UCHWAA NR XXXIII/286/10

RADY GMINY HALACH

zdnia25marca2010r.
wsprawie:regulaminuwspfinansowania ze rodkwbudetu Gminy Halach usuwania
iunieszkodliwianiawyrobwzawierajcych azbest
Napodstawieart.18ust.2pkt15,art.40ust.1ustawyzdnia8marca1990rokuosamorzdzie
gminnym(Dz.U.z2001r.Nr142,poz.1591,zpn.zm.),art.400aust.1pkt8iart.403ust.2ustawy
zdnia27kwietnia2001rokuPrawoochronyrodowiska(Dz.U.z2008r.Nr25,poz.150,zpn. zm.) Rada Gminy Halach
uchwala:
1.Regulaminwspfinansowania ze rodkwbudetu Gminy Halachkosztwusuwania,
unieszkodliwianiaitransportuwyrobwzawierajcych azbest pochodzcychzobiektwbudowlanych
pooonych na terenie Gminy Halach.
Art.1.1.Regulaminokrelazasadywspfinansowania przedsiwzizwizanychzusuwaniem,
unieszkodliwianiemitransportemwyrobwzawierajcych azbest, polegajcych na likwidacji pokry
dachowychielewacjiobiektwbudowlanych.
2.Wspfinansowaniu podlegajkosztyrobtponiesionenaprzedsiwzicia obejmujce cznie:
1) rozbirkpokryciadachowegolubelewacjizpyt zawierajcych azbest,
2) zabezpieczenieodpadwazbestowychporozbirce,
3) zaadunek,transportiunieszkodliwienieodpadwpoprzezichskadowanie na skadowiskuodpadw
niebezpiecznych.
3.Owspfinansowanie mog ubiega si osoby fizyczne bdce wacicielami nieruchomoci
znajdujcych sina terenie Gminy zabudowanych obiektami budowlanymi.
4.Wspfinansowanie przekazywane bdziewformiezwrotuosobieuprawnionejczci
poniesionychiudokumentowanychkosztwzadania,pojegozakoczeniu.
5.Podstaw wypa t y rodkwzbudetu Gminy bdzieumowaoktrejmowawart.4ust.
5Regulaminu.
6.Wspfinansowanie bdzieprzyznaneosobietylkoraz,wramachkwotyustalonejwart.2ust.2,
bez wzgldu na to, czy jest wacicielem jednej, czy wikszej iloci nieruchomoci zabudowanych
obiektamibudowlanymi,naktrychprowadzonebyy roboty okrelonewust.2.
Art.2.1.Wkadymrokukalendarzowymnawspfinansowanie zadawymienionychwart.1ust.
2Regulaminu,przeznaczonazostaniekwota,zerodkwzgromadzonychnapodstawieustawyPrawo
Ochrony rodowiska wbudecie Gminy Halach.
2.Kwotawspfinansowania wyliczona zostanie na podstawie przedstawionej przez
Wnioskodawc faktury(rachunku)zawykonaniepracistanowi moe d o 7 5 % cznej wartoci
poniesionychkosztw,jednakniewicej ni2000,- (dwa tysice) zotych brutto.
3.Wspfinansowanie nie moe obejmowa kosztwzwizanychzzakupemimontaem nowych
pokrydachowychielewacji.
4.Pracemog by wykonywane wycznie przez przedsibiorc posiadajcego decyzj Starosty
Cieszyskiego zatwierdzajc programgospodarkiodpadaminiebezpiecznymi,oktrejmowawart.17
ust.1pkt1ustawyzdnia27kwietnia2001rokuoodpadach(Dz.U.39/07/251).
Art.3.1.Warunkiemubieganiasi owspfinansowaniejestwpiswGminnejBazieWyrobw
ZawierajcychAzbestobiektubudowlanego,awprzypadkubrakuwpisuprzedoeniewUrzdzie
Gminy Halach:
1) Informacjiowyrobachzawierajcychazbestimiejscuichwykorzystania, sporzdzonej zgodnie
z7ust.5rozporzdzeniaMinistraGospodarki,PracyiPolitykiSpoecznejzdnia23padziernika
ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.
Strona 1 / 9
2003r.wsprawiewymaga wzakresiewykorzystywaniaiprzemieszczaniaazbestuoraz
wykorzystywaniaioczyszczaniainstalacjiluburzdze, wktrychby lub jest wykorzystywany
azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876), stanowicej zacznikNr2doRegulaminu,
2) potwierdzonej przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego kopii Oceny stanu
imoliwoci bezpiecznego uytkowaniawyrobwzawierajcych azbest wykonanejzgodniez
4ust.2rozporzdzeniaMinistraGospodarki,PracyiPolitykiSpoecznejzdnia2kwietnia2004r.

Art.3.1.Warunkiemubieganiasi owspfinansowaniejestwpiswGminnejBazieWyrobw
ZawierajcychAzbestobiektubudowlanego,awprzypadkubrakuwpisuprzedoeniewUrzdzie
Gminy Halach:
1) Informacjiowyrobachzawierajcychazbestimiejscuichwykorzystania, sporzdzonej zgodnie
z7ust.5rozporzdzeniaMinistraGospodarki,PracyiPolitykiSpoecznejzdnia23padziernika
2003r.wsprawiewymaga wzakresiewykorzystywaniaiprzemieszczaniaazbestuoraz
wykorzystywaniaioczyszczaniainstalacjiluburzdze, wktrychby lub jest wykorzystywany
azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876), stanowicej zacznikNr2doRegulaminu,
2) potwierdzonej przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego kopii Oceny stanu
imoliwoci bezpiecznego uytkowaniawyrobwzawierajcych azbest wykonanejzgodniez
4ust.2rozporzdzeniaMinistraGospodarki,PracyiPolitykiSpoecznejzdnia2kwietnia2004r.
wsprawiesposobwiwarunkwbezpiecznegouytkowaniaiusuwaniawyrobwzawierajcych
azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), stanowicej zacznikNr3do Regulaminu.
2.Wnioskodawcypowczeniejszym zoeniudokumentw,oktrychmowawust.1,mog
ubiega si ouzyskaniewspfinansowania zadania poprzez zoenie wypenionego wniosku
stanowicego zacznikNr1doRegulaminu.
Art.4.1.Osobyzamierzajce ubiega si owspfinansowanie ze rodkwbudetu Gminy
powinny powiadomi pisemnieoplanowanychpracachpolegajcych na usuniciu materiaw
zawierajcych azbest Referat Gospodarki Komunalnej Urzdu Gminy do dnia 15 wrzenia roku
poprzedzajcego rozpoczcierobt.
2.Wnioskioprzyznaniewspfinansowania ze rodkwbudetu Gminy naley skada wterminie
do dnia 31 padziernikawUrzdzieGminywHalachu.
3.Wspfinansowanierobt,ktreniebyy zgoszonewterminiezgodnymzart.4ust.1,bdzie
przyznawanewmiarposiadanych rodkwfinansowychprzewidzianychwbudecie Gminy na ten cel.
4.Wnioskinaley skada wycznienawspfinansowaniekosztwzwizanychzusuwaniem
iunieszkodliwianiemwyrobwzawierajcych azbest powstajcych przy likwidacji pokry dachowych
ielewacjiobiektwbudowlanychpowejciuwycieregulaminuzzastrzeeniemart.7ust.1.
5.Wniosekorazstwierdzeniewykonaniapracstanowipodstawdozawarciazwnioskodawc
umowyowspfinansowanie ze rodkwbudetu Gminy.
6.Warunkiemuzyskaniawspfinansowania jest nie posiadanie zalegoci wobec budetu Gminy.
Art.5.Downioskuowspfinansowanie naley doczynastpujce dokumenty:
1) kopia faktury VAT lub rachunku wystawionego przez przedsibiorc, oktrymmowawart.2ust.
4Regulaminu,zausunicieodpadwzawierajcych azbest,
2) kserokopidecyzjioktrejmowawart.2ust.4,
3) kopiaktualnegoodpisuzksigi wieczystej stwierdzajcego wasnobudynku,
4) kopi potwierdzon przez Wydzia BudownictwaiArchitekturyStarostwaPowiatowego
wCieszyniezgoszenia prac zwizanychzusuwaniemwyrobwzawierajcych azbest,
5) informacj owyrobachzawierajcychazbest,ktrychwykorzystaniezostao zakoczone,
sporzdzon zgodniez7ust.5rozporzdzeniaMinistraGospodarki,PracyiPolitykiSpoecznej
z d n i a 2 3 p adziernika2003rokuwsprawiewymaga wzakresiewykorzystywania
iprzemieszczaniaazbestuorazwykorzystywaniaioczyszczaniainstalacjiluburzdze, wktrych
by lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876) stanowic zacznikNr4do
Regulaminu,
6) kopiowiadczenia przedsibiorcy usuwajcego wyroby zawierajceazbestoprawidowoci
wykonaniapracorazooczyszczeniuterenuzpyuazbestowego,zzachowaniemwaciwych
przepiswtechnicznychisanitarnych,zgodniez8ust.3rozporzdzenia Ministra Gospodarki,
PracyiPolitykiSpoecznejzdnia2kwietnia2004r.wsprawiesposobwiwarunkwbezpiecznego
uytkowaniaiusuwaniawyrobwzawierajcychazbest(Dz.U.z2004r.Nr71,poz.649),
zawierajcego informacj ocznej powierzchni pyt azbestowo-cementowych usunitych
zobiektwbudowlanychiprzetransportowanychnaskadowiskoodpadwniebezpiecznych,
7) kopi kartyprzekazaniaodpadwnaskadowisko lub przedsibiorcyoktrymmowawart.2ust.
4Regulaminu.
ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW.
Podpisany.
Art.6.

Strona 2 / 9
WjtGminyHalach jest uprawniony do kontroli, na terenie nieruchomoci Wnioskodawcy,
wszelkich danych objtychwnioskiem,awszczeglnoci okrelonejwewnioskupowierzchniwyrobw
zawierajcychazbestorazkontroliwykonaniarobtzwizanychzusuniciemiunieszkodliwieniem
wyrobwzawierajcych azbest.

Art.7.1.Dopuszczasi moliwo wspfinansowaniakosztwprzetransportowania

iskadowania na skadowiskuodpadwzawierajcychazbest,wprzypadkugdyrobotypolegajce na

zawierajcego informacj ocznej powierzchni pyt azbestowo-cementowych usunitych

zobiektwbudowlanychiprzetransportowanychnaskadowiskoodpadwniebezpiecznych,
7) kopi kartyprzekazaniaodpadwnaskadowisko lub przedsibiorcyoktrymmowawart.2ust.
4Regulaminu.
Art.6.WjtGminyHalach jest uprawniony do kontroli, na terenie nieruchomoci Wnioskodawcy,
wszelkich danych objtychwnioskiem,awszczeglnoci okrelonejwewnioskupowierzchniwyrobw
zawierajcychazbestorazkontroliwykonaniarobtzwizanychzusuniciemiunieszkodliwieniem
wyrobwzawierajcych azbest.
Art.7.1.Dopuszczasi moliwo wspfinansowaniakosztwprzetransportowania
iskadowania na skadowiskuodpadwzawierajcychazbest,wprzypadkugdyrobotypolegajce na
demontau pyt zawierajcychazbestzobiektwbudowlanychwykonanezostay przed dniem wejcia
wycie Regulaminu.
2.Ustalasi wspfinansowaniekosztw,oktrychmowawust.1wwysokoci do 75% ich
cznej wartoci, jednak nie wicej ni1500,-(jeden tysic piset) zotych.
3.Warunkiemwspfinansowaniaoktrymmowawust.1jestprzekazanieodpadw
zawierajcych azbest przedsibiorcyoktrymmowawart.2ust.4podniuwejciawycie
Regulaminu,przedstawieniefakturyVATlubrachunkuzatransportiutylizacjodpadworazspenienie
wymogwformalnychokrelonychwart.5pkt.2,3,5,7.
2.Wykonanie uchway powierzyWjtowiGminyHalach.
3.Uchwaawchodziwycie po upywie czternastu dni od dnia jej ogoszeniawDzienniku
UrzdowymWojewdztwalskiego.

PRZEWODNICZCY
RADY GMINY
mgr in. Karol Czempiel

Zacznik nr 1
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
WNIOSEK
OWSPFINANSOWANIE ZE RODKWBUDETU GMINY HALACH
PRZEDSIWZIZZAKRESUUSUWANIAIUNIESZKODLIWIANIAWYROBW
ZAWIERAJCYCH AZBEST POCHODZCYCHZOBIEKTWBUDOWLANYCH
POOONYCH NA TERENIE GMINY HALACH
1.InformacjaoWnioskodawcy:
ImiiNazwisko.............................................................................................
Adres zameldowania:
ulica ............................................................... nr domu .................................
kod pocztowy ....................... miejscowo.................................
nr telefonu .......................
PESEL .............................................................................................................
NIP .................................................................................................................
Nr rachunku bankowego .
2.Lokalizacjaplanowanychprac:
ulica ............................................................ nr domu ....................................
nr ewidencyjny dziaki .....................................................
miejscowo...........................................................
3.Charakterystykaprac:
ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.
Strona 3 / 9
rodzaj budynku: .................................................................................
rodzaj pyt azbestowo-cementowych (faliste / paskie) ........................................
wielkopowierzchni przeznaczonej do demontau (m2)......................................
4.Terminwymianypokryciadachowegolubelewacji..............................
5.Kosztusuwania,transportuiunieszkodliwianiawyrobwzawierajcych azbest pochodzcych
zwymianypokryciadachowegolubelewacji

mgr in. Karol Czempiel

Zacznik nr 1
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
WNIOSEK
OWSPFINANSOWANIE ZE RODKWBUDETU GMINY HALACH
PRZEDSIWZIZZAKRESUUSUWANIAIUNIESZKODLIWIANIAWYROBW
ZAWIERAJCYCH AZBEST POCHODZCYCHZOBIEKTWBUDOWLANYCH
POOONYCH NA TERENIE GMINY HALACH
1.InformacjaoWnioskodawcy:
ImiiNazwisko.............................................................................................
Adres zameldowania:
ulica ............................................................... nr domu .................................
kod pocztowy ....................... miejscowo.................................
nr telefonu .......................
PESEL .............................................................................................................
NIP .................................................................................................................
Nr rachunku bankowego .
2.Lokalizacjaplanowanychprac:
ulica ............................................................ nr domu ....................................
nr ewidencyjny dziaki .....................................................
miejscowo...........................................................
3.Charakterystykaprac:
rodzaj budynku: .................................................................................
rodzaj pyt azbestowo-cementowych (faliste / paskie) ........................................
wielkopowierzchni przeznaczonej do demontau (m2)......................................
4.Terminwymianypokryciadachowegolubelewacji..............................
5.Kosztusuwania,transportuiunieszkodliwianiawyrobwzawierajcych azbest pochodzcych
zwymianypokryciadachowegolubelewacji
...........................................................................................................
6.Zaczniki:
- kopia faktury VAT lub rachunku wystawionego przez przedsibiorc, oktrymmowawart.2ust.
2Regulaminu,zausunicieodpadwzawierajcych azbest,
- kserokopiadecyzjioktrejmowawart.2ust.4Regulaminu,
- kopiaaktualnegoodpisuzksigi wieczystej stwierdzajcej wasnobudynku,
- kopia potwierdzonego przez Wydzia BudownictwaiArchitekturyStarostwaPowiatowego
wCieszyniezgoszenia prac zwizanychzusuwaniemwyrobwzawierajcych azbest lub kopia
pozwolenia na budow, za wyjtkiem przypadku okrelonegowart.7ust.1Regulaminu,
- informacj owyrobachzawierajcychazbest,ktrychwykorzystaniezostao zakoczone,
sporzdzon zgodniez7ust.5rozporzdzeniaMinistraGospodarki,PracyiPolitykiSpoecznej
zdnia23padziernika2003r.wsprawiewymaga wzakresiewykorzystywaniaiprzemieszczania
azbestuorazwykorzystywaniaioczyszczaniainstalacjiluburzdze, wktrychby lub jest
wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876) stanowiczacznikNr4doRegulaminu,
- kopiowiadczenia przedsibiorcy usuwajcego wyroby zawierajceazbestoprawidowoci
wykonaniapracorazooczyszczeniuterenuzpyuazbestowego,zzachowaniemwaciwych
przepiswtechnicznychisanitarnych,zgodniez8ust.3rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy
iPolitykiSpoecznejzdnia2kwietnia2004r.wsprawiesposobwiwarunkwbezpiecznego
uytkowaniaiusuwaniawyrobwzawierajcychazbest(Dz.U.z2004r.Nr71,poz.649),
zawierajcego informacj ocznej powierzchni pyt azbestowo-cementowych usunitychzobiektw
budowlanychiprzetransportowanychnaskadowiskoodpadwniebezpiecznych,zawyjtkiem
ID:
RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.
Strona 4 / 9
przypadku okrelonegowart.7ust.1Regulaminu,
- kopi kartyprzekazaniaodpadwnaskadowisko lub przedsibiorcy,oktrymmowawart.2ust.
4Regulaminu.
Owiadczam, e zapoznaem (am) si zregulaminemwspfinansowania ze rodkwbudetu Gminy
Halach przedsiwzi zzakresuusuwaniaiunieszkodliwianiawyrobwzawierajcych azbest

wykonaniapracorazooczyszczeniuterenuzpyuazbestowego,zzachowaniemwaciwych
przepiswtechnicznychisanitarnych,zgodniez8ust.3rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy
iPolitykiSpoecznejzdnia2kwietnia2004r.wsprawiesposobwiwarunkwbezpiecznego
uytkowaniaiusuwaniawyrobwzawierajcychazbest(Dz.U.z2004r.Nr71,poz.649),
zawierajcego informacj ocznej powierzchni pyt azbestowo-cementowych usunitychzobiektw
budowlanychiprzetransportowanychnaskadowiskoodpadwniebezpiecznych,zawyjtkiem
przypadku okrelonegowart.7ust.1Regulaminu,
- kopi kartyprzekazaniaodpadwnaskadowisko lub przedsibiorcy,oktrymmowawart.2ust.
4Regulaminu.
Owiadczam, e zapoznaem (am) si zregulaminemwspfinansowania ze rodkwbudetu Gminy
Halach przedsiwzi zzakresuusuwaniaiunieszkodliwianiawyrobwzawierajcych azbest
pochodzcychzobiektwbudowlanychpooonych na terenie gminy Halach.
Dataipodpiswnioskodawcy:..

Zacznik nr 2
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
INFORMACJAOWYROBACHZAWIERAJCYCHAZBESTIMIEJSCUICH
WYKORZYSTANIA
1.Miejsceiadres(obiektnp.budynekmieszkalny,gospodarczyitp.):
................................

2.Waciciel/zarzdca/uytkownik* (imiinazwiskoiadres):
....

3.Nazwa,rodzajwyrobu**:
.
.
4.Ilo[m2, tony] (podapodstawzapisunp.dokumentacjatechniczna,pomiarznatury):
.
5.Przydatnodo dalszej eksploatacji (stan wyrobu, widoczne uszkodzenia due, mae, brak):
.........................
6.Przewidywanyterminusunicia wyrobu:
.
7.Inneistotneinformacjeowyrobach:
.
Objanienia:
* niepotrzebne skreli,
** przy okrelaniu rodzaju wyrobu naley stosowanastpujcklasyfikacj:
- pyty azbestowo-cementowe paskiestosowanewbudownictwie,
- pyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- ruryizcza azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe rodkami zawierajcymiwswoimskadzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przdzaspecjalna,wtymwknaazbestoweobrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- tamytkaneiplecione,sznurysznurki,
- wyroby azbestowe-kauczukowe,zwyjtkiemwyrobwciernych,
ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.

- papieritektura,
- inne wyroby zawierajceazbest,oddzielnieniewymienione,wtympapieritektura.
.
Data Podpis

Strona 5 / 9

pochodzcychzobiektwbudowlanychpooonych na terenie gminy Halach.

Dataipodpiswnioskodawcy:..

Zacznik nr 2
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
INFORMACJAOWYROBACHZAWIERAJCYCHAZBESTIMIEJSCUICH
WYKORZYSTANIA
1.Miejsceiadres(obiektnp.budynekmieszkalny,gospodarczyitp.):
................................

2.Waciciel/zarzdca/uytkownik* (imiinazwiskoiadres):
....

3.Nazwa,rodzajwyrobu**:
.
.
4.Ilo[m2, tony] (podapodstawzapisunp.dokumentacjatechniczna,pomiarznatury):
.
5.Przydatnodo dalszej eksploatacji (stan wyrobu, widoczne uszkodzenia due, mae, brak):
.........................
6.Przewidywanyterminusunicia wyrobu:
.
7.Inneistotneinformacjeowyrobach:
.
Objanienia:
* niepotrzebne skreli,
** przy okrelaniu rodzaju wyrobu naley stosowanastpujcklasyfikacj:
- pyty azbestowo-cementowe paskiestosowanewbudownictwie,
- pyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- ruryizcza azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe rodkami zawierajcymiwswoimskadzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przdzaspecjalna,wtymwknaazbestoweobrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- tamytkaneiplecione,sznurysznurki,
- wyroby azbestowe-kauczukowe,zwyjtkiemwyrobwciernych,
- papieritektura,
- inne wyroby zawierajceazbest,oddzielnieniewymienione,wtympapieritektura.
.
Data Podpis

ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.

Zacznik nr 3
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
Strona 6 / 9

OCENASTANUIMOLIWOCI BEZPIECZNEGO UYTKOWANIAWYROBW

ZAWIERAJCYCH AZBEST
Miejsce /obiekt/urzdzenie budowlane/instalacja przemysowa:
............................................................................................................................

.
Data Podpis

Zacznik nr 3
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
OCENASTANUIMOLIWOCI BEZPIECZNEGO UYTKOWANIAWYROBW
ZAWIERAJCYCH AZBEST
Miejsce /obiekt/urzdzenie budowlane/instalacja przemysowa:
............................................................................................................................
Adres miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/ instalacji przemysowej:
............................................................................................................................
Pomieszczenie: ............................................................................................................................
Rodzaj/nazwa wyrobu (pyty azbestowo-cementowe paskie lub faliste) ....................
....................................................................................................
....................................................................................................................................................
Ilowyrobw(m2,tony)......................................................................................
Wyrb- rodzaj

Grupa / Nr

Ocena Przyjta punktacja

Sposbzastosowaniaazbestu

1.

Powierzchnia pokryta masnatryskowzazbestem(torkret)

30

2.

Tynk zawierajcy azbest

30

3.

Lekkie pytyizolacyjnezazbestem(ci ar obj. lt; 1000 kg/m3 )

25

4.

Pozostaewyrobyzazbestem

10

II

Rodzaj azbestu

5.

Azbest chryzotylowy

6.

Inny azbest (np. krokidolit)

15

III

Strukturapowierzchniwyrobuzazbestem

7.

Rozluniona (naruszona) struktura wkien

30

8.

Mocna struktura wkien,leczbez/lubzniewystarczajco gstpowokfarby zewntrznej

10

9.

Pomalowana, gsta powoka zewntrzna

IV

Stan zewntrznywyrobuzazbestem

10.

Due uszkodzenia

30*)

11.

Mae uszkodzenia

10 **)

12.

Brak

Moliwouszkodzeniapowierzchniwyrobuzazbestem

13.

Wyrbjestprzedmiotemjakiprac

15

14.

Wyrbprzezbezporednidostpnonaraony na uszkodzenia (do wysokoci )

10

15.

Wyrbnaraony na uszkodzenia mechaniczne

10

16.

Wyrbnaraony na wstrzsyidrgania

10

17.

Wyrbnaraony na dziaanieczynnikwatmosferycznych

10

(na zewntrz obiektu)

18.

WyrbznajdujesiwzasigusilnychruchwPowietrza

10

19.

Wyrbniejestnaraony na wpywy zewn trzne

VI

Wykorzystanie pomieszczenia

20.

Regularnie przez dzieci, modzielubsportowcw

21.

Trwae lub czsteprzebywaniewpomieszczeniachinnychosb

ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.

35
30

Strona 7 / 9

22.

Czasowo wykorzystywane pomieszczenie

20

23.

Rzadko wykorzystywane pomieszczenie

10

VII

Usytuowanie wyrobu

24.

Bezporedniowpomieszczeniu

30

25.

Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem, lub innym

25

19.

Wyrbniejestnaraony na wpywy zewn trzne

VI

Wykorzystanie pomieszczenia

20.

Regularnie przez dzieci, modzielubsportowcw

35

21.

Trwae lub czsteprzebywaniewpomieszczeniachinnychosb

30

22.

Czasowo wykorzystywane pomieszczenie

20

23.

Rzadko wykorzystywane pomieszczenie

10

VII

Usytuowanie wyrobu

24.

Bezporedniowpomieszczeniu

30

25.

Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem, lub innym

25

Pokryciem
26.

W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanay

25

wentylacyjne)
27.

Za zawieszonym szczelnym sufitem, lub innym pokryciem, ponad pyoszczelnpowierzchnilub poza szczelnym kanaem wentylacyjnym

10

A.Sumapunktwoceny..................................
B. StopiepilnociI
(wymiana lub naprawa wymagana bezzwocznie)65iwicejpunktw
Stopiepilnoci II
(ponownaocenawymaganawczasiedo1roku)powyej35do60punktw
C. Stopiepilnoci III
(ponownaocenawterminiedo5lat)do35punktw
*) Due uszkodzenia - widoczne pknicia lub ubytki na powierzchni wikszej ni 3%powierzchni
wyrobu,
**) Mae uszkodzenia - brak widocznych pkni, aubytkinapowierzchnimniejszejni3%powierzchni
wyrobu.
UWAGA: podkreli naley tylko jedn pozycj wgrupie,jeli wystpi wicej ni jedna, podkreli
naley najwysz punktacj. Zsumowa ilo punktw,ustali ocen kocow istopie pilnoci.
Wprzypadkutrudnociwdokonaniuocenypomocmona uzyska wUrzdzieGminywHalachu
Referat Gospodarki Komunalnej.
............................................................... ...................................................
OceniajcynazwiskoiimiWaciciel/Zarzdca
. ..
Data Adres

Zacznik nr 4
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
INFORMACJAOWYROBACHZAWIERAJCYCHAZBEST,KTRYCH
WYKORZYSTANIE ZOSTAO ZAKOCZONE
1.Miejsceiadres(obiektnp.budynekmieszkalny,gospodarczyitp.):
................................

2.Waciciel/zarzdca* (imiinazwiskoiadres):
..........

3.Nazwa,rodzajwyrobu**:
.
.
4.Ilo[m2, tony] (podapodstawzapisunp.dokumentacjatechniczna,pomiarznatury):
..
ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.
Strona 8 / 9
5.Rokzaprzestaniawykorzystaniawyrobu
............................
6.Planowanelubwykonaneusunieciewyrobu:
a)sposb..
b) przez kogo ..
c) termin ..

. ..
Data Adres

Zacznik nr 4
do uchway Nr XXXIII/286/10
Rady Gminy Halach
zdnia25marca2010r.
INFORMACJAOWYROBACHZAWIERAJCYCHAZBEST,KTRYCH
WYKORZYSTANIE ZOSTAO ZAKOCZONE
1.Miejsceiadres(obiektnp.budynekmieszkalny,gospodarczyitp.):
................................

2.Waciciel/zarzdca* (imiinazwiskoiadres):
..........

3.Nazwa,rodzajwyrobu**:
.
.
4.Ilo[m2, tony] (podapodstawzapisunp.dokumentacjatechniczna,pomiarznatury):
..
5.Rokzaprzestaniawykorzystaniawyrobu
............................
6.Planowanelubwykonaneusunieciewyrobu:
a)sposb..
b) przez kogo ..
c) termin ..
7.Inneistotneinformacjeowyrobach:
..
Objanienia:
* niepotrzebne skreli,
** przy okrelaniu rodzaju wyrobu naley stosowanastpujcklasyfikacj:
- pyty azbestowo-cementowe paskiestosowanewbudownictwie,
- pyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- ruryizcza azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe rodkami zawierajcymiwswoimskadzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przdzaspecjalna,wtymwknaazbestoweobrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- tamytkaneiplecione,sznurysznurki,
- wyroby azbestowe-kauczukowe,zwyjtkiemwyrobwciernych,
- papieritektura,
- inne wyroby zawierajceazbest,oddzielnieniewymienione,wtympapieritektura.
Data: Podpis:

ID: RULDX-MQBIB-ZKGAX-CTGNO-STAGW. Podpisany.

Strona 9 / 9