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Seguridad Aeronutica

ACCIDENTE AEREO

AMERIZAJE FORZOSO EN SICILIA

Descripcin Inicial

Los dos motores turbohlice de un avin ATR-72 de la aerolnea Tunair, se apagan sin razn aparente, propiciando que los pilotos de la aeronave tomen la decisin de amerizar en el Mar Mediterrneo a 20 millas de la isla italiana de Sicilia.

Lugar del Accidente Fecha del Accidente

: :

Mar Mediterrneo, a 20 mn de Sicilia - Italia 06 de Agosto del 2005

Resultado de Accidente : 39 personas (tripulacin y pasajeros), 16 fallecidos y 23 sobreviven Avin siniestrado Nmero de vuelo Ocupantes Itinerario de vuelo : : : : ATR-72 de fabricacin francesa Vuelo 1153 39 personas a bordo (inc. tripulacin) Tnez Bari Djerba (isla en Tnez)

Ubicacin de Amerizaje : 20 millas (37 Km) de Sicilia Aerolnea implicada Piloto Piloto Asistente : : : Tuninter Airlines de Tnez Cap. Chafik Gharby (45) ex-piloto del ejercito Ali Kebaier (28)

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Descripcin de Accidente :

El avin ATR-72 de la Aerolnea Tuninter cumple itinerario de vuelo desde Tnez hacia el Aeropuerto Internacional de Bari en Italia, donde recoge turistas italianos para proseguir el vuelo hacia la isla tunecina de Djerba. Luego de aprox. 1 hora de vuelo, estando a 23 000 pies de altitud (7 000 msnm aprox.), sin motivo aparente, el motor N2 se apaga, por lo que el piloto decide iniciar descenso a nivel 170 por seguridad y porque el aire es ms denso (para la sustentacin) y para que el motor que queda no se fuerce y funcione con una mayor eficiencia, evitando la prdida del mismo. Minuto y medio despus, a casi 22 000 pies de altitud, el motor N 1 tambin se apaga, dejando perpleja a la tripulacin, ya que no haba indicios o motivos para que se apagasen las turbinas, a excepcin de una alarma que indicaba que la presin de alimentacin del combustible era baja; sin embargo, aun as no era razn potencial para que dejasen de funcionar, ya que el indicador de combustible sealaba que los tanques estaban abastecidos, lo suficiente como para llegar a su destino (indicaban 1800 Kg. de combustible). El avin comienza a caer a razn de 800 pies x segundo; y con motores apagados, solo se dispone de instrumentos de reserva. En primera instancia, los pilotos se comunican con la Torre de Control del Aeropuerto de Palermo Sicilia, declarando emergencia y solicitando uso de pista para aterrizaje, debiendo planear para llegar a ese punto; sin embargo, al ver que las posibilidades de llegar planeando al aeropuerto de Palermo eran mnimas por la distancia que lo separaban, los pilotos deciden realizar un amerizaje forzoso o de emergencia, realizndolo cerca de dos barcos que navegaban por esas locaciones. La aeronave impact en mar a una velocidad de 233 Km/hora a 32 Km (20mn) de Palermo partindose en tres (03) partes, hundindose la parte delantera (nariz cabina de mando) y la parte posterior (cola, parte de cabina de pasajeros), slo quedando a flote la parte central (alas, que incluye tanques de combustible y parte de la cabina de pasajeros), muriendo 16 personas de las 39 que viajaban en el avin.

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Antes del siniestro, los pilotos realizan plegarias religiosas (musulmanes), evidenciando falta de concentracin en tratar de evitar mayores daos o el mismo accidente. La ANSV Agencia Nacional para la Seguridad del Vuelo de Italia Investigan el accidente.

Posibles causas

Combustible agotado. No determinado en primera instancia; sin embargo, la empresa envi un informe indicando que, el da anterior, el pilot anot en el registro de mantenimiento una falla del indicador de combustible, por lo que se instal uno nuevo (es posible una mala instalacin de componente). No descartado. Sistema de Alimentacin de Combustible. Filtros, mangueras, Lneas de alimentacin y bombas de combustible funcionaban correctamente, sin fugas. Descartado. Combustible contaminado. Puede obstruirse por contaminacin formacin de hongos, microorganismos, agua, partculas slidas, impurezas en general; se analiz combustible de cisterna abastecedor con resultado negativo. Descartado.

Hechos e Investigaciones : La aeronave, ATR-72, de fabricacin francesa, es una de las ms confiables y utilizadas a nivel mundial en lo que respecta a vuelos regionales de corto y mediano alcance. Segn las indagaciones realizadas por los investigadores, el pilot realiz un vuelo en ese mismo avin el da anterior al accidente, informando que la pantalla derecha del indicador de cantidad de combustible estaba fallando, por lo que se cambi con otro indicador. Sin embargo, al parecer el indicador instalado no le corresponda a ese avin; ya que la aerolnea Tuninter opera dos tipos de aviones ATR, el ATR-72 y el ATR-42, el primero utiliza un indicador cuyo n de modelo es 2500 y el segundo utiliza uno cuyo n de modelo es 2250 siendo los indicadores fsicamente idnticos.

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Luego de recuperarse la parte de la cabina de mando del avin, se corrobor que el indicador instalado por los mecnicos aeron no era el que le corresponda a la aeronave. Al realizarse pruebas entre los dos tipos de indicadores a fin de que se verifique si stos sealaban la misma indicacin, los resultados demostraron que marcaban cantidades evidentemente diferentes, por lo que el instrumento del avin accidentado mostraba una cantidad falsa de combustible cuando estaban vacos (1800 Kg), induciendo al error a los pilotos. Por otro lado, antes de iniciar el vuelo, el piloto solicit tarjeta de abastecimiento al ver el indicador de combustible marcaba suficiente gasolina (pensando que haban abastecido); sin embargo, no le fue entregado por el despachador de vuelo indicando que a su retorno regularizara, por lo que el piloto inicia el vuelo a pesar de que no puede realizarlo sin haber recibido la tarjeta de abastecimiento, que confirma la misma; asimismo, el indicador estaba dando informacin falsa (casi cuatro veces de la real), pues el avin estaba abastecido con 790 Kg, (lo que qued del da anterior) , es decir, no haban abastecido. Cabe sealar que el avin pudo haber planeado hasta el aeropuerto de Palermo, embanderando las hlices, que cortan el aire y producen menor resistencia al avance; sin embargo, los pilotos no asumieron eso, adems de que el viento estaba a su favor.

Factores Influyentes

1. Factores Humanos Es evidente que hay fallas humanas, tanto del piloto al no exigir que se le entregue la tarjeta de abastecimiento (posiblemente se hubieran dado cuenta de la falla), como del mecnico que instal un indicador de combustible de otro modelo de avin, fsicamente similar. 2. Factores Ambientales No hubo factores ambientales causales o que hayan influenciado en el accidente. 3. Factores Materiales El indicador provea informacin falsa de la cantidad de combustible, sealando casi 4 veces lo que en realidad tena.

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Condiciones de vuelo

1. Accin insegura a. No exigir la entrega de la tarjeta de abastecimiento por parte del despachador de vuelo, vital para iniciar una operacin aeronutica, segn reglamentos. b. Los pilotos realizan oraciones antes del impacto en agua. c. Planear hacia el mar en vez de tratar al menos de llegar al aeropuerto, o cerca a tierra, para facilitar el rescate.

2. Condicin Insegura a. De por s, volar sin su tarjeta de abastecimiento es una condicin insegura, al no poder verificarse si realmente se abasteci y la cantidad exacta o real. b. Se debi verificar el cambio del indicador de cantidad de combustible, probar y comprobar el funcionamiento correcto del sistema.

3. Mal presentimiento a. Por parte del piloto al no recibir la tarjeta de abastecimiento.

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Conclusiones
y El accidente es producido por errores sistemticos de los pilotos y personal de mecnicos en tierra. y Accidente se produce principalmente porque el indicador de cantidad de combustible que utiliza el avin no es el que debera estar instalado, por lo que hubo negligencia por parte del mecnico o mecnicos que cambiaron la pieza. y El avin hubiera podido planear hasta Palermo (113 Km) con un rgimen de planeo de 5Km x 1000 pies de descenso y con viento a favor, embanderando las turbinas (cambiar ngulo de hlices) y Cap. no sabe que no dispone de combustible, concentrndose en encender las turbinas creyendo que es una falla, no realizando otro procedimiento de emergencia (embanderar turbinas). y Antes del siniestro, los pilotos realizan plegarias religiosas (musulmanes), evidenciando falta de concentracin en tratar de evitar mayores daos o el mismo accidente.

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Recomendaciones
y Se resalta entrenamiento en situaciones de emergencias poco probables, como el apagado de los motores, turbinas de propulsin . y Se insta a que se modifiquen fsicamente los indicadores de cantidad de combustible para que no sean iguales y puedan encajar solo en el panel de la aeronave al cual corresponda, evitando confusiones.

y y

Completar todas las etapas que se exigen en el Briefing, as se demore en la salida. Capacitar a los pilotos en instrumentos que utiliza en su panel, detalles de modelos, marcas, sobretodo en este modelo que cuenta con un indicador de cantidad de combustible similar al de otro modelo de avin, que provoca confusin.

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ANEXO
El Ente Nacional de la Aviacin Civil (ENAC) italiano ha dispuesto la suspensin de la compaa area tunecina Tuninter, filial del grupo areo pblico Tunisair, tras el accidente de uno de sus vuelos el pasado 6 de agosto, cuando se vio obligado a aterrizar en el mar cerca de la costa siciliana por problemas mecnicos y en el que fallecieron 16 personas. El Ente Nacional de la Aviacin Civil (ENAC) italiano ha dispuesto la suspensin de la compaa area tunecina Tuninter, filial del grupo areo pblico Tunisair, tras el accidente de uno de sus vuelos el pasado 6 de agosto, cuando se vio obligado a aterrizar en el mar cerca de la costa siciliana por problemas mecnicos y en el que fallecieron 16 personas. La decisin de las autoridades italianas implica que los aparatos operados por Tuninter no podrn atravesar los cielos italianos. A pesar de que el Gobierno de Silvio Berlusconi se ha manifestado pblicamente contrario a la elaboracin de listas negras de aerolneas no seguras, la prensa italiana ha desvelado que las autoridades de aviacin civil han prohibido el acceso a su espacio areo a cinco compaas areas de Rusia, Kazajistn y Bulgaria por motivos de seguridad. La decisin de vetar a Tuninter se ha tomado tras la publicacin del informe sobre el accidente realizado por la Agencia Nacional para la Seguridad del Vuelo italiana (ANSV) y los tcnicos de la sociedad francesa, constructora del ATR 72, en el que se revela que el ATR 72, que viajaba desde Bari (Italia) a la localidad turstica de Djerba (Tnez), sufri la parada de ambos motores despus de una hora de viaje debido a la falta de carburante. Segn los expertos, esto se produjo debido a un error en el mantenimiento en Tnez un da antes del accidente, cuando los mecnicos sustituyeron el indicador del carburante del ATR 72, que se haba estropeado, por un indicador de otro avin ms pequeo y que por tanto daba una valoracin equivocada del contenido de los depsitos de carburante. Asimismo, la ENAC ha dispuesto una comprobacin de toda la flota de los ATR en el pas y ha pedido a la Agencia de Aviacin Europea para la Seguridad (EASA) que realice una intervencin urgente sobre las medidas para la instalacin de carburante sobre todos los aviones ATR 72 en Europa. Asimismo, ha aconsejado a todos los pilotos de estos aparatos que no se fen de los indicadores electrnicos y midan el carburante con otros sistemas. Los investigadores franceses y del ANSV siempre

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sospecharon que el avin hubiera tenido problemas de carburante ya que tras el amerizaje "las alas quedaron flotando a pesar del peso y no se vieron manchas en el agua de prdida de gasolina", as como tras un anlisis se comprob que los depsitos estaban vacos. El comandante del ATR 72, Chafik Gharbi, que sobrevivi al impacto, ha comentado que antes de partir, se suministraron 340 litros de carburante como medida de prevencin ya que a bordo quedaban, segn los instrumentos, otros 1.800 litros.