Zacznik Nr 1 do uchway Nr XLIX/653/2010 Rady Miasta Ostrowca witokrzyskiego z dnia 5 lutego 2010 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZABYTKU, NAZWA ZADANIA

2. DANE O ZABYTKU nr w rejestrze zabytkw: wpis z dnia: 3. DOKADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA

4. UZASADNIENIE istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku dla miasta Ostrowca witokrzyskiego

B. WNIOSKODAWCA: 1. IMI I NAZWISKO / NAZWA

2. ADRES / SIEDZIBA

3. NR NIP: 4. INNE DANE (dot. jednostek organizacyjnych): 1) FORMA PRAWNA 2) NAZWA I NR REJESTRU DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI NR REGON: OSOBY UPOWANIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi):

4. BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY:

C. TYTU DO WADANIA ZABYTKIEM: (wasno, uytkowanie wieczyste, ograniczone prawo rzeczowe, trway zarzd, stosunek zobowizaniowy) Dla nieruchomoci prowadzona jest przez Sd ..........................................................................................................(poda waciwy) ksiga wieczysta nr .......................................................................................................................................................... ........... zbir dokumentw nr (w przypadku braku ksigi wieczystej) ...................................................................................................... D. UZYSKANE POZWOLENIA: 1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych przy zabytku wydane przez: z dnia: 2. Pozwolenie na budow wydane przez: nr pozwolenia:

z dnia:

nr pozwolenia:

II. SZCZEGOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBT I JEGO CHARAKTERYSTYKA:

B. UZASADNIENIE CELOWOCI PRAC LUB ROBT:

C. TERMIN REALIZACJI: (planowany termin rozpoczcia i zakoczenia prac, w wypadku etapowania prac naley dodatkowo okreli termin rozpoczcia i zakoczenia etapu objtego wnioskowan dotacj )

D. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBT ORAZ RDA ICH SFINANSOWANIA: udzia w przewidywane koszty realizacji caoci prac lub robt zakres rzeczowy kwota kosztw (w oraz rda ich sfinansowania %) ogem przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania ze rodkw miasta Ostrowca witokrzyskiego udzia rodkw wasnych udzia rodkw pozyskanych z: budetu pastwa

budetw jednostek samorzdu terytorialnego innych rde (naley wskaza jakich ) III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZCE WNIOSKODAWCY Wykaz wykonanych przez wnioskodawc w okresie ostatnich 5 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytkw z podaniem wysokoci wydatkw poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze rodkw publicznych dotacje ze rodkw poniesione rok zakres wykonanych prac publicznych (wysoko, wydatki rdo i przeznaczenie)

IV. WYKAZ DOKUMENTW WYMAGANYCH PRZY SKADANIU WNIOSKU: decyzja o wpisie do rejestru zabytkw obiektu, ktrego dotycz prace lub roboty, dokument potwierdzajcy tytu wadania zabytkiem (np. aktualny wypis z rejestru gruntw lub aktualny odpis z ksigi wieczystej wane 3 miesice), 3) kosztorys ( wycena ) przewidzianych prac lub robt potwierdzony przez osob uprawnion, 4) decyzja waciwego organu ochrony zabytkw zezwalajca na przeprowadzenie prac lub robt, 5) pozwolenie na budow , 6) projekt lub program prac, 7) informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organw, 8) zgoda, o ktrej mowa w par.8 ust. 1 pkt 10 Uchway, waciciela (wspwacicieli) zabytku nieruchomego lub uytkownika wieczystego nieruchomoci gruntowej, bdcej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawc jest wspwaciciel, podmiot, na rzecz ktrego jest ustanowiony trway zarzd, ograniczone prawo rzeczowe lub tytu wynikajcy ze stosunku zobowizaniowego, 9) zawiadczenie o niezaleganiu z patnociami podatkw na rzecz Gminy.
1) 2)

WSZYSTKIE KOPIE DOKUMENTW WINNY BY POTWIERDZONE URZDOWO LUB PRZEZ WNIOSKODAWC ALBO OSOBE UPRAWNIONA DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY Dotacje przyznawane s na zasadach okrelonych w uchwale Nr XLIX/653/2010 Rady Miasta Ostrowca witokrzyskiego z dnia 5 lutego 2010 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytkw pooonych na obszarze Gminy Ostrowiec witokrzyski nie stanowicych jej wasnoci(Dziennik Urzdowy Wojewdztwa witokrzyskiego Nr ...., poz. ....) W przypadku stwierdzenia, e we wniosku podano nieprawdziwe dane Gmina Ostrowiec witokrzyski zastrzega sobie prawo do dania zwrotu przyznanych rodkw. V. PODPISY : W przypadku otrzymania dotacji zobowizuj si do wydatkowania przyznanych rodkw na realizacj wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwie publicznych ( Dz. U. z 2007r. Nr 223, poz. 1655 z pn. zm.) 1. Podpis Wnioskodawcy (osb uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) 5

(podpis/y) Ostrowiec witokrzyski, data 2. Potwierdzenie przyjcia wniosku wraz z zacznikami

(piecztka)

data przyjcia, imi i nazwisko osoby przyjmujcej wniosek

Zaznik Nr 2 do uchway Nr XXVIII/537/2004

Przewodniczcy Rady Miasta mgr Mirosaw Zgadzajski