modo y patrn pueden ser seleccionados y alterados externamente siempre que sea necesario. Los patrones de infusin pueden ser infusin continua, bolos, bolos mltiples, bolo retardado o patrones que involucran varios cambios en las velocidades y combinaciones de infusiones. Una alarma audible alerta sobre batera baja, volumen bajo en el reservorio, o error en la memoria. La precisin no se afecta significativamente por cambios en la temperatura o presin atmosfrica. Nunca debe permitirse que el reservorio se encuentre totalmente vaco. Cuando el flujo a travs del catter se detiene, se forma un cogulo en la punta, lo cual resulta en oclusin. En promedio, debe repletarse la bomba entre 10 y 14 das (sistema Infusaid). Procedimiento de llenado El acceso a la bomba debe ser un procedimiento asptico. Deben usarse solamente agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba, y con punta biselada. Si se utiliza otro tipo de aguja con punta cortante, el material de la membrana puede romperse y producir fugas de lquido hacia fuera de la bomba. Las propiedades de la membrana de la bomba pueden permitir hasta 500 punciones con este tipo de agujas. Usar agujas de un calibre mayor a 22, puede acortar tambin la vida del material de la membrana. Con el paciente en cmoda posicin supina, debe realizarse asepsia de la piel, y puncionar el tubo de extensin colocando el cilindro de una jeringa de 60 cm vaca en el punto distal. Abordar el centro de la membrana en un ngulo de 90 grados a travs de la piel. Usando una presin firme, empujar la aguja a travs de la membrana hasta que la memoria del sistema detecte la aguja. Cuando sta es puncionada en forma exitosa, el lquido fluir hacia la jeringa en forma pasiva. ste continuar subiendo pasivamente hasta que el reservorio se encuentre vaco. Deber anotarse la consistencia, color y volumen del lquido, descartarlo antes de proceder a repletar usando una llave de tres vas o un clamp para evitar la entrada de aire en el sistema. Debe mantenerse presin positiva en la jeringa hasta que la aguja sea removida de la membrana.

Dado que en la bomba SynchroMed el mecanismo de propulsin es peristltico, el volumen residual debe ser aspirado activamente del reservorio. Puncionar la membrana de manera similar hasta que la aguja no avanza ms dentro del sistema. Reemplazar la solucin posterior a anotar las mismas caractersticas ya sealadas para el volumen residual y aplicar 18 ml de la nueva solucin. Otro dispositivo disponible es una bomba no electrnica que usa un baln colapsable elastomrico. El baln puede contener hasta 24 horas de droga, la cual es forzada a travs de una vlvula de restriccin a una velocidad fija. El sistema es relativamente fcil de usar en casa, pero sus inconvenientes son inflexibilidad para la dosificacin, falta de seguridad en la droga y el ser relativamente embarazoso usarla. Debe advertirse a los pacientes ambulatorios evitar el contacto estrecho con fuentes de interferencia electromagntica, tal como telfonos celulares o inalmbricos, sistemas de seguridad, transmisoras de radio- televisin. Debe protegerse contra interferencia elctrica y descarga electrosttica, la cual puede ser generada por ejemplo por movimiento sobre alfombras, o an al cambiar las sbanas de la cama. Si la descarga es de suficiente magnitud para alterar el funcionamiento de la bomba, puede originarse sobreinfusin, subinfusin, o incluso borrar los parmetros programados.

El acceso a la bomba debe ser un procedimiento asptico. Deben usarse solamente agujas calibre 22 para penetrar la membrana de la bomba, y con punta biselada.

Los sistemas de infusin disponibles en forma corriente para uso ambulatorio, pueden ser designados para una terapia especfica.

Otro dispositivo disponible es una bomba no electrnica que usa un baln colapsable

DISPOSITIVOS PARA USO AMBULATORIO La disponibilidad de bombas ms ligeras y ms pequeas, catteres plsticos y terminales implantables para infusin, as como la disponibilidad de compaas que proporcionan cuidados mdicos, de enfermera y farmacuticos, han dado lugar a un incremento masivo en el nmero de pacientes que pueden ser tratados fuera de los hospitales por la ruta parenteral. Los sistemas de infusin disponibles en forma corriente para uso ambulatorio, pueden ser designados para una terapia especfica, como por ejemplo ABBOT Pain Provider, Pancretec TPN pump (Abbott Ambulatory Infusion Systems, San Diego) o bien para mltiples propsitos, permitiendo quimioterapia, antibiticos sistmicos, nutricin parenteral total, terapia de rehidratacin o analgesia que pueden proveerse a pacientes ambulatorios o en casa. Especficamente, una bomba ambulatoria debe ser pequea y adaptarse a la superficie del cuerpo para uso confortable. Debe ser fcil de programar y operar, los aditamentos de administracin ajustarse en una sola posicin para evitar flujo en direccin equivocada, las bateras deben ser estndar y facilmente manejables por los pacientes. La informacin debe ser retenida en la memoria si se requiere un cambio de bateras. La capacidad de usar otras fuentes de poder permite flexibilidad de operacin. SISTEMAS DE INFUSIN EN ASA CERRADA Tradicionalmente el aporte de drogas, tanto lquidos como gases, ha sido empricamente regulado por clnicos, basados en los efectos fisiolgicos conocidos y la eficacia o toxicidad observada. Los modelos matemticos que incorporan parmetros farmacocinticos tales como volumen de distribucin, absorcin y depuracin han sido desarrollados para asistir al clnico a seleccionar el rgimen de dosificacin. Un sistema de infusin de asa abierta, comprende un computador con una bomba programable. Este dispositivo permite un funcionamiento de la bomba (control simultneo de infusiones mltiples), integracin de programas farmacocinticos en la memoria para control de la bomba, interaccin con el operador y auto-vigilancia y caractersticas de seguridad. En un sistema de control en asa cerrada, un sensor mide los cambios en el parmetro fisiolgico que es manipulado por la droga en infusin, y enva informacin a una computadora. La computadora regula la cantidad de droga que va a ser enviada por la bomba en respuesta a los cambios fisiolgicos del paciente. El uso de sistemas de asa cerrada puede proveer dos ventajas sobre los sistemas abiertos: el personal clnico es
elastomrico.

Un sistema de infusin de asa abierta, comprende un computador con una bomba programable.

El propsito del controlador, generalmente una computadora, es regular la variable controlada hasta un punto deseado.

Estos sistemas son referidos en la literatura como autocontrolados, de control automtico, controlados en asa cerrada, control por retroalimentacin o por retroalimentacin en asa cerrada.

relevado de algunas de las montonas y repetitivas tareas de monitorizacin que son ajustadas automticamente por el sistema de asa cerrada; el sistema puede proveer una regulacin ms estrecha de una variable fisiolgica a un nivel deseado que puede ser complementada con mtodos manuales. Un sistema abierto requiere que un especialista en salud o el paciente, proporcione la retroalimentacin. Por ejemplo, si la presin de un paciente postoperatorio se va a estabilizar a un nivel predeterminado, la velocidad de flujo del medicamento escogido para alcanzar esta presin sangunea puede ser calculado y listado en la pantalla de la bomba. Cuando la presin deseada es alcanzada, la velocidad de infusin para mantenimiento de la dosis es ajustada por el mdico o enfermera. En cada caso, el personal tiene que realizar una accin que cambia la velocidad de infusin. En la literatura, los sistemas abiertos pueden ser referidos como computarizados, controlados por computadora, programables, dirigidos por computadora, asistidos por computadora y controlados por medio de un microprocesador. Un sistema de control de asa cerrada provee la misma accin automticamente, ya que la computadora detecta la presin y de este modo aumenta o disminuye la velocidad de infusin de los medicamentos, de acuerdo a los parmetro programados. Estos sistemas son referidos en la literatura como autocontrolados, de control automtico, controlados en asa cerrada, control por retroalimentacin o por retroalimentacin en asa cerrada. Un modelo simple de un sistema de asa cerrada tiene cinco componentes mayores: a) Un sensor que mide la concentracin de la droga o la variable fisiolgica. b) Un condicionador de seal para manipular la salida del sensor en una seal que puede ser entendida por la computadora. c) Un controlador, usualmente una computadora que contiene el algoritmo que marca los parmetros de operacin del sistema. d) Un dispositivo de infusin para bombear la droga hacia el paciente. e) Un paciente. Los sensores detectan la variable fisolgica o concentracin de droga que el sistema est regulando y convierte esta informacin en una seal elctrica que es transmitida al controlador. Ejemplos de sensores usados en sistemas de asa cerrada incluyen transductores de presin, electrodos de electromiografa y sensores de gas. El propsito del controlador, generalmente una computadora, es regular la variable controlada hasta un punto deseado. Un algoritmo que define la relacin de la concentracin

de droga o variable fisiolgica con la velocidad de infusin es programado en la computadora. El microprocesador almacena los datos relevantes del paciente (tiempos de administracin, registro del gasto o salida del sensor y magnitud del bolo o inyeccin intravenosa) y puede accionar alarmas apropiadas si se desencadena un error en el sistema. En relacin a los mtodos de control por retroalimentacin, la mayora usan alguna forma de controlador proporcional, o derivativo o integral. El controlador calcula una velocidad de infusin de la droga, dependiendo de la diferencia entre el valor deseado y el valor actual. Mientras los controladores proporcional/integral/derivativo (PID) con frecuencia trabajan adecuadamente y son fciles de implementar, no existe un mtodo general para seleccionar los pesos relativos de los tres trminos (proporcional-integral-derivativo) cuando la respuesta fisiolgica es desconocida. Se han reportado en la literatura otros conceptos de control que han sido aplicados a los sistemas de infusin cerrados, los cuales incluyen los modelos citados a continuacin por sus siglas en ingls. El lector interesado podr obtener informacin adicional en el listado de referencias, ya que la descripcin de cada uno de ellos sobrepasa los objetivos de este captulo. a) MRAC (Model Reference Adaptive Controler). b) MMAC (Multiple Model Adaptive Controler). c) FC (Fuzzy Controler). d) Integral Pulse Frecuency Modulated/Smith Delay Compensator Controler. e) CAMAC (Control Advance Moving Average Controler). f) Hbridos de varios conceptos. La esencia de un sistema de control de asa cerrada es el algoritmo que es programado en la computadora. El algoritmo que provee un funcionamiento adecuado puede ser altamente complicado y requerir con frecuencia de los esfuerzos combinados de un equipo mdico y de ingeniera para desarrollarlo.

En la actualidad se conocen siete sistemas comercialmente

En la actualidad se conocen siete sistemas comercialmente disponibles para cinco indicaciones. Estos incluyen sistemas para el control del trabajo de parto con oxitocina, control de glucemia con insulina y glucosa, control de presin sangunea con nitroprusiato de sodio, control de anestesia y control de pH gstrico con famotidina.

disponibles para cinco indicaciones.

El conocimiento requerido para operar sistemas de asa cerrada debe ir ms all del simple conocimiento del funcionamiento y programacin de los parmetros. Debe incluir un conocimiento de los conceptos de control de asa cerrada, los parmetros de tratamiento incluidos en el algoritmo de control, el potencial de fallas tcnicas y el reconocimiento de dichas fallas. Los sensores siguen siendo la unin ms dbil en la mayora de los sistemas de asa cerrada, y se requiere de investigacin posterior para el desarrollo de sistemas ms precisos, sensibles y confiables. Los sistemas de control de asa cerrada son un nuevo concepto tecnolgico que promete mejorar la prctica de la medicina crtica, aunque debe ponerse nfasis en la necesidad de mejorar los sensores y los algoritmos de control.

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RIESGOS PROFESIONALES
DEL ANESTESILOGO Y DEL PERSONAL DE QUIRFANO

El hombre ha estado constantemente expuesto a fuerzas fsicas, compuestos qumicos y

agentes biolgicos, que dependiendo de su naturaleza y concentracin en el ambiente, pueden llegar a ser txicos. La evolucin que el gnero humano tiene, se debe en parte a su gran capacidad de adaptacin a un ambiente en constante cambio. Esta capacidad de adaptacin est siendo desafiada en los ltimos aos por una enorme y variada cantidad de agentes.

En este captulo, estudiaremos los factores ms importantes que se presentan en el quirfano, agrediendo al personal que labora en esta rea hospitalaria, iniciando con un pequeo resumen histrico. En Inglaterra, en 1883 F.W. Hewitt report que el cloroformo se converta en cido clorhdrico y fosgeno, provocando faringitis, traquetis y cefalea en quienes lo administraban. En 1949, H.B. Wertham en Alemania, report la presencia de depresin, fatiga, cefalea, anorexia, naseas, prdida de memoria y lesiones periodontales, en un cirujano, un anestesilogo y una enfermera, con muchos aos de trabajar juntos, utilizando ter para anestesiar a los pacientes. En 1967, en Rusia, A.I. Vaisman, investigando las condiciones de trabajo de 354 anestesilogos que utilizaban ter, halotano, metoxifluorano y xido nitroso, encontr que la mayora presentaba cefalea y fatiga. Por otra parte, de 31 anestesilogas embarazadas, 18 abortaron. Vaisman consider que los abortos fueron causados por: inhalacin crnica de anestsicos voltiles, tensin emocional producida por los problemas del quirfano y por trabajo excesivo. El 6 de mayo de 1963 en Santiago de Chile, explot un cilindro de ciclopropano; murieron dos nios y cuatro mdicos, entre ellos el Dr. Mario Torres, Presidente de la Sociedad Chilena de Anestesiologa. En 1973, en Bolivia, durante la VII Asamblea de Delegados de la Clasa, se cre la "Comisin para el estudio de los riesgos profesionales del anestesilogo", comisin integrada por un representante de Argentina, uno de Brasil y uno de Mxico.
Riesgos ocasionados por la inhalacin crnica de anestsicos voltiles residuales que existen en el ambiente de los quirfanos.

Riesgos ocasionados por la naturaleza del trabajo del anestesilogo

Est perfectamente demostrado que con

En Quito, Ecuador, en 1975 durante la VIII Asamblea de la Clasa basados en una amplia bibliografa mundial, recolectada por la comisin, los Congresistas concluyeron que los Riesgos Profesionales del Personal que labora en los quirfanos, se dividen en cuatro grupos: I. Riesgos ocasionados por la inhalacin crnica de anestsicos voltiles residuales que existen en el ambiente de los quirfanos. II. Riesgos ocasionados por infecciones transmitidas por los pacientes al personal que los atiende.

los sistemas de extraccin y la vlvula de evacuacin de la mquina de anestesia se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestsicos residuales.

III. Riesgos ocasionados por agentes fsicos, qumicos y biolgicos manejados en los quirfanos. IV. Riesgos ocasionados por la naturaleza del trabajo del anestesilogo, principalmente, por el estrs y el cansancio. Los riesgos potenciales recopilados en la literatura mundial son: Grupo I. Por inhalacin crnica de anstesicos: 1. Toxicidad sobre el sistema nervioso central con sintomatologa mltiple. 2. Oncognesis. 3. Abortognesis. 4. Infertilidad. 5. Toxicidad sobre el sistema hematopoytico. 6. Hepatotoxicidad. 7. Nefrotoxicidad. 8. Trastornos del ritmo cardiaco. 9. Miastenia gravis. 10. Dermatitis. Grupo II. Por infecciones trasmitidas por los pacientes:

1. Virales: a) Hepatitis B. b) Hepatitis C. c) Sida 2. Bacterianas. 3. Por hongos. Grupo III. Por agentes fsicos: 1. Por descargas elctricas accidentales. a) De bajo voltaje. b) De alto voltaje. 2. Exposicin a dosis excesivas de rayos X (radiaciones ionizantes). 3. Exposicin a rayos lser (radiaciones no ionizantes) Grupo IV. Por la naturaleza del trabajo del anestesilogo: 1. Diferentes grados de estrs fsico y mental. 2. Dependencia de frmacos. 3. Hernias de discos intervertebrales sobre todo lumbares. 4. Otras lesiones de columna cervical, torcica y lumbar. De 1949 a 1975 las publicaciones sobre riesgos del personal que trabaja en el quirfano se enfocaron a tratar el tema de la contaminacin ambiental por residuos de gases anestsicos y los peligros de su inhalacin crnica. De 1976 a la fecha la transmisin de padecimientos infecciosos se ha convertido en tpico predominante en la literatura; esto se ha debido a que los anestesilogos del primer mundo, de donde procede la mayora de las publicaciones, ya superaron la problemtica de la contaminacin en sus quirfanos, pues por ley o por conviccin, en la mayora de los pases del primer mundo, a partir de 1976, las salas de operaciones se construyen con extractores potentes, eficientes y silenciosos, que recambian el volumen del aire, de 15 a 20 veces por hora, y no se permite que funcionen los aparatos de anestesia si no tienen instalada una vlvula de evacuacin de gases al exterior o al sistema de extraccin, ya que est perfectamente demostrado que con estos dos dispositivos se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestsicos residuales. Sin embargo en nuestro pas y prcticamente en toda Latino Amrica, los anestesilogos no podemos considerar que la contaminacin haya sido resuelta, por lo que seguimos siendo

afectados por ella, pues segn muestreos estadsticos efectuados en Mxico, Argentina, Brasil y Colombia aproximadamente del 96 al 98% de los quirfanos Latino-Americanos, (en algunos pases el 100%) no cuentan con extractor de aire ya que las leyes de Ingeniera Sanitaria no lo exigen y en los aparatos de anestesia no se instala vlvula de evacuacin de gases, por ser ms baratos si no tienen este dispositivo. En Mxico slo los centros hospitalarios de las grandes ciudades estn correctamente equipados, pero los numerosos hospitales de la provincia Mexicana carecen de estos dos dispositivos de seguridad, por lo menos la gran mayora. De 1949 a 1976 los numerosos estudios publicados sobre contaminacin de los quirfanos e inhalacin crnica de anaestsicos voltiles, evidenciaron en el grupo laboral de los anestesilogos, una mayor incidencia de cefalea, fatiga, irritabilidad, agresividad, alteraciones perceptivas, cognocitivas y motoras, padecimentos infecciosas por la inmunosupresin que producen los anestsicos inhalados, incremento en el riesgo de presentar aborto espontneo y en la incidencia de anormalidades congnitas en sus hijos, de mayor frecuencia en las anestesilogas; mayor porcentaje de padecimientos hepticos, renales y neoplsicos, sobre todo en el tejido linftico y reticuloendotelial, as como mayor incidencia de infartos cardiacos, suicidios y accidentes automovilsticos como causa de muerte. Los residuos de xido nitroso y anestsicos halogenados, en ausencia de sistemas de evacuacin y extraccin, pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p.p.m. respectivamente o ms. El NIOSH (Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de USA) recomienda como lmites superiores en el ambiente de los quirfanos, 25 p.p.m. de xido nitroso y 2 p.p.m. para los anestsicos halogenados. Estas recomendaciones slo son alcanzables con una mquina de anestesia absolutamente hermtica, con un buen extractor que recambie el volumen del quirfano 20 veces por hora, y una vlvula de evacuacin efectiva. Con el fin de evitar la contaminacin del quirfano, se recomienda en la bibliografa, como procedimientos sencillos y muy efectivos los siguientes: 1. Incrementar los procedimientos de anestesia intravenosa total clsica. 2. Incrementar los procedimientos de anestesia intravenosa total multimodal, empleando aines, morfnicos, hipnticos y amnsicos en infusin y bloqueos locales o locorregionales, con anestsicos tipo lidocana o bupivacana. 3. Incrementar el nmero de procedimientos por bloqueos regionales. 4. Administrar los anestsicos halogenados, en circuito cerrado, con flujos bajos de oxgeno y con potencializacin a base de clonidina, morfnicos, aines y bloqueos

locorregionales, con el fin de aumentar el umbral al dolor y disminuir el porcentaje inhalado y por tanto la contaminacin. 5. No utilizar circuitos semicerrados tipo Bain y similares por ser extraordinariamente contaminantes. Si se practican las anteriores recomendaciones se tendrn quirfanos con mnima contaminacin. La recomendacin de no utilizar Bain o similiares, merece especial atencin pues este circuito ultra contaminante, a pesar de ser carsimo por la gran cantidad de halogenado vaporizado intilmente, se emplea en nios para anestesia general inhalatoria o en anestesia general balanceada. El Bain tambin se utiliza en adultos con flujos altos de 4 litros de xido nitroso y 2 de oxgeno, o 5 litros de xido nitroso y 3 de oxgeno, segn el peso. Aun cuando estn diseados numerosos dispositivos para evacuacin de anestsicos excedentes adaptados en Bain, la realidad es que muy poco son utilizados y la gran cantidad de xido nitroso y halogenados vaporizados, se quedan en el ambiente y el personal los inhala de manera crnica.

Los residuos de xido nitroso y anestsicos halogenados, en ausencia de sistemas de evacuacin y extraccin, pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p.p.m. respectivamente o ms.

El anestesilogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica, pero tambin obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean.

Para enfatizar lo anterior insertamos una descriptiva frase de un colega: "El anestesilogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica, pero tambin obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean. As el anestesilogo adicto al Bain, vaporiza y tira al ambiente del quirfano, de 10 a 25 ml de anestsico halogenado por hora y varios litros de xido nitroso en una jornada.
No utilizar circuitos semicerrados tipo Bain y similares por ser extraordinariamente contaminantes.

l los inhala crnicamente por gusto, por irresponsabilidad o por adiccin; pero las enfermeras del quirfano, los cirujanos, los tcnicos, auxiliares, estudiantes y personal de limpieza se intoxican crnicamente, sin quererlo." Un ml de anestsico voltil produce 200 ml de vapor. Si este ml de anestsico lquido es derramado en una habitacin cerrada de 6x6x2.70 metros, tamao aproximado de un quirfano, generar una concentracin de vapor aproximadamente de 2 p.p.m. Considerando entonces que 20 ml de halotano lquido vaporizados por hora en un quirfano estndar, nos dar aproximadamente 4000 ml de vapor o sea una concentracin de vapor de 40 p.p.m. por hora: 3 litros de xido nitroso por minuto son 180 l por hora y 1080 l en 6 horas. Un porcentaje altsimo de estos anestsicos, se quedan en el ambiente del quirfano, los corredores adyacentes y posteriormente en la sala de recuperacin. Desde el punto de vista de la contaminacin, es un error utilizar los circuitos semicerrados. Hisashi y col. en el Japn dosificaron xido nitroso en el aire de quirfanos, de sala de recuperacin y corredores adyacentes, detectando despus de tres horas de iniciada la anestesia en circuito cerrado, ms de 880 p.p.m. Askrog en Dinamarca, encontr que el personal femenino, antes de laborar en el departamento de anestesia, tenia 10% de abortos espontneos. La cifra se elev en 21% cuando este personal fue cambiado a trabajar en los quirfanos. Cohen y col. en USA, hicieron una revisin retrospectiva de cinco aos sobre abortos espontneos en el personal de hospital. Encontraron que las anestesilogas tuvieron 37.18% de abortos y las doctoras no anestesilogas 10.3%. Las enfermeras de quirfano 29.7% de abortos y las enfermeras que trabajaban fuera del quirfano 8.8%. Jenkins y Corbett publicaron que los factores responsables de aborto espontneo en el personal de quirfano son:

1. Inhalacin crnica de anestsicos voltiles. 2. Exposicin a rayos X. 3. Absorcin crnica de medicamentos inyectables por piel y mucosas. 4. Absorcin crnica por piel y mucosas, de substancias utilizadas para asepsia, antisepsia y curaciones. 5. Inhalacin crnica de medicamentos y substancias aplicados en aerosoles. 6. Estrs de los quirfanos. 7. Fatiga por exceso de trabajo. 8. Los factores mencionados producen disminucin de la inmunidad que propicia virosis subclnicas frecuentes e infecciones por hongos y bacterias. Cohen y col. en USA, efectuaron un estu-dio nacional en 73496 personas; 49585, eran miembros del personal de quirfanos, expuestos a inhalacin crnica de anestsicos voltiles y 23911 laboraban fuera del quirfano y no expuestos a anestsicos. Los investigadores encontraron 6.9% de anormalidades congnitas en hijos de personal de quirfanos y slo 3% de personal de fuera de los quirfanos. En 1968, Bruce public un estudio sobre la causa de muerte en anestesilogos de la ASA, en un periodo de 20 aos retrospectivos, encontrando alta incidencia de infartos cardiacos y de suicidios. En 1974 Bruce repiti el estudio en un periodo de diez aos retrospectivos, encontrando 46% de muertes por infartos del miocardio, en anestesilogos de la ASA. Este porciento es similar al del grupo de altos ejecutivos con gran estrs, de los E.U.A. El 9% de causa de muerte correspondi a suicidios. En 1981 Aldrete report que el porcentaje de muerte por infarto del miocardio en anestesilogos de la ASA, en el lustro de 1975 a 1980, segua siendo del 46%, pero el suicidio como causa de muerte aument del 9 al 21% en cinco aos. Jenckis y Bruce, publicaron que las inhalaciones crnicas en dosis bajas de halotano, enflurano y xido nitroso, afectan al sistema nervios central y producen en los anestesilogos uno o varios de los sntomas siguientes: cefalea, somnolencia, astenia, apata, mareos, cambios de conducta, irritabilidad, impaciencia, agresividad, disminucin de la memoria, depresin moderada a severa y en ocasiones, sndrome depresivo grave con tendencia al suicidio.

La Asamblea de Delegados de la clasa, tom los siguientes acuerdos: 1. Considerar la anestesiologa como una especialidad de alto riesgo. 2. Crear una Comisin Latinoamericana permanente que se ocupe del estudio del riesgo profesional. 3. Que todas las revistas de anestesiologa publiquen temas relacionados con el riesgo profesional del anestesilogo. 4. Que en todos los Congresos de Anestesiologa de Latinoamrica sean locales, nacionales e internacionales, se incluyan temas que traten el riesgo profesional del anestesilogo y que estas conferencias se expongan en sesiones plenarias, no en aulas chicas; esto con el fin de que las escuchen la mayor parte de los asistentes al congreso para concientizar al gremio sobre el problema. En las ltimas dcadas, se ha puesto especial inters en el riesgo de infecciones virales del personal de quirfanos. Hepatitis B Esta infeccin es la ms importante a la que el anestesilogo y las enfermeras estn expuestos ocupacionalmente; por ello deben conocerse las medidas de seguridad para manejar las secreciones de los pacientes y la necesidad de emplear guantes de ltex durante la intubacin, extubacin, colocacin de sondas nasogstricas, etc. Es necesario que todo el personal que labora en los quirfanos, se vacune contra el virus de la hepatitis B. Hepatitis C Su principal va de transmisin es por transfusin. En el personal de quirfanos, por puncin accidental o por contaminacin con sangre.
Las inhalaciones crnicas en dosis bajas de halotano en fluorano y xido nitroso, afectan al sistema nervioso central.

La hepatitis B es la ms importante a la que el anestesilogo y las enfermeras estn expuestos ocupacionalmente.

Una de las principales complicaciones de la hepatitis C es la hepatitis crnica. Si esta complicacin se presenta, el 20% progresa a cirrosis y puede desarrollarse un estado de portador crnico siendo su sangre potencialmente infectante. SIDA Algunas comunicaciones estiman que a nivel mundial, 5000 personas se contagian diariamente del SIDA. La OMS pronostica que para el ao 2000, 4 millones de habitantes del mundo estarn infectados del SIDA.

Los portadores de VIH asintomticos, constituyen una amenaza de infeccin para el personal de salas de urgencias, salas de terapia intensiva y quirfanos. An cuando el riesgo de transmisin ocupacional del SIDA sea bajo, si es comparado con la facilidad de la infeccin de la hepatitis B y la hepatitis C, si se contrae el SIDA, el pronstico en general es considerado como fatal. El anestesilogo y las enfermeras estn dentro del grupo de riesgo, ya que el VIH, se encuentra en los fluidos corporales con los que constantemente estn en contacto. Debemos tener en mente, que el SIDA, la hepatitis B y la hepatitis C, se contagian por la sangre del portador asintomtico o el enfermo y que la posibilidad de tener contacto con la sangre, por el personal de anestesia, va del 8% cuando se aplica una inyeccin intramuscular, al 87% para la colocacin de un catter venoso central. Este dato es notable sobre todo si se relaciona con este otro: el 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo. Para prevenir estas infecciones deben observarse rigurosamente las precauciones universales. PRECAUCIONES UNIVERSALES 1. Uso de precauciones de barrera: empleo de guantes, batas, cubrebocas y protectores para los ojos. 2. Lavado de manos y de otras partes inmediatamente despus de la contaminacin con secreciones bucales, nasales, lgrimas, orina, sangre y otros fluidos del paciente. 3. Prevenir lesiones que causan agujas, bisturs, tijeras, lminas de tapones de sueros, ampolletas rotas, y otros objetos cortantes. Se debern disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que puedan ocasionar lesiones en la piel. 4. El personal de quirfanos con cortaduras en las manos o antebrazos o lesiones exudativas en estas partes, debern evitar el contacto directo con los pacientes, hasta que sanen completamente. 5. Las reas del quirfano contaminadas con sangre o lquidos corporales, debern limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante con caractersticas bactericidas y viricidas. 6. Utilizar tcnicas que produzcan un alto nivel de desinfeccin, para esterilizar equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes, por ejemplo, hojas de laringoscopio.

7. Una recomendacin importante, es que los anestesilogos, los residentes de anestesia y las enfermeras de quirfano se vacunen contra la hepatitis B. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La CLASA recomienda a los anestesilogos lo siguiente: 1. Revise la mquina de anestesia al iniciar sus labores. El aparato debe ser hermtico y tener vlvula para drenar fuera del quirfano los anestsicos excedentes. 2. Emplee flujos bajos. Preferentemente menores de 2 litros; utilice siempre oxmetro.
El 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo.

3. En todos los circuitos peditricos coloque el dispositivo adecuado para expulsar fuera del quirfano los anestsicos excedentes. 4. Utilice lo menos posible el circuito semicerrado. Si no puede evitar su empleo adptele una vlvula de evacuacin. 5. Emplee con mayor frecuencia los bloqueos anestsicos nerviosos. 6. Emplee con mayor frecuencia las tcnicas de anestesia intravenosa total, clsica o multimodal. 7. Los anestsicos halogenados, selos con flujos bajos y con vlvula de evacuacin. Utilice oxmetro. 8. Potencialice sus anestesias inhaladas, con clonidina, AINES, morfnicos y bloqueos nerviosos locales. 9. Haga las gestiones necesarias (preferiblemente en grupo) para que se instale en los quirfanos extractores que recambien el volumen del aire ambiente 20 veces cada hora. 10. Evite que el personal femenino trabaje en los quirfanos los primeros tres meses del embarazo. 11. Cuando en el quirfano sean usados los rayos X protjase con delantal de plomo. 12. Si se usa el rayo lser protjase con lentes especiales. 13. Exija dotacin de equipo anestsico de buena calidad y completo, incluyendo circuitos circulares cerrados para nios y recin nacidos. 14. Exija que su quirfano cuente con oxmetro, monitor electrnico de presin arterial, capngrafo y electrocardioscopio.

15. Concientice a los residentes de anestesiologa para que lleven a la prctica estas recomendaciones.

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