MEMORIA DESCRIPTIVA PROYECTO

DESARROLLO Y EVALUACIN DE NUEVAS ESTRATEGIAS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LOS ACCIDENTES DE TRANSITO EN LA PROVINCIA DEL NEUQUN

Financiado por

MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION PROGRAMA VIGI+A

PROYECTO 406

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EQUIPO DE TRABAJO: Director Integrantes corresponsables en la organizacin, supervisin y evaluacin del sistema. Jorge Francisco UNGARO Oscar CHIAPPORI Cintia BARROS Gabriela DAQUILA Guillermo de HOYOS Silvina FOSTER MORENO Carlos Alberto GARAY Mara Ins ILUNDAIN Adrian LAMMEL Rubn LEDESMA Nlida Susana LEVALLE Marco LUNA LOMBARDO Claudia LOPEZ Raquel PELTZER Alberto TORDELLA Clotilde UBEDA

Instituciones participantes: Subsecretara de Salud de la Provincia del Neuqun. Direccin general de Gestin de la Calidad. Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara Universidad Nacional de Mar del Plata. Grupo de Investigacin Promocin de la Salud.

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Agradecimientos

El equipo de trabajo agradece la valiosa colaboracin de todo el personal participante en el proyecto, quienes posibilitaron su concrecin: Personal que participa en la recoleccin de datos, carga de datos en el sistema, validacin y anlisis. A aquellos que sirvieron como informantes claves y a los que participaron en los grupos focales para la organizacin y la evaluacin del sistema, tanto del rea de salud como de las diversas instituciones participantes. A los que a travs de su gestin administrativa, tambin posibilitaron su ejecucin.

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CONTENIDO
1. Introduccin 2. Objetivos 3. Marco Conceptual 3.1 Los Accidentes de Trnsito: 3.2 Historia Natural de los Accidentes de Trnsito 3.2.1 Pre accidente 3.2.2 Accidente 3.2.3 Post-accidente 3.3 Connotacin del trmino accidente 3.4 La Provincia de Neuqun 3.5 El Sistema de Salud Pblica de la Provincia de Neuqun 3.6 Caractersticas de las regiones seleccionadas para el proyecto. 3.7 Situacin actual de Salud. 3.8 Importancia y estado actual de los accidentes de trnsito en la Provincia del Neuqun 3.9 Modelo de abordaje 3.10 La Vigilancia Epidemiolgica de los Accidentes de Trnsito 4. Metodologa 4.1 De la organizacin del sistema. 4.2 De la supervisin del sistema y anlisis de los datos obtenidos 4.3 De la evaluacin del sistema 5. Resultados 5.1 De la organizacin del sistema 5.2 Del anlisis de los datos generados por el sistema 5.2.1 Anlisis temporal 5.2.2 Anlisis Espacial 5.2.2.1 Zona Sanitaria III - Chos Malal 5.2.2.2 Zapala 5.2.2.3 Villa La Angostura 5.2.2.4 Piedra del guila 5.2.3 Influencia de alcohol 5.2.4 Uso de medidas de proteccin y consecuencias del acontecimiento. 5.2.5 Procendencia de las vctimas de la unidad centinela 5.2.6 Caracterizacin por edad y sexo de las vctimas 5.2.7 Anlisis multidimensional: Tpologa de accidentes 5.3 De la evaluacin del sistema 6. Anlisis 7. Bibliografa

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1 2 3 3 5 7 7 8 9 10 10 12 15 16 17 18 19 19 22 26 30 30 35 36 38 38 40 42 43 44 45 46 47 49 51 56 60

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1. Introduccin En la Provincia del Neuqun las lesiones traumticas constituyen uno de los principales problemas de salud y sobre el cual las acciones realizadas hasta el momento han resultado insuficientes para su control. Al igual que en el resto del pas, los accidentes de trnsito se destacan como la principal causa de mortalidad por trauma, conllevando adems una gran carga de sufrimiento, discapacidad, costos sociales y econmicos. Si bien existe una abundante bibliografa mundial acerca de los factores de riesgo y protectores asociados a los accidentes de trnsito, no existe dentro de las estrategias de vigilancia epidemiolgica instrumentadas en la provincia una que hasta el momento nos permita contar con informacin completa, confiable y oportuna para la instrumentacin de programas de prevencin que resulten efectivos. A partir del ao 2000 comenz a funcionar dentro del mbito de la Subsecretara de Salud el Programa Provincial de Prevencin del Trauma y Otras Lesiones por Causas Externas y a partir de ese momento se dio comienzo a distintas acciones intra e intersectoriales destinadas a cumplir sus objetivos.1 Uno de los componentes estratgicos del Subprograma Epidemiologa es el mejoramiento del diagnstico de situacin provincial con relacin al dao producido por causas externas, los factores de riesgo y de proteccin involucrados y modos de prevencin. A tal fin, se han establecido acciones colaborativas con distintos organismos como el Consejo Provincial de Trnsito.2 Dentro de ese marco, con el objeto de llevar a cabo una investigacin operativa sobre la vigilancia epidemiolgica de accidentes de trnsito en la Provincia, se propone un proyecto conjunto entre la Subsecretara de Salud, el Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara, y la Universidad Nacional de Mar del Plata, cuyo resultado es presente trabajo.

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2. Objetivos 2.1. Objetivo General Implementar y evaluar nuevas estrategias para el desarrollo de un subsistema de vigilancia de accidentes de trnsito en distintas regiones de la Provincia del Neuqun, que permita obtener informacin para establecer y evaluar programas de prevencin primaria.

2.2. Objetivos Especficos

a) Determinar y analizar las fuentes de informacin y elaborar los instrumentos a utilizar para la recopilacin de datos. b) Organizar tres sitios centinela y una unidad centinela. c) Evaluar el sistema de informacin implementado a partir de los tres sitios y la unidad centinela.

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3. Marco Conceptual 3.1 Los Accidentes de Trnsito: Se considera accidente a "la cadena de acontecimientos y

circunstancias que llevan a la ocurrencia de una lesin no intencional".3 Los accidentes se caracterizan por su brusquedad y las consecuencias son evidentes de inmediato, por no ser producto de actos voluntarios conscientes y por originar daos materiales y a las personas. Si bien en su acepcin corriente un accidente es algo que ocurre por casualidad, la epidemiologa demuestra que los mismos no ocurren de manera impredecible, sino que siguen patrones caractersticos
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distribucin segn el tiempo, el lugar y los grupos de poblacin.

En un comienzo los accidentes fueron analizados desde un modelo monocausal: cada hecho se consideraba nico y deba tener su causa (condicin necesaria y suficiente para la ocurrencia de un efecto). Luego se pas al anlisis desde la teora de la predisposicin donde se supona que existan personas especialmente "accidentables". A partir de la dcada del '60 la teora de la multicausalidad, junto con el enfoque de sistemas (donde el accidente es una falla en el sistema y no de sus componentes aislados), lleva la proposicin causal de criterios deterministas a uno probabilstico. En el siglo pasado el paradigma determinstico de la ciencia y la vida ha sido progresivamente reemplazado por uno probabilstico. Como seala Jenieck,5 "Desde este ltimo punto de vista, cualquier logro en ciencias de la salud est sometido al error aleatorio y sistemtico, hasta en las mejores condiciones de control. Es ms, la informacin para la toma de decisiones casi nunca es completa, y e que toma la decisin casi siempre trabaja con un considerable nivel de incertidumbre". Este enfoque permite abordar la problemtica desde diferentes puntos ya que, la modificacin en uno de sus componentes, producira la modificacin del sistema. Todo suceso ocurre por la interaccin de una multiplicidad de factores3. En nuestro caso particular, esta concepcin probabilstica justifica hablar del trnsito como causa de mortalidad y morbilidad, ya que la circulacin de automviles genera el riesgo de lesiones por colisiones entre vehculos, atropellos y otros sucesos6. Desde este punto de vista multicausal se considera que tanto las lesiones derivadas de los acontecimientos denominados

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accidentes son el resultado de la interrelacin entre un husped (la persona), y un agente (forma de energa) en un medio ambiente. El trnsito se define, segn Glizer3, como la manifestacin dinmica del funcionamiento del sistema de transporte automotor. Sus elementos integrantes son las personas (ya sea como conductores, pasajeros, peatones), los vehculos, las vas de circulacin y las normas reguladoras. Su objetivo es posibilitar el traslado de un lugar a otro de bienes y personas. Los accidentes de trnsito ocurren en este sistema de transporte automotor. Ms especficamente, ocurren en la va pblica, con la participacin de, al menos, un vehculo en movimiento. La energa cintica es controlada por los conductores para permitir el desplazamiento de sus vehculos dentro de las posibilidades y limitaciones impuestas por la infraestructura, las regulaciones y la presencia de otros usuarios. El fracaso en el control de la energa lleva al accidente. De acuerdo a Tapia Granados6, los accidentes de trnsito y sus consecuencias tienen relacin con factores tan diversos como la hora, el da de la semana, el precio de combustible, las limitaciones legales del sistema, la cantidad de vehculos que circulan, la disponibilidad de servicios de transporte pblico, las caractersticas fsicas de los vehculos (como por ejemplo la presencia o ausencia de dispositivos de seguridad) o las caractersticas personales de los implicados (edad, sexo, estado psicofsico, etc). La interaccin de estos factores se podra ejemplificar considerando la siguiente situacin: un joven, relativamente inexperto en la conduccin, maneja de noche, en la lluvia, luego de haber tomado bebidas con alcohol como para tener un nivel en sangre de aproximadamente la mitad del lmite legal tolerado para conducir vehculos. En una curva cerrada de la ruta, que le es familiar, el vehculo patina fuera del camino y choca con un rbol. Una semana antes al choque el conductor saba que el dibujo de sus neumticos delanteros no tena la profundidad requerida legalmente y haba resuelto que los cambiara lo ms rpido posible. Varias preguntas se pueden realizar respecto a la causa (o causas) de este accidente: se produjo por la falta de habilidades del conductor, debido a la inexperiencia, para apreciar la velocidad ms segura para conducir en las condiciones imperantes?; se

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produjo por manejar de noche?; por el diseo de la va?; a la falta de sealizacin adecuada?; al estado del vehculo?; a los lmites legales de tolerancia de alcohol en sangre para conducir?. Varias preguntas ms se podran realizar y varias razones podran esgrimirse para explicar este acontecimiento, pero resulta claro que ninguna de ellas, de manera aislada, puede contribuir a esclarecer estos hechos o generar medidas destinadas a controlarlos.7 Examinar los distintos niveles en que acta estos factores nos lleva a considerar la historia natural de los accidentes de trnsito. 3.2 Historia Natural de los Accidentes de Trnsito Debido al carcter sorpresivo, el accidente y sus consecuencias se presenta como un cambio brusco e inesperado, aparentemente generado en el momento y sin historia. No obstante, esto no es as ya que los accidentes responden a un proceso gradual del que es su culminacin y que se denomina historia natural del accidente. La historia natural del accidente se basa en el esquema planteado para explicar el desarrollo de la enfermedad y representa la evolucin espontnea de la misma sin ninguna intervencin que altere su gravedad, duracin o impacto5. Este modelo que permite seguir las interrelaciones entre los distintos factores hasta los resultados finales. De esta manera es posible relacionar los diferentes aspectos destinados a explicar el origen y la prevencin de los accidentes y lesiones segn una secuencia lgica.3 Se subdivide en tres etapas: pre-accidente, accidente y post-accidente. A su vez, cada una de estas etapas se subdivide en otras. En el pre-accidente se considera el contexto, los factores y los procesos. Es donde actan aquellos factores que predisponen, condicionan y precipitan el accidente. En el accidente se incluye la prdida de control o accidente propiamente dicho y las lesiones que produce. Por ltimo, en el post-accidente se contemplan la atencin de los lesionados y los resultados finales. Las distintas etapas de la historia natural del accidente implican diferentes niveles de prevencin. As, la prevencin primaria, cuyo objetivo es evitar la ocurrencia del acontecimiento se incluye en la primera etapa; la prevencin secundaria, destinada a disminuir la gravedad de las lesiones, se asocia a la etapa del accidente propiamente dicho; y por ltimo la

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prevencin terciaria cuyo objetivo es la atencin de los lesionados, se ubica en la etapa del post-accidente. En la figura N 1 se esquematiza la historia natural del accidente de trnsito.
P R E A C C I D E N T E

Contexto

Componentes

Proceso del trnsito

Acontecimientos del trnsito a superar

Superacin de los acontecimientos

Fracaso en la superacin de los acontecimientos

A C C I D E N T E

Colisiones

Accidentes solo con daos materiales

Accidentes con lesionados

Muertos en el lugar

Heridos leves

Heridos graves

Atencin en el lugar P O S T A C C I D E N T E

Transporte de emergencia

Recuperados

Con secuelas

Muertos posteriormente

Anlisis posterior

Figura N 1 Historia Natural del Accidente de Trnsito Fuente: 3

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3.2.1 Pre accidente En esta etapa se consideran tres aspectos: el contexto, los componentes y el proceso especfico del trnsito. Forma parte del contexto el marco ms amplio y alejado de la situacin concreta del accidente. Se considera tanto la necesidad de transportarse cuanto el marco que posibilita la actividad y se contemplan aspectos tales como la topografa del lugar, el clima, el diseo urbano, las caractersticas poblacionales, los medios de transporte masivo disponibles, el nivel de seguridad de la infraestructura y de los vehculos, o el nivel de control de las normas de circulacin. En este punto cobran especial inters las caractersticas poblacionales, aspectos que, de alguna manera, se relacionan con el nivel de aceptacin del riesgo, los estilos de vida, o las creencias. En cuanto a los componentes se considera el modo especfico de transporte, es decir, peatn, conductor o acompaante. Finalmente en el proceso especfico del trnsito se consideran las actividades que los sujetos realizan al desplazarse y las eventualidades a las que se enfrentan. A las actividades desarrolladas se las denomina "desempeo". A su vez los sujetos y vehculos interactan con otros participantes del trnsito y con el medio. Esto constituye la demanda que debe superarse. La demanda interacciona constantemente con el desempeo de cada usuario. Las decisiones de los usuarios tratan de compensar los desequilibrios y, de esta manera, se crean nuevas situaciones que demandan nuevos ajustes. Queda claro que es el sujeto quien le da dinmica al trnsito. De esta manera la interrelacin entre el usuario, los vehculos y las vas de circulacin constituye el proceso bsico que caracteriza esta etapa y de la que resultan los niveles de seguridad del desplazamiento que en caso negativo, culmina en un accidente. 3.2.2 Accidente Glizer3 expresa que en sentido estricto el trmino accidente se aplica al impacto del vehculo ya sea con otro vehculo, peatn, objeto fijo o el medio ambiente (como es el caso del vuelco). El trmino tambin se

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extiende a situaciones tales como la cada de un pasajero dentro o fuera de un vehculo en movimiento, aunque no haya existido colisin. Esta etapa se compone por dos aspectos: la prdida de control que produce el impacto del vehculo y la ocurrencia de lesiones que ocurren como consecuencia del acontecimiento precedente. Esta distincin resulta de importancia desde el punto de vista de la implementacin de medidas de seguridad pasiva (como por ejemplo el cinturn de seguridad), destinadas a los ocupantes del vehculo (ya sean conductores o pasajeros), teniendo en cuenta que el factor determinante del efecto sobre las personas es, en ltimo trmino, el monto de energa cintica que recibe el rea corporal impactada. Los ocupantes del vehculo pueden sufrir lesiones al impactar contra las estructuras del mismo, o en caso de ser despedidos, contra elementos del medio. Bsicamente, los daos son causados por la disipacin de energa como producto de la colisin. Por ejemplo, en el caso de colisin entre vehculos, existe un secuencia temporal: primero se da la colisin del vehculo contra otro vehculo, esto es seguido por la colisin de los ocupantes contra las estructuras internas del vehculo, y luego una colisin de los rganos internos contra el esqueleto.7 Esta secuencia muestra la importancia del uso del cinturn de seguridad, el que, si bien no previene el accidente, ha demostrado su efectividad en la prevencin de lesiones a causa de impacto contra las estructuras del vehculo o al impedir ser despedido del mismo. Estudios de la National Highway Traffic Safety Administration,8 sealan que el cinturn de seguridad es efectivo en caso de accidentes al reducir la mortalidad en un 40-50%, la morbilidad (la ocurrencia de lesiones) en un 45-55% y al disminuir la severidad de las lesiones. 3.2.3 Post-accidente Finalmente, se considera la atencin a los lesionados (atencin de emergencia y atencin especializada), la sntesis del proceso y el anlisis estadstico. Este ltimo aspecto permite conocer los resultados finales es decir, la cantidad de vctimas, tanto las ocurridas en el lugar del accidente cuanto las acaecidas hasta un tiempo posterior. A travs de los anlisis

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estadsticos de los accidentes es posible perfilar factores de riesgo para distintos grupos de personas, lugares, momentos, etc. 3.3 Connotacin del trmino accidente La Primera Conferencia Mundial sobre la Prevencin de Accidentes y Lesiones declar que: Un "accidente" es un hecho del que puede resultar u origin una lesin. Una connotacin desafortunada del trmino accidente es la idea de que los hechos y sus consecuencias no se pueden predecir, y por tanto, no se pueden controlar o no se pueden prevenir. Creemos que los factores determinantes de esos hechos se pueden estudiar y comprender. Para implementar un programa de control de lesiones se debe clarificar el sentido de prediccin y prevencin de los accidentes. 9 En los ltimos aos existe una importante corriente de opinin que promueve la exclusin del trmino accidente de la literatura cientfica. Los que apoyan esta idea lo fundamentan en la connotacin azarosa de la palabra y promueven su reemplazo por otros trminos que eviten tal designacin10; 11; 12. Revistas prestigiosas como el British Medical Journal, han resuelto no publicar artculos que contengan el trmino accidente, exceptuando situaciones en las que sea imposible su reemplazo, como en la referencia a nombres de servicios o al referir a la terminologa especfica ICD-9. En la nota editorial en la que se fundamenta tal resolucin, se expresa la creencia de que la terminologa correcta y constante ayudar a mejorar entender que lesiones son generalmente prevenibles y que tal conocimiento, unido a esfuerzos de ejecutar estrategias de prevencin, ayudar a reducir la incidencia y la severidad de lesiones. 13 Por otra parte en muchos casos es imposible establecer la

intencionalidad del suceso sobre todo en el momento inicial. Nosotros entendemos que el trmino acontecimiento traumtico permite hacer referencia al conjunto de situaciones que derivan en la ocurrencia de lesiones, sin hacer referencia al aspecto intencional.

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3.4 La Provincia de Neuqun En lengua mapuche Neuqun significa "poderoso, altivo, impetuoso. La Provincia se crea por Ley Nacional N. 14408 del 15 de junio de 1955, cuando se provincializ el territorio nacional. Se ubica en el extremo Noroeste de la Patagonia Argentina y posee una extensin territorial de 94.078 km; su lmite Norte lo constituye la Provincia de Mendoza hasta la interseccin con el meridiano 68 15 de longitud oeste; al este contina con el mismo meridiano hasta el ro Neuqun y Limay, punto de diferenciacin con la Provincia de Ro Negro; por ltimo, el lmite oeste lo constituye la Cordillera de los Andes. De acuerdo al ltimo censo la poblacin en el ao 2001 era de 474.155 habitantes, lo cual implica una densidad de poblacin de 5 hab./km2. 14 Desde 1970, la poblacin se ha triplicado en base una alta tasa de natalidad, una baja tasa de mortalidad general y un fuerte proceso inmigratorio fundamentalmente en las dcadas del 70 y 80 desde otras provincias y pases limtrofes (Chile), asociado a las principales actividades econmicas de la Provincia: minera, hidrocarburos, construccin de obras pblicas y servicios. En este tiempo ha sufrido un fuerte proceso de urbanizacin y de concentracin de la actividad econmica en la minera e hidrocarburos y el sector servicios. Pese a estar entre las provincias de mayor PBI per capita y poseer buenos indicadores de salud y educacin, el porcentaje de poblacin con necesidades bsicas insatisfechas es similar al promedio del pas y la tasa de desempleo se mantiene entre las ms altas del pas.15 3.5 El Sistema de Salud Pblica de la Provincia de Neuqun En la Constitucin Provincial (dictada en 1957), el Estado defini su responsabilidad para con la Salud al declarar que: "Es obligacin ineludible de la Provincia velar por la Salud y la Higiene pblicas, especialmente en lo que se refiere a la prevencin de enfermedades, poniendo a disposicin de sus habitantes, servicios gratuitos y obligatorios en defensa de la salud, por lo que sta significa como capital social".

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En concordancia con este mandato, en 1970 se formul una programacin de actividades y se organiz un sistema de servicios, iniciando un proceso cuya dinmica se ha mantenido, merced a su ratificacin por los sucesivos gobiernos jurisdiccionales. La programacin de actividades puso nfasis en la promocin y proteccin de la salud, la atencin mdica bsica y el saneamiento del medio. Surgi as el llamado Sistema de Salud neuquino cuyos lineamientos conservan an plena vigencia. El sistema responde a un modelo organizacional regionalizado e integrado, a travs de una red de establecimientos de niveles de complejidad creciente, agrupados en zonas sanitarias. El territorio se divide en reas programticas de locales. zona Cada una y de es ellas depende del administrativamente una sanitaria responsable

funcionamiento de los servicios de salud de su rea, encontrndose capacitada para articular el funcionamiento de los recursos. Actualmente existen seis zonas, adems del Hospital Provincial de Neuqun. En cada zona sanitaria hay un hospital cabecera zonal, de mediana complejidad, con el cual se vinculan a travs de interconsultas y derivaciones, otros hospitales de baja complejidad ubicados en localidades vecinas. De este modo se cumple el objetivo de asegurar la accesibilidad a la atencin integral de la mejor calidad posible a la totalidad de la poblacin, aprovechando al mximo los recursos de que se dispone y haciendo eficiente su administracin.16 El Sistema de Salud est reconocido en el mundo como un ejemplo de cmo la organizacin de un sistema centrado en la atencin primaria produce un fuerte impacto positivo sobre la salud de la comunidad, especialmente sobre la poblacin materno-infantil. Se pueden sintetizar los principales fenmenos que muestran dicho impacto son el descenso de todos los indicadores de mortalidad, la reversin del peso relativo de las Muertes por Causas Agrupadas, apuntando a la estructura observada en pueblos con mayor nivel de desarrollo y la casi desaparicin de las enfermedades inmunoprevenibles.

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REFERENCIA LOCALIZACION DE ZONAS

Manzano Amargo Varvarco

MINAS
Las Ovejas

CHOS MALAL
Tricao Malal

Barrancas

Hinganco Los Miches

Chacay Melehue

Chos Malal

Buta Ranquil

Zona I Zona V Zona III Zona IV Zona II Area Metropolitana

Rincn de los Sauces

Andacollo
Guaaco

El Cholar El Huec

Cura Malln Taquimiln

PEHUENCHES
Octavio Pico

ORQUIN
La Calesita

Colipilli Chorriaca

Huncal

AELO
Loncopue

LONCOPUE
Huarenchenque Los Chihuidos Aelo

Bajada del Agrio Las Lajas

La Patagonia

San Patricio del Chaar

PICUNCHES
La Buitrera La Angostura

Mariano Moreno Cutral C

Centenario

CONFLUENCIA
Zapala Plaza Huincul Plottier Bouquet Roldn

Costa de Reyes

ALUMINE
Rucachoroi

Los Catutos

Hospital Dr. H. Heller

ZAPALA
Senillosa
Paso Aguerre

Alumin
Carrilil Chiquilihuin Aucapan

CATAN LIL
Las Coloradas
El Sace

PICUN LEUFU
Picn Leuf

Limay Centro El Sauce

El Chocn

Hospital Regional Dr. E. Castro Rendn

HUILICHES
Atreuco El Maiten Santo Toms

Junn de los Andes

COLLON CURA
San Ignacio

Quechuquina

Piedra del Aguila

REFERENCIAS PICTOGRAMAS
CENTRO DE SALUD

LACAR
Pil Pil Villa Traful Cuyn Manzano

San Martn de los Andes

Saic

PUESTO SANITARIO HOSPITAL DE AREA HOSPITAL CABECERA ZONAL HOSPITAL CABECERA ZONAL E INTERZONAL HOSPITAL DE REFERENCIA PROVINCIAL

Villa la Angostura

LOS LAGOS

SUBSECRETARIA DE SALUD
RED DE ESTABLECIMIENTOS

ZONAS SANITARIAS
Fig. N 2. Zonas Sanitarias de la Provincia del Neuqun.

3.6 Caractersticas de las regiones seleccionadas para el proyecto. Las regiones de la Provincia del Neuquen seleccionadas para la implementacin de tres sitios centinela fueron: a) El rea programa correspondiente a la Zona Sanitaria III, con cabecera en la ciudad de Chos Malal; b) El rea programa correspondiente al Hospital de Zapala; c) El rea programa correspondiente al Hospital de Villa La Angostura. Para la

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implementacin de la unidad centinela se eligi el Hospital de Piedra del Aguila. La Zona Sanitaria III comprende la zona conocida como el norte neuquino. Cuenta con seis reas programticas, correspondientes a los Hospitales de Chos Malal (cabecera), Buta Ranquil, Andacollo, Las Ovejas, El Cholar y Tricao Malal. El primero de complejidad IV y los restantes de complejidad III. De acuerdo al censo del ao 2001, la poblacin total es de 22.970 habitantes. La ciudad de Chos Malal, primera capital del territorio del Neuqun, se encuentra sobre la RNi 40, en un hermoso valle cordillerano, en la confluencia de los rios Curi Leuv y Neuqun. Una de las caractersticas de la ciudad es la irregularidad en la construccin de las veredas. Por este motivo, muchos peatones suelen circular por la acera. La RN 40, pavimentada en el tramo correspondiente a la provincia del Neuqun, la une a Buta Ranquil y Barrancas, hacia el NE, en camino hacia la Provincia de Mendoza, y a la ciudad de Zapala, en su recorrido hacia el sur. El rea programatica del hospital local cubre una poblacin de 12403 personas. Por su parte, el Area Programtica del hospital de Buta Ranquil, que incluye Barrancas, atiende una poblacin de 3.319 personas. Andacollo, en Mapuche Brillante en lo alto, cabecera del

Departamento Minas, se halla a 57 Km de Chos Malal, accediendo por la RP 43. El rea programtica del hospital local atiende una poblacin estimada de 3.537 habitantes, la que incluye la localidad de Huinganco. Siguiendo en direccin norte, a 38 km por la misma ruta se encuentra la localidad de Las Ovejas, lugar de ingreso a los principales atractivos tursticos de la zona. El rea programtica del hospital atiende una poblacin estimada de 2.033 personas, incluyendo las localidades de Varvarco y Manzano Amargo. La mayor parte de la RP 43 es de ripio, exceptuando la primera mitad desde Chos Malal a Andacollo que se encuentra pavimentada. El municipio del Cholar, de 887 habitantes, se encuentra al oeste de Chos Malal, al que est conectado por la RP 6 de ripio, en gran parte conformada por camino de cornisa que cruza la Cordillera del Viento.

Se utilizar las siglas RN para nominar las rutas nacionales y RP para las rutas provinciales

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La localidad de Tricao Malal, cuyo municipio cuenta con 791 personas, se encuentra al norte de Chos Malal, accediendo por RP 2 de ripio. La zona norte es la regin que conserva ms caractersticas de ruralidad en la provincia, por lo que en los caminos es frecuente encontrar animales sueltos. En las pocas de veranada e invernada gran cantidad de caprinos, ovinos y vacunos son arreados hacia sitios de pastoreo, en muchas oportunidades utilizando las rutas de la regin. En la zona norte, es muy frecuente la utilizacin de caballos como medio de transporte. La ciudad de Zapala, se ubica en el centro de la Provincia del Neuqun, en el cruce de la RN 22, RN 40 y la RP 13 y corresponde a la Zona Sanitaria II. Se encuentra en un lugar de acceso a distintos centros tursticos de la provincia y por la RN 22, al paso internacional de Pino Hachado en la frontera con Chile. El Hospital de referencia es de nivel de complejidad VI. El municipio de Zapala cuenta con 31.534 personas. Villa La Angostura corresponde a la Zona Sanitaria IV y cuenta con un hospital de nivel de complejidad III. Ha tenido en los ltimos aos un gran incremento poblacional, contando con aproximadamente 8500 habitantes. Recibe una gran afluencia turstica, tanto en invierno como en verano. Se encuentra ubicada en el sur de la Provincia del Neuqun, en la margen noreste del lago Nahuel Huapi, a 870 metros sobre el nivel del mar, sobre las faldas de los cerros Bayo, Inacayal y Belvedere. Su rea de influencia comprende a la RN 231, la cual atraviesa el centro de la localidad, desde la aduana en la frontera con Chile (paso Cardenal Samor), hasta el cruce con la ruta nacional 237 (108 km), que la conecta con San Carlos de Bariloche. Un tramo de 50 km de la ruta Nacional 234 (Ruta de los 7 Lagos) que comunica la Villa con la localidad de San Martn de los Andes, y la RP 65 con la adyacente localidad de Villa Traful, contando sta con un puesto sanitario con mdico. La Ruta de los 7 Lagos se encuentra sin pavimentar en la mitad del recorrido prximo a Villa La Angostura. La RN 231 bordea la costa este del lago Nahuel Huapi, por lo que el recorrido presenta una gran cantidad de curvas. En invierno frecuentemente se encuentra hielo sobre la calzada, lo

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que aumenta el riesgo de accidentes. La ruta es recorrida constantemente por trnsito pesado que procede desde, o se dirige hacia Chile. La localidad de Piedra del Aguila, se encuentra al sudoeste de la provincia del Neuqun y corresponde a la Zona Sanitaria V. Es una localidad rural de 3372 habitantes (segn el ltimo censo), incluyendo la poblacin urbana y rural. Se encuentra a 230 Km de la ciudad de Neuqun, por la RN 237. Su zona de influencia sobre dicha ruta Nacional, se extiende desde el Km 1394 en Bajada Colorada hasta el Km 1540, donde se inicia el camino de ingreso a la Presa Alicura, cubriendo un rea de aproximadamente 150 Km. La RN 237 conduce a la zona de los lagos, por lo que es recorrida por aquellos que se dirigen a San Carlos de Bariloche y es una de las opciones para llegar a Junn y San Martn de los Andes. Es considerada una ruta peligrosa, tanto por las caractersticas topogrficas como por el estado de los conductores de los vehculos que la transitan, los cuales experimentan el cansancio de un recorrido prolongado, muchas veces agravado por el desconocimiento de las caractersticas de la zona y la imprudencia en la conduccin. Diversos lugares se convierten en escenario de frecuentes accidentes de graves consecuencias, como la llamada Bajada de Colln Cura, en la que existe una prolongada pendiente con curvas pronunciadas, encontrndose la ruta flanqueada por la montaa hacia un lado y precipicio hacia el otro. Debido a que el Hospital de Piedra del Aguila de nivel de complejidad III, interviene en los accidentes ocurridos en esta regin, fue seleccionada como unidad centinela. 3.7 Situacin actual de Salud. La Provincia de Neuqun evidencia algunos componentes del modelo polarizado-prolongado de transicin epidemiolgica descrito por Frenk y col, en una versin ms acotada. La disminucin significativa de las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas e infecciones respiratorias no ha sido acompaada en la misma medida por otras y ello ha ocasionado el traslado de la carga relativa de mortalidad en las enfermedades cardiovasculares, crnicas y degenerativas y las causas externas17. Existe sin embargo una coexistencia de problemas anteriores y posteriores a la transicin y una alta prevalencia a factores de riesgo nuevos junto con otros no resueltos. Como resultado aumenta la carga de morbilidad global y la

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demanda de servicios, mientras que el surgimiento de enfermedades no transmisibles, especialmente las lesiones y discapacidades derivadas de violencias plantea nuevos desafos.18 La transicin en salud abarca no slo los cambios demogrficos, de riesgo y epidemiolgicos, sino tambin los cambios en las respuestas de la sociedad a los problemas prioritarios existentes y a los nuevos emergentes 3.8 Importancia y estado actual de los accidentes de trnsito en la Provincia del Neuqun En la Provincia de Neuqun las lesiones por causas externas constituyen la tercera causa de muerte en la poblacin general, la primera entre las personas de 1 a 44 aos y la primera causa de aos de vida potencial perdidos. Por otra parte, son la primera causa de egresos hospitalarios entre los hombres y la tercera de la poblacin general, en el subsector pblico de salud. Entre las lesiones traumticas, las ocasionadas por los llamados accidentes de trnsito constituyen la primera causa de mortalidad, con aproximadamente un tercio de los fallecidos por accidentes y un cuarto de los fallecidos por causas externas en los ltimos 15 aos. En el ltimo cuatrienio se observa un aumento de la tasa de mortalidad especfica. Tambin ocupan el primer lugar entre los egresos por causas externas en el subsector pblico de salud.19 Las implicancias econmicas y psicosociales que afectan a las familias y a las comunidades no suelen ser tenidas en cuenta, y por otra parte, son difciles de estimar. Sin embargo, el dao ocasionado tras la desaparicin abrupta o discapacidad de un integrante del grupo familiar, tiene impacto en mltiples reas y repercuten fuertemente en el sector salud y en la economa de la comunidad. A pesar que resulta evidente que las lesiones traumticas en general y por accidentes de trnsito en particular, tienen un gran impacto sobre la salud de la poblacin neuquina, con enormes implicancias econmicas y sociales, el reconocimiento de la magnitud del problema y la comprensin de sus caractersticas dentro de los organismos gubernamentales y en la comunidad que lo padece es todava muy acotado.

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El concepto de fatalidad y la connotacin causal, culposa y azarosa de los accidentes est ampliamente difundido en la poblacin y tambin entre los actores involucrados tcnica, profesional y polticamente y de cuyas decisiones depende la implementacin de acciones especficas. 3.9 Modelo de abordaje En este contexto dentro del mbito de la Subsecretara de Salud surge en el ao 2000 la propuesta de impulsar un plan de prevencin integral del trauma, que se traduce finalmente en la creacin del Programa de Prevencin y Control del Trauma. El modelo propuesto para el abordaje es el epidemiolgico20. En ste, no se intenta buscar causas sino factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que el hecho ocurra. Tambin se busca asociacin entre la presencia o ausencia de estos factores y la frecuencia con que los acontecimientos ocurren. De este modo, las circunstancias en que se producen las lesiones, representan la culminacin de un proceso gradual al que denominamos "Historia de la ocurrencia del acontecimiento traumtico" en el cual intervienen los factores de riesgo y sus interacciones. 3 Las ventajas de utilizar este modelo son: 1) No es necesario conocer todos los factores previos 2) La eliminacin de un factor o eslabn de la cadena influye sobre la secuencia causal y permite modificarla 3) La prevencin puede organizarse en niveles de acuerdo al momento o etapa donde se realice. Este modelo de abordaje se inscribe dentro del marco de referencia del Proceso Salud-Enfermedad al que consideramos como producto de una compleja trama de procesos polticos, productivos, demogrficos, socioculturales y ambientales que interactan entre s. Un acontecimiento traumtico (un accidente de trnsito, por ejemplo) debe entenderse como una expresin de violencia producto de deficientes procesos de produccin, urbanizacin y transporte, y de un proceso socio-cultural, caracterizado entre otras, por una persistente desaprensin y desatencin o desconocimiento, de los mecanismos de prevencin y de reconocimiento de riesgos.

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La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Por consiguiente, resulta evidente que la promocin de la salud no concierne solo al sector sanitario
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La promocin de la salud exige alianzas estratgicas en pro de la salud y el desarrollo social entre los diferentes sectores en todos los niveles del gobierno y de la sociedad. Es preciso fortalecer las alianzas estratgicas establecidas y explorar el potencial de formacin de las nuevas. Las alianzas estratgicas son de mutuo beneficio en lo que respecta a la salud por el hecho de compartir conocimientos especializados, aptitudes y recursos.22 3.10 La Vigilancia Epidemiolgica de los Accidentes de Trnsito En la Provincia de Neuqun se registra la mortalidad por causas externas desde el ao 1971. A partir del ao 1982 se comienzan a notificar los accidentes de trnsito por Planilla pasiva semanal (C2). Dicha notificacin se ampla en 1994 con la incorporacin de los grupos etreos. El actual Programa de Prevencin y Control del Trauma se ha organizado en cinco subprogramas: Epidemiologa, Prevencin Primaria y Secundaria, Atencin, Emergencias y Catstrofes y Comunicacin Social. El Objetivo del Subprograma Epidemiologa es obtener la informacin necesaria a fin de brindar una base cientfica para el diagnstico, desarrollo y evaluacin del programa. Uno de sus componentes estratgicos constituye el mejoramiento del diagnstico de situacin provincial con relacin al dao producido por causas externas, los factores de riesgo y de proteccin involucrados y modos de prevencin. Entre sus objetivos se pretende mejorar el sistema y el proceso de vigilancia epidemiolgica de los acontecimientos traumticos, evaluando las estrategias existentes de y vigilancia epidemiolgica su global y de el acontecimientos traumticos considerando mejoramiento

desarrollo de nuevas estrategias. En primer trmino, se plantea desarrollar, evaluar e implementar nuevas estrategias de vigilancia epidemiolgica de accidentes de trnsito para luego abordar nuevas estrategias para otros acontecimientos traumticos.

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4. Metodologa 4.1 De la organizacin del sistema. En la primera etapa de la investigacin se realizaron entrevistas a informantes claves a fin de indagar sobre fuentes de informacin y flujo de la misma en cada una de las regiones seleccionadas para el desarrollo del proyecto. Se utiliz la metodologa de grupos focales con el propsito de discutir la definicin de caso y analizar las variables que seran incluidas en el sistema de informacin. La invitacin para integrar los grupos focales y la seleccin de los informantes claves fue realizada por los miembros del grupo de investigacin de cada una de las localidades que participan en el proyecto. Los participantes fueron cuidadosamente escogidos en funcin de su inters, conocimientos del tema, funciones o responsabilidades con relacin a la recopilacin de informacin y control de accidentes de trnsito. El director del proyecto actu como coordinador en cada uno de los grupos focales y realiz las entrevistas a los informantes claves. Se realizaron en total 8 grupos focales, de los cuales 3 se desarrollaron en Chos Malal, 2 en Zapala, 2 en Villa La Angostura y 1 en Piedra del Aguila. Adems del coordinador, participaron en los grupos focales un total de 47 personas, entre las que se encontraban personas que cumplen funciones de Director de Hospital, Jefe de Zona Sanitaria, Jefe y otro personal del Sector Emergencias, Referente provincial, zonal o local del Programa Provincial de Prevencin y Control del Trauma, personal jerrquico de la polica provincial, bomberos voluntarios, Defensa Civil, y Gendarmera Nacional, inspector de trnsito, juez de faltas municipal, y responsable del rea enfermera, administrativa o estadstica. Como punto de partida para la discusin, se discuti la definicin de caso a utilizarse en el sistema. Se consider la pertinencia de la utilizacin de variables y sus respectivas categoras, que fueron previamente definidas por el grupo de investigacin para la construccin de instrumentos

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empleados para recopilar datos epidemiolgicos de accidentes de trnsito en distintas regiones de Argentina. Las opiniones de cada uno de los grupos focales fueron sometidas a discusin en los siguientes. La informacin resultante de todos los grupos focales y la opinin emitida por los informantes claves, se utiliz para establecer la definicin de caso, disear los instrumentos de recopilacin de datos y determinar las estrategias para la implementacin de los tres sitios centinela y la unidad centinela. Se redactaron las instrucciones correspondientes a los formularios para recoleccin de datos y se elabor el diagrama de flujo de la informacin. Se efectuaron 20 entrevistas a informantes claves, entre los que se encuentran referentes del Programa Provincial de Prevencin y Control del Trauma, Jefes de Enfermera de Guardia, Directores de Hospital, Jefes de Area de Estadstica, Comisario Jefe de Comisara 28, Villa La Angostura, Director Provincial de Trnsito de la Provincia, Jefe Departamento de Sistemas Registro Provincial de Antecedentes de Trnsito de la Provincia, Director General de Informacin de la Subsecretara de Salud de la Provincia, Director de Epidemiologa de la Subsecretara de Salud de la Provincia y otros profesionales del rea. Se defini el procedimiento de validacin de los datos, tarea a realizar por cada uno de los responsables locales del sistema y el responsable en nivel central, con la supervisin del director del proyecto. Con la participacin de profesionales del Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara se construy un sistema de archivos en Epi Info versin 6.04 que posibilita organizar una base de datos para cada sitio. Este sistema genera dos bases relacionadas, denominadas parte.rec y vctima.rec. La primera contiene la informacin sobre los acontecimientos (accidentes de trnsito) y la segunda sobre las vctimas. Ambas bases se vinculan mediante un nmero clave que se asigna a cada acontecimiento, el que se compone en forma secuencial por el nmero de sitio o unidad centinela, el nmero del establecimiento asignado en cada sitio y el nmero de orden correlativo del acontecimiento. De esta forma, cada vctima tiene como nmero clave el del acontecimiento que lo origin. Adems de los dos archivos principales ya mencionados, el sistema contiene otros archivos que

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ayudan al ingreso de datos: loc.rec, prov.rec, pais.rec y cie.rec, que contienen respectivamente los cdigos de parajes y localidades de la provincia del Neuqun, de las provincias argentinas, de pases y la clasificacin de circunstancias de accidentes (Captulo XX de la CIE10), la cual permite asignar a cada accidente la descripcin de las caractersticas del mismo a partir del cdigo de la circunstancia. Otro conjunto de archivos como parte.chk; victima.chk, ayudan a la introduccin de datos y limitan los errores que pueden producirse en esta operacin. Los archivos *.rec fueron creados a partir de los respectivos formularios: parte.qes, victima.qes, loc.qes, prov.qes, pais.qes. El sistema genera un conjunto de archivos *.ix y *.ixt que opera la indizacin de los registros. Otro sistema de archivos se utiliza en el nivel central y permite unir las bases de la unidad y los distintos sitios centinela. Se generan as dos archivos de base de datos, uno para accidentes (pc.rec) y otro para vctimas (vc.rec) de todo el sistema. En archivo actual.pgm es un programa que permite la actualizacin semanal de las bases mencionadas con la informacin remitida por cada sitio al finalizar la semana epidemiolgica. Dos archivos denominados pctemp.rec y vctemp.rec, son utilizados por el programa actual.pgm para el proceso de actualizacin de los registros. Se procedi a la instalacin del sistema informtico en el nivel central, que se encuentra ubicado en la sede de la Subsecretara de Salud de la Provincia del Neuqun. Se capacit a un profesional Licenciado en Estadstica para asumir la responsable del mismo. Se procedi a capacitar a los profesionales de los sitios y la unidad que participan en la recoleccin de datos y a las personas responsables de consolidar y remitir la informacin al nivel central. Se someti a prueba el instrumento. Para su evaluacin se utiliz la metodologa de observacin participante. Los miembros del equipo de investigacin que pertenecen a los respectivos centros, llevaron a cabo el registro de casos y la formulacin de propuesta de modificaciones que permitiesen mejorar el sistema. Sobre la base de las observaciones realizadas, fueron consensuadas las correcciones y se procedi a la modificacin del instrumento de recoleccin de datos, su correspondiente instructivo y los archivos asociados al sistema informtico utilizados tanto en el nivel local como central.

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4.2 De la supervisin del sistema y anlisis de los datos obtenidos El proceso de supervisin realizado durante la etapa de ejecucin del proyecto fue dividido en tres perodos trimestrales para cada sitio centinela y en dos perodos cuatrimestrales para la unidad centinela. Se utiliz la metodologa de observacin participante, realizada por los miembros del equipo de trabajo pertenecientes a cada una de los sitios y la unidad centinela y de observacin no participante, a cargo del director del proyecto. Al finalizar cada etapa se realiz la revisin de cada ficha

cumplimentada de recoleccin de datos, y se procedi al proceso de validacin de las bases de datos obtenidas en cada sitio y en la unidad centinela. Al finalizar la etapa de supervisin se realiz el anlisis de los datos generados por el sistema para cada localidad y antes de comenzar la de evaluacin se present un informe en cada uno de los hospitales que particip en la investigacin. Para definiciones: a. Das vigilados: total de das transcurridos entre el primero de la primer semana y el ltimo de la ltima semana epidemiolgica vigilada. Se consigna el da del primer accidente y el da del ltimo accidente por sitio o unidad centinela. b. Razn accidentes / semana: nmero de accidentes ocurridos sobre el nmero de semanas epidemiolgicas vigiladas, en cada unidad o sitio. c. Vctimas: Personas involucradas en el accidente (ilesos, lesionados, fallecidos). d. Accidente fatal: Accidente en el que hubo uno fallecidas. e. Tasa de letalidad de accidentes x ao: Se considera como tasa de letalidad de los accidentes a la razn entre el nmero de accidentes fatales y el total de accidentes, ajustada por las semanas epidemiolgicas vigiladas. o ms vctimas el anlisis de los datos se consideraron las siguientes

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f. Tasa de letalidad de accidentados: se considera la tasa de letalidad de accidentados a la razn entre el nmero de victimas fallecidas y el nmero total de vctimas. g. Tasa general de accidentes: fue calculada para las localidades vigiladas con base poblacional. Se consider el nmero de victimas registradas de la localidad sobre la poblacin de la localidad a mitad de ao, ajustada por semanas vigiladas. h. Accidente de ruta: se considero accidente de ruta a toda aquel que ocurri sobre una ruta en rea no urbana. i. Ruta en ciudad: se considero a todo accidente ocurrido en ruta que atraviese una cuidad. j. Accidente no ruta: Se consider accidente de no ruta a todo aquel ocurrido en camino de tierra o asfaltado de la ciudad no atravesado por rutas. k. Vctimas totales: son las registradas en el parte de accidente. l. Vctimas registradas: son las que requirieron atencin mdica y se complet la ficha adecuada. El nmero de victimas por accidente puede ser mayor que el de vctimas registradas, puesto que en algunos accidentes pueden existir implicados que no requieren atencin mdica y no se lo registr en el lugar del hecho. Con la totalidad de la informacin recogida hasta el da 11 de noviembre de 2003, se realiz un anlisis estadstico unidimensional, bidimensional y multidimensional. Cada unidad de anlisis accidente- (fila de la tabla) se caracteriza por una serie de valores numricos que corresponden a variables cuantitativas (como el nmero de lesionados) y cdigos que corresponden a variables categricas (como el tipo de acontecimiento ocurrido). Para el anlisis unidimensional se utilizaron los estadsticos de posicin y variabilidad. Para establecer la significacin estadstica de las diferencias encontradas en el anlisis bidimensional se utilizaron la prueba

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de 2 y la Prueba H de Kruskal-Wallis. Para realizar los anlisis uni y bidimensional, se utiliz el paquete estadstico EPI INFO. Para el anlisis multidimensional se realiz un anlisis factorial de correspondencias mltiples (AFCM), seguido de una clasificacin jerrquica y una particin 7 clases, segn la observacin del dendrograma obtenido para establecer el nmero de clases ptimo. De esta forma se logr obtener una tipologa de los accidentes de trnsito registrados en la totalidad del sistema. El anlisis factorial de correspondencias mltiples constituye una herramienta de la estadstica descriptiva multidimensional que permite estudiar simultneamente las relaciones entre variables y la comparacin de todas las unidades estadsticas llamadas individuos, a fin de establecer sus similitudes y diferencias respecto a las variables definidas. Para realizar el anlisis multidimensional se utiliz el paquete estadstico SPAD.N. En el AFCM las variables se agrupan dentro de dos categoras: variables activas y variables ilustrativas (suplementarias). Las variables activas son aquellas que definen la nube de puntos estudiada. Su determinacin constituye una decisin importante, ya que deben responder a un criterio de homogeneidad (deben pertenecer a un mismo tema punto de vista) y de exhaustividad (deben describir totalmente ese tema).23 Aplicar un mtodo de clasificacin significa fraccionar un conjunto dado de unidades de observacin en subconjuntos homogneos. representacin que son identificables porque: v en ciertas zonas del espacio existe una gran densidad de individuos. v en las zonas del espacio que separa esos subconjuntos existe una baja densidad de individuos. Los procedimientos de clasificacin tienden a reagrupar los objetos para definir grupos homogneos. Una tipologa se obtiene cuando se ha hecho de cada grupo de objetos un tipo, es decir una entidad de la cual se conocen sus caractersticas. Una tipologa es normalmente un medio cmodo de observacin mas all de las primeras dimensiones de un anlisis factorial.25
;26 24

Se

llaman clases a los subconjuntos de individuos de ese espacio de

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Para lograr una tipologa de accidentes, en este estudio, se eligieron como variables activas a las que caracterizan al accidente y como variables ilustrativas al resultado del accidente (ilesos, heridos y fallecidos), y a la unidad centinela o sitio centinela involucrado.

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4.3 De la evaluacin del sistema La evaluacin de los atributos del sistema, se realiz en dos etapas consecutivas. En la primera se conformaron siete grupos focales y una entrevista a informante clave. En la segunda etapa, se organiz un grupo de discusin con la participacin de los responsables institucionales de cada uno de los tres sitios centinela, de la unidad centinela, personal profesional del rea de Epidemiologa de la Subsecretara de Salud de la Provincia del Neuqun y de los miembros del grupo de investigacin. De los siete grupos focales, cuatro se desarrollaron en la Zona Sanitaria III, uno en Zapala, otro en Piedra del Aguila y el restante en Villa La Angostura. De esta forma se cubrieron los tres sitios y la unidad centinela. En el caso de la Zona Sanitaria III, se realizaron dos grupos focales en Chos Malal debido al nmero de personas involucradas, uno en el hospital de Las Ovejas y otro en El Cholar. En el centro de salud de Varvarco se realiz una entrevista a informante clave (personal de enfermera responsable del registro en dicho centro). No se efectuaron grupos focales en los otros hospitales involucrados en el sitio centinela de la Zona III por falta de disponibilidad institucional al momento de la evaluacin. El director del proyecto tuvo a cargo la coordinacin de cada grupo focal, conformado por un mnimo de cinco a un mximo de ocho participantes locales. Adems del coordinador, participaron 43 personas pertenecientes al sector salud que cumplen diferentes funciones segn el siguiente detalle: 28 mdicos, 5 enfermeros y auxiliares de enfermera, 7 administrativos y tcnicos en estadstica, 1 chofer, 1 agente sanitario y 1 odontlogo. Entre los participantes, 4 se desempean en la conduccin de sus respectivos establecimientos, uno como jefe de zona sanitaria, tres referentes zonales y seis locales del Programa Provincial de Prevencin y Control del Trauma. La duracin de la cada grupo focal estuvo comprendida entre 90 y 120 minutos.

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En cada oportunidad, el coordinador comenz presentando el propsito del desarrollo del grupo focal. Se present un informe conteniendo el anlisis de los datos obtenidos a partir del sistema, con informacin referida al respectivo sitio o unidad centinela. Se procedi a evaluar los siguientes atributos: aceptabilidad,

simplicidad, difusin y uso de la informacin, a travs del anlisis de distintas dimensiones de los mismos. Para el atributo aceptabilidad se consider la opinin de los participantes con relacin a la valoracin de la importancia de la utilidad de la informacin obtenida para el desarrollo de programas de control, a la necesidad de continuar en el futuro con la estrategia de vigilancia en el lugar respectivo, a su voluntad y disposicin de continuar participando en su funcin dentro del sistema y de mejorar la calidad de la informacin que se produce. A tal efecto se formularon las siguientes preguntas a los integrantes de los grupos focales: Considera que la informacin obtenida es importante para la implementacin de programas de control? (a) Desea continuar participando en el registro de la informacin del sistema? (b) Est dispuesto/a a asumir el compromiso de mejorar la calidad de la informacin que se registra en el sistema? (c) Este sistema de informacin debera continuar implementndose en este lugar? (d) Los responsables institucionales respondieron adems a la siguiente pregunta: Est dispuesto/a a asumir el compromiso de llevar a cabo la difusin de la informacin a fin de que la misma sea ptima de acuerdo a las recomendaciones del grupo de evaluacin y toda otra opcin que se considere apropiada y mejore la misma? (k) Para el atributo simplicidad, se tuvo en cuenta la facilidad de comprensin de la definicin del dato a registrar, de la obtencin del mismo y del registro del dato una vez obtenido.

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Las preguntas que se formularon son las siguientes: Cundo decide completar una planilla para notificar un accidente, le resulta fcil realizarlo? (e) Le resulta fcil obtener la informacin que debe registrar? (f) Le resulta fcil comprender cul es la informacin que se debe registrar? (g) Para los atributos difusin y uso de la informacin se tuvo en cuenta el inters y utilidad para los participantes de la informacin producida y del compromiso institucional por llevar a cabo la difusin de la informacin. A su vez se indag acerca de la opinin de cada grupo sobre quines deberan ser los receptores de la informacin producida por el sistema para que su conocimiento permita generar las acciones de prevencin y control y por otra parte, realimentar el mismo. Las preguntas que se consideraron para evaluar estos atributos, adems de la mencionada realizada en primer trmino, fueron: Le interesa conocer peridicamente los resultados del anlisis de los datos que provienen del sistema de vigilancia? (h) Quines deberan ser los receptores de la informacin producida por el sistema, para que su conocimiento permita generar las acciones de prevencin y control, y por otra parte, realimentar el sistema? (i) Se utiliz una escala de 1 a 10 puntos para calificar la opinin de cada participante y del grupo total en cada una de las valoraciones requeridas. El puntaje 1 corresponde a la menor valoracin sobre el atributo y 10 con la valoracin mayor. Cada puntaje se registr en un instrumento construido para tal fin, el cual fue puesto a prueba en forma previa a su utilizacin. Para la evaluacin del puntaje del grupo en cada tem, se consider la mediana de las valoraciones dadas por cada participante en el respectivo grupo. Para la valoracin asignada a los atributos evaluados, se consider la mediana de las puntuaciones de las respectivas dimensiones por medio de las cuales se evalu el mismo.

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La entrevista a informante clave se efectu a una enfermera del Centro de Salud de Varvarco, dependiente del Hospital de Las Ovejas el que integra el sitio centinela correspondiente a la Zona Sanitaria III. El grupo de discusin tuvo la responsabilidad de evaluar en dos jornadas de trabajo, adems de los atributos ya mencionados los siguientes: sensibilidad, oportunidad, representatividad, flexibilidad y valor predictivo positivo.

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5. Resultados 5.1 De la organizacin del sistema Se logr organizar los tres sitios y una unidad centinela planificados. Para este fin, a partir del anlisis realizado en los ocho grupos focales dirigidos a la organizacin del sistema, se adopt la siguiente definicin de caso: Todo acontecimiento que se produzca en la va pblica, con la participacin de al menos un vehculo y que como consecuencia del mismo, una o ms personas hayan fallecido, sufrido lesiones o requieran atencin mdica, o no habiendo personas lesionadas, al menos un vehculo involucrado sufra daos mayores

Se decidi incluir en el instrumento y en los instructivos, las siguientes aclaraciones: a) Se incluyen los acontecimientos que produzcan daos a las personas derivadas de vehculos que circulan en la va pblica y afectan a personas que se encuentran fuera de la misma (por ejemplo viviendas). b) En la definicin de caso no se incluye la referencia a

intencionalidad de las personas involucradas en el acontecimiento, debido a la dificultad de establecer claramente esta situacin. c) Para la definicin de vehculo, va pblica y las distintas funciones que los individuos involucrados puedan tener en los acontecimientos registrados, se siguen las establecidas en la Codificacin Internacional de Enfermedades 10. Revisin (CIE 10). Para la identificacin de cada acontecimiento registrado (accidente de trnsito), se estableci un nmero clave que el sistema informtico asigna a partir de tres componentes: a) Nmero de sitio o unidad centinela, correspondiendo

respectivamente los nmeros 1 a 4 a la Zona Sanitaria III, Zapala; Villa la Angostura y Piedra del Aguila

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b) Nmero de cuatro dgitos que identifica a cada establecimiento sanitario de la provincia, donde el primer dgito indica la zona sanitaria a la que pertenece y el segundo el nivel de complejidad del establecimiento. c) Nmero de orden del acontecimiento registrado en cada sitio o unidad centinela. La planilla que sirve como instrumento para registrar los datos, cuya copia se incluye como anexo, est compuesta por dos sectores principales, uno en el que se registran los datos correspondientes a cada acontecimiento, y otro en el que se registran los datos de cada vctima del acontecimiento indicado. Este sector se repite en forma sucesiva, para posibilitar el registro de varias vctimas. Para el registro del acontecimiento se definieron las siguientes variables:
1.1 Da / mes / ao 1.2. Hora 1. Fecha del 1.3 Da de la semana: Variable de 7 acontecimiento categoras 1.4 Nmero de semana epidemiolgica 2.1 Paraje o ciudad (Nombre y Cdigo de identificacin en el mbito provincial) 2.2 Tipo de va 2.3 Nombre de la calle, ruta o sendero 2.4 Nmero o Km.

1. Domingo a 7. Sbado

1. Calle 2. Ruta 3. Sendero Abierta

2. Lugar

3. Resultado 4. Tipo de acontecimiento

1. Calle 2.4 Tipo de va II (cuando el acontecimiento se 2. Ruta produce en una interseccin 3. Sendero 2.5 Nombre de la segunda va cuando Abierta corresponde 2.6 Otra referencia espacial (Ayuda a identificar el lugar de ocurrencia del Abierta. hecho) 3.1 Nmero de muertos a las 24 hs. Var. Numrica 3.2 Nmero de lesionados Var. Numrica 3.3 Nmero de ilesos Var. Numrica 3.4 Nmero de vehculos involucrados Var. Numrica a- Atropello b- Colisin con vehculo En cada caso, c- Colisin con objeto fijo si el tipo de d- Colisin con animal acontecimiento est presente, e- Vuelco se indica el f- Desbarranco orden en que g- Cada del vehculo ocurri h- Cada del animal i- Otro

- 32 Secuencia Variable nominal indica el orden o secuencia en que ocurren los acontecimientos anteriormente mencionados 5.1 Hielo 5.2 Nieve 5.3 Lluvia 5.4 Granizo 5.5 Viento 5.6 Niebla 5.7 Humo 5.8 Sol 5.9 Amanecer/atardecer 5.10 Noche 5.11 Otro Presencia en ruta de 5.12 Barro 5.13 Agua 5.14Rocas/piedras sueltas 5.15 Animales sueltos 5.16 Otros objetos 5.17 Presencia de alcohol 6.1 Bicicletas 6.2 Motos 6.3 Autos 6.4 Camionetas 6.5 Minibus 6.6 Camiones 6.7 Omnibus 6.8 Tren 6.9 Animales 6.10 Otro Ayuda a identificar las caractersticas y circunstancias del acontecimiento.

5. Factor ambiental u otros factores presentes en el momento del acontecimiento

En cada caso se codifica: 1. Presencia 2. Ausencia

1 2 3 4

Confirmado Sospechado No Desconocido

6. Nmero y tipo de Vehculos involucrados

Cada una es una variable numrica discreta

7. Breve descripcin del suceso

Abierta

Para el registro de cada vctima se utilizaron como identificadores el apellido y nombres y el tipo y nmero de documento. Se definieron las siguientes variables:
8. Edad en aos 9. Gnero 10. Residencia habitual Localidad o paraje Provincia Pas Cuantitativa 1. Femenino 2. Masculino Abiertas Abierta 1 2 3 4 Peatn Conductor Acomp/pasajero Desconocido

11. Lugar donde inicia el viaje actual 12. Caractersticas de su 12.1 Funcin participacin en el acontecimiento

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12.2 Ubicacin en el vehculo

12.3 Vehculo en que viaja

12. Caractersticas de su participacin en el acontecimiento 12.4 Objeto con el que colisiona

12.5 Uso de medidas protectoras (casco, cinturn o silla para nios)

12.6 Ingesta de alcohol 12.7 Codificacin segn CIE 10 Capitulo XX 3 dgitos 13.1 Atencin Pre hospitalaria

1 No corresponde 2 Asiento del/nico 3 Asiento trasero 4 Fuera del vehculo 5 Ascenso/descenso 6 Desconocido 1 Ninguno 2 Bicicleta 3 Moto 4 Auto 5 Camioneta 6 Minibus 7 Camin 8 Omnibus 9 Tren 10 Traccin animal 11 Otro 1 Ninguno 2 Objeto fijo 3 Bicicleta 4 Moto 5 Auto/camioneta 6 Minibs 7 Camin 8 mnibus 9 Tren 10 Traccin animal 11 Animal 12 Otro 1 Si 2 No 3 No corresponde 4 Desconoce 1 Confirmado 2 Sospechado 3 No 4 Desconocido

13. Resultados de 13.2 Resultado de la atencin en el la atencin establecimiento sanitario sanitaria

13.3 Fallecido en las primeras 24 horas

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3

Si No Desconoce Fallec en el lugar Sin lesiones Alta transitoria Alta definitiva Internado Derivado Descon/sin dato Si No Desconoce

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continuacin se indica para cada sitio y la unidad centinela, la

fecha del primer registro, el nmero de acontecimientos registrados y el nmero de vctimas registradas hasta el da 11 de noviembre de 2003, fecha de corte para la realizacin del anlisis de los datos obtenidos: a) La unidad centinela de Piedra del Aguila registr el primer accidente el 3 de Octubre de 2002, notific 60 acontecimientos y registr 136 vctimas. b) El sitio centinela de Villa La Angostura registr el primer accidente el 7 de Octubre de 2002, registr 125 acontecimientos y registr 201 vctimas. c) El sitio centinela correspondiente a la Zona Sanitaria III registr el primer accidente el 14 de Diciembre de 2002, registr 177 acontecimientos y registr 255 vctimas. d) El sitio centinela de Zapala registr el primer accidente el 19 de Febrero de 2003, registr 91 acontecimientos y registr 147 vctimas.

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5.2 Del anlisis de los datos generados por el sistema En total se registraron hasta la fecha indicada 453 accidentes de trnsito y 739 vctimas. El nmero total de vctimas contabilizadas fue 872 (544 lesionados, 312 ilesos y 16 fallecidos). En 13 accidentes se registraron victimas fatales. El sitio centinela de la Zona Sanitaria III registr el mayor nmero de accidentes por semana (3.72) y la unidad centinela de Piedra del Aguila el menor (1.04), correspondiendo 2,27 a la totalidad del sistema. La razn accidentes fatales / accidentes es mayor en la unidad centinela de Piedra del Aguila, siguiendo luego el sitio centinela de Zapala. En la Tabla N1 se resumen los datos generales del sistema. Tabla N1. Datos generales del Sistema de vigilancia de Accidentes de Transito. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003
Sitio 1 Z S III Sitio 2 Zapala Sitio 3 Villa La Angostura Unidad Piedra del guila Total

Primer accidente registrado Ultimo accidente registrado Fecha inicial de la vigilancia Fecha final al presente informe Das vigilados Semanas epidemiolgicas vigiladas Nmero de accidentes Accidentes /semana Nmero de lesionados Nmero de ilesos Nmero de fallecidos Nmero total de vctimas Nmero de vctimas registradas Accidentes fatales Razn de accidentes fatales / accidentes Tasa letalidad accidentes x ao x 100 Tasa letalidad accidentados x ao x 100

12 dic 2002 10 Nov 2003 08 Dic 2002

19 Feb 2003 4 Nov 2003 16 Feb 2003

07 Oct 2002 28 Oct 2003 06 Oct 2002

03 Oct 2002 01 Nov 2003 29 Set 2002

11 Nov 2003 333 48 177 3,72 219 88 4 311 255 4 1/44,3 2,4 1,4 265 38 91 2,40 131 63 4 198 147 3 1/30,3 4,5 2,8 395 56 125 2,22 131 92 3 226 201 3 1/41,7 2,2 1,2 402 57 60 1,04 63 69 5 137 136 3 1/20,0 4,6 3,3 1395 199 453 2,27 544 312 16 872 739 13 1/35 3,0 1,9

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Tabla N 2. Tasa de vctimas por Accidentes de Trnsito en los sitios vigilados. Neuqun. 2002 2003
Tasa de accidentados segn regin Zona Sanitaria III Poblacin # Accidentes locales Accidentados locales Tasa accidentados ao * 1000 hab 22970 167 225 10,6 Zapala 31534 74 110 4,8 Villa la Angostura 7526 66 88 10,7 Piedra del guila 3372 20 20 5,5

# Fuente: Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Viviendas 2001. INDEC. Direccin General de Estadsticas y Censos de la Provincia del Neuqun.

5.2.1 Anlisis temporal: En el Grfico N 1 se presenta la distribucin horaria de los accidentes registrados en el conjunto de los sitios y unidad centinela, segn los vehculos involucrados con mayor frecuencia, ordenados por la mediana de la hora de ocurrencia.

CAMION AUTO-AUTO AUTO BICI-AUTO MOTO AUTO-PEAT BICICLETA JINETE MOTO-AUTO 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

HORA DEL ACONTECIMIENTO

Grfico N 1: Distribucin horaria de los accidentes registrados en el conjunto de los sitios y unidad centinela y segn vehculos involucrados con mayor frecuencia. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003

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Cada tramo de las barras representa el 25 % de los acontecimientos ocurridos con la participacin de los medios de transporte mencionados a la izquierda. Los tramos de menor longitud, indican mayor concentracin de accidentes. Las barras se encuentran ordenadas por la mediana, la cual divide los dos tramos centrales. La mayora de los accidentes ocurren luego del medioda, lo que se puede observar en el Grfico N 1 y la Tabla N 3. En Piedra del guila, la mediana de la hora de ocurrencia de los accidentes, es menor que en el resto de los lugares observados. Tabla N 3 Distribucin horaria de los accidentes registrados en la unidad y sitios centinela. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003 Obs Media P25 Mediana 16.00 16.00 15.00 13.00 P75 19.00 20.00 18.00 19.00

S1 Zona Sanitaria III 175 14.84 11.00 S2 Zapala 89 14.62 11.00

S3 Villa La Angostura 124 14.21 11.50 U Piedra del Aguila 58 13.72 10.00

*6 registros sin dato de hora de ocurrencia.

Tabla N 4: Distribucin de los accidentes segn da de la semana y Sitio o Unidad Centinela. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003
Intervalo Confianza 95 % 13,5% - 20,6 % 11,1% - 17,8 % 10,9% - 17,5 % 8,2 % - 14,1 % 8,6 % - 14,6 % 13,5% - 20,6 % 13,1% - 20,1 %

Da de la Semana Domingo Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Total

Sitio 1 N 32 23 25 22 23 23 29 177 % 18,1 13,0 14,1 12,4 13,0 13,0 16,4 100

Sitio 2 N 14 13 12 13 8 16 15 91 % 15,4 14,3 13,2 14,3 8,8 17,6 16,5 100

Sitio 3 N 18 21 21 10 13 24 18 125 % 14,4 16,8 16,8 8,0 10,4 19,2 14,4 100

Unidad N 12 7 5 4 7 13 12 60 % 20,0 11,7 8,3 6,7 11,7 21,7 20,0 100

Total N 76 64 63 49 51 76 74 453 % 16,8 14,1 13,9 10,8 11,3 16,8 16,3 100

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Los fines de semana se producen proporcionalmente mayor cantidad de accidentes. De los accidentes fatales (N=13), ms de dos tercios (N=10), ocurrieron entre el viernes y el domingo. En la unidad centinela, el 40% del total de los casos ocurren entre el sbado y domingo, le sigue en frecuencia la Zona Sanitaria III con un 34% de accidentes entre ambos das. Mircoles y jueves son los das de menor nmero de accidentes.

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0% Domingo

Lunes Chos Malal

Martes Zapala

Miercoles

Jueves

Viernes Piedra del Aguila

Sabado

Villa La Angostura

Grfico N 3: Distribucin de los accidentes segn da de la semana y Sitio o Unidad Centinela. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003

5.2.2 Anlisis Espacial: 5.2.2.1 Zona Sanitaria III - Chos Malal En el anlisis espacial de los accidentes en las rutas de la Zona Sanitaria III (Figura N 3), debe tenerse en cuenta que no se incluyen las reas urbanas, y que el hospital de Andacollo denunci solo cinco casos durante el perodo analizado por problemas internos del Hospital. Por tal motivo los datos existentes con relacin al tramo de ruta comprendido entre Andacollo y Huinganco, de muy alto trnsito, no son representativos. Es notable la cantidad de accidentes de trnsito en el corredor Andacollo-Varvarco, los que involucran tanto a vehculos a motor como a jinetes, an con los problemas de notificacin de Andacollo. Entre Varvarco y Las Ovejas se agrupan la mayora de las cadas de caballos, as como entre Las Ovejas y Andacollo ocurren mayoritariamente accidentes con participacin de autos. En el resto de la zona no se evidencia ningn punto

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con gran concentracin de casos, los cuales ocurrieron en su gran mayora en caminos de ripio o tierra.

Fig. N 3: Sitio Centinela Zona Sanitaria III - Chos Malal. Distribucin espacial de los accidentes de trnsito, segn tipo de vehculos involucrados

En el ejido urbano de la ciudad de Chos Malal se observa un predominio de ocurrencia de accidentes en el rea centro, principalmente sobre la calle 25 de mayo y sobre la Av. Justo. Si se traza una circunferencia con un radio de dos cuadras con centro en la plaza Sarmiento, se concentra el 29% de los accidentes ocurridos. La calle Tucumn, ex ruta 40, que bordea el ro Curi Leuv, y la calle Don Jaime de Nevares, nicas vas de comunicacin del Barrio Uriburu al centro de la ciudad, fueron escenario del 12% de los accidentes, principalmente con bicicletas.

- 40 -

La Av. Primeros Pobladores es el acceso del Barrio Alta Barda al centro, siendo lugar de ocurrencia de 8 acontecimientos, la mitad de ellos sobre los lomos de burro y con bicicletas. La mayora de los accidentes que involucraron automviles ocurrieron en el centro de la ciudad, y casi todos lo atropellamientos fueron sobre la calle 25 de mayo. 5.2.2.2 Zapala: Para el sitio centinela N 2, Zapala, se realiz el anlisis

georreferenciado, por lo cual, a los efectos del presente informe, se presenta el mapa de riesgo elaborado por el referente zonal de Zapala sobre una imagen satelital (Fig N 4) y plano de la ciudad adaptado de la imagen original27 (Fig. N 5) Referencias: 1. Zona de peligro de animales sueltos casi permanente, sobre ruta a Las Lajas. 2. Rotonda peligrosa por cruce de camiones con carga pesada en bajada. 3. Rotonda peligrosa por cruce de camiones con carga pesada en bajada. 4. Cruce de ruta peligroso sobre 9 de Julio, Mitre y Ruta 22: Generalmente bajan de los barrios en bicicleta y cruzan la ruta en bajada y en velocidad, sin mirar el semforo; en este cruce ya ocurrieron varios accidentes fatales. 5. Esquina de Lonco Luan y 12 de Julio: Cruce peligroso en los horarios de ingreso y salida escolar. 6. Cruce de ruta 22 y Av. 12 de Julio (generalmente bajan de los barrios en bicicleta y cruzan la ruta como vienen, en bajada y en velocidad, sin mirar el semforo) 7. Cruce Calle 9 de Julio y Ruta 40 (a Moreno), peligroso en horarios de entrada y salida de alumnos de la EPET N11.
8. Esquina de Av. del Maestro y Tierra del fuego: Cruce peligroso en

horarios de entrada y salida del alumnado de la Escuela 12

- 41 -

2
1 3

Fig. N 4: Foto Satelital de Zapala. Zonas de riesgo de accidente de trnsito

Fig. N 5: Zapala. Zonas de riesgo de accidente de trnsito

- 42 -

5.2.2.3 Villa La Angostura

Como se puede observar en el mapa (Fig N 6), fuera del rea urbana la mayora de los accidentes corresponden a autovuelcos concentrados a 30 km de la Villa sobre la ruta 231, en la zona de la Aduana Argentina, y los primeros 30 km de la ruta 234. Esta ruta es cubierta en gran parte por el Hospital de San Martn de los Andes, el cual no particip del sistema de vigilancia por lo que no se cuenta con los datos de accidentes de su rea de influencia. Dentro del rea urbana, se destacan los accidentes que involucran ciclistas.

Fig. N 6: Villa la Angostura. Distribucin espacial de los accidentes de trnsito registrados segn tipo de vehculo

Gran parte de los ellos se concentran en la pennsula de Quetrihu, en el que se encuentra un circuito turstico de 12 km. de senderos sinuosos

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por el bosque, frecuentado por turistas ciclistas sin experiencia en este tipo de terreno. El resto de los acontecimientos urbanos, que presentan gran diversidad, se concentran sobre la Avenida Arrayanes y la Av. 7 Lagos, principales arterias de la Villa con trnsito a alta velocidad. 5.2.2.4 Piedra del guila Como se puede visualizar en el mapa (Fig. N 7), en todo el trayecto de la RN 237 se observa que la mayora de los accidentes corresponden a autovuelcos (circulo amarillo con halo rojo), habiendo una menor proporcin de colisiones entre vehculos (circulo amarillo con halo azul), y colisiones con animales u objeto fijo (circulo amarillo con halo verde).

Fig. N 7: Unidad Centinela: Piedra del guila. Distribucin espacial de los accidentes de trnsito, segn tipo de vehculos involucrados.

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5.2.3 Influencia de alcohol La proporcin de acontecimientos en los que se confirm o sospech la presencia de alcohol fue significativamente mayor los fines de semana, siguiendo el lunes en orden de importancia (Tabla N 5 y Grfico N 4 ) Tabla N 5: Presencia de alcohol en accidentes de trnsito por da de ocurrencia. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003. CONFIRMADO SOSPECHADO N % N % DOM 17 22.4 4 5.3 LUN 7 10.9 5 7.8 MAR 2 3.2 0 0.0 MIE 1 2.0 1 2.0 JUE 1 2.0 2 3.9 VIE 4 5.3 3 3.9 SAP 12 16.2 2 2.7 TOTAL 44 9.7 17 3.8 DIA NO N 45 47 57 45 42 65 53 354 % 59.2 73.4 90.5 91.8 82.4 85.5 71.6 78.1 SIN DATOS TOTAL N % 10 13.2 76 5 7.8 64 4 6.3 63 2 4.1 49 6 11.8 51 4 5.3 76 7 9.5 74 36 7.9 453

DOM

LUN

MAR

MIE

CONFIRM SOSPECH

JUE

VIE

SAB 0 5 10 15 20 25

PORCENTAJE DE ACONTECIMIENTOS

Grfico N 4 Presencia de alcohol en accidentes de trnsito por da de ocurrencia. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003.

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La proporcin de accidentes en los que se confirm o sospech la presencia de alcohol, fue diferente por sitio o unidad. Durante el fin de semana (sbados y domingos), el sitio centinela de Villa La Angostura notific el 27,8 % de accidentes en los que se confirm la presencia de alcohol y se sospech en el 2,8 %. Le sigue el sitio centinela de Zona Sanitaria III, donde se confirm en el 21,3 % de los acontecimientos, y se sospech en el 4,9 %. En tercer lugar se encuentra el sitio centinela de Zapala, en el que se confirm en el 17,2 % y se sospech en el 6,9 %. En este sitio, no se pudo obtener informacin sobre la presencia de alcohol en la produccin del acontecimiento en el 13,8 % de ellos. No se tom en cuenta el porcentaje correspondiente a la unidad centinela de Piedra del Aguila, para su comparacin con los sitios, por carecer de informacin con relacin a la presencia de alcohol en el 29,2 % de los acontecimientos.

5.2.4

Uso

de

medidas

de

proteccin

consecuencias

del

acontecimiento.

Del total de personas en que se registr el resultado de la atencin hospitalaria, (707 vctimas), 179 (25,3%) utiliz medidas de seguridad, 65,1 % no utiliz, el 6,6 % no corresponda su utilizacin, como en el caso de los peatones. En el 3 % se desconoce si utilizaba o no medidas de seguridad. En la tabla N 6 se evidencia claramente la relacin entre el uso de medidas de proteccin (cinturn de seguridad, casco o silla para nios) y la gravedad de las victimas observada en trminos de resultado de la atencin hospitalaria (p < 0,01). Entre los que no utilizaron medidas de seguridad se duplica la proporcin los fallecidos dentro de las 24 hs de ocurrido el acontecimiento (2,2 % - 1,1%) y del nmero de internados (13 % - 6.7 %). La proporcin de personas que recibieron alta transitoria tambin fue mayor entre los que no utilizaron medidas de seguridad (20,7 % - 12,8%). En cambio, la proporcin de ilesos registrados fue muy superior entre los que utilizaron medidas de seguridad (41.9 % - 18,7 %).

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Tabla N 6: Resultado de la atencin hospitalaria en vctimas de accidentes de trnsito segn utilizacin de medidas de proteccin (cinturn de seguridad, casco o silla para nios). Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003.
MED SEG USA NO NC DES Fallec 24 hs N 2 1 1 % Deriva N % Interna N 12 % 6.7 Alta Alta Transitor Definitiva N % N % 30.2 25.5 19.0 23 12.8 54 Ileso N % N Total %F %C

1.1 13 7.3 2.1 4.8

75 41.9 179 100 25.3 86 18.7 460 100 65.1 4 9 8.5 47 100 6.6 42.9 21 100 3.0

10 2.2 38 8.3 2 9.5

60 13.0 95 20.7 171 37.2 2 9.5 3 14.3 4

8 17.0 11 23.4 11 23.4 12

Total 14 2.0 61 8.6

85 12.0 132 18.7 241 34.1 174 24.6 707 100 100

Se registraron 45 vctimas menores de 12 aos, pasajeros de autos o camionetas, en los que se indic el lugar del vehculo en que viajaban. Slo 5 del total mencionado (11,1 %), viajaban con proteccin en el asiento posterior. De las 40 que viajaban sin proteccin, 16 (35,5 %) lo hacan en el asiento delantero, 22 en el posterior y 2 fuera del vehculo. Fallecieron dos de las vctimas menores de 12 aos que viajaban sin proteccin, una ubicada en el asiento delantero y otra en el trasero,

5.2.5 Procendencia de las vctimas de la unidad centinela De un total de 58 conductores de vehculos que protagonizaron acontecimientos notificados por la unidad centinela de Piedra del Aguila, 8 comenzaron su viaje en ciudades distantes a ms de 1000 km. (6 en Buenos Aires, uno en Mar del Plata y uno en Necochea). Otros dos comenzaron el viaje en Baha Blanca. Del total de vctimas notificadas por Piedra del Aguila (136), en 129 se registr el lugar de residencia (Tabla N 7). Se advierte que slo el 38,8% habita en la provincia del Neuqun y de stos, menos de la mitad pertenecen a la localidad. De las restantes vctimas, mayoritariamente residen en la Provincia de Buenos Aires,

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Tabla N 7: Lugar de residencia de vctimas de accidentes de trnsito registradas en Villa La Angostura. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003.

PROVINCIA / PAIS Neuqun* Buenos Aires Ro Negro Capital Federal Mendoza La Pampa Santa Fe Repblica de Chile Crdoba Total

N Porcent 50 28 28 7 5 3 3 3 2 129 38.8 21.7 21.7 5.4 3.9 2.3 2.3 2.3 1.6 100.0

*20 residen en Piedra del Aguila

5.2.6 Caracterizacin por edad y sexo de las vctimas

La proporcin de vctimas de sexo femenino varia entre el 27,4% en Villa La Angostura al 37 % en Zapala. El porcentaje total de pacientes de sexo femenino es de 32,7 %.

Tabla N 8: Estadsticos de posicin de la edad de las vctimas segn unidad o sitio centinela. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003. UNIDAD O SITIO ZONA SANITARIA III ZAPALA N 234 135 Media Mn P25 P50 P75 Mx 24.8 25.6 29.1 37.6 1 0 1 3 0 13 15 19 24 17 23 23 28 34 26 33 35 39 48 38 74 69 72 86 86

VILLA LA ANGOSTURA 195 PIEDRA DEL AGUILA TOTAL 129

693* 28.6

H = 50,15; gl= 3; p<0,000001 *En 47 vctimas no se registr la edad

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La edad de las vctimas presenta diferencias estadsticamente significativas entre los distintos sitios y unidad centinela (H = 50,15; gl= 3; p<0,000001).Tabla N 8. Tambin presenta diferencias estadsticamente significativas con relacin al medio de transporte utilizado (H =64,65; gl=5; p<0,000001). En la Tabla N 9 se presentan los estadsticos de posicin de la edad de las vctimas, segn los medios de transporte ms frecuentes y en la Tabla N 10 se presenta la distribucin porcentual de los grupos de edad dividios por cuartilos, segn el medio de transporte utilizado ms frecuentemente.

Tabla N 9: Estadsticos de posicin de la edad de las vctimas segn medio de transporte ms frecuente. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003. VEHICULO PEATON BICICLETA MOTO CABALLO CAMIONETA AUTO N 26 160 52 28 87 307 Media 25.1 20.4 28.0 31.8 31.4 31.9 Mn 3 1 11 3 1 0 P25 8 12 18.5 17.5 19 22 P50 15.5 18.5 25.5 27 28 29 P75 42 27 35 42 46 43 Mx 65 60 63 74 72 86

(H = 64,65; gl= 5; p<0,000001)

En la tabla N 10 se observa que el medio de transporte ms utilizado por las vctimas fue el auto, seguido por la bicicleta. Al analizar el medio de transporte por grupo de edad, se puede verificar la alta proporcin de menores lesionados al circular como peatones o ciclistas

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Tabla N 10: Distribucin porcentual de la edad de las vctimas segn medio de transporte ms frecuente. Provincia del Neuqun. Octubre 2002-Noviembre 2003 GRUPO DE EDAD O 16 17 26 27 37 Mayor de 37 TOTAL PEAT BICI MOTO AUTO CAMIONETA CAMION ANIM 8.1 42.4 5.8 26.7 9.9 11.4 10.4 18.3 12.6 1.2 3.8 2.7 3.3 2.7 4.1 4.4 2.2 5.6 4.0 N 172 158 183 180 693

1.3 25.3 10.1 41.1 1.6 19.7 3.9 6.1 8.7 5.6 7.5 53.6 54.4 44.3

3.8 23.1

5.2.7 Anlisis multidimensional: Tipologa de accidentes de trnsito

A partir del anlisis factorial de correspondencias mltiples y la clasificacin jerrquica seguido de una particin en 7 clases, se obtuvo una tipologa de accidentes, cuyas clases se describen a continuacin: La primera clase est compuesta por 17 acontecimientos, en los que mayoritariamente se encontraba presente uno de los factores ambientales (lluvia). Ms de un tercio ocurrieron en el mes de octubre, por choque entre autos y en el amanecer o atardecer, dos tercios en el sitio centinela 3 (Villa La Angostura). La segunda clase est formada por 83 acontecimientos, caracterizada por colisin de autos con otro auto, bicicleta o moto, el 40 % de los cuales fueron notificados por la unidad centinela 2 (Zapala). El 40 % de los acontecimientos notificados en el mes de julio se encuentra en esta clase. La tercera clase, formada por 21 acontecimientos, se encuentra formada mayoritariamente por colisin de auto con peatn, generalmente en ciudad.

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La

cuarta

clase por un

agrupa solo

44

acontecimientos, sin colisin

mayoritariamente y en los cuales

protagonizados

vehculo,

generalmente se confirm (80 %) o sospech (20 %) la influencia de alcohol en la produccin del acontecimiento. En el 80% de los conductores de los vehculos involucrados se confirm o sospech ingesta de alcohol. El 39 % se registr el da domingo, casi la mitad el medio de transporte fue un auto y el 20 % fueron jinetes. Ms de la tercera parte ocurri en horario nocturno. La quinta clase, compuesta por 97 acontecimientos, caracterizados por participar un solo vehculo, generalmente un auto que vuelca (73 %) o desbarranca (25%) al circular por ruta. Dos tercios asociados a otras circunstancias, la ms frecuente el derrape. El 44 % de los acontecimientos de esta clase fue notificado por la unidad centinela de Piedra del Aguila. En ninguno de los conductores de los vehculos que integra esta clase ingiri alcohol. La sexta clase est formada por 163 acontecimientos en los que mayoritariamente participan ciclistas. Generalmente ocurren en ciudad, con un solo lesionado, presencia de ripio o piedra, ms de la mitad de los accidentes de este grupo fueron notificados por el sitio centinela 1 (Zona Sanitaria III). La sptima clase est formada por 28 acontecimientos, caracterizados por ser protagonizados por un vehculo y por la presencia de animales sueltos en la ruta. En el 60 % se produjo la colisin con animal. Ms de la mitad ocurri de noche y en el 25 % de los casos el vehculo fue una moto.

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5.3 De la evaluacin del sistema La evaluacin se realiz a partir del anlisis de sus atributos, a continuacin de lo cual se exponen las ideas expuestas por los participantes para mejorar el sistema: 5.3.1 Aceptabilidad. La mediana y el valor modal resultantes para cada una de las respuestas a las preguntas (a,b,c y d) realizadas para evaluar este atributo en el conjunto de grupos focales, fue en todos los casos 10. En la discusin generada durante la evaluacin de este atributo, se manifestaron las siguientes opiniones: El solo hecho de participar produce un involucramiento en el tema. El trabajo se hizo a conciencia y en consulta entre distintas personas. La participacin permite obtener la informacin necesaria para llevar a cabo el programa. Sobre la base de los datos anteriores y de la experiencia recogida en la participacin personal, los integrantes del grupo de discusin coincidi con que la aceptabilidad del sistema propuesto es alta. 5.3.2 Simplicidad. La mediana y el modo resultantes para las respuestas a las preguntas realizadas para evaluar este atributo en el conjunto de grupos focales, fue: Pregunta e: Mediana 9 : Modo 9 Pregunta f: Mediana 8 ; Modo 8 Pregunta g: Mediana 8; Modo 8 El menor grado de facilidad fue manifestado por los integrantes del grupo focal de Piedra del Aguila. Durante la deliberacin del grupo de discusin, se expres por parte de los referentes de la unidad centinela dificultad para obtener el nmero de fallecidos dentro de las primeras 24 horas por problemas de comunicacin interhospitalaria. Otro hecho que se

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puntualiz es la dificultad en el acceso a la informacin correspondiente a acontecimientos sin victimas indentificables, pero con daos mayores. A partir de la valoracin del conjunto de dimensiones propuestas para evaluar este atributo, la simplicidad se considera alta. 5.3.3 Difusin y uso de la informacin. La mediana y el valor modal resultantes para cada una de las respuestas a las preguntas (a y h), realizadas al conjunto de grupos focales para evaluar este atributo, fue en ambos casos 10. En la discusin generada en los grupos focales durante la evaluacin de este atributo, se manifestaron las siguientes opiniones: Cuando la informacin es ms cercana a la realidad permite enfocar las medidas de prevencin. Sera importante la continuidad para poder trabajar en prevencin. Si no se registra informacin es imposible monitorear el impacto del programa. Permite evaluar las acciones. Refuerza el proceso de comunicacin. El sistema permite el conocimiento de factores de riesgo y como controlarlos. Posibilita la existencia de una infraestructura que permite obtener buena informacin. Poder tener conocimiento de situaciones relevantes que merecen ser vigiladas. El conocimiento del problema permite que las personas puedan hacerse cargo de su salud. Sociabiliza informacin. Permite generar informacin epidemiolgica que sea accesible a diversos grupos poblacionales. Resulta ms fcil completar el C2 a partir de la informacin generada por el sistema que contabilizarla de las planillas de uso corriente.

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Con relacin a la respuesta (i), hubo una coincidencia en la mayora de los participantes, acerca de la necesidad de considerar como receptores de la informacin generada por el sistema al sector salud, a las instituciones, sobre todo gubernamentales, y en la mitad de los casos se incluy a la comunidad en general. Dentro del sector salud, se hizo especial mencin a los integrantes del sistema de vigilancia. Este atributo es uno de los mas destacados durante las distintas etapas de la evaluacin. Como resultado del anlisis efectuado, las calificaciones atribuidas a la difusin y uso de la informacin fueron altas 5.3.4 Oportunidad: Se determin que la frecuencia del envio de la informacin al nivel superior fuera semanal, a fin de aprovechar la red del sistema global de vigilancia. De este modo se optimiza los recursos, se simplifica el sistema y se garantiza la recepcin de la informacin. En la discusin de los grupos focales, se explicita la posibilidad de obtener informacin en tiempo real, como lo indica la siguiente expresin vertida: Cuando la informacin es ms cercana a la realidad permite enfocar las medidas de prevencin. 5.3.5 Sensibilidad: A partir del anlisis del grupo de discusin, se acuerda que la definicin de caso permite una alta sensibilidad. Dada la falta de otra estrategia de vigilancia de similar o mayor credibilidad en la Provincia del Neuqun no fue posible una evaluacin ms exahustiva de este atributo. La captacin de acontecimientos que presentan daos mayores con vctimas que no requieren atencin mdica, no ha podido lograrse en forma ptima por falta de registros completos por parte de la polica y dificultades en la comunicacin intersectorial. Sin embargo, cabe destacar que el 11 % de los acontecimientos registrados solamente presentan daos vehiculares. 5.3.6 Flexibilidad El sistema ha mostrado ser adaptable a realidades operativas de diferentes caractersticas tanto en la unidad como en los sitios centinela.

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Permiti la captacin de un espectro amplio de acontecimientos, en establecimientos de distinta complejidad y en contextos geogrficos y socioculturales diferentes, manteniendo sus atributos. 5.3.7 Representatividad El grupo de discusin coincidi en que la capacidad que tiene el sistema para identificar la magnitud y las caractersticas en tiempo, espacio y persona de los acontecimientos con vctimas que requieren atencin del sistema de salud es alta. No fue posible evaluar la representatividad en los casos de acontecimientos que solo presentan daos materiales mayores. 5.3.8 Valor predictivo positivo. Se consider que el sistema identific correctamente los casos y detect los no casos que originalmente fueron clasificados como casos. 5.3.9 Propuestas para mejorar el sistema: A travs de la pregunta Qu aspectos deberan mejorar y que opciones propone? (j) formulada a los integrantes de los grupos focales, se recogieron propuestas para mejorar el sistema de vigilancia centinela: relacionado a la planilla de registro, incluir croquis o grfica de la escena del acontecimiento, especificar feriados locales y nacionales, e incorporar para el llenado del instrumento a personal no mdico capacitado; con respecto a la comunicacin de resultados, optimizar recursos constituyendo una adecuada red de vigilancia inter e intrasectorial; en relacin a la difusin y retroalimentacin se propone su sistematizacin especificando periodicidad de la misma y evaluar el conjunto del sistema de vigilancia, por lo menos anualmente. Minoritariamente se hace mencin a mejorar la oportunidad de anlisis local de la informacin y a extender el registro a otros acontecimientos que no sean de trnsito. En la discusin de los grupos focales se expresaron las siguientes propuestas: Agregar accidentes por cuatriciclos Result importante el aspecto colaborativo pero se mantiene la individualidad institucional.

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Posibilidad de cambio a necesidades futuras. Colocar la descripcin del suceso, previo al llenado de las otras variables. Aclarar en el instructivo que no tiene implicancias legales y se resguarda la confidencialidad de los datos. Importancia de trabajar en equipo para obtener la informacin debido a que estn involucrados diversos actores. Resulta importante mejorar en el instructivo las categoras de atencin prehospitalaria. Incorporar el parte del chofer para facilitar el acceso a los datos geogrficos de ocurrencia del acontecimiento.

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6. Anlisis

A partir de los objetivos formulados y mediante la metodologa propuesta, se procedi a poner en marcha los procesos que permitieran su cumplimiento. Si bien los objetivos planteados en la etapa de definicin resultaban ambiciosos, se encontraba en el equipo de trabajo la esperanza de tratar de modificar las circunstancias presentes: los acontecimientos llamados accidentes de trnsito constituyen uno de los problemas de salud pblica ms importantes, tanto en la Provincia del Neuqun, como en el resto del pas. Pero en la formulacin del proyecto se tuvieron en cuenta las caractersticas institucionales que daran sustento al proyecto. Por una parte, las caractersticas del sistema de salud y junto con l, la actitud colaborativa del personal que lo conforma. Por otra, poder contar con equipos de trabajo con experiencia en la vinculacin interdisciplinaria y multiinstitucional. El desafo estaba concretado. Al comienzo del proyecto la situacin sociopoltica del pas resultaba fuertemente desfavorable. Se debi trabajar simultneamente en dos frentes, el tcnico y el humano. Por un lado, ejecutar con la mejor precisin posible los recursos metodolgicos que permitieran garantizar el xito de la operacin. Por otro, motivar y revalorizar los recursos humanos que se encontraban involucrados en el proceso. La metodologa propuesta implicaba un fuerte cambio paradigmtico. En lugar que constituir un sistema vertical, se trataba de construir el sistema con la gente que sera luego responsable de su funcionamiento, a fin de que se pudiese manifestar la sinergia de la colaboracin interpersonal e interinstitucional. Para este propsito se organizaron grupos focales en los que tuviesen la oportunidad de participar los responsables futuros del sistema. Los integrantes tuvieron la oportunidad de discutir, tanto la definicin de caso a adoptar, como las variables que se utilizaran y los instrumentos que se aplicaran para la recoleccin de datos. Para la discusin se consideraron en forma particular cada uno de los atributos, a fin de prever que las distintas dimensiones fuesen tenidas en cuenta al

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momento de considerar su implementacin. Paralelamente, las entrevistas realizadas a un nmero importante de informantes claves de las distintas regiones participantes y del nivel central, permiti contar con la informacin que ayud a definir las modalidades operativas del sistema. De esta forma se minimizaron los ajustes posteriores a su implementacin. As pudieron cumplirse los objetivos propuestos: Se logr determinar y analizar las fuentes de informacin que seran utilizadas en el sistema, se elaboraron los instrumentos para la recopilacin de datos, se organizaron los tres sitios centinela y la unidad centinela previstos y se procedi a evaluar el sistema de informacin implementado. Tener en cuenta la amplia participacin al momento de organizar el sistema, permite tener una mayor comprensin sobre las respuestas obtenidas en la evaluacin de sus atributos, particularmente en lo que concierne a la aceptabilidad y simplicidad. Un ejemplo lo constituye una de las respuestas dadas en uno de los grupos focales dirigidos a la evaluacin del sistema: al realizar la pregunta Cundo decide completar una planilla para notificar un accidente, le resulta fcil realizarlo?, un participante respondi espontneamente: Cmo va a ser difcil si lo confeccionamos nosotros? Otro aspecto esencial lo constituye la difusin y uso de la

informacin. En este sentido resulta fundamental que el sistema se encuentre integrado a un programa de accin. Esto es posible, porque los participantes en la estrategia de vigilancia estn involucrados en el Programa de Prevencin y Control del Trauma, permitiendo desarrollar las acciones pertinentes en forma inmediata. La carga de datos en el sistema EPIINFO versin 6 realizada localmente, facilit la obtencin de la informacin en forma oportuna para la accin en las localidades que requirieron la misma. El anlisis realizado muestra la eficacia de los datos obtenidos para la obtencin de informacin, con un diagnstico eficaz para la planificacin y evaluacin de estrategias de control. Es as como la informacin ha puesto en relevancia problemas como la asociacin de los accidentes con el consumo de alcohol, particularmente en los fines de semana, la escasa

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utilizacin de medidas de proteccin y su relacin con las consecuencias del acontecimiento traumtico. Tambin resulta importante la posibilidad de realizar diagnsticos locales y de esta forma observar las particularidades de cada sitio. Algunas de estas situaciones la constituyen aquellas que surgen a partir de las tipologas obtenidas mediante el anlisis descriptivo multidimensional y los que surgen del anlisis espacial. La posibilidad de realizar estos anlisis a partir de los datos obtenidos, constituye una importante fortaleza del sistema. A partir de los anlisis realizados, pudo confirmarse la importancia de las lesiones traumticas por accidentes de trnsito en cada una de las zonas participantes en el estudio. En Villa La Angostura por ejemplo, se haba expuesto la situacin local28 sobre la base de otros estudios realizados en la zona29, pero no se contaba con informacin especfica. La participacin inicial de representantes de todas las regiones para la determinacin de las variables y los instrumentos de recoleccin de datos incidi positivamente en la flexibilidad, permitiendo que el sistema se adapte a realidades muy diferentes. El sistema soport situaciones inesperadas, como la ocurrencia de un desastre que destruy una gran parte del Hospital de Piedra del Aguila, suceso casi coincidente con el alejamiento de los dos referentes del programa por haber sido reasignadas sus funciones en otros centros hospitalarios. A pesar de la magnitud del acontecimiento, el sistema continu funcionando. No hubo perdida de datos por haber seguido el algoritmo de transferencia preestablecido. Entre las propuestas para mejorar el sistema, se encuentran: v incorporar el registro de feriados locales; v reubicar la descripcin de las circunstancias en el instrumento de recoleccin de datos, colocndolo al comienzo del instrumento para favorecer la determinacin de las restantes variables con mayor rapidez; v incorporar un parte para el chofer del vehculo que asiste a las vctimas, para mejorar la descripcin de los aspectos espaciales;

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v para facilitar la extensin a otros lugares y circunstancias, contemplar la posibilidad de adicionar otros datos que generalmente se cumplimentan para registro policial; Queda por delante el desafo de integrar la presente a otras circunstancias, conformando un diagnstico epidemiolgico de las lesiones por causas externas (no intencionales, autoinfligidas intencionalmente y agresiones), as como extenderlo a otras localidades.

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