NDICE:

1. Introduccin. 2. Funcin visual. 2.1. Percepcin. 2.2. Transformacin. 2.3. Transmisin. 2.4. Interpretacin. 3. Anatoma estructural. 3.1. Cavidad vtrea. 4. Anatoma funcional. 4.1. Polo anterior. 4.2. Complejo retina-nervio ptico. 5. Anejos oculares. 5.1. Prpados. 5.2. Conjuntiva. 5.3. Sistema lagrimal. 5.4. Msculos extraoculares. 6. ptica elemental. 6.1. Refraccin de la luz. 6.2. Lentes pticas. 6.3. Defectos de refraccin ocular. 7. Exploracin oftlmica en baja visin. 7.1. Agudeza visual. 7.2. Campo visual. 7.3. Exploracin clnica. Historia clnica. 7.3.1. Interrogatorio. 7.3.2. Inspeccin ocular. 7.3.3. Biomicroscopia. 7.3.4. Estudio de la refraccin ocular. 7.3.5. Visin de colores. 7.3.6. Test de contraste de visin. 7.3.7. Oftalmoscopia. 7.3.8. Tonometra. 7.3.9. Pruebas complementarias. 8. Patologa ocular ms frecuente en baja visin. 8.1. Alteracin de la refraccin ocular. 8.2. Alteracin de la movilidad ocular. 8.2.1. Estrabismo. 8.2.1.1. Parlisis. 8.2.2. Nistagmus. 8.3. Alteraciones de los anejos oculares. 8.3.1. Alteraciones orbitrarias. 8.3.2. Alteraciones de los prpados. 8.3.3. Alteraciones conjuntivales. 8.3.4. Alteraciones lagrimales. 3. 4. 4. 4. 5. 5. 6. 7. 7. 8. 9. 11. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 15. 17. 18. 19. 22. 22. 22. 22. 23. 24. 25. 25. 26. 27. 28. 28. 29. 29. 29. 30. 30. 30. 30. 31. 31.
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8.4. Malformaciones congnitas. 8.4.1. Embriopatas. 8.4.2. Cromosomopatas. 8.4.3. Genopatas. 8.4.4. Alteraciones metablicas. 8.4.5. Genodermatosis. 8.4.6. Malformaciones craneoesquelticas. 8.5. Alteraciones corneales. 8.5.1. Cicatrices. 8.5.2. Distrofias corneales. 8.5.3. Degeneraciones corneales. 8.5.4. Ectasias. 8.6. Glaucoma. 8.6.1. Glaucoma crnico. 8.6.2. Glaucoma de ngulo cerrado. 8.6.3. Glaucoma congnito. 8.6.4. Glaucoma secundario. 8.7. Alteracin del cristalino. 8.7.1. Alteracin de la transparencia. 8.7.2. Alteracin de la posicin. 8.7.3. Alteracin de la forma. 8.8. Alteracin del vtreo. 8.9. Alteracin de la vea. 8.10. Patologa tetiniana. 8.10.1. Degeneracin mipica. 8.10.2. Degeneracin macular senil. 8.10.3. Retinopata diebtica. 8.10.4. Desprendimiento de retina. 8.10.5. Distrofias retinianas. 8.10.6. Alteraciones retinianas de origen bascular. 8.11. Patologa traumtica. 8.12. Alteracin de la va ptica. 8.12.1. Alteracin del nervio ptico. 9. Bases de rehabilitacin visual. 10.Fichas de intervencin con alumnos deficientes sensoriales visuales. 11.Recesin de un libro. Disminuidos visuales y aprendizaje. 12.El lenguaje de los nios ciegos: Su relacin con el Conocimiento del mundo que les rodea. 13.Pautas de actuacin con personas ciegas. 14.Cita. 15.Anexo. 16. Bibliografa.

32. 32. 32. 32. 32. 33. 33. 35. 35. 37. 37. 37. 37. 37. 38. 38. 38. 38. 38. 39. 39. 39. 40. 41. 42. 42. 43. 44. 45. 47. 50. 50. 51. 53. 55. 66. 69. 73. 76. 77. 99.

1. INTRODUCCIN.
En este apartado intentaremos explicar de manera divulgativa los mecanismos visuales y sus trastornos. Por supuesto no se trata de oftalmologa, de los que existen muchos y muy buenos al alcance de cualquier persona interesada. Est especialmente dedicado a todo aquel que quiera acercarse al mundo de la Baja Visin (BV) sin tener conocimientos previos. Se supone que los profesionales mdicos y pticos conocen mucho ms extensamente lo aqu tratado. Los equipos profesionales que se ocupan de la Rehabilitacin Visual (RV), son algo as como el coche escoba de las carreras ciclistas, recogiendo todos aquellos pacientes que an conservan un resto visual, en la mayora de los casos aprovechable, pero que han agotado todas las posibilidades de tratamiento existentes. Solamente se encargan de estudiarlos desde un punto de vista puramente funcional, para tratar de ayudarles en las tareas diarias, lo que en muchas ocasiones les resulta prcticamente imposible. En primer lugar se exponen las bases anatmicas y fisiolgicas del sistema visual humano, para pasar a continuacin a describir los mtodos exploratorios ms utilizados. Estos mtodos, como veremos, no son diferentes a los empleados en la consulta oftalmolgica normal, salvo en ciertas tcnicas exploratorias en las que empleamos material especialmente diseado. No hay que olvidar que nuestros pacientes son especiales. Al final nos ocupamos de la patologa. Todos supondrn que recogemos gran variedad de secuelas patolgicas, difcilmente clasificables, por lo que este captulo slo se describen las enfermedades ms frecuentes. El trmino paciente aparece con mucha frecuencia, lo que puede ocasionar ciertas susceptibilidades. Nada ms lejos de provocar al resto de los profesionales que participan el la RV. Slo pretendo dar el punto de vista oftalmolgico, por lo que no se puede olvidar que en realidad se efecta un acto mdico, aunque a diferencia del realizado en una consulta normal, no va encaminado a percibir un tratamiento farmacolgico o quirrgico. Este trabajo es tan gratificante como un tratamiento acertado o una intervencin quirrgica bien realizada. No tiene grandes complicaciones y est al alcance de cualquier oftalmolgico. Su reciente desarrollo de la mano de los ltimos adelantos pticos, electrnicos e informticos, hacen que sea desconocido por una gran parte de profesionales de oftalmologa.

2. FUNCIN VISUAL.
No se puede considerar el ojo como un rgano independiente, como el corazn, hgado etc. Sino como una verdadera prolongacin del Sistema Nervioso Central. Como tal, consta de una serie de estructuras sumamente complejas, con funciones bien diferenciadas, pero todas encaminadas a un mismo fin: La visin La visin, es un fenmeno muy complicado, producido realmente en la corteza cerebral, que es la estructura encargada de reconocer e interpretar las imgenes que le llegan desde el exterior, a travs de su receptor externo, el ojo. Figura 1: Objeto- imagen: La funcin visual consta de cuatro fases bien diferenciadas: Percepcin Transformacin Transmisin Interpretacin

2.1. Percepcin.
En ella intervienen prcticamente todas las estructuras oculares, realizndose a su vez por medios de otra serie de fases: Primero, tiene lugar la bsqueda y seguimiento de las imgenes, que controlada directamente por ncleos cerebrales, la realizan los msculos motores externos del ojo. Estos, manejan a los dos globos coordinadamente para funcionar de forma paralela cuando se mira de lejos, hacindolos converger en mirada cercana. Enfoque: cuando se ha localizado la imagen, sta debe se enfocada, funcin encomendada al llamado polo anterior del ojo. El enfoque determinado por la distancia existente entre el ojo y el objeto.

2.2. Transformacin.
Cuando los impulsos en forma de energa luminosa llegan a la retina, activan las clulas sensoriales de la misma (conos y bastones) y stas por medio de reacciones qumicas transforman dichos impulsos en energa elctrica (nerviosa), ya que sta es la nica forma posible de transmisin a travs del sistema nervioso.

Los conos, adems de percibir formas y tamaos, son los encargados de la percepcin de colores y la codificacin de los mismos, para que estos sean interpretados en la corteza cerebral.

2.3. Transmisin.
Una vez realizada la transformacin, los impulsos elctricos son conducidos por las fibras nerviosas a travs del resto de las clulas neuronales retinianas, donde son modulados, hasta llegar a la capa de fibras del nervio ptico N.O. donde una vez terminada su codificacin inicia su camino a travs del propio nervio ptico. Este, a su vez, abandona el globo ocular y la rbita, penetrando en la cavidad craneal, conduciendo a los impulsos a travs de diferentes estructuras. La primera de ellas, es el llamado quiasma ptico, donde las fibras ms internas de los nervios pticos se entremezclan para dirigiese a la parte contraria del encfalo, mientras que4 las ms externas, provenientes de las zonas temporales de la retina, siguen su camino hacia el mismo lado cerebral. Despus, siguiendo su camino, llegan a unos ncleos llamados cuerpos geniculados laterales, desde donde vuelven a partir formando ya las llamadas cintillas pticas que son las que finalmente llegan a la parte ms posterior de la corteza cerebral, en la regin occipital.

2.4. Interpretacin.
Una vez que han llegado los impulsos elctricos a la corteza cerebral, sta tiene que interpretarlos para que sepamos lo que vemos. Para poder interpretarlos primero tiene que reconocerlos, con lo que a su vez depende de otras zonas corticales, con las que las reas visuales les deben estar conectadas, como es el caso del rea destinada a la memoria. El ncleo de imgenes que llega continuamente al cerebro es muy grande, por lo que este debe ser modulado, de forma que seamos conscientes o no de lo que se percibe, interviniendo en ello otros aspectos tales como la atencin. La informacin no slo se procesa para tener conciencia de ella, sino que puede saltar a otras zonas cerebrales antes de llegar al rea visual, ya que el ajo adems nos sirve para otras funciones, como es el caso del equilibrio corporal (en conexin con el odo). Adems, todos los mecanismos que intervienen en el funcionamiento puramente ocular (bsqueda, seguimiento, convergencia, acomodacin, adaptacin a la luz), estn modulados a su vez por la informacin visual, de forma consciente o inconsciente. Es decir, simultneamente al acto visual propiamente dicho, se producen impulsos nerviosos en sentido contrario, desde el cerebro al globo ocular, que controlan todas las funciones anteriormente expuestas.

3. ANATOMIA ESTRUCTURAL.
Anatmicamente, el ojo est compuesto por tres capas concntricas entre s, con dos cmaras internas del contenido lquido, separadas estas ltimas entre s por la barrera formada por el cristalino y la Znula de Zinn, Estructura ocular La capa ms externa, fibrosa, a su vez consta de dos porciones, una ms anterior que constituye la crnea y la ms posterior que forma la esclertica. Esta ltima no interviene directamente en la visin, ya que su funcin es protectora del resto, aportado adems la rigidez necesaria para mantener la forma.

Figura 3. Capa externa fibrosa Capa intermedia, llamada Uvez, est formada por tres porciones a su vez: Iris Cuerpo Ciliar Coroides - Las coroides, es la porcin uveal comprometida entre el cuerpo ciliar, y las mrgenes del nervio ptico. Est formada por una red muy densa de capilares, siendo su nica funcin de aportar nutrientes a las capas de retina contiguas. Su importancia clnica, reside en ser una zona en la que se pueden producir con facilidad ciertas infecciones que afectan indefectiblemente a la retina. - La capa ms interna la constituye la retina. Es la capa ms notable del ojo y la verdaderamente encargada de la visin. El resto de las estructuras oculares estn al exclusivo servicio de ella. Est formada por clulas nerviosas altamente especializadas, que debido a ello se han perdido su capacidad de regeneracin. Esto tiene gran importancia ya que cualquier proceso patolgico que la afecte, si produce destruccin celular, tendr como resultado la imposibilidad de restablecer la funcin visual en la zona afectada. Las diferentes clulas nerviosas estn distribuidas en 10 capas, constituyendo la ms externa en contacto con la coroides, el epitelio pigmentario, muy importante en la fisiologa ocular, del que dependen los fotorreceptores (conos y bastones) que descansan directamente en el mismo. La capa ms interna, en contacto con el humor vtreo, est formada por las fibras neuronales que van a formar el nervio ptico. Su nutricin depende de la coroides en sus capas ms externas y del sistema arteria-vena centrales en la retina, para las capas ms internas.

En su porcin posterior, las fibras que parten de ella, forman el nervio ptico, que atravesando a la coroides y la esclertica, abandonar el globo ocular, en direccin al cerebro. Figura 5 Capa interna neuronal A travs del nervio ptico, penetran en el ojo la arteria y la vena central de la retina. La esclertica, forma una envoltura alrededor del nervio ptico que se continua con el mismo hasta que entra en la cavidad craneal, donde pasa a forma parte de las meninges (membranas de envoltura cerebral.) Esto explica la afectacin ocular en caso de procesos intracraneales cuando producen inflamacin y/o aumento de la presin en dicha cavidad.

3.1 Cavidad Vtrea.

Inmediatamente detrs del cristalino-znula se encuentra la cavidad vtrea, rellena de un lquido viscoso con estructura de gel llamada humor vtreo. A su vez ste se encuentra envuelto en una fina membrana transparente llamada hialoides, que est en contacto ntimo con las capas ms profundas de la retina. El humor vtreo debe permanecer totalmente transparente para cumplir su funcin ptica. Cuando se forman condensaciones y/o hemorragias en su interior, como cuando ocurre en la diabetes, puede se extrado quirrgicamente sustituido por otro lquido artificial. Esta intervencin se conoce como vitrectoma y es una de las ms complicadas actualmente en oftalmologa. El resto de las estructuras oculares, se describen en el siguiente apartado, ya que su comprensin ser ms fcil sise ven desde el punto de vista funcional.

4.

ANATOMIA FUNCIONAL.

Funcionalmente, el globo ocular est constituido por dos porciones bien diferenciadas con cometidos distintos: Polo anterior, encargado del enfoque de las imgenes sobre la retina.

- Complejo retina-nervio ptico, encargado de la transformacin de las imgenes (energa luminosa) en impulsos nerviosos (energa elctrica) y de la transmisin de estos hacia la corteza cerebral. Figura 7 Divisin funcional del ojo

4.1 Polo Anterior.

El polo anterior acta como el objetivo de una cmara de vdeo o de fotografas, haciendo que las imgenes queden enfocadas sobre la retina con la mayor nitidez posible, regulando continuamente la intensidad luminosa. Para ello, consta de las siguientes estructuras anatmicas: Figura 8 Polo anterior La crnea es la porcin ms anterior del ojo, situada en el mismo centro, que acta como la primera lente que debe atravesar la luz. Su principal caracterstica es la transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia est determinada por la ausencia total de vasos sanguneos y por una serie de mecanismos activos que regulan el contenido exacto de agua en los diferentes tejidos que la constituyen. Su hidratacin y nutricin dependen sobretodo del film lagrimal precorneal, encargado de aportarle nutrientes y oxgeno para metabolizarlos en sus capas ms externas, as como el humor acuoso que los aporta a las capas ms profundas. En la periferia, donde se une la esclertica (limbo esclero-corneal), los capilaes limbares pericorneales tambin constituyen a la nutricin de esta zona. Cuando sufre una opacificacin (llamadas leucomas), produce como es lgico un deterioro importante de la calidad de la imagen. Estas opacidades su pueden corregir a veces quirrgicamente con un transplante (queratoplatia) . El iris, situado detrs de la crnea y separado de ella por el humor acuoso, acta como diafragma, regulando la cantidad de luz que entra dentro del ojo. El orificio central por donde pasa la luz se llama pupila. Est compuesto por tres capas superpuestas: Estroma Capa muscular Epitelio Pigmentario Crnea Iris Cristalino-Cuerpo Ciliar Humor acuoso

El estroma es la capa ms anterior y es la que da el color del ojo siendo ste ms intenso cuanta mayor cantidad de melanina contenga. La capa muscular posee fibras radiales encargadas de dilatar la pupila (midriasis), as como fibras circulares concntricas que producen su cierre (miosis). La capa ms profunda la constituye el epitelio pigmentario del iris que acta como filtro opaco a la luz. Cuando este filtro no existe (albinismo p.e.), la luz entra con mayor
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intensidad de la que el ojo tolera, producindose deslumbramiento y fotofobia, causando, como veremos, graves trastornos para la visin. El espacio comprendido entre la capa posterior de la crnea y la cara anterior del iriscristalino, es lo que se conoce como cmara anterior. Est rellena por un lquido transparente llamado humor acuoso que tambin participa en las funciones de enfoque. Adems de proporcionar nutrientes a la crnea, el humor acuoso contribuye a mantener el tono ocular regulando la presin interna del globo. Su produccin corre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia delante entrando a la cmara anterior, a travs de la pupila. Su drenaje, se efecta a travs de la malla trabecular, situada en el ngulo iridocorneal, que a su vez lo drena hacia el Canal de Schlemm, el cual es un conducto circular situado alrededor de la crnea. En el caso de aumentar la fabricacin de humor acuoso por encima de la cantidad que la malla trabecular puede drenar, o cuando esta disminuye su capacidad de drenaje aunque la cantidad de fabricacin sea normal, se produce un aumento de la presin intraocular que daa ciertas estructuras de ojo. Es lo que se conoce como glaucoma. Inmediatamente detrs del iris se encuentra el cristalino, lente transparente encargada de enfocar segn las deferentes distancias. Est sujeto por una serie de ligamentos circulares que parten del msculo ciliar, cuya tensin o distensin provocan aplanamiento o abombamiento, segn la distancia a la que se encuentre la imagen; es la funcin de acomodacin. La prdida de transparencia cristaliniana, se conoce como cataratas y suele causar prdida de visin. Su correccin quirrgica se realiza mediante la extraccin de la lente opacificada, sustituyndola por una lente intraocular para restablecer al mximo la funcin visual.

4.2

Complejo Retina-Nervio ptico.

Cuando tenemos que referirnos a una parte de la retina para su descripcin podemos utilizar dos formas diferentes: La primera consiste en dividirla en forma concntrica en tres zonas: Polo posterior Retina intermedia Retina perifrica

La segunda es un divisin topogrfica en cuatro cuadrantes: Figura 12 Divisin topogrfica del fondo de ojo Temporal superior Temporal inferior Nasal superior Nasal inferior

Desde el punto de vista funcional es ms importante la primera:

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- Polo posterior: comprende aproximadamente los 25 grados centrales Posteriores de la retina, en los que se encuentran dos zonas muy importantes de la retina: la mcula y la papila ptica. La macula, situada temporalmente respecto a la papila, es la regin donde mayor concentracin de conos existe, encargada por tanto de la visin diurna y de la percepcin de los colores. En su centro existe una pequea depresin de color amarillento llamada fovea central, carente de capailares y con desaparicin de alguna de las 10 capas celulares de la retina. Es en ella donde tenemos la mxima agudeza visual, por lo que cualquier lesin que la afecte, producir un gran deterioro de la misma. La papila ptica es el lugar donde se renen las fibras nerviosas formando el inicio del nervio ptico. Es la exploracin oftalmolgica, se observa como una circunferencia de color rosado que contrasta claramente con el resto de la retina. En su centro, se ven emerger los troncos principales de la arteria y la vena central de la retina. Como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visin conocida en campimetra como mancha ciega. Figura 13 Polo posterior (crculo central) - Retina intermedia: zona de transicin, con paulatinamente mayor nmero de bastones, encargada de la visin perifrica y nocturna. - Retina perifrica: es la zona retiniana comprendida entre el ecuador del globo y el cuerpo ciliar. Su importancia clnica reside en ser un lugar frecuente de aparicin de lesiones degenerativas, que pueden provocar desprendimiento de retina. No se utiliza para la visin. Una vez que la luz llega a la retina, estimula a los fotorreceptores, existen dos clases: Conos Bastones

Los conos (llamados as por su forma) son capaces de una discriminacin ms fina y distinguen los colores. Funcionan con niveles altos de luz, de forma que cuando la luminosidad disminuye estos dejan de funcionar, actuando entonces los otros fotorreceptores, los bastones, situados ms en la periferia de la retina y encargados de la visin con baja luminosidad. Estos ltimos son mucho ms sensibles por tanto, pero no pueden discriminar colores, y cuando se alteran (retinosos pigmentaria p.e.) disminuye la visin nocturna y perifrica. El impulso luminoso desencadena en los fotorreceptores una reaccin qumica que se convierte en impulsos elctricos codificados (como en los ordenadores). Estos impulsos, son recogidos por los millones de prolongaciones nerviosos que parten de los fotorreceptores estimulados, para comunicar a su vez otras clulas retinianas (clulas bipolares y ganglionares), establecindose as una red nerviosa encargada de modular los impulsos antes de que estos abandonen el ojo.
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Las ltimas clulas que recogen los impulsos en la retina son las ganglionares, cuyas prolongaciones son las que forman la capa ms interna de la retina, llamada capa de fibras del nervio ptico porque al reunirse en la papila, como ya hemos visto, forma el inicio del mismo. Ya sabemos que el nervio ptico cruza hacia atrs la rbita, para dirigirse al cerebro, cruzndose e intercambiando parte de sus fibras con el nervio contralateral. Este cruce forma una estructura particularmente interesante llamada quiasma ptico cuyas lesiones son detectables por campimetra con gran exactitud. Hasta la aparicin de las ltimas tcnicas radiolgicas, esta exploracin constitua la ms precisa para el diagnstico neurolgico de muchas enfermedades. Figura 14 Vas pticas Una vez abandonado el quiasma siguen su camino hacia atrs llegando a los cuerpos geniculados. En el trayecto desde el quiasma asta los cuerpos geniculados, reciben el nombre de cintillas pticas. Desde los cuerpos geniculados, vuelven a partir las fibras hacia la parte posterior del cerebro, formando un haz ms amplio llamado radiaciones pticas. Estas buscan en la zona occipital cerebral las reas coricales de visin. Esto tiene tambin gran importancia clnica, pues existe una alteracin motora llamada nistagmus, ntimamente relacionada con estas funciones.

5. ANEJOS OCULARES.
El globo ocular cuenta con otras estructuras anejas, encargadas de realizar una serie de funciones accesorias tales como proteccin, movilidad, nutricin, limpieza, etc. Aunque su importancia es ms secundaria, conviene conocerlas al estar involucradas muchas veces en la patologa ocular.

5.1. Prpados.
Son repliegues cutneos que recubren al globo ocular en su porcin anterior. Estn compuestos de fuera a dentro por: -Capa drmica. -Capa muscular (apertura y cierre) -Tarso: lmina cartilaginosa que contiene glndulas sebceas en su interior. -Conjuntiva tarsal. En su borde libre se encuentran las pestaas y otras dos clases de glndulas, que junto con las tarsales aportan componentes lagrimales. Su funcin es protectora.

5.2. Conjuntiva.
Es una capa mucosa transparente que recubre los prpados en su capa interna, replegndose despus para cubrir la porcin ms anterior de la esclertica, terminando
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en el limbo esclerocorneal. Entre ambas porciones (escleral y tarsal) los repliegues forman dos fondos de saco. Su funcin, al igual que los prpados, es protectora.

5.3 Sistema lagrimal.

Est compuesto de dos porciones principales: -Glndulas lagrimales: encargadas de la secrecin lagrimal. -Vas lagrimales: encargadas del correcto drenaje de la lgrima. Su funcin es muy importante ya que la lgrima se encarga de lubricar, limpiar, proteger y aportar nutrientes a la crnea, fundamentales para mantener su transparencia. La pelcula lagrimal est compuesta de tres capas superpuestas: -Capa lipdica. -Capa acuosa. -Capa mucosa. Su secrecin se produce continuamente por parte de las glndulas lagrimales accesorias, repartidas por la conjuntiva y prpados (secrecin basal). Cuando se necesita mayor flujo lagrimal (secrecin refleja), actan las glndulas lagrimales principales, situadas en la porcin superoexterna del globo dentro de la rbita. Las vas comienzan en los agujeros lagrimales situados en el canto interno de los prpados. Estos se continan por los canalculos que a su vez conducen al saco lagrimal, situado en la parte externa de la nariz, a la que atraviesa para desembocar en su porcin interior, hacia donde conducen la lgrima.

5.4 Msculos extraoculares.

Son los encargados de girar los globos oculares de manera coordinada al realizar movimientos de bsqueda y seguimiento. Esta coordinacin est regulada por ncleos cerebrales que por medio de los tres nervios motores oculares, comunican los impulsos nerviosos a los msculos. Los msculos son seis, actuando cada uno de ellos para mover al ojo en una direccin concreta: - Oblicuo Menor. - Oblicuo Mayor. - Recto Interno. - Recto Superior. - Recto Externo. - Pared Orbitaria. - Recto Inferior. Cuando la mirada se dirige directamente hacia el frente se dice que estn en posicin primaria, manteniendo todos los msculos un tono continuo. Si la mirada se dirige en otra direccin, a la vez que el msculo encargado de este movimiento se contrae, es necesario que el que se ocupa del movimiento contrario se relaje. En caso contrario, el globo ocular se retraera hacia el fondo de la rbita.
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Adems, en el otro ojo, se debe producir la misma accin muscular con la misma intensidad, para mantener el paralelismo. Este paralelismo es imprescindible para mantener la visin binocular, que consiste en la percepcin simultnea del mismo objeto por parte de ambos ojos. Cada zona de la retina de un ojo tiene otra correspondiente en el contralateral. Las dos imgenes formadas en cada ojo, al llegar a la corteza cerebral son superpuestas en el proceso llamado fusin. En una tercera fase, la imagen obtenida por cada ojo llega a la retina con perspectiva distinta, deben ser ligeramente diferentes producindose al fusionarse ambas la visin de relieve. Es por tanto necesario, para obtener sensacin de relieve, que ambos globos oculares se dirijan en la misma direccin. Estos movimientos de bsqueda y seguimientos, se producen de manera diferente cuando el objeto que se trata de ver se encuentra ms prximo que el infinito. En este caso se produce un movimiento llamado convergencia, consistente en que ambos ojos giran hacia la lnea nasal. La contraccin-relajacin muscular se realiza de distinta manera. La convergencia est ntimamente combinada con la acomodacin, ya que como vimos, los objetos que se perciben a menos de 6 metros de distancia necesitan enfocarse de manera activa con el cristalino. La contraccin del cristalino se debe de producir proporcionalmente a la convergencia. Ambas funciones tienen sus lmites, lo que tiene gran importancia en la rehabilitacin visual, ya que a veces es necesario disociarlas anulando la visin de un ojo para que el otro pueda trabajar. Si se mantiene la acomodacin y/o la convergencia de manera forzada durante mucho rato, el sobreesfuerzo muscular producir fatiga, lo que obligar al descanso ocular. El lmite de acomodacin-convergencia, suele estar alrededor de 33 cm. De distancia, a partir del cual, la fijacin se vuelve fatigosa.

6. PTICA ELEMENTAL.
Aunque en la seccin de ptica y ayudas se dedicar ms extensin a la ptica geomtrica, para entender mejor la funcin visual, se exponen a continuacin los principios ms bsicos de sta, que servirn para la mejor comprensin de los defectos de refraccin y su correccin.

6.1. Refraccin de la luz.

Los rayos luminosos se desplazan siempre en lnea recta y de forma paralela hasta el infinito (vergencia cero), cuando se propagan en un medio de densidad homognea. Cuando el haz luminoso cambia de medio (p.e. del aire al agua)y su trayectoria no es perpendicular a la superficie, sufre una desviacin de su trayectoria. Es lo que se reconoce como refraccin.

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El ngulo que forman las dos trayectorias dependen de la diferencia de densidad de los medios atravesados y del ngulo de incidencia, tambin influye la longitud de onda de la luz. Si la incidencia del haz luminoso es perpendicular a la superficie sobre la que incide, sta atravesar en lnea recta el medio, sin cambiar la trayectoria aunque su velocidad vara. Esta propiedad de la luz se utiliza para la construccin de lentes pticas que nos sirven para modificar la trayectoria de la luz de diferentes maneras, segn la densidad del material que utilicemos y el plano de colocacin de las superficies.

6.2. Lentes pticas.

Entre ellas distinguimos: -Lentes esfricas: al menos una de sus superficies es de forma esfrica mientras que la otra puede ser tambin esfrica o plana. A su vez, dentro de ellas distinguimos: esfrica o plana. -Lentes convergentes, tambin llamadas convexas, que hacen converger los haces en un punto conocido como foco. Para prescribirlas se utiliza el signo +. -Lentes divergentes, o cncavas, que hacen divergir los haces. Su notacin por el contrario ser -. No tienen un foco real, sino que por proyeccin inversa lo formamos virtual. -Lentes cilndricas: en este caso, al menos una de sus superficies es cilndrica que puede ser convexa o cncava. La convergencia o divergencia no se efecta en un punto sino en una lnea llamada focal. -Lentes tricas: una superficie al menos es la combinacin de cilindro y esfera. Forman con las haces una figura muy compleja llamada conoide de Sturm, en la que se forman dos focos y un punto intermedio conocido como de menor difusin. -Lentes prismticas: Ambas superficies son planes formando ngulo entre s. Producen desviacin de la direccin de los haces pero no modifican su paralelismo. Un observador que mire a travs de un prisma, ver desplazada la imagen como si sta viniera desde el vrtice, lo que se puede aprovechar en la clnica para compensar ciertas alteraciones de la visin binocular, o cuando queramos aprovechar una zona de la retina diferente a la que habitualmente fijamos. La potencia, o poder refractivo de una lente cualquiera se mide en dioptras y se calcula dividendo 1 por la distancia a la que est el foco: Potencia (en dioptras)=1/Distancia al foco (en metros) Una lente que tenga el foco a 1 metro de distancia, tendr 1 dioptra de potencia: P=1/1=1 Si la lente tuviese el foco a 0,50 m la potencia sera:
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P=1/0,5=2

6.3. Defectos de refraccin ocular.

La imagen debe ser enfocada correctamente sobre la retina, llegando a la misma en posicin invertida, al sufrir una gran desviacin refractiva, una vez que entra en el ojo. Esto es debido a que el foco del polo anterior no se encuentra en la retina, sino delante de ella. Estas imgenes invertidas luego son "recolocadas" al llegar al cerebro. Pero para una mejor comprensin de la ptica ocular se ha construido el llamado ojo terico, en el que su foco se encontrara en la misma retina. Existen tres defectos principales de la refraccin ocular, en los que el foco de la imagen no se forma en la retina, con lo que no se produce una buena percepcin: -Miopa: es debida a que el foco se forma antes de llegar a la retina. Puede ser debido a aumentos del poder refractivo en la crnea o cristalino, pero lo ms frecuente es un aumento de la longitud anteroposterior del ojo. En este caso, se corrige con lentes divergentes. Existen dos formas de miopa, la miopa simple y la miopa maligna o degenerativa. En esta ltima lo ms importante no es el defecto refractivo, sino las alteraciones degenerativas que sufre la retina y que actualmente son la causa ms numerosa de consultas en BV. A veces se le ha llamado tambin miopa progresiva como sinnimo de maligna, pero esto es incorrecto, ya que en general los dos tipos (simple y degenerativa) son progresivos. Un ojo puede necesitar una correccin ptica de 15 Dp. Y alcanzar una visin de 10/10, mientras que otro ojo con menor correccin, si presenta lesiones retinianas mipicas, puede tener una agudeza visual muy pobre. -Hipermetropa: En este caso la imagen se forma detrs de la retina, siendo necesario para su correccin el uso de lentes convergentes. En general es debida a una menor longitud del eje anteroposterior del ojo, aunque como en el caso de la miopa se puede producir por alteraciones del poder refractivo del polo anterior, pero en este caso se debera a disminucin del mismo. Una forma especial de hipermetropa es la afaquia, generalmente quirrgica (tras extraccin de cataratas), en la que la correccin necesaria es muy alta (alrededor de 12 Dp.). -Astigmatismo: este tercer efecto puede aparecer solo o combinado con alguno de los anteriores. Consiste en que las superficies refringentes (crnea casi siempre) no son esfricas, sino que tiene meridianos de diferente poder refractivo, por lo que no se forma un punto focal, sino una figura llamada conocida de Sturm. Aunque dependiendo de las variaciones en cada meridiano, puede clasificarse de mltiples formas, las que ms nos interesan son las siguientes:

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-Astigmatismo regular: cada meridiano tiene un mismo radio en toda su longitud. Son los ms habituales. -Astigmatismo irregular: por el contrario, un mismo meridiano puede tener variacin de radio en diferentes porciones. Suele ser debido a procesos cicatriciales. Se corrige con lentes tericas, que son una mezcla de cilindro y esfera. Los irregulares se suelen corregir mejor con lentes de contactos rgidas. Independientemente de los defectos refractivos anteriormente descritos, existe una alteracin funcional que aparece con l edad, consistente en dificultad progresiva de acomodacin para distancias cortas. Se conoce como presbicia o vista cansada y es debida a fatiga del msculo ciliar combinada con aumento en la rigidez del cristalino. Forma parte del proceso natural de envejecimiento y suele comenzar alrededor de los 40 aos de edad. Clnicamente se manifiesta como la dificultad para realizar tareas solamente de cerca (lectura, costura, etc.), mientras que de lejos la visin permanece estable. Se corrige con lentes convergentes, pero solo para cerca, manteniendo por tanto la misma correccin de lejos si la hubiere. Actualmente contamos con diferentes sistemas pticos simples para la correccin de estos defectos, utilizados habitualmente en la consulta normal. En baja visin como es lgico (se trata por definicin de ojos patolgicos), no se puede generalizar el uso de una determinada lente para todos los casos de la misma patologa, siendo necesario particularizar cada caso. Siempre que se pueda, se tratar de corregir el defecto con los instrumentos ms simples, como son las gafas y las lentes de contacto. Estas proporcionan mayor autonoma al portador y por tanto mayor comodidad de uso. Las gafas (como todos conocen) son cristales simples montados en armadura. Pueden llevar una sola correccin (esfrica o trica) o ms de una, como el caso de la bifocales y multifocales o progresivas. Las lentes de contacto son un captulo especial que est siendo objeto de estudio actualmente. Tienen la ventaja, cuando se trata de grandes correcciones, de proporcionar mayor calidad de visin, ya que aumenta la agudeza y el campo visual. Con los recientes avances tecnolgicos, las lentes de contacto llevan una evolucin muy rpida, tanto en calidad de materiales como versatilidad de diseo geomtrico, lo que est permitiendo su aplicacin a mltiples defectos que habitualmente no tenan buena solucin ptica. Este p.e. es el caso de los grandes astigmatismos y sobre todo los irregulares. Un tipo especialmente til de lentillas, son las llamadas estticas, que pueden llevar incorporada una capa coloreada que simula el iris, palindose as el descubrimiento y/o la fotofobia en aquellos casos que la barrera iridiana es insuficiente o no existe (aniridias, albinismos...). Los inconvenientes que tienen son principalmente la dificultad de manipulacin en personas que ven poco, y no poder ser adaptadas a todos los pacientes, ya que existe mayor nmero de contraindicaciones mdicas que en la poblacin normal. Una mala
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adaptacin o un mal cuidado de mantenimiento pueden crear o agravar diferentes patologas.

7. Exploracin oftlmica en baja visin.

La exploracin en BV debe comenzar en el momento que saludamos al paciente, observando todas las reacciones que ste tiene cuando nos mira, contesta, se levanta... En este aspecto es una buena costumbre el ir personalmente a por l a la sala de espera. As podemos observar sobre todo la movilidad que tiene. A la entrada de la sala de exploracin, o en su recorrido, podemos tener ciertos obstculos como una silla, taburete, etc. Que no supongan riesgo en caso de tropezar con ellos, pero que nos pueden indicar la facilidad de localizacin que presenta. Tambin, se puede contrastar la iluminacin, haciendo que la sala de espera est bien iluminada, mientras que la de exploracin permanece en penumbra, observando as la capacidad de adaptacin a la oscuridad.7 Durante la exploracin propiamente dicha, debemos observar continuamente todos estos aspectos, al ver cmo se desplaza de un taburete a otro con buena y mala iluminacin, cmo localiza la mentonera de los aparatos, si se deja guiar o prefiere hacerlo solo, etc. La mecnica exploratoria difiere poco respecto a la efectuada en una consulta normal. En general contamos con la ventaja de tener un diagnstico previo, ya que por definicin, cuando acuden a nuestras Unidades, deben tener agotados todos los recursos teraputicos. A pesar de ello no es raro encontrar casos, en los que an podemos aconsejar algn tipo de tratamiento con tcnicas de reciente desarrollo, como es el caso de las virectornas o queratoprtesis. En nuestro caso la diferencia fundamental consiste en que no orientamos la exploracin hacia un diagnstico puramente mdico, sino que lo que tratamos de obtener es la funcionalidad del resto visual con el que nos encontramos. Por ello, no tendremos que prescribir un tratamiento, al ser ms importante l llegara conocer cmo se desenvuelve el paciente en sus actividades diarias, y como se las podemos mejorar. Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el de establecer un diagnstico lo ms exacto posible en los procesos de carcter hereditario, para poder ofrecer consejo gentico en cuanto a la descendencia. Todo lo anterior nos obliga no solo a una exploracin meramente funcional, que sera la verdadera finalidad, sino a efectuarla lo ms completa que nos permitan nuestros medios. Para que todos podamos valorar de una manera precisa la funcionalidad del ojo explorado se utilizan unos parmetros estandarizados. Aunque existen varios, los ms importantes son dos: -Agudeza visual. -Campo visual. Existen otros menos importantes pero que se deben medir siempre que se pueda de manera accesoria. Estos son la visin de colores y la agudeza al contraste.
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7.1 Agudeza visual.

Es el dato ms importante y siempre debe constar en la historia clnica. Se puede definir como la imagen ms pequea cuya forma puede apreciarse, y se mide por el objeto ms pequeo que el ojo puede distinguir. En ella por tanto influye: -Tamao real del objeto -Distancia del objeto al ojo -Iluminacin del objeto y contraste de ste con el fondo. Para poder medirla de una manera estndar, se han construido unas lminas llamada Optotipos, consistentes en lminas con diferentes figuras, cuyo tamao debe estar acorde con la distancia a la que se quiere probar. El tamao de los trazos de cada dibujo, debe tener un grosor que distienda un ngulo de 1 minuto de arco, que es el tamao mnimo visible por el ojo humano (basado en el tamao de un cono de la regin macular). Las figuras se construyen sobre una cuadrcula de 5 minutos de arco cada una. Cuando realizamos la medicin de la agudeza visual, se muestran al paciente diferentes lminas de optotipos, desde los ms grandes hasta el ms pequeo que pueda distinguir. El ltimo tamao que sea capaz de reconocer ser el que nos d la mxima agudeza visual. Para anotarlo, utilizamos un quebrado en el que primera cifra ser la de la distancia a la que se realiza la prueba, y el divisor la del tamao del optotipo.

Una agudeza de 5/50 p. e. significara que el paciente ve a 5 metros lo que debera ver a 50. As, 5/5 sera la agudeza normal.
Sobre esto existe cierta confusin, ya que la mayora de los optotipos tienen notaciones propias, que aunque basadas en lo anterior, pueden escribirse de manera diferente: NOTACIN SNELLEN METROS NOTACIN DECIMAL 6/6 20/20 1 6/9 20/30 0,7 6/12 20/40 0,5 6/18 20/60 0,3 6/24 20/80 0,25 6/60 20/200 0,1 Tabla de conversin de agudeza visual. PIES ANGULO VISUAL 1 1,5 2 3 4 10 EFICACIA VISUAL (%) 100 91,4 83,6 69,9 58,5 20 PERDIDA VISUAL (%) 0 8,6 16,4 30,1 41,5 80

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Los optotipos, ms usados en el mercado, suelen llegar a una agudeza visual mxima de 5 50, por lo que han tenido que construir otros especiales para bv al tener la mayora de los pacientes agudezas inferiores. Los ms utilizados, son los de Feinbloom, colocados en paneles mviles, que permiten medir hasta 1/700. En nuestras unidades, adems del anterior, utilizamos el test llamado LH, construido exclusivamente con cuatro dibujos fcilmente interpretables incluso por nios y otras personas cuya agudeza es tan pobre que no reconocen letras o nmeros. En nuestra experiencia se han mostrado como las ms fiables. Tienen la particularidad de que al sobrepasar la agudeza mxima, se confunden todas las figuras de golpe. (fotos 1,2 y 3). Para la exploracin de la agudeza visual de cerca, se utiliza el mismo principio que para la construccin de optotipos. Los ms utilizados por nosotros son el de Keeler, que indica junta junto a la notacin, el aumento necesario de la lente de aproximacin, con la que se consigue una agudeza comparable al tamao de la letra de peridico, y el de HL, que consta de los mismos dibujos que el de lejos (Fotos 4 y 5). Los ms utilizados por nosotros son el de Keeler, que indica junto a la notacin, el aumento necesario de la lente de aproximacin y el de LH, que consta de los mismos dibujos que el de lejos (Fotos 4 y5). Foto 1 Optotipo Feinbloom.10/700 Foto 2 OoptotipoFeinbloom.Linea iferior para 10/10 Foto 3 Optotipos LH para lejos montados en panel movil Foto 4 Optotipos LH para cerca. Foto 5 Optotipos Keeler para cerca

7.2. Campo Visual.

La agudeza visual nos sirve para saber el estadado de la region macular, ya que con ella medimos la visin fina, pero no nos orienta como est funcionalmente el resto de la retina. Para saberlo, es necesario efectuar un estudio del campo visual completo, que sera toda la porcin del espacio que el ojo puede percibir simultneamente sin efectuar movimientos. Es el otro dato especialmente importante, ya que el rendimiento visual depende en gran medida de la visin perifrica. Como veremos existen alteraciones de la retina que con una agudeza visual normal, imposibilitan al afectado para ciertas actividades importantes, tales como el desplazamiento, la localizacin y el seguimiento, etc., funciones que dependen del buen estado de la porcin retiana perifrica a la mcula.
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Para su medida, utilizamos los llamados campmetros o permetros, de los que existen varias clases, desde una simple pantalla fijada en la pared, hasta los ms sofisticados sistemas controlados por ordenador. Bsicamente existen dos tipos de campimetra: -Dinmica: haciendo mirar al centro de la pantalla o cpula, y sin que el paciente pueda desviar la mirada, se va proyectando un estmulo de tamao e intensidad constante a lo largo de un meridiano, desde la periferia hasta el centro. Con esto se determina el punto donde el ojo comienza a distinguirlo. Uniendo todos los puntos donde el paciente ha percibido los mismos estmulos, dibujamos unas lneas llamadas ispteras, dentro de las cuales queda comprendido el campo visible para dicho estmulo. Cuanto mas pequeo sea el tamao o mayor la intensidad, la isptera abarcar menor superficie. Figura 36 Campimetra dinmica normal. Las lneas ms marcadas corresponden a las ispteras. Por fuera de cada una de ellas no hay visin para un estmulo determinado. El aparato ms utilizado en campimetra es el Campmetro de Goldmann, que en nuestras Unidades se ha mostrado como el ms verstil, superando a los estticos, ya que permite modificar la exploracin en cualquier momento, acortndola cuando el paciente se fatiga. Foto 6 Campmetro tipo Goldmann de cpula para cintica. Foto 7 Parte posterior del campmetro de Goldmann con el pantgrafo y mira de observacin. - Esttica: en este caso y utilizando la misma cpula, el estmulo se proyecta en un punto determinado, aumentando la intensidad paulatinamente hasta que el paciente nos indica que lo percibe. Est guiado por un ordenador. Una vez realizado el test en todos los puntos programados, nos muestra una grfica que puede adoptar diferentes formas, segn distintos medios de notacin. Tiene la ventaja de poder ser utilizado por diferentes exploradores al ser su funcionamiento automtico, pero el inconveniente de ser muy lento, con lo que la fatiga del paciente aumenta notablemente. Tampoco se puede utilizar en muchos casos en los que existe dificultad de fijacin (Fotos 8 y 9). En una consulta normal la campimetra se utiliza para confirmar ciertas enfermedades y/o para detectar de forma precoz otras, como es el caso del glaucoma, en el que aparecen de forma temprana alteraciones cuantificables. Tambin se usa para ver la evolucin de ciertos procesos. Foto 8 Campmetro Humphrey para esttica. Foto 9 Grfica de campimetra esttica.

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Como en el campo de visin influyen todas las clulas comprometidas en el acto visual, desde la crnea, a la corteza cerebral y ncleos accesorios, las alteraciones de una zona determinada darn defectos concretos perfectamente diferenciables, que permiten localizar el lugar lesionado. Alteraciones campimtricas: En BV lo que ms nos interesa es el campo visual residual, por lo que la campimetra no es exclusivamente diagnstica. Existen dos tipos de alteraciones campimtricas importantes: Reduccin perifrica Escotomas

Las reducciones perifricas se deben a trastornos que afectan a la zona ms externa de la retina. Se manifiestan como una reduccin de las ispteras en su amplitud. Nos indica que aunque el paciente tenga buena visin central, sus desplazamientos son dificultosos. El caso ms frecuente es la retinosis pigmentaria, en la que se consigue una AV muy buena, pudiendo leer letras de pequeo tamao, pero con incapacidad para la deambulacin. Figura 37 Reduccin perifrica. Se mantiene la visin central. Los escotomas son islotes sin visin, aislados dentro del campo normal. Su importancia depender de la extensin y de la localizacin. Segn su intensidad pueden ser absolutos, con ceguera para todos los estmulos y relativos, con ceguera para los ms dbiles solamente. Figura 38 Escotoma central. Buena visin perifrica con mala agudeza visual. Los escotomas ms importantes son los que se localizan en la zona central del campo, ya que al afectar a la mcula, indican una gran prdida de agudeza visual, tanto mayor cuanto ms grande sea su extensin. Las alteraciones que con ms frecuencia producen escotomas centrales son, por orden de frecuencia, la miopa maligna ( Mancha de Fuchs ), la maculopata senil, y enfermedad de Stargardt, como veremos ms adelante. Estos dos tipos de alteracin campimtrica se pueden encontrar aislados o combinados, como ocurre en la retinopata diabtica, la cual en general no sigue un patrn estable.

7.3. Exploracin Clnica. Historia Clnica.

Con el fin de poder emitir un informe lo ms estandarizado posible, efectuamos el reconocimiento de una manera sistemtica, siguiendo los siguientes pasos.

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7.3.1. Interrogatorio.
Debe ser lo ms profundo posible, investigando los antecedentes tanto personales como familiares, en busca de procesos hereditarios, y/o enfermedades generales que puedan repercutir directa o indirectamente sobre la visin. En este apartado hay que ser especialmente quisquillosos, no dejando nada por preguntar, ya que es muy frecuente encontrar personas que no relacionan ciertas enfermedades con su prdida visual, como es el caso de diabetes, hipertensin, o ciertos tratamientos que pueden producir alteraciones o indicarnos procesos que las pueden provocar.

7.3.2. Inspeccin Ocular.

Se realiza directamente sin utilizar aparatos especiales. Nos podemos ayudar con una simple linterna o fuente de luz y una regla. Nos sirve para estudiar la morfologa externa, posicin y tamao de los globos, prpados, etc. en busca de anomalas tanto estticas ( cierre anormal de prpados, micoftalmos... ) como dinmicas ( estrabismos, nistagmus...).

7.3.3. Biomicroscopia.
En este caso utilizamos un microscopio binocular, especialmente adaptado para la exploracin ocular, conocido tambin como lmpara de hendidura por el sistema de iluminacin regulable de que consta. Este sistema, dotado adems de diferentes filtros, permite regular el tamao de la franja de iluminacin desde dcimas de milmetro a 1 cm. aprox. Una franja tan estrecha permite efectuar un corte ptico para estudiar estructuras del polo anterior, sobre todo crnea, iris y cristalino. En su cuerpo existe un sistema ptico que permite la observacin con diferentes aumentos, permitiendo as el estudio del polo anterior en detalle. (Foto 10.). Con una serie de complementos tambin tenemos acceso, como veremos ms adelante, al estudio de otras estructuras ms difciles de visualizar, como es el caso del ngulo iridocorneal (gonioscopia), e incluso el fondo del ojo. Los biomicroscopios ms modernos permiten la adaptacin de sistemas de fotografa y vdeo. (Fotos 11, 12, 13 y 14.). Foto 10 Exploracin con lmpara de hendidura (sistema de vdeo incorporado). Cuatro formas de utilizar el biomicroscopio. Foto 11 Corte ptico de una catarata. Foto 12 Detalle de pigmentacin sobre cristalino a mayor aumento. Foto 13 Detalle de pliegues capsulares con iluminacin lateral. Foto 14
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Detalle a gran aumento de un melanoma de iris.

7.3.4. Estudio de la refraccin ocular.

El estudio de la refraccin ocular, es el ms complicado en BV, ya que no existe un nico mtodo de exploracin aplicable a todos los casos. Tenemos que personalizarlos utilizando en la mayora de los pacientes una combinacin de varias tcnicas, llegando a veces a una graduacin a ojo, probando uno a uno diferentes cristales con mucha paciencia. Las diferentes tcnicas se dividen en dos grandes apartados: - Refraccin objetiva: en la que obtenemos los datos sin contar con las respuestas del paciente. - Refraccin subjetiva: en sta, por el contrario, es ms importante la colaboracin. Tcnicas objetivas: - Refractometra: Utilizamos aparatos manuales o computerizados. Estos ltimos, cada vez ms precisos, se estn convirtiendo en casi imprescindibles, al ser en muchos casos la nica fuente de informacin que podemos tener. Existen modelos en el mercado capaces de efectuar graduacin incluso en casos de opacidades de medios, o cuando hay movimiento excesivo del ojo, como ocurre en nios o en pacientes con nistagmus. - Esquiascopa: Es una de las tcnicas ms antiguas, pero con prctica suficiente, puede ser la ms exacta y rpida. Consiste en iluminar la pupila con un haz de luz paralelo, reflejado en un espejo plano que tiene un agujero central a travs del cual mira el explorador. Haciendo oscilar el espejo podemos observar la direccin que toman los haces luminosos al salir del ojo, por las sombras que producen al ser reflejados en la retina. Si el ojo es emtrope, no hay discordancia entre la direccin que toman los haces que entran y los que salen. Cuando existen defectos refractivos, pueden ocurrir dos cosas: en caso de existir hipermetropa, los haces que salen del ojo siguen la misma direccin que el movimiento del espejo pero con mayor rapidez. Esto, se observa con la aparicin de una sombra que sigue a la luz en la pupila. Cuando por el contrario el ojo es miope, la direccin que toman al salir es la contraria a la de entrada, es decir, si giramos el espejo hacia la derecha, la luz que observamos en la pupila se desplaza hacia la izquierda. Interponiendo lentes positivas o negativas, podemos llegar a neutralizar la discordancia. Esta lente ser la ms cercana posible a la que se va a necesitar luego para la correccin del defecto. Su principal inconveniente, sobre todo en nios, es que el ojo efecta movimientos acomodativos, la medida puede ser errnea, teniendo entonces que utilizar colirios ciclopljicos, que paralizan la acomodacin. Estos colirios tienen adems el efecto de provocar midriasis pupilar ( dilatacin ), con lo que facilitan la exploracin,
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tanto esquiascpica, como oftalmoscpica. Tienen el inconveniente de producir visin borrosa al impedir el enfoque durante unas horas como mnimo. Adems, al dilatar el iris pueden provocar en algunos casos el taponamiento de la malla trabecular, produciendo un glaucoma agudo, por lo que deben ser utilizados con la mxima precaucin, evitndolos siempre que sea posible. - Queratometra: Tambin conocida como oftalmometra, se utiliza para medir radios corneales, con lo que obtenemos la medida del astigmatismo corneal. Aunque los refractmetros automticos pueden llevar queratmetro incorporado, en nuestro caso se han mostrado ms fiables las medidas con los aparatos manuales de tipo ptico, sobre todo cuando el ojo se mueve, o con crneas de superficies irregulares. Esta medida, aunque complementaria para corregir con gafas, es imprescindible en caso de correccin con lentes de contacto. Tcnicas subjetivas: Existen varias de este tipo, en que nos tenemos que fiar de las respuestas del paciente. En una consulta normal, se suelen utilizar para afinar la graduacin definitiva, pero en BV carecen de utilidad. La nica que realmente es til, y que se debe utilizar siempre, es la prueba subjetiva de cristales. Todo el mundo conoce ms o menos cmo se hace, consistiendo en ir colocando lentes de la caja de prueba en una montura especial y preguntando al paciente con cul de ellas ve mejor. Es fundamental, para evitar retrasos, efectuar previamente todas las exploraciones refractivas que se puedan, aunque como ya dijimos antes, nos encontramos muchas ocasiones, en que la mala calidad de los medios refringentes, o la imposibilidad de exploracin fiable, nos obligue a hacerlo de esta manera directamente. ( Foto 15 y 16 ).

7.3.5. Visin de colores.

Dentro de una consulta normal existen diferentes test para determinar la discriminacin de colores, que tienen inters en determinados tipos de patologas, como diagnstico diferencial. Foto 15 Caja de lentes y montura de prueba. Foto 16 Refraccin subjetiva: se va probando diferentes lentes hasta obtener la mejor visin. En BV tienen inters desde el punto de vista funcional y sirven para orientarnos en aspectos tales como el color del rotulador que mejor se distingue para aplicarlo a la lectura. Utilizamos habitualmente un test de Isihara, con figuras compuestas de puntos sueltos de diferentes colores. Estos estn construidos de forma que el paciente que confunda algunos colores, puede ver figuras diferentes a las que ve un sujeto normal. Tiene el inconveniente de no servir en casos de baja agudeza visual, al no poder discriminar ninguna forma. En estos casos, utilizamos lminas de colores saturados, como las que existen en los catlogos de las pinturas comerciales.
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Foto 17 Lmina de Isihara: los anormales rojo-verde ven un 8. Foto 18 Lmina de Isihara: los anormales rojo-verde ven 31

7.3.6. Test de contraste de visin.

Se trata de una prueba ms encaminada a valorar la calidad de la visin que a cuantificarla. Cada vez se usa ms en la consulta ordinaria, aunque en nuestros pacientes es poco til en general. De los dos tipos existentes, es ms til el test de cerca, al no poder distinguir en la mayora de los casos las imgenes a la distancia adecuada para lejos. Consisten en una serie de crculos con barras en su interior cuyo contraste y frecuencia va disminuyendo. Igual que en los optotipos, se anotar como mxima frecuencia visible la del test con menor contraste el paciente distinga. Figura 19. (test de visin de contraste. Hacia la derecha disminuye.)

7.3.7. Oftalmoscopia.
Consiste en el estudio del fondo de ojo y se puede realizar mediante diferentes tcnicas. Tanto en la consulta normal como en BV se suele utilizar una combinacin de ellas, eligindolas para cada caso en concreto. Las tcnicas habituales son: Oftalmoscopia Directa. Se utiliza un oftalmoscopio de mano que nos muestra una imagen recta , con gran magnificacin, lo que permite estudiar con gran detalle el fondo de ojo. Este aparato posee un tambor de lentes para compensar los defectos refractivos del paciente, aunque no es suficiente en casos de graduaciones muy elevadas. Tiene el inconveniente de mostrar una zona muy pequea de la retina y no permitir su utilizacin en casos con turbidez de medios. Al ser de utilizacin monocular por parte del explorador, no muestra detalles en relieve. Oftalmoscopia Indirecta. En esta tcnica se utiliza un oftalmoscopio binocular, lo que s permite visn de relieve. La lente de compensacin es convergente, manejndola el explorador con la mano, alejndola o acercndola al ojo que se explora. Es una tcnica difcil de manejar, pero tiene otra ventaja, que es la de mostrar zonas ms extensas de la retina, aunque con ello se pierde detalle. Por otra parte, permite acceso a zonas ms perifricas que con el directo y puede ser utilizado aunque existan turbideces de medios.
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Sus inconvenientes son el obtener la imagen invertida, y necesitar pupilas dilatadas, lo que obliga a la utilizacin de frmacos midriticos. Biomicrooftalmoscopia. Como se vio al explicar la biomicroscopia, utilizando lentes especiales se puede observar tambin el fondo del ojo. La ventaja de esta tcnica, adems de permitir la visin de relieve, es la de podernos servir de la combinacin de magnificaciones que tiene la lmpara de hendidura. La lente ms utilizada es la de Goldmann, con tres espejos de diferente inclinacin, que permiten la visualizacin de las zonas ms perifricas de la retina. Esta lente tiene el inconveniente de utilizarse en contacto con la crnea, lo que obliga al uso de anestsicos y una solucin de contacto (metilculosa) que una vez usada enturbia la crnea durante un rato, no pudindose realizar ms exploraciones a continuacin. Adems requiere el uso de midriticos. Debido a los inconvenientes anteriores, estn apareciendo en el mercado lentes convergentes de alta potencia (+79 Dp. +90 Dp.) de diseo asfrico, que no precisan contacto, pero que no llegan a las zonas ms perifricas. Se utilizan preferentemente para estudiar el polo posterior, lo que permite en muchos casos la exploracin sin utilizar frmacos anestsicos ni midriticos. (Foto 20.)

7.3.8. Tonometra.
La medida de la presin intraocular se puede realizar por diferentes mtodos. Bsicamente existen tres: Indentacin. Aplanacin. Chorro de aire.

Foto 20. Papila ptica vista con biomicrooftalmoscopia (lente asfrica de 78 Dp.) En los dos primeros es necesario el uso de gotas anestsicas, ya que el aparato debe entrar en contacto con la crnea, pero son mucho ms exactos que el tercero. La tcnica que utilizamos habitualmente es la de aplanacin, con un aparato manual tipo Perkins, que permite la tonometra incluso en personas con nistagmus y muy nerviosas, ya que al dejar una mano libre, la podemos usar para sujetar los prpados. Como se utiliza anestesia, se debe realizar siempre en ltimo lugar, salvo cuando tengamos que utilizar colirios midriticos, ya que estos ltimos alteran la presin intraocular. Foto 21. (Tonmetro de aplanacin de mano)

7.3.9. Pruebas complementarias.

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Adems de las exploraciones anteriormente citadas, existen otras que no solemos realizar en nuestras consultas habituales al necesitar de aparatos especiales, y de infraestructura muy complicada como vamos a ver. Estas exploraciones se suelen realizar en hospitales, pero su inters es muy grande a la hora de precisar los diagnsticos, por lo que al menos se deben conocer. De estas, las ms importantes son dos: Angiografa Fluorescenica. Pruebas Electrofisiolgicas.

ANGIOGRAFA FLUORESCENICA. Actualmente es una de las exploraciones ms utilizadas para diagnosticar muchas enfermedades del fondo de ojo. Es de gran importancia porque desde su invencin ha permitido conocer el mecanismo de produccin de muchas enfermedades, cuya patgena era desconocida. Se realiza inyectando a travs de una vena (generalmente del brazo) una sustancia de contraste especial, que tiene la propiedad de disolverse en su totalidad en la sangre, con la particularidad de que al ser excitada con una franja luminosa concreta, produce fluorescencia propia, con lo que podemos fotografiar de una manera seriada toda la circulacin retiniana desde el momento que el contraste llega a la arteria central de la retina, hasta que desaparece de ella. Cuando existen trastornos de coroides o retinianos, se pueden poner de manifiesto segn las imgenes que obtengamos, que en muchos casos no son visibles por oftalmoscopia. Un ejemplo muy claro es la formacin de capilares anormales en la zona macular (neovasos), como ocurre en la miopa maligna, y en la degeneracin macular senil. Otro caso sera la existencia de tumores que ocultaran el contraste, efecto conocido como pantalla . (Fotos 22,23,24 y 25.) PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS. Como hemos visto en el captulo de anatomofisologa, la luz, al llegar a la retina, provoca una serie de cambios qumicos, que a su vez genera impulsos elctricos. Estos cambios elctricos, pueden ser medidos con diferentes tcnicas, lo que nos permite conocer el estado funcional de las clulas nerviosas implicadas en el acto visual desde la retina hasta la corteza cerebral. Con la incorporacin de la informtica y el desarrollo de nuevos equipos compactos con mayor facilidad de manejo, cada vez son ms utilizadas en la prctica diaria, al permitir obtener informacin sobre el efecto patolgico y la evolucin de muchos procesos. Tambin se usan en el diagnstico diferencial de ciertas enfermedades. Las ms utilizadas son: ELECTROOCULOGRAMA.
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Consiste en el registro de los cambios elctricos producidos por el movimiento ocular, en diferentes condiciones de adaptacin a la luz / oscuridad. Obtenemos as grficas que muestran la velocidad, amplitud y frecuencia de los movimientos oculares, bajo diferentes condiciones que podemos provocar. Tambin se puede utilizar en casos de movimientos anmalos de los ojos, como p.e. en el nistagmus. ELECTRORRETINOGRAMA. En esta exploracin, los registros obtenidos, corresponden a los cambios elctricos que tienen lugar en las clulas retinianas. Mediante estmulos seleccionados podemos elegir el grupo celular que queremos estudiar. As, p.e. segn la intensidad luminosa utilizada en el estmulo, entrarn en actividad conos o bastones. Cambiando los colores del estmulo, an se pueden seleccionar con mayor exactitud las clulas que interesen. POTENCIAL EVOCADO VISUAL. Esta prueba se utiliza para estudiar el estado de transmisin de los impulsos a travs del nervio ptico. Con ello, en caso de buen funcionamiento retiniano, comprobado previamente con el ERG, si los impulsos no llegan a la corteza cerebral, sabremos que la alteracin reside en la va ptica, en caso de que el impulso llegue correctamente a la regin occipital, si existe alteracin visual, esta se localizar en la corteza. Los estmulos pueden ser tambin de varios tipos, unos luminosos y otros con superficies estructuradas. Cambiando el tipo de estmulo podremos seleccionar la zona retiniana a estudiar. As, p.e., con luz roja se estimulan los conos y con azul los bastones.

8. PATOLOGA OCULAR MS FRECUENTE EN BAJA VISIN.

Esta parte est dedicada a repasar de una manera sucinta la patologa ocular ms frecuente en BV. No se trata por tanto de un manual completo de los que existen publicados en gran nmero, la pretensin es solamente dar una visin de los efectos funcionales que producen las enfermedades oculares.

8.1. Alteraciones de la refraccin ocular.

Estos defectos ya fueron explicados en la parte dedicada a la ptica. Pueden aparecer por s solas o acompaar a otras patologas. Se corrigen con lentes pticas, bien montadas en gafas o con lentes de contacto. Un defecto refractivo de especial importancia ocurre cuando hay una gran diferencia de graduacin entre ambos ojos. Es lo que se conoce como anisometropa y sus consecuencias, si no son detectadas a tiempo, conducen a un estado especial conocido como ambliopa. Este ltimo trmino (derivado del griego) significa literalmente visin dbil, que es el ms adecuado para definir a nuestros pacientes, pero desgraciadamente se usa casi con exclusividad para etiquetar los casos en los que se
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produce prdida de visin sin que se pueda constatar ninguna lesin orgnica en el sistema visual. La ambliopa aparece durante el desarrollo visual cuando uno de los ojos no se utiliza, lo que suele ocurrir en caso de anisometropa y en los estrabismos. En el segundo, es el propio cerebro el que anula la imagen del ojo torcido para evitar la visin doble. Si estas situaciones no se corrigen antes de los 4 5 aos de edad, la falta de uso conducir a una gran prdida de agudeza visual no recuperable.

8.2. ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD OCULAR.

Son fundamentalmente tres tipos: ESTRABISMOS. PARLISIS. NISTAGMUS.

8.2.1. Estrabismos.
Popularmente conocidos como bizquera, consisten en falta de paralelismo entre la direccin de la mirada de ambos ojos. Su importancia radica en que puede producir ambliopa del ojo desviado o ser sntoma de otras enfermedades oculares que producen prdida de visin en un solo ojo. Su inters en este manual es debido a la gran frecuencia de aparicin y a lo engorroso de la terminologa con la que nos referimos a ellos. Hay dos grandes grupos: -CONVERGENTES: cuando el ojo anmalo se desva en direccin al norma (hacia la nariz). -DIVERGENTES. Cuando lo hace en direccin contraria. Los primeros se conocen tambin como endotropias, mientras que los segundos son exotropias. Si se desva hacia arriba ser hipertropia mientras que si es hacia abajo se conoce como hipotropia. Entre ellos se pueden combinar como vemos en la Figura 39. (Esquema estrabismos). 8.2.2.1. Parlisis. Para nosotros son de menor importancia, salvo cuando indican alguna alteracin intracraneal que afecte a los nervios encargados de la motilidad ocular. Su efecto funcional es el de producir estrabismo cuando el msculo paralizado tiene que entrar en funcionamiento. Si esto ocurre durante la infancia pueden producir ambliopa, mientras que cuando aparecen despus de ella, su efecto ser el de provocar diplopa (visin doble).

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8.2.2.

Nistagmus.
Es una de los trastornos ms frecuentes observados en BV. Aproximadamente el 33% de los pacientes estudiados en nuestra Unidad con BV lo presentan. Consiste en movimientos rtmicos e involuntarios de los globos oculares sin que se pueda ejercer ningn control sobre ellos. Segn la forma de presentacin distinguimos nistagmus en resorte, cuando la velocidad es mayor en un sentido que en otro, y nistagmus pendular, cuando la velocidad es igual en los dos sentidos del movimiento. En la clnica, segn su origen ocular, distinguimos dos grandes grupos: Nistagmus de origen ocular, cuando acompaa a un trastorno orgnico evidente, que por s solo puede causar disminucin de la visin. Suelen ser observados desde el nacimiento y los ms frecuentes son los que aparecen con las cataratas congnitas y el albinismo. Nistagmus de origen central, cuando la lesin ocular no es evidente. En este caso pueden aparecer en cualquier edad, aunque son ms frecuentes los congnitos. Estos producen ambliopa bilateral al imposibilitar la fijacin de las imgenes y en algunos casos se observa en el fondo de ojo una discreta atrofia de la mcula. En la actualidad no existe ningn tratamiento concreto y tan slo en algunos caos se pueden atenuar con la ciruga.

8.3. Alteraciones de los anejos oculares.

La patologa de los anejos tiene en general poca importancia para nosotros pues son proceso que raramente afectan por s solos a la visin. Hay ciertos casos en los que afectan a otras estructuras, fundamentalmente a la crnea, al nervio ptico. Slo vamos a enumerar los ms importantes.

8.3.1. Alteraciones orbitrarias.

La rbita, cuya funcin consiste en alojar y proteger al globo ocular, msculos y nervio ptico, puede sufrir diferentes trastornos que por compresin pueden daar al nervio ptico. Los ms frecuentes, cuyos efectos secundarios podemos encontrarnos son la celulitis orbitaria (inflamacin del contenido orbitario extraocular) y diferentes formas tumorales.

8.3.2.

Alteraciones de los prpados.

Como vimos, los prpados tiene la funcin de proteger al globo ocular de forma mecnica y a travs de la produccin de parte de lgrima. Cuando estos mecanismos fallan, la crnea se puede ver afectada perdiendo parte de su transparencia. Esto puede ocurrir de diferentes formas: Cierre incompleto: puede ser debido a retracciones cicatriciales o a parlisis del msculo orbicular, encargado del cierre. Esto produce mala distribucin de la pelcula lagrimal sobre la crnea, con aparicin de zonas secas que pueden dar asiento a ulceraciones.
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Apertura incompleta: suele ser debida a la alteracin del msculo elevador del prpado, cuyo mal funcionamiento no permite una apertura total de la hendidura palpebral. Ocluyendo parte o el total de la pupila. Este proceso se conoce como ptosis palpebral y cuando aparece de forma congnita, si no es corregido a tiempo, produce ambliopa. - Entropin: consiste en un plegamiento del borde palpebral hacia el globo ocular, produciendo rozamiento directo de las pestaas sobre la crnea, lo que provoca heridas y ulceraciones. Es ms frecuente en personas mayores, generalmente debido a infecciones de prpados y conjuntiva mal curadas o con cicatrizaciones que han provocado retracciones. Su causa ms frecuente es el tracoma, prcticamente erradicado en pases desarrollados, pero que an es una de las causas ms frecuentes de ceguera en los subdesarrollados. - Ectropin: es el caso contrario al entropin. Su efecto es el cierre incompleto de la hendidura palpebral y la acumulacin de lgrima en el hueco que forma el prpado evertido. Esto se conoce como lagoftalmos y aparece por relajacin del msculo orbicular con la edad por parlisis del mismo.

8.3.3.

Alteraciones conjuntivales.
Al igual que ocurra en los procesos palpebrales, no son causa de prdida visual a menos que afecten a la transparencia corneal. La conjuntivitis (inflamacin conjuntival) es una de las patologas ms frecuentes en la consulta normal. Pero rara vez se complica. Los casos ms graves suelen encontrarse en: Tracoma: infeccin por Clamidias que suele extenderse a la crnea, provocando diversos trastornos cicatriciales y, que como vimos antes, puede llegar a la ceguera. Causticaciones: pueden producir destruccin de las glndulas lagrimales accesorias, con desecacin del ojo.

8.3.4.

Alteraciones lagrimales.
Al igual que ocurre con las conjuntivitis son relativamente frecuentes en la consulta normal, pero no suelen ser causa de disminucin visual. Los trastornos lagrimales ms frecuentes son: - Disminucin de la secrecin. - Disminucin del drenaje. El Primer caso puede aparecer despus de infecciones o causticaciones conjuntivales que destruyan las glndulas lagrimales. Se conocen como sndrome de ojo seco y es frecuente en el sndrome de Sjgren, en el que existe una sequedad general de todas las mucosas corporales. El segundo caso es ms frecuente y se debe a obstruccin del sistema de drenaje. La acumulacin de lgrima en el saco puede dar lugar a inflamacin del mismo, conocida como Dacriocistitis, o rija, muy dolorosa, pero que raramente altera la visin.

8.4.

Malformaciones congnitas.
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Existe una gran variedad de alteraciones congnitas, por lo que nos referimos nicamente a las ms frecuentes en nuestras unidades. El globo ocular se desarrolla embrionariamente a partir de tres capas diferentes, cada una de ellas encargada de la formacin de diversas estructuras. Lo primero que se forma es la llamada vescula ptica, procedente del neuroectodermo que da lugar a la retina, y alrededor de la cual se desarrolla el resto. Existen diferentes factores de tipo infeccioso, txico, e incluso desconocidos, que pueden impedir total o parcialmente el normal desarrollo y / o la diferenciacin de las diferentes partes del ojo. esto dar lugar a una serie de trastornos anatmicos y funcionales que, con diferentes grados, son muy frecuentes en nuestras unidades. Segn la etiopatogenia, podemos distinguir varios tipos de malformaciones:

8.4.1. Embrioptas.
Son debidas a un agente externo que afecta al embrin. Su gravedad depende sobre todo del momento de gestacin en el que acten. Las causas ms frecuentes son infecciosas, como la rubola y toxoplasmosis, y farmacolgicas.

8.4.2.

Cromosopatas.
En general son graves y afectan a otras partes del organismo. La ms frecuente es el Sndrome de Don o mongolismo. Suelen ir acompaadas de retrasos mentales severos.

8.4.3. Genopatas.
Son debidas a la alteracin de un solo gen, por lo que sus alteraciones afectan slo a una parte del organismo. Tienen un carcter hereditario y a su vez se pueden dividir en tres tipos: 8.4.4. Alteraciones metablicas. Las ms frecuentes son: ALBINISMO: Es debido a falta de melanina. Este pigmento sirve de barrera protectora a la luz. Puede afectar a todo el organismo (albinismo sculo-cutneo) o solamente al ojo (albinismo ocular). En el caso del albinismo ocular, la alteracin puede ser total, cuando afecta a todas las estructuras oculares que contienen melanina, o parcial, si slo falta pigmento en alguna parte como iris o retina. La consecuencia clnica de la falta de pigmentacin en el ojo es una fuerte fotofobia (dolor a la luz), que suele provocar nistagmus defensivo. Este nistagmus a su vez impide el normal desarrollo de la funcin visual, lo que trae como consecuencia ambliopa bilateral. Con la edad, se aprecia disminucin leve del nistagmus, con mejora de la agudeza visual, debido probablemente a un acostumbramiento que hace disminuir la fotofobia.
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Se suele corregir parcialmente utilizando filtros que reduzcan la luz que penetra en el ojo, bien montados en gafas o directamente en lentes de contacto. Este tipo de lentillas estn siendo incorporadas como una ayuda ptica ms, pues los resultados obtenidos hasta la fecha parecen ser mejores que en el caso de las gafas. Foto 26, (albinismo sculo-cutneo. El cristalino se puede ver a travs del iris traslcido.) Foto 27, (ojo albino corregido con lente de contacto cosmtica.) SNDROME DE MARFAN: Debido a trastornos bioqumicos del tejido esqueltico, que provocan alargamiento anormal de huesos largos, en el ojo se suele producir dislocacin cristaliniana, debida a debilidad congnita de los ligamentos zonulares. Es muy frecuente la luxacin del cristalino parcial o total asociada a miopa y glaucoma secundario que agrava el cuadro. Cuando la luxacin es parcial, puede aparecer diplopla monocular. Foto 28. (Cristalino subluxado. Sndrome de Marfan.)

8.4.5. Genodermatosis.
Son raras de ver, participando en ellas varias estructuras anejas al ojo y el epitelio corneal. Su caracterstica comn es la presencia de cataratas, que encontramos generalmente de modo bilateral.

8.4.6.

Malformaciones craneoesquelticas.
La ms importante es la craneoestenosis, en la que se produce soldadura precoz de las estructuras seas craneales, produciendo en general comprensin intracraneal, lo que, unido a estrechez del canal seo por el que el nervio ptico penetra en el crneo, produce edema papilar y atrofia del mismo. Otra forma de clasificar las malformaciones es segn la estructura afectada. Tenemos as: - ANOMALAS QUE AFECTAN A TODO EL GLOBO. - ANOMALAS DE LA RETINA. - ANOMALAS DEL SEGMENTO ANTERIOR. - ANOMALAS DEL SEGMENTO POSTERIOR. Anomalas que afectan a todo el globo. Se producen por alteracin de toda la vescula ptica. Existen varias formas, segn el grado de afectacin , pero la ms frecuente en BV es la microftalma que consiste en un globo de menor tamao del normal. Se puede presentar de diferentes formas segn la estructura que tenga menor desarrollo, ya que es raro encontrarlo con todas las estructuras ntegras. Foto 29. (Microftalmos. Obsrvese el pequeo tamao corneal.) La malformacin asociada con mayor frecuencia a la microftalma es el coloboma, que consiste en la aparicin de una hendidura, generalmente de localizacin inferior,
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que puede afectar al iris (ms frecuente), o alcoroides, apareciendo en este ltimo caso falta de desarrollo retiniano sobre la zona afectada. (Foto 30) La microftalma puede ser secundaria a otra alteracin intraocular, como es el caso de la persistencia de vtreo primario hiperplstico y fibroplasia retrolenteal, alteraciones relativamente frecuentes. Anomalas de la retina. Su gravedad depende del momento gestacional en el que acte la causa que las provoca. Las ms frecuentes son de origen infeccioso, como el caso de la toxoplasmosis congnita, en la que suele aparecer una lesin de asiento macular tpica y no evolutiva, y las producidas por rubola y sfilis. Existen otras lesiones de origen desconocido pero que se sospecha que estn provocadas por infecciones vricas, por el parecido con las anteriores. Sus efectos son similares a la rubeola. (Fotos 31 y 32) Foto 30. Coloboma de iris incompleto. En la parte interior an queda tejido. Otras formas de alternacin retiniana son las citadas en el apartado anterior, como colobomas,. Persistencias de vtreo primario y fibroplasia retrolental. Estas ltimas sern estudiadas con ms detalle en el apartado correspondiente a las enfermedades de vtreo y retina. Anomalas del segmento anterior. Podemos encontrar alteraciones por separado o combinadas de las estructuras que componen el polo anterior. Foto 31. Fondo de ojo en un caso de toxoplasmosis congnita bilateral con diferente grado de afectacin (ojo derecho). Foto 32. Fondo de ojo en un caso de toxoplasmosis congnita bilateral con diferente grado de afectacin. La alteracin corneal ms frecuente es la opacidad, generalmente asociada a otras afecciones y alteraciones de la forma (queratocono) y/o del tamao (microcrnea, megalocrnea). De ms importancia, por su gravedad y complicaciones, son las disgenesias de cmara anterior, como la anomala de Peters, displasia de Rieger y sndrome de Axenfeld, asociadas con glaucoma congnito, al afectar directamente al desarrollo del ngulo irido-corneal. Los trastornos del iris ms frecuentes, adems del albinismo ya mencionado, son la aniridia o ausencia total de iris, y la corectopia (desplazamiento pupilar), asociada esta ltima en fgeneral a microftalmias. Foto 33. Aniridia. Cristalino subluxado. Una de las alteraciones ms frecuentes que encontramos son las cataratas congnitas, causantes de ambliopa y nistagmus asociado, en el caso de no ser intervenidas lo ms precozmente posible. An, a pesar de detectarlas y corregirlas quirrgicamente de manera precoz, necesitan de una correccin ptica muy alta (12-14 Dp.), muy difcil de
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graduar, y por tanto de corregir, sobre todo cuando son monolaterales. Actualmente se est intentando la implantacin de cristalinos artificiales en estos casos, pero tienen el inconveniente de ser implantados cuando el ojo est en pleno desarrollo, quedando en muchos casos fuera de lugar, provocando complicaciones serias. Otro mtodo de correccin es utilizar lentes de contacto, con las dificultades obvias en estas edades. Foto 34. Restos de masas cristalinianas despus de intervencin de catarata congnita. Anomalas del segmento posterior. Las ms frecuentes son las infecciosas, mencionadas anteriormente, y los sndromes heredodegeneraticos. De estos ltimos, que sern estudiados ms adelante, el nico que aparece de una manera precoz es la amaurosis congnita de Leber. En la papila ptica, tambin nos podemos encontrar con trastornos del desarrollo, como colobomas o hipoplasia, en los que el dficit visual es muy variable, encontrando casos con buena visin general a pesar de observar alteraciones aparatosas. Foto 35. Coloboma de papila.

8.5. Alteraciones corneales.

Existen diversos tipos de alteraciones corneales. Todas ellas producen alteracin visual por prdida de la transparencia o por provocar irregularidades en la superficies refractivas. Vemos diferentes tipos: Cicatrices corneales. Distrofias corneales. Degeneraciones corneales. Ectasias.

8.5.1. Cicatrices.
Cuando se produce alteracin de las capas intermedias y profundas de la crnea su cicatrizacin suele dejar alteraciones permanentes en la transparencia de forma localizada sobre el lugar de asiento de la lesin. Estas cicatrices, de color blanquecino, se conocen como leucomas. Su gravedad depender de la densidad y localizacin. Foto 36. Leucoma central (sarampin). Es una de las causas ms frecuentes de prdida visual en el mundo, sobre todo en los pases subdesarrollados, en los que no cuentan con suficientes medios preventivos de enfermedades infecciosas, ni infraestructuras hospitalaria para corregir los trastornos una vez establecidos.
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En nuestro medio, a pesar de contar con intervenciones quirrgicas del tipo de la queratoplastia (transplante de crnea) y las queratoprtesis (implantes corneales artrificiales), sigue siendo una causa muy importante de consulta, al no ser efectivas siempre estas intervenciones. Encontramos muchos casos, en los que despus de un transplante, la crnea nueva se vuelve a opacificar. (Fotos 37 y 38) Foto 37. Queratoplastia. Mal resultado funcional por reopacificacin. Las causas ms frecuentes de leucomas son las siguientes: - Ulceras corneales: hay mltiples procesos que pueden provocar infeccin corneal que posteriormente pueden desembocar en opacificacin. Destacan por su frecuencia las siguientes infecciones: * Herpes simples: produce ulceraciones muy difciles de tratar, con facilidad para recurrir, que van daando progresivamente capas ms profundas. Es la causa ms frecuente de todas. * Sarampin: actualmente muy raro, pero no tanto en personas mayores. * Tracoma: visto en las enfermedades conjuntivales. Al igual que el sarampin es muy raro de ver en formas recientes, pero bastante frecuente en personas de edad. Suele ir acompaado de retracciones palpebrales y entropin, lo que agrava el cuadro. Accidentes: sobre todo de trfico y laborales. Los primeros suelen ser debidos a cortes por fragmentos de cristales, mientras que los segundos se deben a causticaciones por sustancias corrosivas y enclavamiento de cuerpos extraos. Ciruga. Lentes de contacto: el mal uso, deficiente limpieza, abuso y malas adaptaciones, estn incrementando notablemente este tipo de trastornos.

Con la aparicin de lentes de porte permanente (no se quitan para dormir), el nmero de complicaciones corneales provocadas por lentes de contacto est sufriendo un aumento alarmante, mxime cuando el control posterior a la adaptacin no es riguroso. Existe una forma especialmente grave, provocado por una ameba (Achantomoeba Histoltica) que produce perforacin corneal en el plazo de pocas horas, muy difcil de tratar y que conduce irremediablemente a la prdida del globo ocular. Esta ameba suele existir en forma libre en el agua corriente y se transmite al ojo cuando se utiliza agua del grifo para la limpieza de las lentes de contacto.

8.5.2. Distrofias corneales.

Son una serie de alteraciones que tienen en comn su carcter hereditario, origen desconocido y son estacionarias o con progresin muy lenta. Se clasifican segn la capa histolgica donde se asientan, y su correccin es nicamente quirrgica. Pueden ir acompaadas de otras complicaciones, sobre todo el glaucoma.

8.5.3. Degeneraciones corneales.

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Se dan diferentes formas, dependiendo del material que se deposite o forme. As podemos ver degeneraciones grasas, hialianas y calcreas. Su correccin siempre es quirrgica.

8.5.4. Ectasias.
La ms importante, por su frecuencia, es el queratocono, que se puede englobar dentro de las distrofias primarias por su carcter hereditario, pero que en la prctica es un cuadro independiente. Consiste en la deformacin progresiva de la crnea que adopta una forma cnica (de ah su nombre), y que suele progresar de forma que si en sus primeras fases puede compensarse con lentes de contacto rgidas, al final slo tendr solucin quirrgica. Suele complicarse con opacidad del vrtice y ocasionalmente con perforacin.

8.6.

Glaucoma.

El glaucoma sigue siendo actualmente una de las causas ms frecuentes de prdida visual, que, puede llegar a ser total, a pesar de todos los adelantos cientficos. Aunque su origen no es bien conocido, casi siempre se produce un aumento de la presin intraocular, lo que a su vez provoca disminucin en el riego sanguneo de la papila ptica, que desemboca en la atrofia progresiva del nervio ptico. Todo ello se traduce en la clnica como prdida progresiva de campo y/o agudeza visual. Suele finalizar con la atrofia total del nervio ptico. Existen diferentes formas:

8.6.1. Glaucoma crnico.

O de ngulo abierto: debido generalmente a dificultad de drenaje del humo acuoso por disminucin en la capacidad de filtrado a travs de la malla trabecular. Es el ms comn y hasta hace poco la causa ms frecuente no infecciosa de ceguera. Aunque en sus primeras fases es fcilmente controlable antes de que produzca daos irreversibles, al no producir sntomas, es difcilmente detectable por parte del afectado, descubrindose generalmente en el curso de una exploracin oftalmolgica rutinaria, o cuando el dao es irrecuperable. Se le conoce por ello como la ceguera silenciosa.

8.6.2. Glaucoma de lgulo cerrado.

* Crnico: parecido al anterior con tratamiento quirrgico. * Agudo: de aparicin brusca con fuerte dolor (dolor de clavo) debido a cierre brusco del lgulo iridocorneal por oposicin de la periferia del iris. Su tratamiento es generalmente quirrgico o con lser.

8.6.3. Glaucoma congnito.

Especialmente grave y producido por malformaciones congnitas de diversas formas que impiden el correcto drenaje del humo acuoso. Suele detectarse por la opacidad corneal que provoca de forma temprana el edema corneal y/o por desarrollo del ojo que se manifiesta por una crnea anormalmente grande llamada megalocrnea. Su
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tratamiento es siempre quirrgico, y su pronstico depende de la rapidez en detectarlo y de las estructuras que estn implicadas. (Foto 39).

8.6.4. Glaucoma secundario.

Es debido a otras enfermedades oculares que provocan la disminucin de drenaje, siendo especialmente frecuente en inflamaciones internas (uvetis) y trastornos de cristalino como la luxacin y la facolisis en cataratas maduras. Tambin lo pueden provocar ciertos medicamentos cuando se usan sin control (cortisona, antidepresivos). Foto 39. Buftalmos en el glaucoma congnito. La crnea ocupa casi toda la hendidura palpebral.

8.7.

Alteraciones del cristalino.

Actualmente, la patologa del cristalino ha pasado a tener menos importancia en general, ya que salvo en raros casos, tiene una solucin quirrgica muy efectiva. Esta intervencin consiste en la extraccin del cristalino anmalo reemplazarlo despus por un cristalino artificial, conocido como lente intraocular. Cuando el caso no permita el implante intraocular, se puede recurrir a la correccin de la afaquia por lentes de contacto o gafas. Hay tres tipos fundamentales de alteraciones: Alteracin de la transparencia. Alteracin de la posicin. Alteracin de la forma.

8.7.1. Alteraciones de la transparencia.

Se conoce como cataratas, y pueden ser debidas a mltiples causas: * Seniles: son las ms frecuentes. Aparecen a partir de los 60 aos y se corrigen quirrgicamente. * congnitas: a diferencia de las anteriores tienen mal pronstico en general, ya que aunque sean intervenidas con precocidad, suelen ir acompaadas de otras malformaciones oculares como glaucoma, adems de ser una de las causas ms frecuentes de nistagmus. Cuando aparecen de forma monocular no permiten ser corregidas pticamente, por lo que su pronstico se agrava. Las causas ms frecuentes de su formacin son infecciones maternas tales como rubola y toxoplasmosis, as como ciertos frmacos (talidomida, corticoides). * Secundarias o complicadas: estas tienen mayor importancia clnica al ser consecuencia de otro proceso, generalmente grave, que afecta a otras estructuras oculares. Es el caso de las uvetis y desprendimientos de retina. Foto 40. Catarata madura (diabetes).
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8.7.2. Alteraciones de la posicin.

Nos encontramos con un cristalino fuera de su sitio habitual, que puede provocar glaucoma agudo en caso de ocluir el ngulo iridocorneal o visin monocular doble cuando se desplaza de forma incompleta, dejando el borde en el centro del rea pupilar. Es ms frecuente en procesos de tipo congnito como el sndrome de Marfan, aniridia, y la ectopia familiar. (Foto 41). Foto 41. Catarata subluxada.

8.7.3. Alteraciones de la forma.

Son raras de ver y existen varios tipos: Esferofaquia: toma forma ms esfrica provocando fuerte miopa. Microfaquia. Colobomas: asociados a colobomas de otras estructuras y cataratas. Suelen presentarse en posicin inferior.

8.8.

Alteraciones del vtreo.

El humo vtreo, como vimos, es un gel transparente que ocupa la cavidad comprendida entre la cara posterior del cristalino y la retina, a la que se encuentra adherida. Su misin es la de mantener la consistencia del globo ocular y su transparencia debe permitir el paso de la luz a su travs. Las alteraciones del vtreo pueden tener dos consecuencias importantes. La primera es perder su transparencia, dificultando la visin, y la segunda el formar condensaciones en forma de bridas que pueden traccionar a la retina, provocando desgarros y desprendimiento de ella. Estos trastornos suelen ser secundarios a otros procesos, ya que por su situacin y la ausencia de vasos sanguneos (necesaria para la transparencia), raramente es asiento de enfermedades de forma primaria. Los ms frecuentes son: Hemorragias: las ms comunes, como veremos, son provocadas por las complicaciones de la diabetes, aunque tambin suelen encontrarse en casos de traumatismo en los que agravan el pronstico. Condensaciones: secundarias a las anteriores y a infecciones. Trastornos congnitos: el ms importante es la persistencia de vtreo primario hiperplstico, que suele ser unilateral y va acompaado generalmente de microftalmos. Foto 42.

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En primer plano hemorragia intravtrea. En segundo hemorragia prerretiniana. Obsrvese el nivel hemtico en la zona superior que delimita el derrame (retinopata diabtica proliferante).

8.9.

Alteraciones de la vea.
Adems de las malformaciones ya vistas, la patologa ms frecuente en la vea es la inflamatoria, conocida como uvetis. En general aparece de forma secundaria a otro proceso que la mayora de las veces es muy difcil de diagnosticar, lo que obliga a efectuar un tratamiento exclusivamente del proceso ocular. Si la patologa primaria no se cura puede recurrir con graves consecuencias para la visin. Segn la zona a la que principalmente afecten distinguimos: Uveitis anterior: puede ser iritis, ciclitis e iridociclitis. Se observa con cierta frecuencia y suelen conduciar a la adherencia entre la pupila y la cara anterior del cristalino. Estas adherencias, conocidas como sinequias, si son muy extensas, pueden dificultar el paso del humor acuoso hacia la cmara anterior, provocando glaucoma. Otra de las complicaciones frecuentes suele ser la formacin de catarata (complicada), muy difcil de intervenir. Uveitis posterior o coroiditis: sus consecuencias suelen ser graves al afectar por contigidad a la retina, provocando destruccin de esta ltima. Uveitis difusa o panauveitis. Existen muchos procesos generales que se asocian a la uveitis. Por su frecuencia, cabe sealar los siguientes: Enfermedades reumticas: *Artritis seronegativas. *Enfermedad de Reiter. *Enfermedad de Beet. *Artritis crnica juvenil. Gastrointestinales: *Colitis Ulceroso. *Enfermedad de Crohn. Respiratorias: *Tuberculosis. *Sracoidosis.
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Venreas: *Sfilis. *Gonorrea. Infecciosas: *Herpes. *Sarampin. *Gripe. *Candidiasis. Cada vez ms frecuente, por su aparicin en el SIDA. *Toxoplasmosis adquirida (no congnita). Inespecfica: de causa desconocida. Muy frecuente.

8.10. Patologa tetiniana.

Como ya vimos en el captulo dedicado a la anatomofisiologa retiniana, las alteraciones que producen destruccin celular en la retina son de carcter permanente al no existir posibilidad de regeneracin. Adems, al estar formada por un tejido que depende para su nutricin y proteccin del resto de las estructuras oculares, muchos procesos que afecten primariamente a otras estructuras, pueden daar de forma secundaria a la retina. Todo lo anterior trae como consecuencia que la mayor parte de alteraciones vistas en BV, son retinianas. Las ms frecuentes y de las que nos vamos a ocupar son las siguientes: Degeneracin mipica. Degeneracin macular senil. Retinopata diabtica. Desprendimiento de retina. Distrofia retiniana. Alteraciones de origen vascular. Patologa traumtica.

8.10.1. Degeneracin mipica.

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Actualmente constituye la principal causa de ceguera legal en Espaa, consecuentemente, de rehabilitacin en baja visin, ya que raramente produce ceguera total. Se conoce tambin como miopa degenerativa, progresiva, maligna o patolgica, y es debida a un aumento anormal del eje antero-posterior del globo ocular que puede llegar a hacer aumentar el volumen total del mismo en un 40/50%. En la exploracin del fondo de ojo, podemos encontrar diferentes alteraciones: Placas de atrofia coriorretiniana. Segn su situacin pueden producir alteraciones campimtricas, especialmente graves cuando afectan a la mcula. Atrofia papilar. Generalmente localizada en la regin temporal, conocida como conus mipico. Degeneracin sero-hemorrgica macular. Es debida a la aparicin de neovasos (vasos anormales) subrretinianos que, procedentes de la coroides, se introducen debajo del epitelio pigmentario. Posteriormente provocan hemorragias que al reabsorverse dejan una mancha pigmentada caracterstica conocida como Mancha de Fuchs. Foto 43. Miopa maligna. Degeneracin coriorretiniana en zonas extensas. Foto 44. Miopa maligna. En el centro Mancha de Fuchs. Las cicatrices ms perifricas corresponden a impactos de lser. Otra de las caractersticas de la miopa alta es la frecuente aparicin de zonas degenerativas en la periferia externa de la retina, que facilita la mayor aparicin de complicaciones tales como el desprendimiento de retina.

8.10.2. Degeneracin macular senil.

Tambin se conoce como degeneracin macular ligada a la edad, constituyendo la primera causa de BV en personas mayores de 60 aos. Est producida por lesiones blanquecinas de la membrana Bruch conocidas como drudas, constituidas por depsitos degenerativos, cuya evolucin puede dar lugar a alteracin secundaria del epitelio pigmentario de tres formas diferentes: *Atrofia progresiva. Conocida tambin como forma seca. *Desprendimiento seroso macular. Se produce extravasacin de lquido que separa la retina de la coroides impidiendo su nutricin y desembocando en atrofia. *Formacin de membrana neovascular (parecida a la mipica). Esta puede aparecer aislada o con la anterior. El resultado final es una cicatriz atrfica en la zona macular, con alteracin de la agudeza visual proporcional a su extensin. (Fotos 45 y 46). Foto 45. Degeneracin macular senil hemorrgica.
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8.10.3. Retinopata diabtica.

Es la complicacin ms frecuente de la diabetes y constituye actualmente la causa ms frecuente de ceguera en los pases desarrollados. Su aparicin depende sobre todo del tiempo de evolucin de la diabetes y de lo cuidadoso que haya sido el paciente en el control de la enfermedad. Se produce por alteraciones primariamente vasculares, que pueden evolucionar de diferentes formas, con afectacin de una o varias estructuras oculares. Clnicamente podemos distinguir dos formas principales: Forma intrarretiniana. Sus lesiones se circunscriben a la retina.

- Forma proliferativa. Se extiende fuera de la retina afectando principalmente al humor vtreo. Forma intrarretiniana

Las alteraciones producidas en esta fase dependen de la extensin y localizacin de las lesiones. Podemos distinguir varias fases: Aparicin de lesiones puntiformes. Pueden ser debidas a distintas causas, tales como microaneurismas (pequeas dilataciones de la pared vascular en forma de globo), microhemorragias y microexudados. Lesiones ms extensas de tipo hemorrgico o exudativo. Los exudados a su vez son de dos tipos, uno debido a extravasacin de lquidos a travs de la pared vascular de los vasos daados (exudados duros), y otro debido a oclusin vascular que provoca infarto de la zona (exudado algodonoso). Formacin de neovasos. Son racimos vasculares anormales con gran facilidad de rotura y por tanto de hemorragias que cuando se extienden fuera de las capas retinianas dan lugar a la forma proliferativa. Se producen cuando hay isquemia (falta de flujo sanguneo), en un intento de aumentar la perfusin de la zona afectiva, pero se trata de vasos malformados, con paredes muy dbiles y por tanto con funcionamiento anormal. Maculopata diabtica. Puede aparecer sola o acompaado cualquier forma lesional de las descritas anteriormente. Marca la diferencia en cuanto a la prdida funcional. Se puede producir por varios mecanismos que a su vez pueden aparecer aislados o conjuntamente. De stos, los ms frecuentes son edema, la atrofia y la hemorragia. Durante la fase intrarretiniana, las lesiones pueden ser tratadas con fotocoagulacin (lser), pero no hay que olvidar que el efecto que que produce esta teraputica es provocar quemaduras, lo que a su vez es causa de nuevas lesiones. Esto
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obliga a evitar la coagulacin de zonas cercanas a la mcula porque produciramos mayor prdida de visin. Foto 47 Diferentes fases de la retinopata diabtica intrarretiniana. - Forma proliferativa Suele aparecer como continuacin de la forma retiniana, aunque a veces se observa sin que previamente hayamos visto todas las lesiones descritas. Es debida al crecimiento de neovasos (capilares anormales) fuera de los lmites retinianos. Su frecuente rotura da lugar a hemorragias que se pueden localizar entre el vtreo y la retina (prerretinianas), y/o intavtreas, que suelen ser de mayor gravedad, no slo por la prdida de transparencia del humor, sino porque al reabsorberse dan lugar a condensaciones translcidas y formacin de bridas fibrosas que a su vez pueden traccionar la retina y provocar desprendimiento de la misma. Una vez establecida esta fase, el nico tratamiento posible es la intervencin conocida como vitrectoma, muy difcil de realizar y con resultados an inciertos. Adems de las alteraciones retinianas, la diabetes puede provocar complicaciones en otras estructuras oculares, siendo las ms frecuentes: la aparicin de catarata, rubeosis del iris (neovasos iridianos) y glaucoma. (Fotos 51 y 52)

8.10.4. Desprendimiento de retina.

El desprendimiento de retina constituye otra de las causas ms frecuentes de prdida de visin general. Se produce cuando la retina sensorial (capas neuronales) se separan del epitelio pigmentario, perdiendo as las ms externas su fuente de nutricin, que como vimos depende de la coroides. Figura 40 Desprendimiento de retina. La capa neuronal se separa del resto. La separacin tiene lugar por interposicin de lquido entre ambas capas, que impide que estas vuelvan a unirse entre s. El lquido subrretiniano, que suele provenir del humor vtreo, penetra detrs de la retina a travs de roturas o zonas muy debilitadas de sta, lo que en la mayora de los casos implica la existencia previa de alteraciones retinianas de tipo degenerativo. Esto es mucho ms frecuente en pacientes con miopa elevada y en personas intervenidas de cataratas. Foto 53 Desprendimiento de retina. Se puede producir de tres formas diferentes. -Traumatismo: se produce rotura de retina y de la capa hialoides del vtreo, y se conoce tambin como desprendimiento regmatgeno. Es la causa ms frecuente en nios.

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-Traccional: en este caso existen bridas vtreas que traccionan de la retina, hasta producir la rotura de la misma. Las dos causas ms importantes son la retinopata diabtica proliferativa y los traumatismos oculares penetrantes. -Exudativa: son mucho menos frecuentes y se producen por paso de lquido desde la coroides, por transudacin, hacia el espacio subrretiniano, a travs de defecto en el epitelio pigmentario. El nico tratamiento posible en todos los caso es quirrgico, utilizndose varias tcnicas en la actualidad, encaminadas todas ellas a eliminar el lquido subrretiniano y acercar la capa desprendida al epitelio pigmentario. El pronstico postoperatorio depende de varios factores: -Extensin del desprendimiento. Especialmente grave cuando afecta al rea muscular. -Tiempo de evolucin. Cuanto ms tiempo transcurre hasta se tratado peor resto visual quedar. -Existencia de otras alteraciones oculares.

8.10.5. Distrofias retinianas.

Tambin conocidas como Abiotrofias, forman un grupo de alteraciones que tienen en comn su origen desconocido, el carcter familiar y presentarse con alteraciones campimtricas bilaterales y progresivas. Son de difcil clasificacin por su diversidad de formas y la variedad de presentacin dentro de un mismo tipo. Para su diagnstico suele ser preciso un estudio lo ms completo posible, debiendo recurrir en muchas ocasiones a pruebas especiales como AGF, ERG y PEV. Segn la capa histiolgica a la que primero afecten se pueden clasificar de la siguiente manera: -Distrofias vitreorretinianas. -Distrofias de la retina neurosensorial. -Distrofias del neuroepitelio. -Distrofias de la membrana de Bruch. -Distrofias coroideas. -Miopa degenerativa. Dada su extensin y la rareza de muchas de ellas, slo expondremos las ms frecuentes.

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Retinosis pigmentaria Es la distrofia retiniana ms frecuente y, como vimos en el captulo dedicado a la campimetra, su principal caracterstica es la de producir reduccin progresiva de los campos visuales, provocando grandes trastornos en la movilidad y localizacin de objetos. Suele comenzar por la alteracin de los bastones en las zonas ms perifricas, con progresin hacia el centro, lo que tiene como consecuencia disminucin de la visin nocturna. En su progresin hacia la mcula, va alterando tambin los conos ms perifricos produciendo as reduccin paulatina del campo visual. Esta es su principal caracterstica. En fases ya establecidas, se observa en el fondo del ojo un cuadro tpico, con atrofia generalizada, atrofia de papila, estrechamiento vascular y pigmentaciones tpicas en la forma de estrellas irregulares, que suelen respetar la zona ms central. La campimetra muestra la reduccin tpica de todas las ispteras y la agudeza visual se puede conservar en general. A pesar de la conservacin de la visin central, estos pacientes tienen una gran prdida funcional, para la que contamos con pocas ayudas especiales. Se encuentran con gran dificultad para la deambulacin y tareas en las que la localizacin y el seguimiento visual es importante, como es el caso de la lectura, en la que distinguen las palabras una a una, e incluso slo parte de ellas. Existen varias formas, adems de las expuestas, con cuadros similares, aunque puede faltar la pigmentacin (retinosis sin pigmento), o comenzar en la zona macular (retinosis inversa). Foto 54 Retinosis pigmentaria tpica. Distribucin de pigmento perifrica. Foto 55 Retinosis pigmentaria tpica. Distribucin de pigmento perifrica. Foto 56 Retinosis pigmentaria inversa. Acmulo de pigmento en la zona central. Foto 57 Retinosis pigmentaria sin pigmento. Diagnostico confirmado con ERG y campimetra. Tambin forma parte de otros sndromes, como es el caso del de Usher, con sordera asociada, y el de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, que se acompaa de retraso mental, polidactilia y obesidad. Suela aparecer en la segunda dcada de la vida, aunque existen casos mucho ms precoces, como ocurre en la llamada amaurosis congnita de Leber, que se presenta desde el nacimiento. Su diagnstico se hace en la clnica normal, aunque el estudio electrofisiolgico resulta muy til para su confirmacin en casos dudosos. Enfermedad de Strgardt
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Es otra de las distrofias retinianas ms frecuentes, cuya aparicin suele ser temprana, aunque en una primera fase slo produce prdidas de visin, sin signos oftalmoscpicos Visibles. Es progresiva, pero a diferencia de la RP, se extiende hacia la periferia de forma centrfuga, aumentando el escotoma central. Cuando est establecida, en una primera fase, se observan pequeas lesiones blanquecinas en la regin macular con aspecto de piel de naranja, con puntos amarillentos que la rodean. Estos puntos amarillentos son los mismos que aparecen en el llamado Fundus Flavimaculatus, que tratndose de la misma enfermedad afecta a regiones ms perifricas respetando la mcula, aunque a veces tambin la daa.( Fotos 58 y 59) La clnica mostrar por tanto una gran reduccin de la agudeza visual, con escotoma central absoluto y visin perifrica conservada. Estos pacientes no parecen tan afectados como en la retinosis pigmentaria al observarles con buena movilidad. Fundud albipunctatus cum hemeralopia Es una enfermedad rara y su inters radica en el parecido que tiene con la enfermedad anterior (flavimaculatus) cuando se observa por oftalmoscopio. Se caracteriza por padecer nictalopia (ceguera nocturna), pero sta no es progresiva y siempre conserva buena visin. Distrofia de conos Asienta directamente en la mcula produciendo prdida de agudeza visual y alteracin precoz de los colores. Se manifiesta por escotoma central y mejora de visin cuando hay menos luz. En el fondo de ojo se observa una lesin caracterstica llamada ojo de buey por su forma circular. Existe en una forma progresiva y otra estacionaria.

8.10.6. Alteraciones retinianas de origen bascular.

Son enfermedades cuyas primeras lesiones aparecen en el rbol vascular de la retina, bien formando parte de la enfermedad general (como ocurre en la diabetes), o bien afectando solamente al ojo. Las ms frecuentes son: Retinopata diabtica Ya descrita Retinopata arteriosclertica

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La arteriosclerosis consiste en el engrosamiento paulatino de las arterias con reduccin de su luz interior y endurecimiento de sus paredes. Suele sucedes a una manera normal en el envejecimiento, pero puede aparecer de manera precoz. Todo el trastorno se traduce en una falta de aporte sanguneo a la zona afectada (suele ser generalizado), con disminucin de su capacidad funcional e incluso atrofia absoluta. Las arteriolas se cruzan a veces con las venas contiguas. En los puntos de cruce, la capa ms externa de ambas es comn, por lo que cuando la pared arterial aumenta su dimetro, puede comprimir a la pared venosa que, en general, es ms dbil, llegando a producir oclusiones venosas. Retinopata hipertensiva En general, cuando existe hipertensin arterial, y dependiendo de la edad del sujeto, se pueden observar diferentes lesiones retinianas, que en la clnica normal sirven para evaluar el grado de alteracin sistmica que esta enfermedad produce. Dentro del ojo podemos encontrarnos diferentes lesiones: -Hemorragias. A diferencia de las diabticas tienen forma de llamas, por asentarse en capas diferentes de la retina. -Exudados: de aspecto creo. Cuando se asientan en la regin macular adoptan una forma caracterstica en estrella, afectando directamente a la visin. -Arteriosclerosis: produce aceleramiento en personas jvenes del cuadro anteriormente descrito. -Edema papilar: como veremos ms adelante, es una de las causas de atrofia papilar Oclusiones Arteriales Pueden se provocadas por las dos enfermedades anteriores o por mbolos procedente de otras partes del organismo como ocurre en las endocarditis y tromboflebitis. Su efecto inmediato es dejar sin riego su zona dependiente provocando as un infarto. Su gravedad depende de la zona afectada en tamao y cercana a la mcula. Oclusiones venosas Mucho ms frecuentes que las anteriores, tienen un efecto parecido a ellas. Sus causa ms frecuentes son la arteriosclerosis, hipertensin y trastornos de la coagulacin sangunea. Producen edema y hemorragia retiniana con posterios destruccin cicatricial, cuyo grado depende de la extensin, localizacin y duracin del proceso. Foto 60 Trombosis de la vena central de la retina. Foto 61 Trombosis de rama con alteracin macular (temporal superior) la ms frecuente.
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Foto 62 Cicatrizacin post trombosis. Vasculitis Son inflamaciones directas de los vasos sanguneos que afectan de forma secundaria a la retina Las ms frecuentes son: -Enfermedad de Eales. -Enfermedad de Horton, tambin conocida como Arteritis temporal y arteritis de clulas gigantes. Flebitis y papiloflebitis. Fliboplasia Retrolental Es otro de los cuadros relativamente frecuentes en nuestro medio. Se trata de una alteracin que suele aparecer en nios prematuros de bajo peso, al parecer por exposicin de dosis excesivas de oxigeno durante el tiempo que permanecen en la incubadora. La dosis mnima perjudicial de O2, est por determinar, y se cree que existen otros factores favorecedores no conocidos. En la clnica nos encontramos con gran variedad de formas, generalmente bilaterales, pero no simtricas. Los casos graves suelen producir ceguera total, por lo que no se suelen ver a menos que se trate de un ojo contralateral con resto visual. Los signos ms frecuentes que vemos son la formacin de membranas fibrosas prerretinianas que parten de la papila ptica, la cual suela estar deformada, y se dirigen hacia la periferia en la zona temporal, donde termina en formacin fibrosa. En el trayecto alteran la topografa retiniana con desplazamiento de la mcula (ectopia macular). Foto 63 y 64 Dos casos de fibroplasia Retrolental. En el primero, la traccin de la brida ha provocado el desplazamiento macular hacia una posicin superior. Suelen ir acompaadas de nistagmus y otras malformaciones como la microftalmia. La complicacin ms frecuente es el DDR por traccin.

8.11. Patologa traumtica.

Es tan variada como diferentes pueden ser los traumatismos. Podemos encontrar secuelas de hemorragias, desprendimientos de retina, perforaciones, etc. En nuestra consulta hemos visto por ejemplo un desgarro retiniano producido por el ataque de un len.
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El origen ms frecuente que veremos son: -Accidentes de trfico. -Accidentes laborales. Sobre todo por cuerpos extraos. -Accidentes de caza. -Accidentes deportivos. Cabe sealar que stos son ms graves cuanto menor tamao tiene la pelota empleada, pues evitan la proteccin sea orbitaria. Suelen provocar hemorragias intraoculares en una o en las dos cmaras lquidas, aunque a veces slo se observa la llamada lesin de contragolpe, causada por la presin transmitida hasta el polo posterior por los lquidos intraoculares. Produce el llamado Edema de Berlin, que afecta directamente a la regin macular. -Fototraumatismo: causado por luces muy intensas, como es el caso de la soldadura elctrica y en la observacin de eclipses solares sin la proteccin adecuada. Los deportes alpinos tambin estn especialmente expuestos a estas lesiones por la reverberacin solar en la nieve.

8.12. Alteraciones de la va ptica.

En el captulo dedicado a la anatoma vimos que el recorrido de los haces nerviosos visuales es muy largo y complicado, partiendo desde la parte posterior del globo ocular, atravesando la orbita, y posteriormente cruzando toda la longitud de la cavidad intracraneal hasta llegar a la zona occipital. Todo este recorrido se puede ver afectado de forma directa o indirecta por mltiples procesos patolgicos, que suelen terminar con la atrofia de parte o del total de las fibras nerviosas. Se suele ver con frecuencia. Segn la localizacin de la lesin, podemos distinguir: - Alteraciones del nervio ptico. - Alteraciones de las vas pticas intracraneales.

8.12.1. Alteraciones del nervio ptico.

Casi todas ellas conducen a su atrofia en diferentes grados, lo que se muestra en la clnica con lesiones campimtricas que ayudan a su localizacin y con un aspecto blanco nacarado de la papila ptica como ocurra en el glaucoma. Los cuadros ms frecuentes son: - Neuritis Estas se pueden clasificar segn su aspecto oftalmoscpico en: Neuritis retrobulbar. No se observa alteracin de la papila ptica, pero si del resto de la clnica consistente en prdida sbita de visin generalmente monolateral y progresiva. A veces va acompaada de dolor orbitario, y suele tener oscilaciones en
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cuanto a la visin pues suele recuperarse lentamente a lo largo de varias semanas, para despus recaer. Sus efectos son muy variables segn la causa que la produce. Es lo ms frecuente en adultos. Papilitis ptica. En este caso s es evidente la tumefaccin de la papila acompaada de signos inflamatorios. A veces es difcil diferenciarla del papiledema no inflamatorio que ser estudiado ms adelante. Es ms frecuente en nios y se asocia con infecciones. Neurorretinitis: adems de la inflamacin papilar aparece participacin retiniana. La etiologa ms comn es. - Neuropata isqumica Es muy frecuente en ancianos y se produce por la oclusin de los vasos encargados de la nutricin de la porcin anterior al nervio ptico. Puede ser ideoptica (se cree que la produce la arteriosclerosis), o por causas demostrables como la enfermedad de Horton. - Neuropata diabtica Aparecen diabticos jvenes y en la mayora de los casos no suele haber otras manifestaciones retinianas. En el 70% de los casos es bilateral. Tambin se la conoce como sndrome de Wolfram. - Neuropata txica Existen varias causas: Alcohol y tabaco, generalmente combinados. Frmacos, entre los que destacan: Etambutol, estreptomicina, cloranfenicol e isoniacida. - Neuropata ptica de Leber Es una enfermedad hereditaria, que afecta a jvenes en la segunda o tercera dcada de la vida, de aparicin generalmente brusca y cursa con brotes sucesivos, alternando cada vez mayor su extensin del campo visual, hasta llegar a la atrofia total de la papila. (Fotos 66, 67, 68, 69). - Papiledema Consiste en la tumefaccin del nervio ptico causada por un aumento en la presin intracraneal. Como vimos, la envoltura del nervio ptico se contina dentro del crneo con las meninges, lo que facilita este cuadro, al tener comunicacin directa. Las causas ms frecuentes de papiledema son las causadas por tumores intracraneales, enfermedades infecciosas (entre las que destaca la meningitis) y la hipertensin. Foto 70
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Edema de papila - Anomalas congnitas Tienen una importancia relativa dependiendo del grado de extensin y son raras de ver de forma aislada. Podemos encontrar: - Colobomas. Pueden ser desde una pequea depresin, conocida como foseta colobomatosa, hasta el grado mximo, llamado sndrome de Morning Glory ( maana de gloria) por su aspecto aparatoso. Las capas retinianas en sus bordes suelen estar mal adheridas, facilitando la aparicin de despegamientos que pueden provocar alteraciones retinianas. - Adems de causas traumticas y vasculares (hemorragias, infartos cerebrales....), la mayora son de origen comprensivo, sobre todo tumoral. Los tumores ms frecuentes, cuyas secuelas vemos, son: - Adenoma hipofisario. - Craneofaringioma. - Meningioma.

9. BASES DE REHABILITACIN VISUAL

Como se ha podido ver, a lo largo de esta parte del libro, la gran variedad de efectos visuales, dentro de una misma enfermedad, no permiten generalizar. Adems, las necesidades de cada persona pueden ser diferentes, encontrndonos con personas cuyo inters est centrado solamente en la lectura o en ver televisin. Cada caso debe ser tratado de una forma especial. No obstante, existen unas bases que debemos tener en cuenta. En los trastornos de la visin central podemos utilizar tcnicas diferentes, todas ellas encaminadas a aumentar el tamao que va a ocupar la imagen de la retina, saltndonos los lmites del escotoma. Esto, como vimos cuando estudibamos la agudeza visual, se puede conseguir con el aumento del tamao real del objeto o acercndolo hacia el ojo. La primera posibilidad se puede conseguir con textos, ampliando mediante fotocopias u ordenadores el tamao del tipo de letra, pero no es aplicable para ver el nmero de un autobs o el letrero de una calle. Tenemos que pensar de una forma prctica y utilizar medios pticos de agrandamiento (lupas) o acercamiento (telescopios), aunque a veces nos encontramos con cierta vergenza por parte del futuro usuario a mostrar estos sistemas en pblico. No se trata por desgracia de casos raros. Figura 41 Efectos del aumento de tamao sobre un escotoma: mejor lectura en la proyeccin inferior.
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Hay que tener tambin en cuenta que el ojo humano tiene sus lmites en cuanto al enfoque de los objetos mximos, por lo que no por mucho que acerquemos la imagen se va a conseguir ver mejor, si para ello no utilizamos lentes convergentes acordes con la distancia o sistemas microscpicos. Esto tiene sus desventajas, como son las de reducir el campo visual y la de tener que utilizar otras ayudas no pticas (atriles, mesas reclinables...) para compensar la postura y evitar fatigas innecesarias. Otro aspecto que puede ser banal, pero que la experiencia ha demostrado lo contrario, son las ideas prefijas que traen consigo los que acuden a nuestras consultas. Existe creencia, muy generalizada, de que el realizar tareas visuales puede producir dao, o que acercarse a los objetos es perjudicial. Nuestra experiencia nos ha demostrado lo contrario. Siempre que se utilizan los medios adecuados de forma correcta, no slo nos hemos encontrado prdida visual, sino que por el contrario se ha podido demostrar ganancia. Tenemos muchos pacientes rehabilitados que han aumentado su rendimiento en lectura y escritura, y que vuelven motivados para probar nuevas ayudas que en un principio no les interesaban. En los trastornos de visin perifrica es donde ms dificultades encontramos. El problema aqu suele se la movilidad y la dificultad de la lectura, aunque se conserve buena visin central. El problema estriba en la mala localizacin y seguimiento, raramente mejorable. Los sistemas pticos, que permiten agrandar el campo, tienen el inconveniente de reducir proporcionalmente el tamao de los objetos, por lo que resulta muy dificultosos a la hora del adiestramiento. Figura 42 La fase inferior se leer peor que la superior al ocupar mayor zona de visin. Por ltimo, no hay que olvidar otro tipo de ayudas no convencionales, como pueden ser las informticas o electrnicas. Tambin hay que tener presente que los programas de rehabilitacin bsica pueden ser muy tiles para muchos de nuestros pacientes.

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10. FICHAS DE INTERVENCIN CON ALUMNOS DEFICIENTES SENSORIALES VISUALES.

DESIGNACION: OBJETOS TRIDIMENSIONALES
Se le pide al nio que mire y designe cinco objetos que normalmente habr encontrado en sus primeros aos de vida. Incluso un nio ciego total habr, casi con seguridad, manejado una taza, un reloj, un guante, una nave o un taco de madera, y los nombres de estos objetos de la vida diaria deben constituir parte de su vocabulario en el momento que llega a la escuela. FIGURA 2 Lo que estamos pidiendo que el nio haga lo siguiente: Mostrarnos que conoce esa muestra representativa de objetos comunes. Demostrar que puede comprender una instruccin sencilla en la que se le exige que siga el gesto indicativo del profesor: y, a continuacin. Que coloque una etiqueta aceptable a las cosa que ambos estn mirando.

Mientras que la mayora encontrar fcil esta unidad, algunos nios con un grado de visin muy bajo estarn familiarizados nicamente con un tipo de taza, de reloj o de llaves muy determinados. La inseguridad que ponen de manifiesto en este punto o si incapacidad para identificar el objeto pueden ponerse de manifiesto en lo siguiente: demora en contestar, imposibilidad de reaccionar en absoluto, o simplemente , en una sustitucin o designacin errnea. Una vez que se ha registrado el error inicial, la exploracin ulterior consistir en modificar la configuracin de las claves visuales. El profesor puede plantearse preguntas de seguimiento para concentrar la atencin, si lo estima necesario, en aspectos tales como el tamao, la forma y la funcin.

DESIGNACIN: MODELOS TRIDIMENSIONALES

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Los nios deficientes visuales pequeos a veces presentan dificultades para reconocer modelos de objetos con cuyos equivalentes de la vida real estn familiarizados. Esta unidad est destinada a explorar la capacidad del nio en esta rea, pero los objetos representados (caballo, oveja, camin..... ) se han elegido por ser fcilmente disponibles y, por tanto, es muy probable que el nio est familiarizado con ellos. FIGURA 3

Al igual que sucede en el caso de los objetos de la vida real pedimos al nio que muestre que conoce lo que est mirando, siguiendo el gesto indicador y proporcionando un nombre aceptable. Para algunos nios, un fallo puede atribuirse a la reduccin de tamao, inconveniente que podra ser previsible teniendo en cuenta el ndice de agudeza visual, proporcionado por el informe del oftalmlogo. Tal vez sea fcil que la reduccin de tamao es la causa del error si se registra la respuesta y luego se pide al nio que coja y toque el modelo. Si en ese momento se produce una respuesta correcta, ser evidente que conoce el artculo, en virtud de sus caractersticas tctiles, pero no se infiere de ello; naturalmente que no sera capaz de aprender a verlo.

DISCRIMINACIN: OBJETOS TRIDIMENSIONALES

Esta unidad comprende seis secciones; en cada una de ellas se presentan cuatro objetos, uno de los cuales es diferente a los tres; la diferencia en estos casos es ligera y comprende una nica modificacin, como sucede con los cuatro cubos, uno de los cuales tiene bordes biselados o redondeados. En otros casos, los objetos que se utilizan difieren en mas de una dimensin, como, por ejemplo, con los modelos de elefantes o jabales de verrugas. FIGURA 4

No se exige en este caso ninguna designacin y slo se pide al nio que seale el que es diferente de todos los dems. Se precisa slo una estrategia visual sencilla de exploracin y bsqueda, relacionada con una comprensin de conceptos de relacin, tales como diferente de e igual a. Las opciones incorrectas pueden deberse a lo siguiente: A) Una simple incapacidad de ver diferencias entre los objetos. B) Captacin de diferencias que no estaban previstas. C) Incapacidad para comprender el significado de las palabras o conceptos utilizados. D) Imposibilidad de adoptar un procedimiento sistemtico de exploracin y bsqueda.
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Los que tiene una visin muy baja puede ser incapaces de ver diferencias, pero esto puede comprobarse inmediatamente despus de registrar el resultado permitiendo que el nio toque los objetos. Es probable que el profesor est familiarizado con el tipo de iluminacin y fondo ptimo para las necesidades de los nios concretos, pero es bueno que compruebe en esta fase si lo son. La captacin de diferencias imprevistas indicar el nivel superior de funcionamiento visual de lo que hara suponer la agudeza medida. Muchos nios deficientes visuales pequeos con campos visuales restringidos o con estrategias de exploracin no sistemticas no logran buscar toda la gama de objetos. Se trata de una tcnica que tienen que aprender, pero su ausencia puede detectarse en algunos casos si el profesor se sienta delante de ellos y observa los movimientos de sus ojos.

COMPARACIN: MODELOS Y OBJETOS TRIDIMENSIONALES

Ahora la atencin del nio se dirige al coche de juguete y a la taladradora y luego se le pide que seale el que es igual en una serie de tres. Esta comprobacin con la muestra exige la capacidad de utilizar los conceptos igual a, diferente de, as como naturalmente la capacidad visual para detectar gradaciones de tamao y cambios de forma. FIGURA 5

Despus de registrar los errores, el tiempo necesario para responder y cualquier otra informacin potencialmente til, deber realizarse una ulterior exploracin para intentar obtener los motivos por los que el nio contesta incorrectamente. En este momento, ser evidente si es probable que los errores deriven de la incapacidad del sistema visual para resolver diferencias de este tamao y/o a una captacin inadecuada de la terminologa y los conceptos con ella relacionada. Una vez mas, la utilizacin de preguntas para explorar las razones de una respuesta determinada contribuirn a completar la compresin del profesor acerca de cmo se realiza la tarea y sobre los criterios que es probable que utilice el nio para llegar a una determinada decisin. El nio puede mirar los objetos todo lo cerca que quiera y escrutarlos desde un ngulo.

COMPARACIN: OBJETOS BIDIMENSIONALES

Se concentra la atencin del nio en la ilustracin de la izquierda y el profesor luego le pide: mustrame otra igual aqu FIGURA 6

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Si se han omitido las cuatro primeras unidades se deducir que tiene una buena captacin del lenguaje y de los objetos relacionales fundamentales, an cuando algunos nios puedan poner de manifiesto todava dificultades lingsticas. Una vez mas se ver que algunos nios han tenido una experiencia tan inadecuada con los libros y las ilustraciones que son incapaces de hacer un uso inmediato de las tcnicas y de los conceptos que subyacen el manejo fluido de los objetos tridimensionales. Es importante que el profesor est atento a esto tomando despacio las dos o tres primeras tarjetas de forma que puedan observarse las vacilaciones y las incertidumbres del nio al contar lo que ser anotado en la hoja de registro de resultados.

LA PERSPECTIVA SIMPLE: OBJETOS BIDIMENSIONALES

Se pide al nio que mire una ilustracin sencilla y diga cual de las dos cosas que el profesor seala est mas cerca de l. Las tarjetas se sostienen verticalmente de forma paralela y delante del nio, que elige la distancia que le resulta ptima.

FIGURA 7 El profesor designa los dos objetos y se pide al nio que utilice esta informacin verbal y claves visuales tales como la altura, el tamao relativo, la lectura etc. Dependen de la capacidad del nio para utilizar las convenciones del diseo pictrico. Aunque resulte til pedir al nio que explique su respuesta algunos nios no sern capaces de hacerlo; aunque pueden proporcionar una contestacin correcta, su dominio del idioma puede resultar inadecuado para que justifiquen verbalmente su opcin. Sin embargo, habr casos en los que la exploracin servir para aadir coherencia a la comprensin que se halla todava en fase de desarrollo. Fsicamente, el objeto ms distante de la ilustracin puede estar ahora ms prximo al cuerpo del nio, y esto puede proporcionar la oportunidad de examinar cmo conocemos.

UTILIZACIN DE RASGOS CRTICOS: DIBUJOS DE TRAZO DISCONTNUO

Esta unidad consiste en cuatro tarjetas, cada una de las cuales muestra un dibujo incompleto de un objeto. Las lneas proporcionan en cada caso informacin suficiente para permitir la identificacin del objeto, ya que representan aspectos destacados del mismo , si el nio contina o los completa en su mente, se aaden sus rasgos definitorios. Se le pide que diga que piensa que sera la ilustracin si estuviera completa. FIGURA 8 Las ilustraciones tienen una dificultad gradual, y cada una va perdiendo una parte cada vez mayor de su contorno. Ha de establecerse un conjunto mental al
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completar el primer tem pero las tareas se hacen ms complejas a medida que va diminuyendo la cantidad de informacin que se presenta. Algunos nios realizan pocas fijaciones y probablemente tiene menos capacidad de ver el todo; los materiales de enseanza/aprendizaje relacionados con esto estn diseados para estimular procedimientos adecuados de bsqueda activa autogenerada.

DESIGNACIN Y DESCRIPCIN: FOTOGRAFAS

Se presentan sucesivamente cinco fotografas y se le pide al nio que siga el gesto indicativo del profesor y luego designe el objeto u objetos. Se trata de una tarea aparentemente sencilla pero en relacin con la cual hay nios deficientes visuales que experimentan dificultades para dar sentido a las fotos. Para algunos de ellos puede deberse a la ausencia de fotografas en sus casas. El objetivo es comprobar si existe aqu alguna deficiencia de experiencia, descubrir si los efectos de la superposicin, el lugar de una serie, los puntos de distraccin o la posicin no funcional poco habitual, hacen imposible la identificacin. El anlisis de cmo sabes que esto es lo que dices que es? pueden someter a exploracin los criterios que el nio utiliza para tomar la decisin y hacerlos explcitos. FIGURA 9

DESIGNACIN Y DESCRIPCIN: DIBUJOS

Se le pide al nio que designe o describa lo que se le presenta, cuando dirige su atencin al objeto o a la situacin. Las ilustraciones varan en complejidad, y si se da un xito total en los ochos tems por parte de un nio de edad comprendida entre los cuatro y los siete aos, y ello indicar que posee una amplia gama de experiencia con representaciones pictricas y que ese nio probablemente experimentar pocos problemas para extraer el significado de las ilustraciones de los libros de texto adecuados a su grupo de edad. La cantidad y calidad de la informacin que reciben pueden ser muy inferiores a las que sus coetneos videntes seran capaces de captar en un periodo mucho ms breve. El registro de la primera respuesta y la observacin de hasta que punto hace realmente uso de todo de lo que se le presenta, ha de ir seguido de preguntas sobre los rasgos que padecen haber sido omitidos. Una representacin deficiente incompleta y muy estilizada puede servir para ilustrar la disposicin actual del nio o demorar la conclusin y el juicio. FIGURA 10

LA PERCEPCIN DE LA SIMETRA
Se pide al nio que mire una tarjeta y diga si las dos mitades de la ilustracin estn en equilibrio. Se presenta primero una tarjeta de demostracin que no conlleva
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puntuacin, hacia cuyas mitades simtricas se ha dirigido la atencin del nio. En esta fase se le estimula a que pase su dedo a lo largo de los dos lados del modelo. Una vez que se ha establecido la idea de equilibrio, de simetra se ensean las tarjetas restantes en un orden especfico. FIGURA 11 El nmero de lneas aumenta a lo largo de la unidad, y la tarea va adquiriendo progresivamente mas dificultad a medida que es preciso hacer un mayor nmero de comparaciones de elementos. Es, naturalmente, posible, incluso para el nio con un campo visual restringido, percibir una diferencia entre dos mitades sin tener que acudir a una bsqueda penosa de toda la ilustracin.

LA PERCEPCIN DE LOS MODELOS

Se introduce la idea de modelo adecuado y se utiliza aqu para referirse a una repeticin, a una copia, a una regularidad. Las dos tarjetas de demostracin estn dibujados una serie de modelos geomtricos. El modelo adecuado en la tarjeta A se contrasta con el modelo no adecuado de la tarjeta B. Se gradan las tarjetas hacindolo de forma que las ltimas contengan ms lneas y elementos para manejar antes de que puedan efectuarse un juicio correcto. Los modelos estn hechos de elementos discretos, separados fsicamente uno de los cuales en algunas tarjetas difiere de todos los dems. El objetivo de la bsqueda, por parte del nio, es descubrir o no si hay uno que sobra. FIGURA 12

CLASIFICACIN DE EXPRESIONES FACIALES: FOTOGRAFA

Se le pide al nio que ordene las fotos en tres grupos: uno en el que la gente este feliz, uno donde est enfadada y otro donde est triste FIGURA 13 Uno de los tems producirn a veces cierta dificultad y la asignacin se efectuar sobre una base de probabilidad. No ha de considerarse negativo, ya que permite considerar la gama de expresiones que pueden encontrarse en una categora determinada y ayuda a sealar los rasgos crticos. Los errores de esta unidad pueden surgir de una serie de causas. Una ser la reduccin de cables en comparacin con la situacin tridimensional de la vida real. Esto puedo comprobarse despus pidiendo al nio que clasifique la propia simulacin del profesor de stas y otras expresiones semejantes. El nio deficiente visual procedente de una familia en la que es comn la deficiencia visual puede estar poco familiarizado con las fotos.

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IDENTIFICACIN DE LAS POSTURAS DEL CUERPO: DIBUJOS

Se le exige al nio que mire una serie de cinco dibujos y diga cual de ellos representa mejor la descripcin verbal aportada por el profesor. Tendiendo en cuenta que los dibujos slo se componen del esquema de una figura, las claves visuales son pocas en nmero. La identificacin correcta est en funcin de la conjuncin de dos o ms elementos en la ilustracin: para reconocer el hombre que parece que fuera a pegar a alguien, el nio ha de relacionar el puo cerrado, el ngulo del cuerpo y la expresin facial. Una vez que se han registrado las respuestas del nio, ser til explorar los motivos que le han conducido a las mismas, sean correctas o no. Una vez mas puede utilizarse algunos dibujos para representar estados diferentes y eso puede hacerse incluso antes de llevar a cabo cualquier tipo de seguimiento con el programa didctico asociado. Puede mostrarse entonces que la etiqueta verbal y el dibujo no estn necesariamente en una relacin rgidamente fija, carente de ambigedad. FIGURA 14

LA PERCEPCIN DE LOS GESTOS Y EL MOVIMIENTO DEL CUERPO

Se le pide al nio que observe las acciones que el profesor y describa lo que est ocurriendo; En las dos primeras representaciones, el profesor utiliza los signos gestuales convencionales para la negacin y para llamar. La accin tercera es la imitacin de un bostezo con la mano sobre la boca; en la historia, el profesor va de puntillas hacia arriba y hacia abajo delante del nio pretendiendo estar callado o pasar inadvertido. Incluso los nios que poseen poco mas que la percepcin de los objetos pueden aprender a interpretar los gestos y movimientos corporales dotados de significado para la generalidad de los videntes. El carcter de aprendido que tienen muchas de estas acciones se pasa fcilmente por alto y los nios deficientes visuales con frecuencia inicial la escolarizacin con una falta de conciencia, y no digamos de comprensin, de estas convecciones de sealizacin. Se comprobar a veces que no es el concepto lo que falta, sino simplemente la capacidad de reconocer su manifestacin, excepto bajo ciertas condiciones familiares. FIGURA 15

COORDINACIN ENTRE LA MANO Y EL OJO: EL LABERINTO EL PAPEL Y EL LPIZ

Se trata de un laberinto de papel y lpiz bastante directo, en el que se pide al nio que dibuje una lnea a lo largo de esta carretera manteniendo la misma entre los lmites de la figura. Los nios cuya agudeza visual se encuentra solo en la categora de
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la percepcin de objetos encontraran, sin embargo, que esta prueba supera su capacidad. Este es el tipo de tareas que los nios pequeos con visin normal van dominando gradualmente a medida que desarrollan las tcnicas psicomotrices y visoperceptivas. Entre los miopes graves, sin embargo, la necesidad de acercar mucho los ojos a la pgina contribuye a que la tarea sea ms fcil ya que parte dela figura quedan entonces fuera del campo visual. Para estos nios es imposible lograr una valoracin global rpida del itinerario del laberinto, aunque su capacidad para seguir visualmente la lnea que estn dibujando sea buena. La lentitud en la ejecucin de la tarea ser consecuencia fundamental de su incapacidad para prever cambios de direccin en la ruta. Esto puede conducir al cansancio y aburrimiento, con cadas de la concentracin y la vigilancia que origina luego un aumento en los defectos de la lnea. Esta unidad debe hacer posible que el profesor atribuya mas significado a la evaluacin de la visin de cerca hecha por el oftalmlogo y hacerse una idea de los problemas que el nio tendr cuando se le ensee a escribir. De manera mas general, naturalmente, las tcnicas de coordinacin entre la mano y el ojo estn presentes, tales como el dibujo, el vestido, el cuidado personal, el uso de los cubiertos y todo el trabajo de artesana.

COORDINACIN ENTRE LA MANO Y EL OJO: LA PIZARRA MAGNTICA.

Se le pide al nio que traspase pequeos imanes de un lado de la pizarra magntica al otro. Intervienen la precisin y la velocidad, ya que los imanes han de colocarse dentro de los lmites de una columna vertical estrecha y es preciso situar el mayor nmero posible correctamente en un espacio de quince segundos. FIGURA 17 El elemento tiempo en esta tarea reclama el instinto competitivo y ldico del nio. La observacin de cmo enfocan el juego nios diferentes puede resultar muy ilustrativa para el profesor, sobre todo cuando se encuentra en el aula por primera vez o en el centro de evaluacin. Algunos tendern a sacrificar la exactitud en aras de la velocidad, mientras que otros se mostrarn ansiosos simplemente por hacerlo bien. Los nios que tienen hemianopsia pueden ser incapaces de localizar la columna de la derecha con la velocidad de los que acaso tengan una visin central peor, pero cuya visin perifrica sea mejor. Las cataratas pueden contribuir a que parte del rea parezca estar ausente.

DIFERENCIACIN DE COLORES
En esta unidad hay siete tablillas. A cada lado de la lnea central se ha pintado la tablilla: en algunas de ellas, las secciones pintadas tienen el mismo color, pero en otras son diferentes. El profesor seala los sectores pintados y pregunta si los colores son los mismos o distintos. Aun aquellos nios cuya visin es tal que han sido incapaces de intentar resolver la mayora de las unidades anteriores, pueden demostrar que tienen capacidad para diferenciar colores. Esta habilidad vale la pena desarrollarla, ya que puede utilizarse como auxilio en la orientacin y la movilidad del espacio y como medio de confirmar discriminaciones tctiles. Por otra parte, se comprueba a menudo que los nios que tienen una visin mucho mejor no son ciegos a los colores sino ms bien ignorantes de los colores.
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El rendimiento que el nio presenta en la misma puede conducir a la sospecha de que es ciego a los colores. El empleo de la lista de control puede servir por s mismo para ensear o ampliar la gama de aplicacin de las etiquetas y sus conceptos subyacentes. FIGURA 18

DESIGNACIN DE LOS COLORES

Aqu se le pide al nio que designe los colores de cada una de las seis tablillas. Es una ampliacin directa de la unidad 17 en el sentido de que el xito en ella es casi una condicin necesaria pero suficiente para el xito de sta. El fallo puede atribuirse a una de dos causas. La incapacidad de discriminar un color de otro har imposible que el nio emplee los nombres de los colores para etiquetar tablillas. La capacidad para discriminar no garantiza que se produzca una designacin correcta, ya que los nios, tanto videntes como deficientes, tienen que aprender las asociaciones entre colores y las etiquetas verbales. La facilidad est en funcin de una experiencia adecuada y reforzada. El programa de enseanza proporciona la oportunidad de corregir defectos que se han descubierto en un perodo relativamente corto. FIGURA 19

REA DIDCTICA: LA COMUNICACIN MEDIANTE GESTOS CORPORALES Y FACIALES.

Las expresiones faciales, los gestos y las posturas corporales constituyen formas ms antiguas de comunicacin que el lenguaje oral. En la mayora de las especies animales continan siendo el medio fundamental para el establecimiento de relaciones entre individuos, mientras que el hombre, el lenguaje escrito refleja el uso de signos e imgenes. El lenguaje hablado humano se ve reforzado y adquiere mayor vida mediante signos, gesticulaciones y expresiones faciales. Las personas ciegas totales que no han visto nunca no tienen conciencia del lenguaje de los signos faciales y corporales y , normalmente , no realizan gestos cuando se comunican, siendo muy notaria la ausencia de animacin en sus caras. Reaccionan con mucha ms sensibilidad a la luz y la sombra en el lenguaje, y toman conciencia de los tonos bajos y otras caractersticas. Los deficientes visuales pueden, por tanto, quedar un poco aislados por su incapacidad para interpretar el lenguaje de los signos del cuerpo y de la cara. No pueden entender plenamente lo que se les dice si no son capaces de apreciar los matices que con tanta frecuencia surgen tal vez de un encogimiento de hombros en seal de desaprobacin o en la sonrisa que puede convertir una frase pronunciada en tono condenatorio en otra llena de afecto y broma. La imposibilidad de ver y comprender el doble juego visual puede muy bien tener como consecuencia importantes malentendidos. A lo largo del proyecto nos encontramos con un gran nmero de personas deficientes visuales que podan ver gestos, pero que no apreciaban su significado social. Hubo otro grupo, igualmente, que era incapaz de identificar con facilidad las sensaciones de dicha, tristeza e ira en fotos y caricaturas. Mas abajo, se presentan actividades de recuperacin en esta rea y , por comodidad , se las divide en expresiones faciales, gestos, y posturas corporales, aunque en la prctica esos aspectos no pueden aislarse.
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Las expresiones faciales Los espejos manuales y la mmica Pdase al nio que mire al espejo y: Sonra. Frunza el ceo. Se muestre enfadado, triste, llore mucho. Exprese miedo, sorpresa, asombro. Algunos de estos estados son difciles de distinguir y el profesor necesitar demostrar las expresiones l mismo. Pregntele al nio qu sucede en las cejas, los labios, las mejillas? Pueden colocarse los nios en parejas y pedrsele que miren las expresiones de su cara cuando simulan ira, sorpresa, etc. Tarjetas de expresin facial, fotos e ilustraciones Pueden recopilarse conjuntos de fotos e ilustraciones de revistas en los que se describan ira, dolor, felicidad, o sorpresa, que los nios debern ordenar en sus categoras correctas. Puede instarse a algunos nios a que confeccionen sus propias colecciones. Las expresiones faciales en forma de caricatura Pueden efectuarse colecciones semejantes de caricaturas descriptivas de expresiones faciales. Luego pueden compararse con fotos y observar las caractersticas semejantes. Los gestos y las posturas corporales La mmica del profesor. Se presenta realizando mmica delante de un grupo de nios que intenta adivinar lo que el profesor est haciendo. El plan se inicia mediante la mmica de actividades cotidianas, por ejemplo: Cortar un trozo de pan. Enhebrar una aguja. Coser. Hacer punto. Serrar madera. Martillar un clavo. Ms adelante, el profesor podr imitar con gestos secuencias ms largas, por ejemplo: Dar una vuelta. Poner la mesa. Limpiar los zapatos etc. Puede llevarse a cabo un programa semejante en el que los nios efectan la mmica para el profesor y entre s. Puede convertirse en una forma de juego competitivo. Los gestos sociales

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El profesor puede ensear sistemticamente semejante en el que los nios se encargaran de practicar, y luego enviarse signos mutuamente. He aqu algunos ejemplos de este tipo de signos: Adis, Para Ven aquy No (con la cabeza) Sh(indica callar), darse la mano Posturas Como parte de un juego, de la actividad ldica o la representacin teatral, debe impartirse a los nios una instruccin ordenada sobre posturas. No adquieren intuitivamente la capacidad de adoptar el aspecto, por ejemplo, de sentirse orgullosos o estar cansado. Por el contrario necesitan ayuda para desarrollar su vocabulario de signos. Resulta muy til si pueden vestirse con ropa especial y desempear el papel del rey, de ladrn o de mendigo. Todos los profesores de nios de enseanza primaria valorarn el efecto catrtico de la cesta de la ropa en la actividad ldica. Por otra parte, los trajes y los decorados no precisan ser demasiado complicados para despertar el inters del nio. Los nios deficientes visuales necesitan llevar a cabo juegos en los que desempeen papeles determinados, acaso ms que los videntes, pero esas actividades han de estructurarse proporcionando la mxima ayuda para que adquieran el lenguaje de los signos corporales. Segn se observ mas arriba, son muy tiles los espejos en esta seccin. Existen fuertes razones para disponer en todo momento de varios espejos de longitud completa para los nios deficientes visuales. Al adoptar posturas y realizar gestos es til que los practiquen delante de esos espejos y, tras una desconfianza inicial, los nios encontrarn en ello una fuerte motivacin.

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11. RECENSIN DE UN LIBRO

DATOS BIBLIOGRAFICOS:
TITULO: Disminuidos visuales y aprendizaje. AUTOR: Natalie Barraga. AO: 1.985 EDICION: Autorizada por la O.N.C.E. PUBLICACION: Wadsworth Publishing Company, Inc.

ESTRUCTURA DEL LIBRO:

El libro consta de una introduccin y ocho captulos, cuyos ttulos son: 1.- Ver o no ver. 2.- Confusin de palabras; claridad de conceptos. 3.- Primeros encuentros e interacciones. 4.- Movimiento, exploracin y conocimiento espacial. 5.- Desarrollo y aprendizaje tctil, auditivo y visual. 6.- Programas diferenciales. 7.- Medicin y evaluacin del funcionamiento individual. 8.- Caminos hacia la independencia.

IDEAS FUNDAMENTALES:
Algunos son ciegos totales de nacimiento o quedan ciegos a poco de nacer. Muchos otros tienen, al nacer, ciertas alteraciones visuales estructurales o patolgicas, pero pueden funcionar visualmente, en cierta forma durante toda su vida. Algunos pocos padecen de males progresivos que los llevan a la ceguera total antes determinar su etapa de escolaridad. En otros casos, son los accidentes los causales de una ceguera repentina. En varios ejemplos que explican de diferentes cegueras (accidente, de nacimiento...) hace especial hincapi en que la familia, en especial la madre, es un factor muy importante para el nio) Inters en explorar el medio.
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La capacidad para animar a personas de su entorno, que saben que estn ms afectados que incluso ellos mismos con su ceguera. En los ejemplos que he ledo, me ha llamado la atencin las palabras de una nia que iba perdiendo visin desde que naci, hasta que llega un momento que se queda ciega totalmente: "SI ESCUCHO BIEN, PUEDO SABER UN MONTON DE COSAS" - "CUANDO NO PUEDA VER YA LAS LETRAS, ME ENSEARAN A LEER CON LOS DEDOS, SABES..., BRAILLE, COMO LEEN OTROS CHICOS" La nia comprenda muy bien la situacin, y con ese espritu pudo enfrentar el futuro estupendamente. Se les ensea a reconocer con las manos, y hay que hacer que tengan los mismos intereses y posibilidades. La potencialidad de cada nio para aprender a funcionar en ptimas condiciones en su medio familiar, en la escuela y en su entorno social, puede ser fomentada o inhibida por la actitud de las personas que le rodean. Estimula una actitud de bsqueda. Existe una grande y tremenda capacidad de adaptacin en todos los nios. El desarrollo afectivo del nio depende ampliamente de las actitudes de la familia hacia l y del compromiso personal que exista en su lucha por hacerlo un ser humano. Si el nio no desarrolla lazos afectivos fuertes y no logra placer con el contacto humano, se mantendr a un nivel primitivo en su desarrollo afectivo, buscando constantemente cualquier fuente que le proporcione comodidad y placer. La manipulacin y los juegos corporales ayudan al infante a adquirir nuevos movimientos y posturas, minimizando as la necesidad de acudir a movimientos estereotipados reductores de tensiones fsicas, como por ejemplo, esos movimientos extraos y sin sentido de balancear el cuerpo, mover los brazos, ponerse los dedos en los ojos, mover la cabeza, los cuales despus de un tiempo son muy difciles de corregir. Si un bebe comienza a sentir que no ejerce ninguna influencia en su propio mundo, comienza a retraerse del mundo y de quienes le rodean. Una positiva relacin con los otros permite al nio satisfacer sus necesidades y lograr un control interior que lo lleva a enfrentarse con sus propios sentimientos y a aceptar los sentimientos de los otros. Los primeros conocimientos de las partes del cuerpo llegan al ciego mediante el movimiento de las extremidades (manos y pies) ESQUEMAS MOTRICES. Es difcil para algunos padres aceptar los golpes, tropezones, lastimaduras, consecuencias de la actividad libre del nio ciego. La actitud comn es la de proteger al nio "indefenso" de un mundo hostil, pero hacerlo le transmite sentimientos de inferioridad e incompetencia y lo hace innecesariamente dependiente. Muchas de las malas posturas se pueden prevenir si se les dan instrucciones tan sencillas como: "levanta la cabeza ms", "da pasos ms largos", ... Cuando uno no puede usar el sentido de la visin, la informacin obtenida a travs de los sentidos, provee al individuo de la ms completa y confiable informacin. Conocimiento y atencin Conocimiento de estructuras bsicas. Relacin de las partes con el todo. Braille - presentar objetos en dos dimensiones. Respuesta a sonidos especficos (no ocurre antes de los cuatro o cinco meses) Tienen ms habilidades auditivas y escuchan para aprender.
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ESQUEMA DEL DESARROLLO VISUAL

La luz entra al ojo y refracta rayos que Enfocan Clulas de la retina donde se genera la energa neurolgica Que es transmitida por Fibras nerviosas del nervio ptico al Area receptiva Del cerebro, donde la informacin visual del cerebro es interpretada.

VALORACION DEL LIBRO:

Considero que el libro es un tanto antiguo para la informacin que hay hoy en da de los disminuidos visuales. Le da mucha importancia a la familia, sin hablar para nada del mundo exterior, tanto social como escolarmente. Le veo enfocado principalmente para padres.

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12. EL LENGUAJE EN LOS NIOS CIEGOS: SU RELACIN CON EL CONOCIMIENTO DEL MUNDO QUE LES RODEA.
1.- ESTUDIO DE LAS CARACTERISTICAS:
El lenguaje de los nios pequeos es una ventana nica para mirar su realidad. Da significado a lo que considera importante, a lo que advierte, lo que comprende y despierta su curiosidad. La investigacin del lenguaje temprano de los nios con vista indica que est dominado por palabras que adquieren su significado durante la infancia, a travs de las propias acciones y percepciones. Las palabras tienden a ser etiquetas para las cosas sobre las que el nio acta, por ejemplo, "galleta", "pelota" o cosas que implican accin o cambio, por ejemplo, "auto", "telfono". Etiquetas para las personas o animales, "mam", "perro", "bebe" son comunes, porque las personas y los animales generan acciones y porque los nios interactan con ellas y estn a stas afectivamente unidos. Nelson (1973) examin las primeras cincuenta palabras en dieciocho nios con vista y encontr que stos tendan a rotular las cosas con las cuales estaban activamente involucrados. No adquiran, necesariamente las palabras que escuchaban con ms frecuencia o que representaban objetos que encontraban con ms asiduidad. Por ejemplo, nombres referidos a la vestimenta incluan "sombrero, zapatos y medias", pero no "camisa o pantaln. Por qu sera esto cuando todos los nios usaban pantalones y camisas? Es que colocarse y sacarse las medias, los zapatos o el sombrero son actividades que los nios hacen solos. Ellos son los agentes activos. El vestirse son actividades que los otros hacen por ellos; son los receptores pasivos de las acciones. As, los objetos destacados en el mundo del infante son las cosas que involucran accin. Como consecuencia de la falta de visin los nios ciegos estn muy restringidos y limitados en la percepcin de sus propias acciones; a menudo no gatean o caminan hasta pasados los dos aos. Cmo se refleja en el lenguaje esta diferencia? Un estudio del vocabulario temprano del nio ciego puede proporcionar informacin sobre su realidad y sobre las cosas que considera ms importantes. Se estudi el lenguaje de tres nios que nacieron ciegos y no tenan otras discapacidades. Antes del estudio los tres tenan percepcin de luz. Al ser diagnosticado nuevamente uno de
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los sujetos se determin que tenan visin de 20/400 en un ojo y ceguera total en el otro. Los otros dos conservaron el diagnstico primitivo. Esta investigacin (1987) replic el estudio de Nelson con nios con vista de manera que tena datos que poda comparar. Las madres registraron el vocabulario de los nios completando unas planillas en las cuales se inclua el contexto en que la palabra haba sido expresada. Los informes se reciban mensualmente durante las visitas domiciliarias, anotndose desde el momento en que el nio emita una palabra reconocible hasta lograr un vocabulario de cincuenta palabras, aproximadamente cuando los nios comienzan a combinar palabras formando frases de dos vocablos. Los resultados muestran que la edad en que empezaron a hablar y la velocidad en el crecimiento del vocabulario son similares a las de los nios con vista. Los infantes ciegos adquirieron las cincuenta palabras entre la edad media de uno a cuatro meses y uno a nueve meses. Los nios videntes tienen las primeras cincuenta palabras entre uno a tres meses y uno a ocho meses. De la misma manera, el contenido del vocabulario era tambin similar. El cuarenta y cuatro por ciento de las palabras se superponan con el vocabulario de los nios de Nelson. Casi la mitad de las palabras superpuestas se referan a comida. Otras tendan a nombrar items con los que los nios actan, por ejemplo, "llave y sombrero" o items que originan acciones, "telfono y perro". Es notable advertir que los nios ciegos no empleaban palabras referidas a objetos del exterior, como "luna o bandera". Posiblemente sea porque estos elementos se conocen visualmente. Sin embargo, la mayora de las palabras de los infantes ciegos no se superponan con las de los videntes, lo que sugiere que los objetos significativos de la realidad de los nios con impedimento visual era, en alguna medida diferente a la de los nios con vista. De todas maneras, las palabras que los infantes discapacitados visuales eligieron se caracterizan por tener tambin propiedades que implican cambios perceptivos. Nombraron objetos que producan efectos auditivos como "msica, piano, tambor, pjaro"; cambios en sensaciones tctiles como "sucio, polvo o cocina" y an cambios olfativos como "horno o patio". Se deduce entonces que el contenido del vocabulario primitivo de los nios ciegos difiere del nio con vista, estando marcadas las palabra, en ambos grupos, por el cambio de sensaciones. As, los datos indican que las variables destacadas, tanto en los pequeos ciegos como en los con vista, eran las que se referan a cambios perceptivos y acciones auto-dirigidas. La diferencia mayor es que los cambios perceptivos en los nios sin vista llegan por otras vas sensoriales y no por la visin. El hecho de que estas caractersticas prevalezcan en las primeras palabras de los nios ciegos sugiere tanto la flexibilidad como la generalizacin de la organizacin del lenguaje. Sin embargo, hubo tambin diferencias entre el lenguaje de ambos grupos. Los infantes ciegos tenan ms palabras relacionadas a referentes especficos que a clases de objetos. Por ejemplo, "osito" se refera a cualquier animal de peluche y no a la clase de animal. Esto es comprensible porque no tienen muchas oportunidades de encontrarse con ms de un modelo de lo que nombran. Si tuvieran visin advertiran la variedad de formas en que un objeto puede representarse. Por lo tanto, debido a las limitadas experiencias sensoriales, con respecto a los nios con visin, el vocabulario del que no ve est atado a referentes fijos teniendo as ms dificultad para generalizar y poder relacionarse con categoras de objetos. De otras investigaciones se infiere que aun cuando se les da nuevos y reconocibles referentes, por ejemplo, distintos ostos de peluche, los nios ciegos tienen dificultad para nombrarlos. As, la ceguera restringe el proceso de generalizacin an si el nio tiene oportunidades para evitarlo.

2.-NECESIDADES ESPECIALES

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El primer lenguaje de todos los nios se relaciona con sus experiencias perceptivas pero en el que es ciego estas experiencias se reducen. La vista y el odo proporcionan informacin sobre lo que sucede a distancia. El nio ciego tiene poca o ninguna visin y el sonido suele ser difcil de identificar, por lo cual son las experiencias ms cercanas del tacto, gusto y olfato las que inicialmente ejercita. Las experiencias de los otros o los hechos de los cuales no se participa, percibidos con inters por quien ve, son desconocidos para el ciego. Una informacin espacial que el que ve adquiere con una mirada, requiere de quien no ve una exploracin secuenciada, sntesis y reconstruccin. As, el lenguaje del nio con impedimento visual se centra ms en s mismo y no se orienta, al comienzo, hacia el medio o hacia experiencias que le son ajenas. Los mismos tres sujetos que participaron en la investigacin sobre el lenguaje fueron sometidos, casi al mismo tiempo, a otro estudio. Este fue para evaluar el concepto de permanencia de objeto, por ejemplo, que las cosas ocupan un lugar en el espacio aunque no las veamos (Bingelow, 1986). Se presentaron a los nios diez tareas diseadas para investigar la importancia del odo y del tacto para provocar acciones de alcanzar y explorar. Si bien no es tema de este trabajo, la actuacin de los nios nos da informacin sobre la importancia que para la adquisicin del lenguaje tienen la comprensin de los objetos y del espacio. Los resultados demostraron que los dos nios con slo percepcin de luz estaban atrasados en el dominio de las tareas (alcanzar) aunque la secuencia era similar a la de los nios con vista realizando tareas comunes de permanencia de objetos que involucran claves visuales. El nio con resto visual complet las tareas dentro del promedio de los videntes. De esto se deduce que la ceguera total demora la comprensin de objetos y del espacio pero no la adquisicin de las primeras palabras. Algo de visin, aunque sea muy poca, estimula el desarrollo de conceptos dentro de los lmites normales. El ver las formas, aun en un espacio restringido, ayud a localizar los objetos, a generar estrategias de bsqueda y a desarrollar el concepto de la existencia independiente de los objetos. La visin limitada, por otra parte, no cambi cualitativamente la naturaleza y el uso de las primeras palabras comparando esto con los nios ciegos totales. La poca visin, si bien ayud a comprender los objetos en el espacio, no facilit el reconocimiento de referentes mltiples de palabras, lo que hubiera contribuido a nombrar categoras de objetos. Por lo tanto, el uso limitado del lenguaje temprano de los infantes impedidos visuales es tpico, tanto en el que es ciego total como en el que tiene algn resto visual. Este escaso uso del lenguaje es el resultado de la limitada informacin que recibe del medio y hay algunas evidencias en que la forma en que se habla al nio, evita su expansin. Kekelis y Andersen (1984) han registrado el lenguaje espontneo entre nios ciegos y sus madres y lo compara con el los nios con vista. Encontraron que las madres de los infantes discapacitados visuales se preocupaban por dar el nombre de los objetos y hablar sobre lo que el nio haca y no en describir las cosas, las personas o los hechos del medio circundante. Tambin tendan a interpretar las palabras sin tomar a stas como temas de conversacin. Por ejemplo, si el nio deca "manzana" se le daba una, pero sin informacin acerca de la misma. Quiz perpetuamos el lenguaje limitado y auto orientado de los nios ciegos al no proveerles otro vocabulario que puede ser rico y variado. A la mayora de los nios les gusta hablar sobre cosas que les interesan. Es ms difcil saber a qu atiende o qu le interesa a los nios sin vista porque estn ausentes las seales de contacto visual, mirada dirigida o sealamiento. Hay pocas cosas que el nio ciego nota de las que existen en su medio. Hay menos asociaciones entre las informaciones perceptivas. La forma limitada de hablar del nio con impedimento visual provoca una respuesta comn al desafo de la comunicacin. Dar o pedir nombres de objetos o comentar las actividades puede ayudar a mantener las interacciones pero esta forma de hablar no estimula al nio a explorar los atributos del mundo que le rodea. Este lenguaje tampoco proporciona informacin sobre lo que est ms all de sus percepciones.

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3.- RESPUESTA EDUCATIVA

El desafo de la comunicacin es nuestro y debemos tomar conciencia del lenguaje que empleamos con nuestros nios. Puede ser que quienes no ven sean ms sensibles que los que ven a las palabras que reciben porque descansan en lo que los otros dicen, a diferencia del nio con vista que recibe informacin por otros medios. Si somos conscientes del lenguaje que empleamos con el nio ciego podemos crear formas enriquecedoras de usarlo. Por ejemplo, al entregarle un juguete nuevo en lugar de indicarlo slo el nombre, podemos describir sus propiedades y funciones o estimular al nio a que las descubras. No podemos esperar que pida informacin acerca de la causa y efecto o caractersticas de los objetos en la forma que lo hace quien tiene vista. Quien no ve requiere ayuda para elaborar los nombres. Se le debe permitir tocar, oler, gustar y escuchar e informarle sobre lo que sucede a su alrededor. Cuando ms conoce: ms fcil le resulta participar y ms temas tiene para abordar. Necesitamos reexaminar nuestro lenguaje para saber si abusamos del uso de las palabras y poder as comenzar con formas creativas de atraer la atencin de los nios e iniciar conversaciones que respondan naturalmente a sus intereses. As los llevaremos a descubrir la riqueza del lenguaje y la forma en que ste contribuye a ampliar su mundo.

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13. PAUTAS DE ACTUACIN CON PERSONAS CIEGAS.

Es posible que usted haya sentido ms de una vez el deseo de ayudar a una persona carente de vista, poro por no saber cmo hacerlo haya desistido de su propsito. O, tal vez, haya actuado tan desafortunadamente, que, an sin saber por qu, su ayuda ha constituido un entorpecimiento o una situacin violenta para el ciego. He aqu algunos consejos que pueden serle tiles en sus relaciones con los ciegos. Pngalos en prctica y su ayuda ser ms eficaz y agradable. Lo primero y fundamental es comportarse con naturalidad.

EN LA CALLE:
Preguntarle si necesita o desea ayuda. Si la acepta ponerse de acuerdo en la forma de hacerlo y no sentirse rechazado en el caso de que no la acepte. Para cruzar ofrcele tu brazo, marchando ligeramente por delante de l, y haz una pequea parada antes de subir o bajar la acera. En un paso estrecho, echar el brazo por el que te coge hacia atrs para que se ponga detrs de nosotros. Comprender la utilidad del bastn, por tanto avisarle slo de un peligro inminente. No seguir a un ciego. No informar de lejos. Si se encuentra en el paso de una persona ciega retrese o anuncie su presencia en lugar de guardar silencio. Procurar no dejar obstculos en lugares de paso, mayormente si estos obstculos son elevados. No distraer al perro-gua. Para ayudarle a coger un transporte pblico indicarle lo fundamental, dnde est la barandilla o el borde de la puerta.

INDICACIONES:

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 Evitar sealar. Concretar el aqu, all, ah, o ayudarse con un sonido. Indicarle dnde tiene un asiento, pero no sentarlo. Si se encuentra enfrente indicarle algo dicindole a su derecha, a su izquierda, etc. Si le ofreces algo pnselo en la mano o dile dnde est. Informaciones que respondan a sus dudas o sobre novedades que le interesen. Los gestos no tienen validez para ellos, por lo tanto, darle respuestas sonoras o habladas. En situaciones de grupo explicarles las gesticulaciones que hacen rer. En el cine o la TV explicarle lo que no le quede claro. De compras: describirle el objeto (color, diseo,...), que lo toque, aconsejarle si le queda bien o no, etc. Al recibir su dinero comentar la cantidad que te entrega. Darle el cambio en la mano. No dejarlo solo en medio de una tienda, sino prximo a una pared, silla, etc. Servicios pblicos: acompaarle e indicarle la situacin de las cosas y la higiene. Sin demasiada informacin. En confianza: comentarle aspectos estticos (gafas,...), manchas en la ropa, falta de un botn, etc.

DILOGO Y COMUNICACIN:
Usar con normalidad palabras como ver, mirar, ciego, etc. Evitar expresiones de lstima o el empleo de tpicos. Saludar de forma clara e identificndose; no jugar a las adivinanzas. No dejar de saludar a alguien por el hecho de que no te vea. Hay que tener en cuenta que algunas personas deficientes visuales pueden tener una variacin de su visin dependiendo de determinadas circunstancias. Tambin que estas personas quizs no necesiten un auxiliar de movilidad para desplazarse, pero posiblemente no vern lo suficiente como para saludarte, por lo tanto toma t la iniciativa. Aunque vaya acompaado pregntale directamente a l. No hablarle fuerte, el hecho de que no vea no quiere decir que est sordo. Avisarle al llegar y al ausentarse. Para darle la mano: bscasela o avsale de que se la vas a dar. Comunicacin: leerle en voz alta los ttulos del peridico y que elija lo que quiere que le leas. Infrmale de todo lo que tiene en el buzn y si te lo pide lele las cartas enteras, despacio y con claridad. Es importante saber Braille para comunicarte con l.

OTRAS SITUACIONES:

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 La persona ciega, al igual que todos, es nica y no hay por qu pensar que tienen que parecerse en la forma de ser o actuar. No se puede atribuir la ceguera todo lo que sucede a las personas por ella afectadas. Siguen interviniendo factores de toda ndole: personales, sociales, ambientales, etc. La ceguera no supone otras deficiencias. El orden es fundamental. Que l mismo se ordene y coloque las cosas para saber dnde estn; si le cambias algo se lo debes avisar. En su casa no debes curiosear ni desordenar las cosas. Es importante la puntualidad, no hacerle esperar. Las puertas deben estar totalmente abiertas o totalmente cerradas. Los armarios cerrados. Recibir favores: no hacerlo todo por l. l tambin te puede hacer cosas a ti.

"NO ES LA POBRE VISIN LO QUEDETERMINA EL POBRE APRENDIZAJE, SINO LO QUE EL CEREBRO HACE CON LA INFORMACIN VISUAL QUE RECIBE"

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14. ANEXO.

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15. BIBLIOGRAFA. o APUNTES SOBRE REHABILITACIN VISUAL, Jos Miguel Vila

Lpez. Madrid. Organizacin Nacional de Ciegos Espaoles, Seccin de Accin Social e Integracin Laboral; D.L. 1994- 319 p. o MIRA Y PIENSA, Manual del profesor, E.K. Chapman. Madrid. ONCE, Centro de Rehabilitacin Visual, 1986- 205 p. o DISMINUIDOS VISUALES Y APRENDIZAJE, Natalie Barraga, 1985. Edicin autorizada por la ONCE. o VDEO ILUSTRATIVO SOBRE ESCRITURA EN BRAILLE. o El resto de los datos han sido facilitados por los trabajadores y rehabilitadotes sociales de la ONCE de Toledo.

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