1.

................................................................

Zacznik Nr 6 do Uchway nr LI/966/10

Rady Miasta Chorzw z dnia 26.08.2010 r.

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

INFORMACJA O LASACH
2.

Na rok ...................................... od dnia ............................................................................

Podatnik wypenia biae pola. Wypeni drukowanymi literami.
Skadajcy:

Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw,
uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu
terytorialnego. Zgodnie z art. 6 ust.6 ustawy z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym obowizek skadania
informacji dotyczy rwnie podatnikw korzystajcych ze zwolnie na mocy ustawy.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego
lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI siedziba organu podatkowego waciwego ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego:

Prezydent Miasta Chorzw

41-500 Chorzw, Rynek 1

B. DANE PODATNIKA
B.1 Podmiot skadajcy informacj (zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Osoba fizyczna nie korzystajca ze zwolnienia z podatku lenego  2. Osoba fizyczna korzystajca ze zwolnienia z podatku lenego.
4. Nazwisko oraz pierwsze i drugie imi podatnika

5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciwy kwadrat)

 1. Waciciel
wieczysty

 2. Wspwaciciel  3. Posiadacz samoistny  4. Wspposiadacz

samoistny

 5. Uytkownik

 6. Wspuytkownik wieczysty  7. Posiadacz zaleny (np. dzierawca)  8. Wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)
6. Numer:
PKD (podaj tylko podmioty prowadzce dziaalno gospodarcz)
PESEL
REGON (o ile zosta nadany)
7. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

8. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

9. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir
dokumentw. (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Miejscowo

16. Kod pocztowy

17. Ulica

18. Numer domu

19. Numer lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

20. Zaznaczy waciwy kwadrat:

 1. Informacja skadana pierwszy raz  2. Korekta informacji  3. Wyganicie obowizku podatkowego

Strona 1 z 1

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1. LASY PODLEGAJCE OPODATKOWANIU PODATKIEM LENYM

D.2.

Wyszczeglnienie

Podstawa opodatkowania- powierzchnia lasu w

hektarach

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw
przyrody i parkw narodowych

................................................................................

3. Lasy pozostae (nie wymienione wyej)

................................................................................

..............................................................................

LASY ZWOLNIONE Z PODATKU LENEGO

1. Lasy zwolnione z podatku na podstawie ustawy

................................................................................

2. Lasy zwolnione z podatku na podstawie uchway

rady gminy

................................................................................

- (poda, z jakiego tytuu prawnego wystpuje zwolnienie od

podatku lenego. Poda szczegow podstaw prawn wpisujc kolejno: przepis bdcy podstaw do zwolnienia (np.: artyku ustawy, ustp
itd., bd paragraf z uchway Rady Miasta Chorzw), a nastpnie poda peny tytu aktu prawnego i numeru pozycji Dziennika Ustaw (lub
Dziennika Urzdowego Woj. l.), w ktrym akt prawny zosta opublikowany.
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA
Zgodnie z art. 233. 1 ustawy dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto, skadajc zeznanie majce
suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja
prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3.
Uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Niniejsze dane potwierdzam
wasnorcznym podpisem.
21. Imi
22. Nazwisko
.............................................................................................................
23.

......................................................................................................
24.

.............................................................................................................
Data sporzdzenia informacji (dzie - miesic - rok)
.....................................................................................................................
Podpis (piecz) podatnika / osoby reprezentujcej podatnika

.............................................................................................................
Telefon do osoby sporzdzajcej informacj

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
26. W wyniku kontroli przypada:

27.

a) do przypisu z. ................................................................................
b) do odpisu z. ..........................................................................

......................................................................................................
Data i podpis pracownika organu podatkowego sprawdzajcego
formularz

Strona 2 z 2