Zacznik Nr 1

do uchway Nr IV/21/11
Rady Gminy Gowarczw
z dnia 26 stycznia 2011r.

WZR
OFERTA
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..
Data i miejsce zoenia oferty
(wypenia organ administracji publicznej)

OFERTA/OFERTA WSPLNA1)
ORGANIZACJI POZARZDOWEJ(-YCH)/ PODMIOTU(-W)/, O KTRYM(-YCH)
MOWA W ART.3 UST.3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 ROKU O
DZIAANOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U z 2010r.
Nr 234, poz. 1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUIBLICZNEGO
.......................................................................................................................................................
(rodzaj zadania publicznego2))
.......................................................................................................................................................
(tytu zadania publicznego)
w okresie od ..................................... do ......................................................
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA1)

skadana na podstawie przepisw dziau II rozdziau 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie
PRZEZ
..........................................................................
(organ administracji publicznej)

I. Dane oferenta/oferentw1),3)
1) pena
nazwa ...........................................................................................................................................
.
2) forma prawna 4)
stowarzyszenie
kocielna osoba prawna
spdzielnia socjalna

fundacja
kocielna jednostka organizacyjna
inne

3)
numer
w
Krajowym Rejestrze
Sdowym,
w innym
rejestrze
lub
ewidencji5) ....................................................................................................................................
...................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia
.
5) nr NIP ................................................................ nr REGON .
6) adres:
miejscowo:..................................................... ul.: .................................................................
gmina: ................................................................... powiat:
wojewdztwo:
kod pocztowy:..poczta:..
7) tel. ....................................................................... faks..
e-mail: .................................................................. http:// ..........................................................
8) numer rachunku bankowego:....................................................................................................
nazwa banku:.
9) nazwiska i imiona osb upowanionych do reprezentowania oferenta/ oferentw1)
a)....................................................................................................................................................
b)...
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezporednio wykonujcej
zadanie, o ktrym mowa w ofercie:9)
.......................................................................................................................................................
11) osoba upowaniona do skadania wyjanie dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr
telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................................
12) przedmiot dziaalnoci statutowej:
a) dziaalno nieodpatna poytku publicznego.
b) dziaalno odpatna poytku publicznego...
13) jeeli oferent /oferenci prowadzi/prowadz1) dziaalno gospodarcz:
a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw:...
b) przedmiot dziaalnoci gospodarczej
II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentw wobec organu administracji
publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawne10):

III. Szczegowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji:

1. Krtka charakterystyka zadania publicznego,

2. Opis potrzeb wskazujcych na konieczno wykonania zadania publicznego, opis ich

przyczyn oraz skutkw,

3. Opis grup adresatw zadania publicznego.

4. Uzasadnienie potrzeb dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj

zadania publicznego, w szczeglnoci ze wskazaniem, w jaki sposb przyczyni si to do
podwyszenia standardu realizacji zadania11)
5. Informacja, czy w cigu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzyma/otrzymali1)dotacj
na dofinansowanie inwestycji zwizanych z realizacja zadania publicznego z podaniem
inwestycji, ktre zostay dofinansowane, organu, ktry udzieli dofinansowania, oraz daty
otrzymania dotacji11)

6. Zakadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji.

7. Miejsce realizacji zadania publicznego,

8. Opis poszczeglnych dziaa w zakresie realizacji zadania publicznego12)

9. Harmonogram13)
Zadania publiczne realizowane w okresie oddo.
Poszczeglne dziaania w
zakresie realizowanego zadania
publicznego14)

Termin realizacji
poszczeglnych dziaa

Oferent lub inny podmiot

odpowiedzialny za dziaanie w
zakresie realizowanego zadania
publicznego

10. Zakadane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego.

II

III

IV

Rodzaj miary

Rodzaj kosztw16)

Koszt jednostkowy

Lp.

Ilo jednostek

Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw

Koszt
cakowity
(w z)

Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w z)

Z tego
z finansowych
rodkw
wasnych, rodkw
z innych rde
oraz wpat
i opat adresatw
(w z)*

Koszt do pokrycia z
wkadu osobowego,
w tym pracy
spoecznej
czonkw i
wiadcze
wolontariuszy

Koszty
merytoryczne18)
po stronie..
(nazwa
Oferenta)19)
1
2
Koszt obsugi20)
zadania
publicznego, w
tym koszty
administracyjne
po stronie (nazwa
Oferenta)19)
1..
2..
Inne koszty, w
tym koszty
wyposaenia i
promocji po
stronie (nazwa
Oferenta)19)
Ogem

2.Przewidywane rda finansowania zadania:

1

Wnioskowana kwota dotacji

.z. %

(w z.)

2
3
3.1
3.2

3.3
4
5

rodki finansowe wasne 17)

rdki finansowe z innych rde ogem (rodki
finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3)11)
Wpaty i opaty adresatw zadania publicznego 17)
rdki finansowe z innych rde publicznych (w
szczeglnoci: dotacje z budetu pastwa lub budetu
jednostki samorzdu terytorialnego, funduszy
celowych, rodki z funduszy strukturalnych)17)
Pozostae17)
Wkad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i
praca spoeczna czonkw)
Ogem (rodki wymienione w pkt. 1-4)

.z. %
.z. %
.z. %
.z. %

.z. %
.z. %
.z. 100 %

3. Finansowe rodki z innych rde publicznych21)

Nazwa organu
administracji publicznej
lub innej jednostki
sektor finansw
publicznych

Kwota rodkw
(w z.)

Informacja o tym, czy

wniosek (oferta) o
przyznanie rodkw
zosta(-a) rozpatrzony
(-a) pozytywnie, czy
te nie zosta(-a)
jeszcze rozpatrzon(-a)
TAK/NIE1)
TAK/NIE1)
TAK/NIE1)
TAK/NIE1)

Termin rozpatrzenia w przypadku

wnioskw ( ofert)

Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentw1) przewidywane przy realizacji zadania23)

3. Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji zada publicznych podobnego rodzaju /ze

wskazaniem, ktre z tych zada realizowane byy we wsppracy z administracj publiczn/.

4. Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje zleca realizacj zadania publicznego w

trybie, o ktrym mowa w art.16 ust.7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o dziaalnoci
poytku publicznego i o wolontariacie.

Owiadczam(-my), e:
1) proponowane zadanie w caoci mieci si w zakresie poytku publicznego
oferenta/oferentw1)
2) w ramach skadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opat od adresatw
zadania,
3)
oferent/oferenci1)
jest/s1)
zwizany
niniejsz
ofert
przez
okres
do
dnia ...............................,
4) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert; w tym z gromadzeniem,
przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a take wprowadzaniem ich do
systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zoyy stosowane owiadczenia
zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr
101, poz. 926, ze zm.)
5) oferent/oferenci1) skadajcy niniejsz ofert nie zalega/zalega1) z opacaniem nalenoci z
tytuu zobowiza podatkowych/skadek na ubezpieczenia spoeczne1);
6) dane okrelone w czci I niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/
waciw ewidencj1);
7) wszystkie podane w ofercie informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym.

.
.
..
(podpis osoby upowanionej
lub podpisy osb upowanionych
do skadania owiadcze woli w imieniu
oferenta/oferentw1))
Data

Zaczniki i ewentualne referencje:

1. Kopia aktualnego odpis z rejestru, innego rejestru lub ewidencji24).
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotw skadajcych ofert
wspln ni wynikajcy z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego waciwego rejestru
dokument potwierdzajcy upowanienie do dziaania w imieniu oferenta.
Powiadczenie zoenia oferty25)

Adnotacje urzdowe 25)

__________________
1)

Niepotrzebne skreli.
Rodzajem zadania jest jedno lub wicej zada publicznych okrelonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie.
3)
Kady z oferentw skadajcych ofert wspln przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci doczaj waciwe
pola.
4)
Forma prawna oznacza form dziaalnoci organizacji pozarzdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej
okrelon na podstawie obowizujcych przepisw, w szczeglnoci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i
jednostki organizacyjne dziaajce na podstawie przepisw o stosunku Pastwa do Kocioa Katolickiego w
Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pastwa do innych kociow i zwizkw wyznaniowych oraz o
gwarancjach wolnoci sumienia i wyznania, jeeli ich cele statutowe obejmuj prowadzenie dziaalnoci poytku
publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze strae poarne oraz inne. Naley zaznaczy odpowiedni
form lub wpisa inn.
5)
Poda nazw waciwego rejestru lub ewidencji.
6)
W zalenoci od tego, w jaki sposb organizacja lub podmiot powsta.
7)
Osiedle, soectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypenienie nieobowizkowe. Naley wypeni, jeeli
zadanie publiczne proponowane do realizacji ma by realizowane w obrbie danej jednostki.
8)
Nie wypenia w przypadku miasta stoecznego Warszawy.
9)
Dotyczy oddziaw terenowych, placwek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Naley wypeni, jeli
zadanie ma by realizowane w obrbie danej jednostki organizacyjnej.
10)
Naley okreli, czy podstaw s zasady okrelone w statucie, penomocnictwo, prokura czy te inna
podstawa. Dotyczy tylko oferty wsplnej.
11)
Wypeni tylko w przypadku ubiegania si o dofinansowanie inwestycji.
12)
Opis musi by spjny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsplnej naley wskaza
dokadny podzia dziaa w ramach realizacji zadania publicznego midzy skadajcymi ofert wspln.
13)
W harmonogramie naley poda terminy rozpoczcia i zakoczenia poszczeglnych dziaa oraz liczbowe
okrelenie skali dziaa planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego
zadania publicznego, np. liczba wiadcze udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw).
14)
Opis zgodny z kosztorysem.
15)
Naley opisa zakadane rezultaty zadania publicznego czy bd trwae oraz w jakim stopniu realizacja
zadania przyczyni si do rozwizania problemu spoecznego lub zagodzi jego negatywne skutki.
16)
Naley uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglnoci zakupu usug, zakupu rzeczy, wynagrodze.
17)
Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18)
Naley wpisa koszty bezporednio zwizane z celem realizowanego zadania publicznego.
19)
W przypadku oferty wsplnej kolejni oferenci doczaj do tabeli informacj o swoich kosztach.
20)
Naley wpisa koszty zwizane z obsug i administracj realizowanego zadania, ktre zwizane s z
wykonywaniem dziaa o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsug finansow i
prawn projektu.
21)
Wypenienie fakultatywne umoliwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktrym mowa w 16
ramowego wzoru umowy, stanowicego zacznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z
dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania
publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji
zadania publicznego.
22)
Informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o
kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby kadrowe do
dysponujcych nimi oferentw.
23)
Np. lokal, sprzt, materiay. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby rzeczowe do
dysponujcych nimi oferentw.
24)
Odpis musi by zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezalenie od tego, kiedy zosta
wydany.
25)
Wypenia organ administracji publicznej.
2)