en la valoracin de las

URGENCIAS CARDIACAS
G Sndromes coronarios agudos G Insuficiencia cardiaca aguda

biomarcadores

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Una importante cuestin de salud pblica
G SNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA):
Primera causa de muerte en todo el mundo Causa principal de gasto por enfermedad en pases muy desarrollados Ms de 5 millones de defunciones hospitalarias anuales en Europa y USA Coste total anual de 215 x 103 millones $ en Europa y USA. (2, 4) Una elevada proporcin (1 de cada 3) de los individuos con 55 aos desarrollarn una IC a partir de esa edad Coste anual total de 100 x 103 millones $ en Europa y USA, siendo el 70% d debido a gastos de hospitalizacin. (6) Es particularmente til una rpida exclusin de pacientes en el Servicio de Urgencias (ED) que presentan dolor torcico y/o disnea aguda, porque la mayora no tendrn ni un SCA ni una IC aguda: La Enfermedad cardiaca isqumica est presente en menos del 25 % de los pacientes con sospecha de SCA, (7) La IC aguda est presente en el 35% de los pacientes con disnea aguda. (8)
Para la lista de abreviaturas, consultar la pgina 31.

G INSUFICIENCIA CARDIACA (IC):

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v Introduccin
El dolor torcico y la dificultad respiratoria (SOB)/disnea aparecen frecuentemente juntos y, se encuentran entre las dolencias ms frecuentes que presentan los pacientes que acuden a un servicio de urgencias (ED) (8, 9). La evaluacin de los pacientes con estos sntomas es un reto para los facultativos del Servicio de Urgencias, dada la variedad de las causas potenciales y las afecciones clnicas asociadas. Es particularmente importante el diagnstico rpido y fiable de las urgencias cardiacas potencialmente mortales, como son los sndromes coronarios agudos (SCA) (10) y la insuficiencia cardiaca aguda (IC) (11). Sin embargo, las dificultades en el diagnstico pueden derivar en una sobreadmisin de pacientes con sospecha de SCA, con un efecto negativo sobre los costes y el uso de los recursos (12). Se ha demostrado que los anlisis de los biomarcadores contribuyen a una eficiente orientacin diagnstica y a una mejor valoracin del paciente en procesos cardiacos agudos (13). Los biomarcadores cardiacos con un elevado valor predictivo negativo (VPN) permiten dar el alta hospitalaria ms rpidamente en el Servicio de Urgencias, mientras que los biomarcadores con un elevado valor predictivo positivo (VPP) son tiles para la estratificacin del riesgo y la orientacin teraputica. Este folleto describe el uso de los marcadores cardacos en el diagnstico y estratificacin del riesgo de los pacientes del Servicio de Urgencias con signos y sntomas de urgencias cardiacas, como SCA y IC aguda. Se hace especial hincapi en la troponina cardiaca y en los pptidos natriurticos tipo B en relacin a las recomendaciones profesionales ms recientes basadas en la evidencia (6, 14).

NUESTROS ESPECIAL AGRADECIMIENTO A

Dr Pierre-Frdric Keller Departamento de Cardiologa / Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario - Ginebra, Suiza por su exhaustiva revisin de este folleto.

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Sndromes coronarios agudos

Definicin y clasificacin

Los sndromes coronarios agudo (SCA) hacen referencia a una constelacin de sntomas clnicos como resultado de una isquemia miocrdica aguda. Pueden ir desde una fase potencialmente reversible (angina inestable) hasta la muerte celular irreversible (infarto de miocardio). El diagnstico y la estratificacin del riesgo de SCA se basa en la integracin de: G los sntomas que presenta el paciente, G anormalidades en el ECG, G la valoracin de un biomarcador de necrosis cardiaca (troponina cardiaca). Esto permite distinguir tres categoras (Tabla 1): G angina inestable (AI), G infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (NSTEMI), G infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI).

La distincin entre las categoras de SCA es clnicamente importante y conduce la decisin sobre el tipo e intensidad de la intervencin teraputica. G ECG: identifica aproximadamente 1/3 de los pacientes con SCA y elevacin persistente del segmento ST (STEMI) que requieren revascularizacin inmediata. G Troponina cardiaca: distingue 2/3 de los pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST (NSTEACS; SCA sin elevacin del segmento ST) que requieren un enfoque conservador (AI) o precozmente invasivo (NSTEMI).

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Tabla 1: Caractersticas distintivas de los sndromes coronarios agudos (14, 15)
I N FARTO DE M IOC AR DIO N STE AC S Angina inestable Fisiopatologa Isquemia sin necrosis NSTEMI Isquemia con necrosis Obstruccin completo por trombo coronario STEMI

Trombo parcial o transitoriamente obstructivo Caractersticas clnicas Examen mdico e historia Sntomas tpicos

Dolor torcico (angina y caractersticas asociadas) y presencia de factores de riesgo Angina severa Dolor torcico opresivo prologado, (nuevo episodio, zona de irradiacin ms severa y creciente o angina amplia que la angina usual de reposo) Sin anormalidades, elevacin Persistent transitoria ST, depresin ST o inversin persistente ST, de la onda T bloqueo reciente de rama izquierda (LBBB) Negativo (2x) No invasiva (conservadora) Positivo Invasiva precozmente Positivo** Revascularizacin inmediata

ECG de 12 derivaciones *

Troponina cardiaca Valoracin al ingreso y a las 6 horas Intervencin teraputica

* Es ms informativo la observacin de perfiles dinmicos (monitorizacin repetida o continua). ** til para confirmacin, pero la disponibilidad del resultado para cTn no debera retrasar la intervencin teraputica.

Fisiopatologa
La AI, NSTEMI y STEMI tienen un origen fisiopatolgico comn relacionado con una arteriopata coronaria arteroesclertica (CAD) (15, 16). La progresin de la placa arteroesclertica puede originar su erosin o ruptura con la subsiguiente activacin de las plaquetas sanguneas y de los factores de coagulacin que origina la formacin de un trombo intracoronario. La obstruccin intracoronaria provoca una prdida del flujo sanguneo al miocardio, que causa una isquemia (desequilibrio entre el oxgeno suministrado y el solicitado) y por ltimo la muerte miocrdica (necrosis).
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En casos raros, el SCA puede producirse una isquemia en ausencia de ateroesclerosis oclusiva (p. ej. espasmo coronario como angina de Prinzmetal, abuso de cocana, o inflamacin de la arteria coronaria como enfermedad de Kawasaki) (15, 16).

Signos y sntomas
TEl principal sntoma en un SCA es la angina, definida como un dolor torcico central o molestia torcica originados por una administracin inadecuada de oxgeno al msculo cardiaco. El dolor puede irradiar al cuello, mandbula o brazo (izquierdo), as como al estmago (infarto diafragmtico). La angina estable tpica es provocada por un esfuerzo o stress emocional y se alivia mediante reposo o con nitratos sublinguales , pero no en el caso de tratarse de una angina inestable o de un infarto de miocardio. Frecuentemente, el malestar es difuso (no localizado, no posicional) y puede estar acompaado de sudoracin, disnea, nausea, sncope. El dolor torcico no es especfico de un SCA y puede tambin presentarse en otros procesos cardiacos o no cardiacos (Tabla 2). Entre las afecciones cardiacas que deben excluirse antes de iniciar la terapia de infarto de miocardio estn la diseccin artica y la pericarditis. Tabla 2: Causas de dolor o molestia torcica
CARDIACAS Sndrome coronario agudo Diseccin artica Pericarditis Miocarditis Valvulopata NO CARDIACAS Gastrointestinal Espasmo esofgico o reflujo lcera pptica Pulmonar Pneumona Embolismo pulmonar Pneumotorax Neurolgica (dolor en raz del nervio, herpes zoster) Musculoesqueltico (p. ej. Osteocondritis)

Son frecuentes las presentaciones atpicas de SCA (p. ej. dolor epigstrico, dolor en la parte superior de la espalda o mareos) en pacientes jvenes (25-40 aos), en ancianos (>75 aos) y en mujeres. La isquemia asintomtica miocrdica (isquemia silenciosa) es particularmente frecuente en diabticos.

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Sndromes coronarios agudos

Electrocardiograma
Frecuentemente se observan un nmero de anormalidades tpicas en el ECG durante un SCA, incluyendo la depresin del segmento ST o la inversin de la onda T en una AI/NSTEMI y una elevacin del segmento ST en la fase precoz de un STEMI (Figura 1). El ECG puede tambin proporcionar informacin sobre la localizacin anatmica, la extensin y la severidad de la lesin coronaria, as como la presencia de complicaciones del IM agudo con un mal pronstico (p. ej. arritmias y anormalidades de conduccin como el bloqueo de rama y el bloqueo auriculo ventricular ) (17).

UA/NSTEMI
Agudo

Normal

r r
Agudo

Inversin de onda T

r r
Da 1-2

Semanas ms tarde

depresin ST

ST & T normales sin onda Q

STEMI
Normal Horas Das despus Semanas ms tarde

r
Elevacin ST

Elevacin ST Inversin onda T Se normaliza ST ST & T normales Comienzo onda Q Onda Q ms Onda T invertida Persiste onda Q profunda

Figura 1: Evolucin del ECG en el SCA (18) La elevacin del segmento ST es el hallazgo clave en STEMI, pero puede tambin observarse en otros procesos (p. ej. pericarditis aguda e hipertrofia ventricular izquierda). En la actualidad se observan con menor frecuencia ondas Q anormales debido a intervenciones ms precoces.

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Diagnosis y estratificacin del riesgo
ALGORITMO DE DECISIN El objetivo de la evaluacin inicial de pacientes con dolor torcico y sospecha de SCA es estudiar las dos preguntas siguientes (14, 15): 1. Diagnstico diferencial: Cul es la probabilidad de que los sntomas de los pacientes representen un SCA debido a una arteriopata coronaria subyacente? 2. Estratificacin del riesgo: cual es la probabilidad de que el paciente experimente un desenlace clnico cardiovascular adverso (p. ej. muerte, infarto de miocardio, isquemia recurrente, ictus, insuficiencia cardiaca)?

El resultado de esta valoracin (Figura 2) proporciona informacin que gua la toma de decisiones en cuanto a la seleccin, momento e intensidad de la intervencin teraputica, ubicacin del paciente (unidad coronaria, etc.) y realizacin de ms investigaciones (pruebas de stress, angiografa, etc.). La estratificacin del riesgo puede mejorarse mediante la integracin de marcadores de necrosis cardiaca y los factores clnicos dentro de un balance de riesgos. Ejemplos de valoracin de riesgos validados son TIMI y GRACE (19).

Estn disponibles on-line calculadoras para estas valoraciones: www.timi.org www.outcomes.org/grace

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Sndromes coronarios agudos

Admisin

Dolor torcico

Trabajo diagnstico

SOS P EC HA DE SC A

ECG

Elevacin persistente ST

Sin anormalidades, depresin ST / inversin onda T

Bioqumica
Positivo

Troponina

Negativo

(2x)

Estratificacin de riesgo

Riesgo elevado

Riesgo bajo

Diagnstico

STEMI

NSTEACS NSTEMI AI

Tratamiento

Revascularizacin

Invasiva

No invasiva

Figura 2: Enfoque diagnstico y estratificacin del riesgo (Directrices ESC) (15) Se necesitan valoraciones seriadas de cTn (en el momento de llegada al centro hospitalario y 6 horas despus) en pacientes sin elevacin ST en el ECG.

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Marcadores de necrosis cardiaca
El infarto de miocardio se define como muerte celular miocrdica (necrosis) debido a una isquemia prologada. La necrosis miocrdica se reconoce por la aparicin en sangre de diferentes protenas que son liberadas desde los miocitos daados. Los biomarcadores de necrosis miocrdica mejor descritos y ms ampliamente disponibles incluyen la troponina cardiaca I y T (cTnI, cTnT), la fraccin MB de la creatin-quinasa (CK-MB) y la mioglobina. Estos marcadores de necrosis cardiaca muestran importantes diferencias en propiedades clave como la eficacia diagnstica (Tabla 3) y el perfil cintico (Figura 3). Dado que es importante el reconocimiento del IM agudo para el pronstico y la seleccin de la terapia, la valoracin de los marcadores de necrosis cardiaca est indicada en todos aquellos pacientes con sospecha de SCA (14, 15, 16):
G Troponina cardiaca es el biomarcador de necrosis cardiaca

preferente.
G CK-MB es una alternativa aceptable cuando no se encuentra

disponible cTn. Tabla 3: Propiedades de marcadores de necrosis cardiaca (14)

MARCADOR ESPECIFICIDAD CARDIACA PERFIL TEMPORAL TIEMPO PARA TIEMPO MEDIO PRIMERA PARA ELEVACIN DETECCIN MAXIMA DURACIN DE ELEVACIN

Mioglobina

1-3 h

6-7 h

12-24 h

CK-MB

+++

3-4 h

24 h

24-36 h

cTnI cTnT

++++ ++++

3-6 h 3-6 h

24 h 24 h

5-10 dias 5-14 dias

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500

Sndromes coronarios agudos

A B1 B2 C Myoglobin Troponin (large infarction, e.g. STEMI) Troponin (small infarction, e.g. NSTEMI) CK-MB

Multiples of the cut-off limit

B1

200 100

A
1 0 0

C B2
URL (99th Percentile) 1 2 3 4 5 6 7 8

Days after onset of AMI

Figura 3: Perfil temporal de marcadores de necrosis cardiaca despus de infarto de miocardio agudo (13) Las concentraciones de biomarcadores estn diseadas como mltiplos del cut-off de IMA, es decir, cualquier valoracin que sobrepase el percentil 99 de una poblacin de referencia normal (URL = lmite de referencia superior). La Troponina muestra pequeas elevaciones por encima del URL en infartos pequeos (tpicamente en NSTEMI) pero puede superarse de 20 a 50 veces el URL con infarto extensos (tpicamente en STEMI).

UTILIDAD CLINICA VENTAJA DESVENTAJA

Elevada sensibilidad y VPN. Baja especificidad en presencia de lesin del msculo esqueltico e insuficiencia Deteccin precoz de IM (exclusin precoz) y deteccin de revascularizacin. renal. Aclaramiento rpido. Reducida especificidad en presencia de Deteccin de re-infarto. lesin del msculo esqueltico. Experiencia clnica amplia, anterior Valores cut-off especficos segn sexos. gold standard para necrosis miocrdica (mejor alternativa si no No es un marcador precoz de necrosis est disponible la determinacin cTn). miocrdica; se necesitan pruebas seriadas cuando el primer resultado es normal. Sensibilidad y especificidad superior. Actual biomarcador de eleccin para la deteccin de dao miocrdico. Herramienta poderosa para la estratificacin del riesgo y la seleccin de la terapia. Deteccin de IM reciente por encima de 2 semanas. No es un marcador precoz de necrosis miocrdica; se necesitan pruebas seriadas cuando el primer resultado es normal. Capacidad reducida para discriminar el re-infarto (son necesarias pruebas seriadas).

CK-MB: creatine kinase MB fraction; cTn: cardiac troponin

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v Troponina cardiaca
BIOMARCADOR DE ELECCIN PARA DETECTAR LESIN CARDIACA El complejo troponina consta de 3 subunidades (I, T y C) y es esencial para la regulacin de la contraccin del msculo cardiaco y esqueltico (Figura 4). En contraste con la troponina C, existen iso-formas especficas cardiacas de troponina T e I. Han aumentado los anticuerpos especficos contra estas isoformas cardiacas, y stos constituyen la base de pruebas de troponina cardiaca (cTn) fiables y cuantitativas ampliamente disponibles. Debido a su elevada sensibilidad y a su casi absoluta sespecificidad del tejido miocrdico, las pruebas cTn se han convertido en la piedra angular para la estratificacin del riesgo de SCA (14, 15, 16).

M I O C I TO C AR DIACO
Tropomyosin Structurally bound Actin

C I T T C I
Cystosolic free pool

C I T T C I T I C

z z z

T C

T I T I C C I T

I I

C C

Figura 4: Troponina es un marcador de dao cardiaco (20)

El complejo troponina es esencial para la regulacin de la contraccin del msculo mediada por calcio. Consta de 3 subunidades (troponina I, T y C) estructuralmente unidas al filamento de actina. El citosol del miocito cardiaco contiene troponinas no unidas que son liberadas a la circulacin desde la lesin.

La cTn elevada es nicamente diagnstica de IM agudo cuando hay evidencia de isquemia miocrdica (sntomas clnicos y/o anormalidades en el ECG o evidencia en la imagen) (16).

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Sndromes coronarios agudos

La utilidad de la cTn en el diagnstico de IM agudo depende del uso de un valor cut-off adecuado y del momento de la valoracin (Tabla 4). Tabla a: Diagnstico de IM agudo: consideraciones para el uso de cTn (14, 16)
CRITERIOS
Nivel de decisin para IM Precisin de la prueba Momento de valoracin

RECOMENDACIONES
El percentil 99%* de una poblacin de referencia normal (URL= lmite de referencia superior)**. La precisin ptima en el URL debera ser 10% (CV total))* Admisin y 6 horas despus A las 12-24 h (si las valoraciones anteriores son normales y la sospecha de IM es alta)

* Ver la seccin Preguntas ms frecuentes, pgina 22, para informacin ms completa ** El valor actual del URL depende de la prueba particular que se use. El cut-off 1xURL se aplica a IM debido a un suceso coronario primario, la forma ms comn. Los niveles cut-off ms altos estn indicados para IM asociados con intervencin coronaria percutnea (PCI; el cut-off es 3xURL) y derivacin aortocoronaria (CABG; el cut-off es 5xURL).

La cTn elevada es especfica de dao miocrdico, pero no de enfermedad coronaria y puede tambin estar elevada en ausencia de SCA (Tabla 5). Tabla 5: Causas de cTn elevada en ausencia de SCA (16, 20)
Demanda isquemia pacientes enfermos crticos (insuficiencia respiratoria, sepsis) Arritmias Diseccin artica Ictus isqumico o hemorrgico Trauma incluyendo ciruga cardiaca, ablacin, etc. Rabdomiolisis Toxicidad drogas (p. ej. quimioterapia) Enfermedad infiltrante cardiaca Afeccin inflamatoria (miocarditis, pericarditis) Insuficiencia cardiaca Embolismo pulmonar Hipertensin pulmonar severa Esfuerzo extremo

Isquemia miocrdica Lesin miocrdica directa

Sobrecarga miocrdica

Insuficiencia renal

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Insuficiencia cardiaca aguda

Definicin y clasificacin

La insuficiencia cardiaca (IC) es un complejo sndrome clnico, en el cual la funcin bombeante del corazn es insuficiente (disfuncin ventricular) para cubrir las necesidades de los sistemas vitales y de los tejidos del cuerpo. Recientemente se ha presentado una definicin unificada y prctica de la IC por el ESC (Tabla 6).

Se usan muchos trminos descriptivos para caracterizar y clasificar pacientes con IC: G PRESENTACION TEMPORAL IC aguda o crnica estable. G FRACCIN DE EXPULSIN VENTRICULAR IZQUIERDA (LVEF) IC sistlica (LVEF < 40%) o diastlica (p. ej. IC con fraccin de expulsin normal, LVEF > 40-50%). No hay entidades distintivas estrictas y la mayora de los pacientes con IC presentan evidencia de ambas. La IC diastlica es ms comn en mujeres y ancianos. G LOCALIZACIN IC derecha HF (congestin de venas sistmicas que causan edema perifrico o hepatomegalia) o IC izquierda HF (ms comn, congestin de venas pulmonares que causa un edema pulmonar). La severidad de la IC se describe comnmente por el sistema de clasificacin funcional NYHA, basado en los sntomas y en la capacidad de hacer ejercicio (Tabla 7).

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Tabla 6: definicin ESC de la insuficiencia cardiaca (21)
La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el cual los pacientes presentan las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de nsuficiencia cardiaca Dificultad respiratoria en reposo o en ejercicio Fatiga Cansancio Hinchazn del tobillo

Y
Signos tpicos de insuficiencia cardiaca Taquicardia Taquipnea Estertores pulmonares Derrame pleural Aumento de la presin venosa yugular Edema perifrico Hepatomegalia

Y
Evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo Cardiomegalia Tercer tono cardiaco Murmullos cardiacos Anormalidades en el ecocardiograma Aumento en la concentracin del pptido natriurtico

Tabla 7: Severidad de la insuficiencia cardiaca : clasificacin NYHA (21)

CLASE NYHA
Classe I

DESCRIPCIN
Sin limitacin de actividad fsica; la actividad fsica ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitacin o disnea. Limitacin ligera de la actividad fsica, confortable en reposo, pero la actividad fsica normal conduce a fatiga, palpitacin o disnea. Limitacin marcada de actividad fsica, confortable en reposo, la actividad fsica moderada conduce a fatiga, palpitacin o disnea. Incapaz de realizar cualquier actividad fsica sin molestias; sntomas en reposo, si se emprende cualquier actividad fsica, las molestias aumentan.

Classe II

Classe III

Classe IV

NYHA: New York Heart Association

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Fisiopatologa
La IC es una enfermedad progresiva y crnica, que empeora con el tiempo. La IC es causada por una remodelacin progresiva del corazn, un proceso que cambia su tamao y forma, y que como consecuencia daa la funcin de los ventrculos: IC sistlica: el adelgazamiento y la debilidad de las paredes ventriculares conducen a una dilatacin y a una reduccin en la capacidad para bombear sangre (fraccin de expulsin reducida). IC diastlica: el engrosamiento y la rigidez de los ventrculos debido a la hipertrofia originan una relajacin alterada (fraccin de expulsin conservada). Cualquier desorden estructural o funcional que conduzca a un deterioro de la funcin del msculo cardiaco puede originar una IC. La cardiopata coronaria es la causa iniciadora en aproximadamente el 70% de los pacientes con IC (21). La IC aguda es debida a una descompensacin aguda de una IC crnica previamente estable (ADCHF, 63%) o bien a un nuevo episodio de IC (37%) (22). Las causas y factores precipitantes se enumeran en la Tabla 8. El SCA es el factor precipitante ms frecuente de una nueva aparicin de IC aguda, mientras que el incumplimiento teraputico es la causa principal de una ADCHF (22). Tabla 8: Causas y factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda (21)
Cardiopata isqumica Valvulopata SCA Complicaciones de IM agudo Estenosis valvular Regurgitacin Endocarditis Diseccin artica Cardiomiopata post-parto Miocarditis aguda Sepsis Anemia Embolismo pulmonar Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen Infecciones (especialmente pneumona) Traumatismo cerebrovascular Ciruga Disfuncin renal Asma, COPD Abuso de drogas, abuso de alcohol

Miopatas Hipertensin / arritmia Insuficiencia circulatoria

Descompensacin de IC crnica pre-existente

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Insuficiencia cardiaca aguda

Signos y sintomas

G Pacientes con IC aguda tienen un perfil hemodinmico

alterado manifestado por signos de congestin (hmedo) e hipoperfusin (fro) (Figura 5).
G Disnea es el sntoma presente ms comn, pero no es el nico

para una IC aguda (Tabla 9).

G Entre las Morbilidades asociadas frecuentemente con la IC

aguda se incluyen cardiopata coronaria, hipertensin, fibrilacin auricular, diabetes, valvulopata, anemia, COPD e insuficiencia renal (22).

Normal Normal PERFUSIN DE TEJIDO Hipoperfusin

F R I O & S ECO

CONGESTION (PULMONAR)

Signos de hipoperfusin (flujo cardiaco bajo) Presin sangunea baja, pinzamiento de tensin arterial Pulso alternante Taquicardia Extremidades fras Confusin, agitacin, somnolencia Oliguria Sodio srico bajo

Signos de congestin (sobrecarga de fluido) Disnea severa Presin venosa yugular Ritmo galopante Estertores Edema pulmonar (rayos X de pecho) Ascitis Distensin heptica

Figura 5: Perfil hemodinmico en IC aguda (21)

Clasificacin clnica de acuerdo al perfil hemodinmico (clasificacin Forrester modificada). v v v v
15

M
C ALI DO & S ECO CALIDO & HUMEDO

Edema pulmonar
F R I O & S ECO

Shock hipovolmico
NO

Shock cardiognico
SI

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Tabla 9: Causas de disnea
CARDIOVASCULARES
CARDIACAS Insuficiencia cardiaca SCA Valvulopata significativa Arritmias (especialmente fibrilacin atrial) Pericarditis constrictiva / tamponamiento cardiaco Cardiomiopata restrictiva NO CARDIACAS Embolismo pulmonar Hipertensin pulmonar

NO CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIAS Pneumona Asma COPD Pneumotorax Derrame pleural Obstruccin de vas altas Pneumonitis/ fibrosis pulmonar

OTRAS Anemia Tirotoxicosis Metablica, ej. acidosis Dolor de la pared torcica (pleurtico / msculo-esqueltico) Anomalas esquelticas Neuromuscular (fragilidad diafragmtica) Ansiedad / psicognica

Diagnosis y estratificacin de riesgo

Diagnosticar una enfermedad cardiaca aguda resulta difcil porque hay mucha variedad de sntomas clnicos y frecuentemente no son especficos (disnea, dolor torcico, fatiga, tos). El diagnstico, por lo tanto, est basado en el uso combinado de la historia del paciente y del examen mdico, el ECG, placa de trax, ecocardiografa y pruebas de laboratorio, incluyendo pptidos natriurticos (Figura 6) (21). Un diagnstico agudo y precoz es esencial para dirigir adecuadamente la terapia y mejorar la toma de decisin en las altas de pacientes. Aparte de determinar la presencia y tipo de IC, el proceso de toma de decisiones clnicas (estratificacin de riesgo y seleccin de terapia) se basa en una comprensin completa de la etiologa subyacente, del perfil hemodinmico y de la fase / severidad (21).

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Insuficiencia cardiaca aguda

SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Signos valorados y sntomas

V
Cardiopata conocida, IC crnica? ECG anmalo ? Congestin en rayos X ? Gases en sangre anmalos ? Pptidos natriurticos elevados ?

V
Ecocardiografa NORMAL

SI

NO

ANORMAL

V
CONSIDERAR ENFERMEDAD PULMONAR

INSUFICIENCIA CARDIACA CONFIRMADA

Tipo valorado, severidad y etiologa

V
Estrategia del plan de tratamiento

V
Realizar investigaciones completas

Figura 6: Evaluacin de sospecha de IC aguda (Directrices ESC) (21)

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Pptidos natriurticos
BIOMARCADOR DE STRESS DEL MIOCITO La familia de pptidos natriurticos consta de 3 pptidos: el pptido natriurtico auricular (ANP), el pptido natriurtico cerebral (o tipo B) (BNP) y el pptido natriurtico tipo C (CNP). Estas neurohormonas estn relacionadas con la respuesta al stress hemodinmico y estn implicadas en la regulacin de la homeostasis del volumen intravascular (23, 24) . El BNP es secretado por los ventrculos, y en una menor proporcin por las aurculas, y aparece en sangre despus de la escisin de la molcula precursora proBNP. Esta escisin tambin origina la liberacin del NT-proBNP, el fragmento N-terminal equivalente (Figura 7). Por tanto, los niveles en sangre de ambas molculas se elevan en una IC

Las pruebas BNP y NT-proBNP muestran caractersticas similares en cuanto a sus prestaciones clnicas y sus niveles estn bien correlacionados (25).
G Se usan valores cut-off diferentes de BNP y NT-proBNP. G Los niveles absolutos de BNP y NT-proBNP no son

intercambiables.

Tabla 10: Propiedades de los pptidos natriurticos de tipo B (24)

CARACTERSTICAS
Activo biolgicamente Fragmento prohormona Vida media (min) Estabilidad de la muestra In vitro (temperatura ambiente) Tipo de muestra Rango de medida de la prueba (pg/mL)
* VIDAS NT-proBNP (bioMrieux)

BNP Si C-terminal (proBNP 77-108) 32 aminocidos 20 4 horas

NT-proBNP No N-terminal (proBNP 1-76) 76 aminocidos 60-120 > 3 dias

Sangre total, plasma (EDTA) 5 5,000

Plasma (heparina) o suero 20 25,000 *

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Insuficiencia cardiaca aguda

90

proBNP (aa1-aa108)
1 H2N
H P L 10 Q S P Q S A S

Cleavage
70 76 Y T L R A P R 80

K R G

D R T S

S S G L

V Q G K M S P

F C S G

G C K 108 V L R R H

100

COOH

NT proBNP (aa1-aa76)
10 70 H2N
H P L Q S P Q S A S

BNP (aa77-aa108)
76 COOH
K R G M D R T S S S G G C K V L R R H L

Y T L R A P R

H 2N

F C G G S V Q K M S P

COOH

Figura 7: Liberacin de BNP y NT-proBNP (24)

BNP y NT-proBNP son marcadores cuantitativos de stress cardiaco que son liberados a la sangre despus de la escisin de la protena precursora proBNP.

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v NT-proBNP
para la evaluacin de IC en pacientes con disnea aguda
La valoracin de los pptidos natriurticos de tipo B est recomendada en muchas directrices como una parte integral en la obtencin del diagnstico de IC (6, 21, 25) . Esto es particularmente til en la valoracin de pacientes con disnea aguda que se presentan en el Servicio de Urgencias (ED), donde la prueba NT-proBNP tiene una utilidad tanto como prueba de exclusin como de confirmacin de IC (Figura 8) NT-proBNP es una prueba altamente sensible y especfica para el diagnstico o para la exclusin de IC aguda, y es una herramienta coste-efectividad poderosa y complementaria para el clnico en el diagnstico y exclusin de pacientes con disnea aguda (26). El nivel de NT-proBNP debe interpretarse junto con la historia y un examen clnico riguroso del paciente, dado que puede tambin encontrarse elevado en ausencia de IC (Tabla 11).
PAC I E NTE S Q U E P R E S E NTAN Valoracin de la historia del paciente,

I
NT-proBNP < 300 pg/mL

NT-proBNP zona gris*

I
IC poco probable Evaluacin completa de la causa no cardiaca de disnea

I
IC posible Necesidad de correlacin clnica Exclusin y tratar como proceda, posible alta clnica precoz

Figura 8: NT-proBNP en la evaluacin y exclusin de pacientes en Servicio de Urgencias con disnea aguda (26) En este algoritmo coste efectividad clnicamente validado (International NT-proBNP Consensus Panel), un valor cut-off individual de 300 pg/ml se usa para exclusin, sin embargo, se usan valores cut-off ajustados a la edad para confirmar una IC.

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G G G G G G G G G G G

Insuficiencia cardiaca aguda

Tabla 11: Valor de NT-proBNP elevado en ausencia de IC (27)

Cardiopata muscular (p. ej. miocarditis, cardiomiopatas, amiloidosis) Valvulopata cardiaca (p. ej. estenosis artica/mitral y regurgitacin) Arritmia (fibrilacin auricular) Sndrome coronario agudo Ictus Embolismo pulmonar Neumopata crnica (p. ej. COPD, hipertensin arterial pulmonar) Anemia nsuficiencia renal Diabetes mellitus Enfermedad crtica (ej. sepsis, quemaduras, ARDS)

D I S N EA AG U DA examen fsico , ECG, placa de trax y NT-proBNP

NT-proBNP Cut-off ajustado a la edad < 50 aos > 450 pg/mL 50-75 aos > 900 pg/mL > 75 aos > 1,800 pg/mL

NT-proBNP > 10,000 pg/mL

I
IC muy probable y probablemente severa Admisin hospitalaria, monitorizacin estrecha

IC probable Exclusin y tratar como proceda. Si exista IC previa, evaluar para >25% desde NT-proBNP seca

* El rea entre los valores cut off de exclusin (< 300 pg/mL) e inclusin (ajustado a la edad) se denomina como zona gris .

Un valor de NT-proBNP en la zona gris no debera ignorarse porque est asociado con desenlaces clnicos peores comparado con los valores NT-proBNP por debajo del valor cut off de exclusin (28) . Ver la seccin Preguntas ms frecuentes, pgina 25, para informacin ms completa.
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Preguntas ms frecuentes

Troponina cardiaca y SCA

Cul es el lmite de decisin de cTn ptimo para infarto de miocardio (por ejemplo, cual es la diferencia entre el percentil 99% de una poblacin de referencia normal y el lmite del CV 10%)? De acuerdo con la definicin universal de infarto de miocardio, se recomienda el percentil del 99% de una poblacin de referencia normal como lmite de decisin (16). Adems, la precisin ptima (coeficiente de variacin total ) en este nivel debera ser 10% (16). Sin embargo, para la mayora de las pruebas de cTn, la menor concentracin con un CV total del 10% est por debajo del percentil de referencia 99%. Por lo tanto, en el pasado los expertos proponan usar el valor CV mayor al 10% como un lmite de decisin alternativo aceptable (29). Esta visin est siendo abandonada, e independientemente del CV total en el valor del percentil 99%, se recomienda nicamente el valor del percentil del 99% como lmite de decisin de IM (30). Los valores intermedios de cTn (por encima del percentil del 99% pero por debajo del lmite CV del 10%) tienen valor pronstico y no es adecuado hacer caso omiso de los mismos (Figura 9) (31, 32).
Valor del percentil 99% 0,01 g/L

Poblacin de Riesgo bajo (74%)

Ratio de problemas cardiacos en 60 das =5%

Poblacin de Riesgo alto (26%)

Ratio de problemas cardiacos en 60 das = 40%

0,11 g/L Valor cut- off con CV 10%

Figura 9: Percentil del 99% de VIDAS Troponin I Ultra (bioMrieux) y prediccin de sucesos cardiacos (32) En una cohorte de pacientes con sospecha de SCA (n=302), los valores cTnI fueron valorados en el momento de la admisin con el sistema VIDAS. Pacientes con cTnI por encima del percentil 99% (26%) tuvieron un riesgo 9 veces superior de sucesos cardiacos adversos (IM o muerte) en 60 das.
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Cul es el impacto clnico de la nueva generacin de las pruebas cTn ultrasensibles? La nueva generacin de pruebas de cTn permite la deteccin de concentraciones ms bajas con mayor precisin (33). Con las determinaciones ms nuevas, se detectan las elevaciones de cTn en unas 2 horas desde la aparicin de sntomas. La deteccin ms precoz de la necrosis miocrdica por los tests ms nuevos de cTn podra producir una disminucin de los costes y una mejor atencin del paciente gracias a una orientacin ms precoz hacia una estrategia invasiva o hacia una alta ms precoz (34). Por otro lado, las pruebas con una mayor sensibilidad tambin conducen a un incremento en el nmero de pacientes que presentan concentraciones de cTn ligeramente elevadas debido a una lesin miocrdica leve, no siempre relacionada con una causa isqumica. Ya, hay una mayor evidencia de que estas elevaciones menores previamente indetectables de cTn tienen un carcter pronstico en una variedad de poblaciones, incluyendo la poblacin general, y los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o arteriopata coronaria estable (34). Puede esperarse un resultado falso negativo de cTn? Para diagnosticar un infarto de miocardio, es importante realizar unas valoraciones seriadas de cTn porque la primera valoracin realizada en el momento de la admisin puede ser todava negativa cuando el paciente presenta el inicio de los sntomas precozmente (14, 16). Pueden haber falsos negativos analticos por presencia de autoanticuerpos de troponina circulantes (35). Puede esperarse un resultado falso positivo cTn? Pueden aparecer falsos positivos analticos debido a la presencia de factores potencialmente interferentes como los anticuerpos heterfilos o el factor reumatoide (20) . Pueden haber falsos positivos clnicos en ausencia de SCA con muchas enfermedades subyacentes (Tabla 5). Sin embargo, el trmino falso positivo es engaoso porque, incluso sin isquemia cardiaca, valores de cTn elevada correlaciona con un peor pronstico (36). Son necesarias pruebas de cTn seriadas para distinguir un episodio coronario agudo, caracterizado por un patrn tpico de incremento y cada, de otras afecciones ms crnicas(33). Cambios 20% en cTn se consideran significativos (14, 16).
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Cul es la diferencia entre cTnI y cTnT? Tanto la cTnI y cTnT son igualmente efectivas en el diagnstico y pronstico de SCA (14, 16). Hay solamente un fabricante de pruebas cTnT, sin embargo, estn disponibles pruebas de cTnI procedentes de diversas fuentes con diferencias en los estndares y anticuerpos. Por lo tanto, no es ptima la comparacin de los resultados de las pruebas de cTnI entre los mtodos (37) . Hay un patrn de liberacin diferente y la duracin de la elevacin de cTnT es ms prologada (2 semanas) que la de cTnI (1 semana) (14) . La insuficiencia renal origina ms frecuentemente elevaciones en la cTnT que la cTnI (38). Es til la valoracin de cTn en pacientes de UCI? Las afecciones cardiacas son comunes en UCI y los biomarcadores pueden jugar un papel importante al proporcionar informacin adicional en pacientes crticos (39). Frecuentemente se observa la cTn elevada en tales pacientes y suele asociarse con un aumento de la mortalidad y una estancia prolongada en UCI (40). La cTn elevada sola, sin embargo, no es un criterio diagnstico de IM en pacientes crticos, porque tambin se encuentra elevada en otras afecciones, como insuficiencia renal, sepsis, trauma, insuficiencia cardiaca y desrdenes inflamatorios (ver Tabla 5, pgina 11). Cul es el valor de la determinacin combinada de cTn y NT-proBNP en SCA? La estratificacin del riesgo es menos exacta en pacientes con sospecha de SCA y con niveles cTn normales, porque depende solamente de las variables clnicas y del ECG. Dado que la determinacin NT-proBNP proporciona informacin pronstica independiente sin tener en cuenta el estado cTn , se ha recomendado su valoracin en pacientes con SCA (14, 41) . Esto es particularmente importante en pacientes con sospecha de SCA y con cTN normal, donde un valor de NT-proBNP > 474 pg/mL permite discriminar a los individuos con mayor riesgo (42).

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NT-proBNP y HF

Cul es la diferencia entre BNP y NT-proBNP? BNP y NT-proBNP se refieren a los fragmentos C-terminal y N-terminal de NT-proBNP , respectivamente. Debido a diferencias en la eliminacin, NTproBNP tiene una vida media ms larga (23).
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Preguntas ms Frecuentes

Aunque presentan valores numricamente diferentes, el BNP y NT-proBNP generalmente tienen propiedades equivalentes en el diagnstico y pronstico (25). En estudios de comparacin directa, sin embargo, el NT-proBNP present mayor exactitud para IC moderada (43) y para IC con fraccin de expulsin conservada (44). La diferencia principal reside en sus propiedades (pre)analticas, las cuales puede favorecer a NT-proBNP como una molcula ms prctica para trabajar en laboratorios clnicos (45): G Buena armona de resultados, porque las diversas pruebas NT-proBNP comercializadas se basan en los mismos anticuerpos. G Mejor estabilidad de la muestra a diferentes temperaturas y gama dinmica ms amplia, debido a su vida media ms larga. G Excelente precisin en sistemas automticos. Cmo es de importante el NT-proBNP en la zona gris? Los valores de NT-proBNP entre los valores cut-off de inclusin o exclusin de IC en el Servicio de Urgencias (ED) estn referidos a valores intermedios o de la zona gris (ver Figura 8). En el estudio ICON, la zona gris se observ en el 17% de pacientes con disnea, el 54% de los cuales tenan IC como ltimo diagnstico (28). Los pacientes de la zona gris normalmente tienen una IC moderada con un desenlace clnico a corto trmino bastante bueno. Sin embargo, no debera ignorarse un valor de NT-proBNP en la zona gris porque est asociado con desenlaces clnicos peores cuando se compara con valores de NT-proBNP por debajo del valor cut-off de exclusin (28). Existen factores de confusin que pueden afectar a la utilidad de NT-proBNP para el diagnstico de IC en pacientes del Servicio de Urgencias (ED)? Las afecciones con morbilidad asociadas, tales como COPD, insuficiencia renal, obesidad, diabetes mellitus y fibrilacin auricular se observan frecuentemente en los pacientes de ED con disnea. En ausencia de IC, estas enfermedades pueden originar un aumento o una disminucin (en caso de obesidad) en los niveles de NT-proBNP. La influencia de estas afecciones en la exactitud diagnstica de NT-proBNP para IC ha sido investigada en los estudios PRIDE e ICON (46, 47, 48, 49, 50). Con excepcin de la fibrilacin auricular, estas afecciones no influyen en la precisin diagnstica de NT-proBNP y no se requieren cambios en los valores del cut-off recomendados ajustados a la edad.

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Pueden esperarse resultados falsos negativos o falsos positivos de NT-proBNP? A pesar de los sntomas severos, el valor de NT-proBNP puede no estar muy elevado cuando la IC es debida a una causa situada por encima del ventrculo izquierdo como la estenosis mitral o insuficiencia mitral aguda (25). NT-proBNP tambin se mantiene relativamente bajo en pacientes que presentan sntomas de IC que desarrollan bruscamente (< 1 hora) un proceso raro referido como un edema pulmonar flash (25). Aunque NT-proBNP est elevado en otros muchos procesos (ver Tabla 11, pgina 21), el trmino falso positivo es errneo porque, incluso sin IC, un valor de NT-proBNP elevado est vinculado a un desenlace clnico adverso (27). Cul es el momento ptimo para valorar NT-proBNP ? El momento de la valoracin inicial de NT-proBNP en pacientes del Servicio de Urgencias con sospecha de IC es crtico, porque se ha visto que posponer la valoracin est asociado con retrasos en el tratamiento y con un aumento en la mortalidad hospitalaria (51). Por consiguiente, realizar valoraciones seriadas a las 4, 12 y 24 horas desde la admisin es til para confirmar el diagnstico de IC aguda (52). Las variaciones en los niveles de NT-proBNP son tambin predictivos del desenlace clnico despus del alta hospitalaria (53). Puede usarse la valoracin de NT-proBNP como gua teraputica? Los niveles del pptido natriurtico se encuentran comnmente reducidos por tratamiento con diurticos, inhibidores ACE, bloqueantes de receptores de angiotensina, antagonistas de aldosterona y terapia de resincronizacin cardiaca (25).Tambin, los cambios de NT-proBNP durante meses son predictivos de desenlaces clnicos de IC (54). Esto sugiere que NT-proBNP podra ser til para guiar la terapia en casos seleccionados. Sin embargo, no existe un consenso entre los expertos (resultados mezclados de pequeos pruebas controladas) y en este momento no est garantizado confeccionar una terapia para conseguir un nivel diana de NT-proBNP (6, 25). Existe un valor para la determinacin de NT-proBNP en UCI? Dado que el incremento de NT-proBNP no es especfico de IC y puede estar influido por una variedad de enfermedades cardiacas y no cardiacas comnmente vistas en UCI, la precisin del diagnstico de insuficiencia ventricular izquierda se ve reducida (55). En UCI, la determinacin de NT-proBNP puede usarse como un marcador general de disfuncin cardiaca, distinguiendo entre edema pulmonar cardiognico y no cardiognico, y como una ayuda en el tiempo de extubacin (25, 56).
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Preguntas ms Frecuentes

Existe un valor para la determinacin de NT-proBNP en atencin primaria? La deteccin de pacientes en un estadio precoz de IC puede permitir la iniciacin de terapias preventivas. Sin embargo, estos pacientes son difciles de diagnosticar debido a los signos y sntomas muy insidiosos. Aunque la valoracin de NT-proBNP permite la deteccin de estos pacientes en gran parte asintomticos, todava no est recomendado para el screening de la poblacin a gran escala(57). Sin embargo, es valioso el screening de poblaciones de pacientes sintomticos diana (p. ej. diabetes, presin sangunea alta, ...). Comparados con los valores de NT-proBNP en pacientes ED con IC aguda, se esperan valores ms bajos en pacientes con IC crnica en la poblacin. Por lo tanto, se recomiendan los siguientes valores cut- off en atencin primaria (58):
EDAD (aos) < 75 75 < 75 75 NT-proBNP (pg/mL) < 125 < 450 125 450 INTERPRETACIN IC poco probable Investigacin ms completa de causas no cardiacas. Posible disfuncin ventricular izquierda Se necesitan mas investigaciones.

Por consiguiente, en pacientes de atencin primaria, la valoracin de NT-proBNP es solamente una prueba de exclusin de enfermedad cardiaca significativa. Hay un valor para valoracin combinada de cTn y NT-proBNP en IC? Tanto NT-proBNP y cTn pueden identificar pacientes con una IC con alto riesgo de tener un desenlace clnico adverso (6). No es infrecuente un valor de cTn elevado en IC y esto proporciona una informacin pronstica en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca descompensada aguda (59). La combinacin de NT-proBNP y cTn es incluso ms poderosa, y, se observ el mayor ratio de mortalidad en pacientes del Servicio de Urgencias con IC aguda cuando ambos marcadores estaban elevados (60). El enfoque teraputico de cada paciente no se ha establecido en este momento.

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Lista de Abreviaturas
ACE SAC ADCHF ANP ARDS BNP CABG CAD CK-MB CNP COPD cTn CV ECG ED ESC GRACE HF ICU LVEF MI NPV NSTEACS NSTEMI NT-proBNP NYHA PPV SOB STEMI TIMI UA URL
Enzima de conversin de la angiotensina Sndromes coronarios agudos Descompensacin aguda de IC crnica Pptido natriurtico auricular Sndrome de distress respiratorio agudo Pptido natriurtico cerebral (o tipo B) Derivacin aortocoronaria Enfermedad arterial coronaria Fraccin MB de creatin-kinasa Pptido natriurtico tipo C Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Troponina cardiaca Coeficiente de variacin Electrocardiograma Departamento Urgencias Sociedad Europea de Cardiologa Registro Global de sucesos coronarios agudos Insuficiencia cardiaca (IC) Unidad de Cuidados Intensivos Fraccin de expulsin ventricular izquierda Infarto de Miocardio Valor predictivo negativo Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST Infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST Fragmento aminoterminal del pptido natriurtico tipo B New York Heart Association Valor predictivo positivo Dificultad respiratoria Infarto miocrdico con elevacin del segmento ST Trombolisis en infarto de miocardio Angina inestable (AI) Lmite de referencia superior

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VIDAS
Dolor torcico Disnea

La contribucin de un panel de pruebas eficaz, de pacientes que acuden

RESPIRATORIO
I feccioso Infeccioso f i o ioso Bacteriano Viral Procalcitonina
VIDAS B RA HM S PCT

No infeccioso No inf i i fec f Exclusin PE Dmero-D Otros

VIDAS Dmero-D Exclusin

* Cuatro de los sntomas ms frecuentes que presentan los pacientes en Urgencias Hospitalarias. Datos extrados de Vital and Health Statistics; nmero 372. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2006.

Una Solucin adaptada a las Situaciones de Urgencia

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Soluciones diagnsticas en urgencias
rpidas, para un diagnstico de exclusin a Urgencias con sntomas comunes
Fiebre - Tos*

CARDIACO
IC C NT-proBNP
VIDAS NT-proBNP

SCA Troponina I
VIDAS Troponina I Ultra

CK-MB
VIDAS CK-MB

Mioglobina
VIDAS Mioglobina
IC: insuficiencia cardiaca - ACS: Sndrome coronario agudo - PE: embolismo pulmonar

AMPLIO MEN PARA ANLISIS DE URGENCIAS*

PANEL CARDIACO VIDAS Troponin I Ultra VIDAS CK-MB VIDAS Myoglobin VIDAS NT-proBNP VIDAS D-Dimer Exclusion VIDAS B.R.A.H.M.S PCT VIDAS Digoxin VIDAS hCG Ref. 30 448 Ref. 30 421 Ref. 30 446 Ref. 30 449 Ref. 30 442 Ref. 30 450 Ref. 30 603 Ref. 30 405

TROMBOSIS INFECCIONES OTROS

* Algunos de estos reactivos no han obtenido todava la aprobacin reguladora en algunos pases. Por favor, pngase en contacto con su representante local de bioMrieux para obtener informacin adicional y consultar disponibilidad de productos

Su sello
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La informacin de este folleto es nicamente orientativa y no pretende ser exhaustiva. De ningn modo vincula a bioMrieux S.A. con el diagnstico establecido o con el tratamiento prescrito por el facultativo.

Tambin disponible: Prctico "Ruler" para la interpretacin de los puntos de corte de NT-proBNP

Para informacin ms completa, visite: www.biomerieux-diagnostics.com/cardiovascular

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