1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zaczniik Nrr 4 Za czn k N 4 do Uchway Rady Gminy w Opatowcu Nr IV/14/2010 z dnia 29 grudnia 2010 roku INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO
2. Rok

na
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, u ytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Opatowiec waciwy ze wzgldu na miejsce poo enia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Opatowiec Adres: ul. Rynek 3, 28-520 Opatowiec

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 6. wspu ytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wspposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) poo enia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 5. u ytkownik wieczysty

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZO ENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio zo onej informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE i NIESTANOWICYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO Klasy u ytkw Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych wynikajce z ewidencji
gruntw i budynkw

Grunty orne
1. grunty gospodarstwa rolnego 2.u ytki rolne poni ej 1 ha

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa

IVb V VI VIz
U ytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami
a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi ROWY

RAZEM

E. INFORMACJA O ZACZNIKACH Liczba zacznikw ............... F. INFORMACJA DLA CELW CZNEGO ZOBOWIZANIA PIENI NEGO
(art. 6c ustawy o podatku rolnym) Podatnik jest objty obowizkiem podatkowym w podatku: od nieruchomoci lenym

G. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA/

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz)podatnika / osoby reprezentujcej podatnika/

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego 25. Data i podpis przyjmujcego formularz

POUCZENIE:
Zgodnie z art. 200 1, w zwizku z art. 123 1 ustawy z dnia 9 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z p. zm.) podatnikowi przysuguje prawo do wypowiedzenia si w sprawie zebranego materiau dowodowego w terminie 7 dni od dnia otrzymania wypenionego druku informacji przez organ podatkowy. W przypadku nie skorzystania z przysugujcego prawa w oparciu o przedo one informacje zostanie wydana decyzja ustalajca zobowizanie podatkowe.