Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

IN 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

na

2. Rok
........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroenia
nastpujcych dyrektyw Wsplnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wsplnych
zasad dla niektrych typw transportu kombinowanego towarw midzy pastwami czonkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2)
dyrektywy 1999/62/WE z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opat za uytkowanie niektrych typw infrastruktury przez
pojazdy ciarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999).Dane dotyczce ogoszenia aktw prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w
niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolit Polsk czonkostwa w Unii Europejskiej dotycz ogoszenia tych aktw w
Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej wydanie specjalne; tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci
albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Prezydent .Miasta Czstochowy

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3.Prezydent Miasta Czstochowy
Adres .Czstochowa ,ul. lska 11/13

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca)
4a.Wspwaciciele, wspposiadacze samoistni, wspuytkownicy wieczyci, wspposiadacze zaleni (imi, nazwisko, adres zamieszkania
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla
kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
(Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)
7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi
8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL )
9. Numer PESEL

9a. Numer REGON

9b.PKD

9c* Liczna zatrudnionych osb

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI

19. Kraj

20. Wojewdztwo

21. Powiat

22. Gmina

23. Ulica

24. Numer domu / Numer lokalu

25. Miejscowo

26. Kod pocztowy

27. Poczta

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr 10/III/2010 Rady Miasta Czstochowy z dnia 28 grudnia 2010 r.

Strona 1 z 3

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

28. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. informacja skadana po raz pierwszy

2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.)
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub
elektrowni wodnych
3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego

29.
............................................................................ m2
30.
............................................................................ ha
31.
............................................................................ m2

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych ogem
w tym:
-

32.
............................................................................ m2
33.

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

................................................................................................ m2

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

................................................................................................ m2
1a. od budynkw przeznaczonych wycznie na skadowanie opau przez
lokatorw mieszka w budynkach wielorodzinnych niepodpiwniczonych .................................................................................................m2
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z
wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych
na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym:
-

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem
w tym:
-

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

34.
.............................................................................. m2
................................................................................................. m2
................................................................................................. m2

35.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w 36.

zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych zajtych przez ............................................................................ m2
podmioty udzielajce tych wiadcze
................................................................................................ m2
w tym:
-

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie

odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego
przez organizacje poytku publicznego
w tym:

................................................................................................ m2

37.
............................................................................ m2

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m

............................................................................................... m2

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

............................................................................................... m2

D.3 BUDOWLE

1. budowle (warto w zotych , o ktrych mowa w art. 4 ust.1 pkt 3 oraz 38.
ust.3 7 ustawy o podatkach i opatach lokalnych)
................................................................................

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr 10/III/2010 Rady Miasta Czstochowy z dnia 28 grudnia 2010 r.

Strona 2 z 3

E. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej informacji doczono)

39.Liczba zacznikw ZN-1/A

40.Zacznik ZN-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat)

tak

nie

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
41. Imi
43. Data wypenienia (dzie - miesic - rok), telefon

42. Nazwisko
44. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

45. Uwagi organu podatkowego

46. Data

47. Podpis i piecz osoby sprawdzajcej informacj

OBJANIENIA DRUKU
Poz. 9c. Wypeniaj przedsibiorcy wykazujcy dane w poz. 29, 34 lub 38.
Za powierzchni uytkow budynku lub jego czci w rozumieniu ustawy uwaa si powierzchni
mierzon po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni
klatek schodowych oraz szybw dwigowych; za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne,
piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.
Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity
Dz U z 2005r. Nr 8, poz. 60 z pn. zm.) podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za
zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenie przysugujce patnikom
zaokrgla si do penych zotych w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy
pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych.
Wraz z informacj naley zoy nastpujce zaczniki:
- dane o nieruchomociach (ZN-1/A),
- dane o zwolnieniach podatkowych (ZN-1/B).

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr 10/III/2010 Rady Miasta Czstochowy z dnia 28 grudnia 2010 r.

Strona 3 z 3