Identificacin: Apellidos: Mancera Gonzalo Domingo Edad: 12 Aos Fecha de Nacimiento: 19/08/1998 Sexo: Masculino Lugar de Nacimiento: Centro

Mdico de Caracas, San Bernardino. Lugar de residencia: Caracas Ocupacin: Estudiante Religin: Catlica Nombres: Jos C.I: 26.490.981

Fecha de Evaluacin: 6 de Noviembre de 2010.

Motivo de evaluacin: Preocupacin de la madre por la composicin corporal del nio.

Enfermedad Actual: Paciente masculino de 12 aos de Edad, natural de Caracas, procedente del Dto. Capital, quien refiere contextura delgada, lo cual preocupa a su madre.

Antecedentes Personales: -Perinatales y Obsttricos: Producto de madre de 37 Aos de Edad (2G -2C -1A), Embarazo Planificado y Deseado, controlado desde el Primer Mes sin Alteracin. Tratamiento con Ferroterapia y cido Flico desde el 1er Mes. Refiere HIV y CDRL Negativo. -Postnatales y natales: Alta Materna a los 3 das, llor y respir normal al momento del parto, Niega Ictericia. Peso al nacer 2,40 Kg (Bajo Peso al Nacer) Talla al nacer 53 cm. La Madre Refiere un cuadro de Anemia a los 8 Aos, nunca ms controlado -Inmunizaciones: Todas las Vacunas al da Segn el Esquema de Inmunizaciones del MPPS. Niega Neumococos. - Alimenticios: Lactancia Materna Exclusiva durante un mes. Los prximos tres meses su alimentacin se bas en lactancia materna complementada con Frmula de inicio al 13,5%. Luego formula de continuacin al 13,5% hasta los 6 Meses. La ablactacin comenz a los 6 Meses, introduciendo a su dieta Verduras Trituradas en

cremas y sopas. Incorporado a la Dieta Familiar a los 2 Aos de Edad. Utiliza suplemento alimentario desde los 9 aos (Ensure). - Alergias: Niega.

- Antecedentes Familiares: *Madre: 49 Aos de Edad. APS. Grado de Escolaridad Universitario, Licenciada en Educacin Preescolar. Aporta actualmente Ingreso Econmico a la casa. Niega hbitos tabquicos, alcohlicos y Drogas. Presente en la Casa para Desayuno y Cena de sus hijos. *Padre: 49 Aos de Edad. APS. Grado de Escolaridad Bachiller. Ocupacin Actual Corredor de Seguros. Aporta Ingreso Econmico a la casa. Niega hbitos alcohlicos y drogas. Afirma hbitos tabquicos (1 Caja Diaria). * Hermano: masculino, 13 aos de edad. APS. * Abuelos Maternos y Paternos: Abuela APS. Abuelo: Muri de Cncer, en ambos casos. -Psicomotores y Hbitos psicobiolgicos: Alimentacin: Refiere que normalmente presenta una dieta comprendida en 2 comidas principales y un desayuno deficiente o ausente, sin meriendas, que incluye carbohidratos, protenas y grasas. Actividad Fsica: Moderada, refiere hacer deporte en la escuela y como actividad Extracurricular practica futbol todos los das. Sueo: Refiere sueo normal, ininterrumpido de aproximadamente 8 horas diarias. Tabaco: Niega. Alcohol: Niega. Drogas: Niega Nivel Socioeconmico: Habita en un apartamento propio, 4 cuartos, 5 baos, 1 sala, donde conviven dos adultos y dos nios. Poseen servicios de agua 7/7, luz 7/7, aseo 7/7. GRAFFAR NIVEL V. Examen funcional: -Evacuaciones: 1vez/da - Micciones: 5 veces/da. Color y olor normal.

-Retraso psicomotor: Ausente. -Retraso en la maduracin sea: Ausente.

Valoracion Fsica: -Uas: de aspecto normal, resistente, no quebradizas. -Cabello: implantado, resistente. -Piel: Blanca y sin lesiones visibles. -Ojos: cejas, prpados y pestaas normales. Refiere miopa y utiliza lentes correctivos. -Odos: escucha perfectamente. -Boca: con toda la dentadura, encas normales y hmedas. Examen fsico: Peso Actual: 32 kg segn OMS. Peso Ideal: 35 kg rea Muscular: 2027,7 CBI: 18 cm FC = 80 lpm ndices de Dimensin P/T P10-50 ndices de Composicin rea Grasa P3 IMC: P10-25 Evaluacin Nutricional: El Recordatorio de 24 Horas se encuentra desbalanceado con ausencia de meriendas entre comidas y desayunos deficientes o ausentes. Sin embargo hay una alimentacin balanceada aparente. rea Muscular P3-10 P/E P10-50 T/E P10-50 IMC: 15,86. Talla: 142 cm rea Grasa: 551,9 PTr: 6,5 mm FR = 19 rpm Normal

Poll o

FRECUENCIA ALIMENTACIN
Carn e Pesca do Vegetal es Frut as Gran os Almid n Cere al Gras as Lcte os

2/7

4/7

2/7

7/7

4/7

5/7

7/7

7/7

7/7

7/7

Diagnstico Nutricional: Paciente masculino de 12 aos de edad, quien por combinacin de indicadores presenta peso y talla normal. Adicionalmente presenta bajas reservas calricas y proteicas. Diagnstico Clnico: Desnutricin Sub-clnica.

Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela de Nutricin y Diettica Ctedra: Pediatra Prof. Liliana Vera

HISTORIA CLNICA

Integrantes: Vernica Figallo CI

19.202.142 Claudia Gonzalez L 19.314.465 Ileana Oliveros 18.885.262 CI 20490.626 CI CI Fabiana Padula

Caracas, 8 de noviembre de 2010