Surez A.

ARTCULO DE REVISIN

Sndrome de lisis tumoral: un enfoque peditrico

Amaranto Surez1
1

Instituto Nacional de Cancerologa E.S.E., Clnica de Oncologa Peditrica, Bogot, D.C., Colombia.

Resumen
El sndrome de lisis tumoral es una urgencia metablica caracterizada por alteraciones electrolticas y acompaada o no por insuficiencia renal aguda. Se presenta principalmente en los pacientes que padecen neoplasias malignas con alta fraccin de crecimiento, o despus del inicio del tratamiento citotxico como consecuencia de la destruccin masiva de clulas tumorales y la liberacin de grandes cantidades de elementos intracelulares que superan la capacidad de excrecin renal de los mismos. El tratamiento tiene por objetivo la prevencin de la nefropata por cido rico y la correccin de la acidosis metablica y las alteraciones electrolticas. El artculo revisa la incidencia, la fisiopatologa y el tratamiento del sndrome de lisis tumoral en los nios. Palabras clave: sndrome de lisis tumoral, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia, insuficiencia renal aguda, nio.

Tumor lysis syndrome in children

Abstract
Tumor lysis syndrome is a metabolic emergency caracterizad by electrolyte alteration with or without acute renal failure. It occurs mainly in patients with malignant tumors that have a high growth fraction, or after citotoxic therapy, as a result of the massive degradation of malignant cells and the release of high amounts of intracellular elements which exceed the capacity of renal excretion. The objective of the treatment is the prevention of nephropathy due to uric acid deposits, and the correction of metabolic acidosis and electrolyte alterations. This paper reviews the incidence, the physiopathology, and the treatment of tumor lysis syndrome en children. Key words: Tumor lysis syndrome, hyperuricemia, hyperkalemia, hypocalcemia, child, kidney failure, acute.

Correspondencia: Amaranto Surez, Clnica de Oncologa Peditrica, Instituto Nacional de Cancerologa E.S.E Av. 1 No. 9-85, Bogot, D.C., Colombia Telfono: 3342477 asuarez@incancerologia.gov.co Recibido: 08/10/04; aceptado: 09/11/04

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Definicin e incidencia
Como consecuencia de la lisis de un gran nmero de clulas malignas, debida a apoptosis o por la accin de la quimioterapia, se presenta la liberacin rpida de elementos intracelulares en cantidades que superan la capacidad de excrecin renal, causando alteraciones metablicas y disfuncin orgnica (1). La hiperuricemia, la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia, acompaadas o no de hipocalcemia e insuficiencia renal aguda, pueden ocurrir individualmente o en combinacin y definen el trmino de sndrome de lisis tumoral (2). Aunque estn plenamente identificados los cambios bioqumicos que caracterizan el sndrome, no exististe uniformidad en los criterios utilizados en las publicaciones para incluir a los pacientes, lo que dificulta establecer su verdadera incidencia; la mayor informacin se obtiene de los informes de pacientes con linfoma no Hodgkin de alto grado y leucemia linfoblstica aguda, en series que generalmente involucran a adultos y nios. Cohen y colaboradores (3), en su serie de pacientes entre 2 y 37 aos de edad con linfoma de Burkitt, encontraron que la hiperuricemia estaba presente antes de iniciar quimioterapia en el 33% de ellos, pero las alteraciones en los niveles sricos del potasio, fsforo y calcio no fueron clnicamente significativas. De manera similar, en un anlisis retrospectivo de 102 pacientes adultos con linfoma no Hodgkin de alto grado, donde se evaluaron diferentes alteraciones en las pruebas de laboratorio, se reporta una incidencia del 42%, pero slo el 6% de esta serie present manifestaciones clnicas significativas de sndrome de lisis tumoral (4). El anlisis de 1.791 nios con linfoma no Hodgkin (estados III-IV) y leucemia linfoide aguda de clulas B incluidos en los protocolos LNH-BFM 90 y 95 mostr que slo 78 nios (4,4%) desarrollaron el sndrome (5). Annemans et al. (7), en su publicacin de una serie de casos, que tena como uno de sus objetivos principales la determinacin de la incidencia del sndrome de lisis tumoral, reportan la frecuencia de hiperuricemia en 18,9% y de sndrome de lisis tumoral en 5,3% en 322 nios tratados con protocolos BFM en cuatro pases de Europa. A diferencia de los trabajos previos, donde se define el sndrome como la presencia de disfuncin renal con al menos una alteracin de laboratorio (cido rico, fosforo, potasio o calcio), Annemans et al y cols. definen sndrome de lisis tumoral como al menos dos de las siguientes alteraciones metablicas:

creatinina srica en dos veces el valor normal adaptado para la edad. cido rico srico > 7 mg/dl (> 400 mol/L). fsforo srico > 3 mmol/L. potasio srico > 6 mmol/L. calcio srico < 2 mmol/L o producto calcio fsforo > 5.

Esta definicin nos parece ms ajustada a los mecanismos fisiopatolgicos puestos en marcha por la destruccin celular y, en consecuencia, las cifras sobre incidencia del sndrome reflejan una aproximacin a la verdadera frecuencia de presentacin en los nios. A pesar del tratamiento preventivo, aqul es causa del 14% de mortalidad de los pacientes que lo padecen, y la nefropata por cido rico con insuficiencia renal aguda se observa hasta en un 25% de los nios al inicio del tratamiento de las leucemias linfoides agudas y los linfomas de Burkitt (5,6).

Fisiopatologa
El sndrome de lisis tumoral es un conjunto de complicaciones metablicas asociado frecuentemente a neoplasias malignas que tienen una fraccin de crecimiento alta y por consiguiente una gran susceptibilidad a los medicamentos citotxicos. Estas caractersticas son compartidas por las leucemias agudas linfoblsticas de clulas T o B con o sin hiperleucocitosis y por el linfoma de Burkitt o linfoma linfoblstico. Sin embargo, tambin se han observado en pacientes con leucemia mieloide aguda y crnica y, menos frecuentemente, en tumores slidos como neuroblastomas, rabdomiosarcomas, meduloblastomas, tumores de Wilms, seminomas y carcinomas de mama y de pulmn (7,8). Puede ocurrir espontneamente antes del inicio del tratamiento citotxico, pero es ms frecuente que se desencadene con la aplicacin de los antineoplsicos, dando como resultado la liberacin rpida hacia la circulacin de aniones y cationes intracelulares y de productos de degradacin de las protenas y cidos nucleicos. Aunque existen diversas causas de insuficiencia renal aguda en los pacientes con neoplasias malignas (infiltracin del parnquima renal por clulas tumorales, obstruccin ureteral intra o extramural, enfermedades vasculares, uso de medicamentos nefrotxicos e hipovolemia), la hiperuricemia es el factor ms importante, entre los pacientes con sndrome de lisis tumoral, en el desarrollo de la disfuncin renal. El cido rico es, en los seres humanos, el producto final del metabolismo

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diettico y endgeno de las bases purnicas guanosina y adenosina, las cuales son convertidas en hipoxantina y xantina, respectivamente, y a la postre en cido rico tras reacciones catalizadas por la enzima xantinoxidasa. La liberacin por citolisis del contenido nuclear de la clula lleva al incremento de la produccin de cido rico, el cual, en pH fisiolgico, existe en su forma soluble como urato monosdico, que es quince veces ms soluble que el cido rico (9). El urato es filtrado casi completamente por la membrana glomerular y reabsorbido en un 95%-99% en el segmento inicial del tubo proximal; ms adelante, en el segmento distal del tbulo contorneado, se produce un proceso de secrecin tubular de cido rico que constituye la principal fuente de excrecin del mismo. Cuando, por efecto de la lisis de las clulas tumorales, se produce un aumento de la carga filtrada de cido rico y sta supera la capacidad excretoria de los tbulos renales, se presenta una elevacin de los niveles plasmticos (hiperuricemia), lo cual incrementa el riesgo de precipitacin de cristales de cido rico en los tbulos dstales y colectores (10). Las razones que favorecen la cristalizacin del cido rico en la luz del sistema tubular distal son: la concentracin del lquido intraluminal, el pH cido del lquido tubular distal, la disminucin del flujo tubular y la hemoconcentracin de los vasos medulares (9). La insuficiencia renal aguda en nios con sndrome de lisis tumoral generalmente se atribuye a la obstruccin intraluminal de los tbulos renales por la precipitacin de cido rico y a la disminucin de la filtracin glomerular por constriccin y obstruccin vascular. La liberacin masiva de metabolitos de las purinas, los fosfatos y otros elementos intracelulares no solamente anuncia el inicio de la lisis tumoral sino que es la causa primaria de la nefropata urmica (10), la hiperfosfatemia, la hiperkalemia y la hipocalcemia. La hiperfosfatemia, definida como una concentracin srica de fsforo mayor de 6,5 mg% en nios menores de cinco aos o 4,5 mg% para los mayores, que resulta de la liberacin rpida de fsforo a partir de las protenas nucleares desde las clulas neoplsicas, en donde su concentracin es hasta cuatro veces mayor que la de las clulas normales, puede ser un factor que contribuye a la etiologa de la insuficiencia renal aguda mediante la precipitacin de fosfato de calcio (cuando el producto calcio srico x fsforo excede 60 mg%), con formacin de calcificacin intrarrenal, nefrolitiasis y uropata obstructiva, como lo inform la experiencia

del St. Jude Childrens Research Hospital, donde la hiperfosfatemia ha remplazado a la hiperuricemia como la anomala ms comnmente asociada a insuficiencia renal aguda en nios con leucemia linfoide aguda durante la fase de induccin (11). Frecuentemente se presenta entre 12 y 24 horas de iniciado el tratamiento citotxico. Clnicamente se asocia a nuseas, vmitos, diarrea, letarga, convulsiones, prurito y cambios necrticos en la piel, secundarios a precipitacin de cristales de fosfato de calcio en la microvasculatura. Con pocas excepciones, la hiperfosfatemia se presenta asociada a hipocalcemia (como resultado de la formacin de fosfato de calcio en los tejidos y de niveles bajos de 1,25-dihidrocolecalciferol [vitamina D3] y de la hormona paratiroidea, la cual se encuentra inhibida por las concentraciones altas de fsforo). En su inicio, la hipocalcemia puede manifestarse como temblor fino de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabilidad, con repuestas exageradas a estmulos leves, espasmo carpopedal y alteraciones del estado de conciencia. La hipocalcemia grave conduce a un estado de tetania, convulsiones y arritmias cardiacas (12). La hiperkalemia, concentracin srica de potasio > 6,0 mmol/L, es una urgencia que amenaza de forma inmediata la vida de los pacientes, debido a que las alteraciones de la funcin cardiaca (taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, bloqueo del ndulo auriculoventricular y paro en distole) son la principal causa de muerte sbita de los pacientes con sndrome de lisis tumoral. Se puede presentar por tres mecanismos diferentes, todos activados en los pacientes con este sndrome: liberacin masiva del potasio intracelular por lisis de las clulas tumorales, acidosis metablica que produce la salida del potasio desde las clulas al intercambiarse con iones hidrgeno para equilibrar el gradiente elctrico generado por la entrada del hidrgeno a las clulas e incapacidad de excretar el potasio de los nios que cursan con insuficiencia renal aguda oligrica. Las elevaciones leves de los niveles sricos del potasio pueden manifestarse a travs de sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos o diarrea. Las manifestaciones del sistema neuromuscular perifrico consisten en parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parlisis flcida ascendente y simtrica que puede llegar a comprometer los msculos de la respiracin. Las alteraciones electrocardiogrficas guardan relacin con los niveles sricos de potasio (13,14) (tabla 1).

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Concentracin srica de potasio 5,5-6,0 mmol/L 6,0-7,0 mmol/L 7,0-8,0 mmol/L > 8,0 mmol/L

Hallazgos electrocardiogrficos Aumento simtrico de la amplitud de la onda T y depresin del segmento ST. Alargamiento del intervalo PR y ensanchamiento del QRS con elevacin de la onda T. Aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del QRS y onda T picuda. Desaparicin de la onda P, complejo QRS ancho, onda T amplia, fibrilacin ventricular, asistolia.

Tabla 1. Relacin entre concentracin srica de potasio y hallazgos en el electrocardiograma

Evaluacin y tratamiento
No existen manifestaciones clnicas especficas que identifiquen a los pacientes con sndrome de lisis tumoral; los sntomas y signos tienen relacin con las diversas alteraciones bioqumicas y funcionales presentes al momento del diagnstico. Las manifestaciones gastrointestinales nuseas, vmitos y diarrea son comunes a la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperkalemia. Las alteraciones neuromusculares como debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parlisis flcida son secundarias a la hiperkalemia y tambin lo son otras como un temblor fino de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabilidad con repuesta exagerada a estmulos leves, espasmo carpopedal, tetania y convulsiones asociadas a hipocalcemia. El edema, la hipertensin arterial y la oliguria o la anuria son signos de insuficiencia renal aguda. Como puede observarse, hay un conjunto complejo de eventos que pueden darse simultneamente, con mayor frecuencia en los primeros cinco das del diagnstico, y que requieren de un alto ndice de sospecha que permita la aplicacin de medidas de confirmacin y un pronto inicio del tratamiento. Sin lugar a dudas, un manejo adecuado comienza con la identificacin de los pacientes con alto riesgo de desarrollar el sndrome de lisis tumoral (tabla 2) y la instau-

racin de medidas para prevenir el desarrollo de la nefropata por cido rico. El tratamiento preventivo debe iniciarse inmediatamente y mantenerse de 24 a 72 horas antes del inicio de la terapia antitumoral. En ocasiones, el inicio del tratamiento antineoplsico no puede diferirse debido a la naturaleza agresiva de algunos tumores, y en estos casos la decisin del tratamiento se tomar independientemente del riesgo de desarrollar o incrementar el sndrome de lisis tumoral. Adems de los estudios especficos utilizados para el diagnstico de la enfermedad de base y de las imgenes del trax y el abdomen tomadas para visualizar tumor mediastinal y obstruccin de la va urinaria, se debe realizar una evaluacin completa de las pruebas bioqumicas para establecer la funcin renal y heptica y una medicin de la concentracin srica de LDH, cido rico y electrolitos sricos. El tratamiento preventivo de la nefropata por cido rico tiene tres objetivos. En primer lugar, aumentar el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular mediante la expansin del volumen intravascular con hiperhidratacin, lo cual promueve la excrecin urinaria de cido rico y de fosfato. Una vez evaluado el estado de hidratacin al ingreso y corregido cualquier

Caractersticas clnicas Leucemia linfoide aguda en nios > 10 aos. Linfoma de Burkitt. Leucemia o linfoma no Hodgkin con tumor mediastinal. Grandes visceromegalias. Adenopatas gigantes. Nefromegalia. Deshidratacin. Gasto urinario bajo. Anomala renal preexistente. Obstruccin extrnseca de las vas urinarias.

Laboratorios e imgenes Leucocitois. > 1.500 UI pretratamiento. Radiografa de trax con tumor mediastinal. cido rico > 7 mg% pretratamiento. Creatinina srica elevada pretratamiento.
LDH

Tabla 2. Caractersticas de los pacientes con alto riesgo de desarrollar sndrome de lisis tumoral

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grado de deshidratacin, y en ausencia de insuficiencia renal aguda oligrica, los pacientes pueden recibir solucin mixta 2:1 de dextrosa en agua destilada al 5% y solucin salina normal 3.000-5.000 ml /m2sc por da o 200 ml/kg/da en nios con menos de 10 kg de peso, sin potasio, calcio o fsforo. La hidratacin debe permitir mantener la diuresis horaria por encima de 100 ml/m2sc en pacientes con ms de 10 kg o 4 ml/kg si el nio pesa menos de 10 kg. Si, a pesar de una adecuada hidratacin con las medidas anteriores, la diuresis horaria es inferior a 100 ml/m2sc o 4 ml/kg en nios con menos de 10 kg de peso, en ausencia de uropata obstructiva est indicado forzar la diuresis con el uso de un diurtico osmtico tipo manitol al 20% a una dosis de 1,5 g/kg de peso en infusin de 24 horas o 0,5 g/kg de peso en infusin de 20 a 30 minutos cada 8 horas. S la diuresis horaria no es satisfactoria con la medida anterior, se puede agregar furosemide (1-2 mg/kg de peso), aplicado 30 minutos despus de haber iniciado el manitol como dosis de prueba. Si con las medidas anteriores no se logra el gasto urinario esperado, se iniciar dopamina (5 g/kg/minuto) para producir vasodilatacin renal y mejorar as la filtracin glomerular. Aunque los diurticos son una herramienta de uso comn para mantener el flujo urinario adecuado, ellos pueden contribuir a la precipitacin intratubular de urato y de fosfato de calcio en nios con volmenes concentrados, de manera que hay que garantizar un adecuado estado de hidratacin antes de su uso (10,11,15). En segunda instancia se puede prevenir o reducir la produccin de cido rico a travs de la administracin de alopurinol (un anlogo estructural de la hipoxantina) que inhibe la xantina oxidasa e impide la conversin de hipoxantina en xantina y de esta ltima en cido rico, reduciendo la presencia de uropata obstructiva en los pacientes de alto riesgo (6). El medicamento se administra en tres dosis de 300-600 mg/m2sc da o de 10 mg/kg/da en menores de 10 kg de peso (dosis mxima: 600 mg/da). Si bien por muchos aos el tratamiento habitual de la hiperuricemia ha tenido como base la utilizacin del alopurinol, ste puede resultar insuficiente para prevenir o reducir los niveles sricos altos de cido rico en pacientes con lisis masiva. Entre las limitaciones del alopurinol estn un inicio de accin demorado, ninguna accin sobre la excrecin del cido rico preexistente y la acumulacin de precursores del cido rico, hipoxantina y xantina, que son menos solubles en la orina, lo que resulta en un riesgo aumentado de uropata obstructiva por xantinas. Una alternativa para estos pacientes es el uso de la enzima uratooxidasa, que convierte el cido rico en alantona, la cual

es de 5 a 10 veces ms soluble, disminuyendo de este modo tanto los niveles sricos como la excrecin urinaria del cido rico. La uratooxidasa ha demostrado su utilidad desde 1975, cuando comenz a utilizarse en Europa la forma no recombinante extractada del Aspergillus flavus (11,15). Pui y colaboradores (16), en el St. Jude Childrens Research Hospital de Memphis, utilizando la forma no recombinante entre 1994 y 1996, observaron no solamente que los niveles de cido rico eran significativamente menores en el grupo de pacientes que recibieron la enzima (media de 2,3 mg/dl) que en los que reciban alopurinol (media de 3,9 mg/dl), sino tambin que la disminucin fue ms rapida en el grupo de la uratooxidasa. Sin embargo, el medicamento se ha asociado con reacciones de hipersensibilidad en el 5% de los pacientes (urticaria, broncoespasmo, hipoxemia) y con metahemoglobinemia o anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa. Una forma recombinante de la uratooxidasa (rasburicasa de Sanofi-Synthelabo) ha demostrado ser altamente efectiva y segura como agente uricoltico. La rasburicasa, aplicada en dosis de 0,15-0,20 mg/kg/da por cinco das, produce un notable descenso de las concentraciones de cido rico durante las siguientes cuatro horas de administrada, independientemente de si los pacientes tenan hiperuricemia o no al momento del diagnstico, manteniendo, durante todo el curso del tratamiento, concentraciones medias de cido rico cercanas a 0,5 mg/dl a pesar de la aplicacin de quimioterapia citorreductora (17). La rasburicasa es bien tolerada, ya que slo del 0,7% al 1% de los pacientes tratados han presentado reacciones de hipersensibilidad y no se han reportado muertes atribuibles al medicamento (18,19). El tercer objetivo del tratamiento preventivo es facilitar la excrecin de urato e hipoxantinas, para lo cual se recomienda alcalinizar la orina (pH: 6,5-7,0) mediante la aplicacin de bicarbonato de sodio a las soluciones de hidratacin (40 a 100 mEq/L de solucin). El bicarbonato se debe suspender cuando los niveles de bicarbonato plasmtico alcancen 30 mEq/L para evitar la sobrealcalinizacin, que puede conducir a la formacin de fosfato de calcio en la luz de los tbulos renales y de cristales de xantina. La tabla 3 y la figura 1 resumen el manejo preventivo de la nefropata por cido rico. El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye el mantenimiento de un flujo urinario adecuado mediante hiperhidratacin, la administracin de bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina sin permitir un pH urinario mayor a 7,0 para prevenir la precipitacin de fosfatos

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de calcio, el cual es menos soluble en pH alcalino a nivel de los tbulos renales, y la administracin por va oral de agentes que captan fosfatos a nivel intestinal, como el hidrxido de aluminio en tres o cuatro dosis de 50-150 mg/kg/da o el carbonato de calcio (15 g/ m2sc/da en tres dosis). En los nios con inadecuada tolerancia a la va oral puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica (20). En pocas ocasiones la hiperfosfatemia no mejora con el tratamiento mdico. En los casos de hiperfosfatemia grave con niveles sricos de fsforo de 10 mg/dl (5 mmol/L) se hace necesario un tratamiento ms agresivo como la hemodilisis, la hemofiltracin o la dilisis peritoneal (3,15).

Con frecuencia, la hiperfosfatemia se asocia con hipocalcemia; sin embargo, slo la mitad de los pacientes con sndrome de lisis tumoral desarrollan sntomas de hipocalcemia (10). El tratamiento de la hipocalcemia en pacientes hiperfosfatmicos puede conducir a la formacin de calcificaciones en los tejidos, incluyendo calcificaciones intrarrenales, razn por la cual no es aconsejable la correccin de la hipocalcemia asintomtica en estos pacientes. En hipocalcemia sintomtica o con producto calcio-fsforo < 60, la aplicacin de gluconato de calcio endovenoso (50-200 mg/kg de peso), por dosis en infusin de 10 a 15 minutos cada ocho horas con monitoreo electrocardiogrfico, puede

Tipo de tratamiento Hidratacin Alcalinizacin

Descripcin del tratamiento Solucin 2:1 de DAD 5% y SS 0.9% 3.000 a 5.000 ml/m2/da (200 ml/kg/da en nios con < 10 kg de peso). Bicarbonato de sodio 40 a 100 meq/L de solucin. Mantener pH urinario en 6,5-7,0. Suspender bicarbonato de sodio si el pH urinario es > 7,5 o el nivel srico es > 30 mEq/L. Evitar diurticos en hipovolemia. Mantener diuresis por encima de 100 ml/m2/h (4 ml/kg/h en menores de 10 kg de peso). Manitol 0,5 g/kg, IV cada 8 horas. Furosemida 1-2 mg/kg, IV cada 8 horas. Alopurinol 100-200 mg/m2, VO cada 8 horas (10 mg/kg/da en tres dosis en menores de 10 kg de peso). Dosis mxima: 800 mg/da. Rasburicasa 0,20 mg/kg/da. En una sola dosis diaria durante 1 a 7 das segn evolucin del paciente. Diluir en 50 ml de SS 0,9% y pasar de 30 minutos en infusin.

Diuresis

Reduccin de cido rico

Tabla 3. Tratamiento preventivo de la nefropata por cido rico

HIDRATACIN 3 a 5 L/m2 (200 ml/k en < 10kg) Solucin 2:1 1:1 DAD 5% + SSN Sin potasio Mantener densidad urinaria < 1010 DH: 100ml/m2/h (4 ml/kg en < 10kg)

DIURESIS Si la diuresis es < 100 ml/m2/h (4 ml/kg en < 10 kg) Manitol 20% 0,5 g/kg cada 8 horas Furosemida 1 a 2 mg/kg

FACILITAR EXCRECIN DE URATO ALCALINIZAR ORINA NaHCO3 40 a 100 mEq/L Mantener pH urinario 6,5 a 7,0 Suspender NaHCO3 cuando los niveles Plasmticos alcancen 30 meq/L

REDUCIR PRODUCCIN DE CIDO RICO Alopurinol 300 a 600 mg/m2/da 10 mg/kg/da en < 10 kg

Si el gasto urinario no es satisfactorio, dopamina 5 mcg/kg/min

REDUCIR CONCENTRACIN DE CIDO RICO Rasburicasa 0,15 a 0,20 mg/kg/da por 5 das

Figura 1. Tratamiento del sndrome de lisis tumoral

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corregir los sntomas. Una vez resuelta la sintomatologa de hipocalcemia debe valorarse cuidadosamente la necesidad de continuar la aplicacin del gluconato de calcio por los riesgos expuestos anteriormente. El manejo de la hiperkalemia incluye restringir el potasio en la dieta, administrar los lquidos endovenosos sin potasio, evitar transfundir glbulos rojos de sangre almacenada por ms de 72 horas y corregir la acidosis metablica con bicarbonato de sodio (0,5-1,0 mEq/kg de peso en 15 minutos), seguido de la aplicacin endovenosa de glucanato de calcio (50-200 mg/kg en 15 a 30 minutos) para mejorar la conduccin miocrdica. En los pacientes asintomticos que toleren la va oral es recomendable una resina de intercambio como el Kayexalate (1-2 g/kg de peso por da, divididos en cuatro dosis), o si la va oral no es posible, se puede administrar en forma de enema de retencin en solucin de sorbitol al 20%. En los pacientes sintomticos o con nivel de potasio srico > 6,5 mEq/L deben implementarse medidas ms agresivas como el uso de solucin polarizante con insulina de accin rpida (0,1 U/kg endovenosa en bolo con infusin de 2 ml/kg de peso de dextrosa en agua destilada al 25% IV en una hora). Alternativamente, un goteo de una solucin con insulina de accin rpida (25 unidades por litro de dextrosa en agua destilada al 10%, a una velocidad de infusin de 0,1 U /kg/h) puede devolver el potasio al espacio intracelular (1,13). Finalmente, se ha informado de insuficiencia renal aguda, manifestada por signos de sobrecarga de lquidos, oliguria, elevacin de la creatinina srica y alteraciones electrolticas, en el 5%-30% de los pacientes con sndrome de lisis tumoral. Stapleton et al. (21) reportan que diez de cuarenta pacientes (25%) con linfoma no

Hodgkin de clulas B (estadios III o IV) fueron sometidos a hemodilisis por falla renal aguda, Anneman et al. (7), en su serie de 1.192 pacientes con neoplasias de clulas B tratados con esquemas LNH-BFM, mostr que 63 pacientes (5,3%) desarrollaron insuficiencia renal aguda y, de stos, 25 pacientes (39,7%) necesitaron hemodilisis. No obstante, con la introduccin de la rasburicasa en la prevencin de la nefropata por cido rico se ha observado una tendencia a la mejora de la funcin renal con disminucin de los requerimientos en los procedimientos dialticos, como lo mencionan Pui et al. cuando revisan la frecuencia de insuficiencia renal aguda en 230 pacientes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblstica aguda de clulas B tratados con alopurinol en los estudios del Pediatric Oncology Group, el UK Childrens Cancer Study y el St. Judes Hospital, donde el 20% desarrollaron falla renal con una mortalidad del 5%, y los comparan con seis estudios que incluyeron a 219 pacientes utilizando la enzima uratooxidasa y observando solamente el 3% de insuficiencia renal aguda (19). Cuando el tratamiento mdico no consigue normalizar los electrolitos sricos y restablecer la funcin renal se requiere someter al paciente a hemodilisis intermitente, dilisis peritoneal o hemofiltracin arteriovenosa o venovenosa. La hemodilisis y la hemofiltracin se prefieren a la dilisis peritoneal, ya que esta ultima puede empeorar o producir dificultad respiratoria por restriccin mecnica; adems, la necesidad de colocar un catter peritoneal es un obstculo mayor para los pacientes con tumor abdominal voluminoso y una probable fuente de infeccin para los pacientes inmunocomprometidos (22,23). La hemodilisis ofrece la ventaja de corregir rpidamente las alteraciones electrolticas que ponen en riesgo de muerte al paciente, tales como hiperkalemia e hipocalcemia. La tabla 4 muestra las indicaciones absolutas de dilisis en los pacientes con sndrome de lisis tumoral (3).

Variable Potasio srico cido rico srico Fsforo srico Creatinina srica Hipocalcemia sintomtica Hipervolemia Hipertensin arterial Oliguria o anuria > 6 mEq/L > 10 mg/dl > 10 mg/dl o incremento rpido de sus niveles Dos veces el valor normal para la edad

Tabla 4. Indicaciones para tratamiento con dilisis en pacientes con sndrome de lisis tumoral que no responden a manejo mdico

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Conclusin
El sndrome de lisis tumoral es una complicacin grave principalmente de las neoplasias hematolinfoides con alta fraccin de crecimiento celular que puede tener resultados catastrficos si no se instauran medidas preventivas de la nefropatia por cido rico y que requiere manejo en cuidados intensivos de las alteraciones electrolticas acompaantes. El manejo actual incluye la hiperhidratacin, la alcalinizacin de la orina y la reduccin de la produccin de cido rico o el incremento de su eliminacin. El uso de nuevas alternativas medicamentosas como la rasburicasa es una opcin atractiva que debe valorarse en el contexto de la costoefectividad.

Referencias
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