1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

................................................................ DL 1 DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2.Rok

na

..................................

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej.. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Prezydent Miasta Czstochowy

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Prezydent Miasta Czstochowy Adres Czstochowa, ul. lska 11/13

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

* - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk)
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 5. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 7. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* PKD* / Numer PESEL**/Liczba zatrudnionych osb (bez wzgldu na wymiar etatu)

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

Zacznik Nr 10 do Uchway Nr 10/III/2010 Rady Miasta Czstochowy z dnia 28 grudnia 2010 r.

Strona 1 z 2

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.) D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w Stawka Podatek w z, gr Wyszczeglnienie hektarach podatku fizycznych (0,220 m3 drewna x cena drewna) w z, gr
1 2 3 4

1. Lasy 2. Lasy ochronne 3. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody 4. Lasy wchodzce w skad parkw narodowych E. CZNA KWOTA PODATKU Kwot podatku naley zaokrgli do penych zotych ...........................................................z F. INFORMACJA O ZACZNIKACH (do niniejszej deklaracji doczono)
Liczba zacznikw ZL-1/A Zacznik ZL-1/B skadany (zaznaczy waciwy kwadrat) tak nie

G. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok), telefon 22. Nazwisko
24. Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

W wyniku wstpnej kontroli przypada do przypisu z..................................................................... do odpisu z ..................................................................... Uwagi i wprowadzone poprawki ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

26. Data

27. Podpis i piecz osoby sprawdzajcej deklaracj

*) Pouczenie:
1.W przypadku niewpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. E lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, ze zm.). Wpaty naley dokonywa na konto Urzdu Miasta Czstochowy ING BSK S.A. Oddzia w Czstochowie 49 1050 1142 1000 0022 8000 2367 Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenie przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych 2.Deklaracje skadaj podmioty, ktrych grunty pooone s na terenie Gminy Czstochowa 3.Wraz z deklaracj naley zoy nastpujce zaczniki: dane o nieruchomociach lenych (ZL-1/A), dane o zwolnieniach podatkowych (ZL-1/B).

Zacznik Nr 10 do Uchway Nr 10/III/2010 Rady Miasta Czstochowy z dnia 28 grudnia 2010 r.

Strona 2 z 2