Za cznik nr 1 do Regulaminu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypendiw sportowych lub przyznawania nagrd za wysokie wyniki sportowe

.........................................................
piecz wnioskodawcy

Wniosek do Zarz du Powiatu w Sztumie o przyznanie nagrody stypendium sportowego*

na okres od .............................. do ................................. tj. na ....................... miesi cy
* niepotrzebne skre li

Informacja na temat zawodnika

1 2 3 4 5

Imi i nazwisko: Data i miejsce urodzenia: PESEL: NIP: Adres /ulica, miejscowo
, kod poczt./:

Nazwa banku i numer konta, na ktre nale y przekaza stypendium/nagrod

6 7

Nr licencji zawodnika /kserokopia w za

czeniu/ o ilie j posiada

Klub sportowy /pe na nazwa klubu wraz z adresem i telefonem/:

Nale y wype ni w przypadku, gdy zawodnik jest uczniem lub studentem: Pe na nazwa szko y lub uczelni /wraz z adresem i telefonem/ :

Klasa/rok: Opinia szko y/uczelni /prosz

do czy informacje w formie za cznika do wniosku/

Wysokie wyniki sportowe okre lone w 2 pkt 2 regulaminu w okresie 12 miesi cy kalendarzowych poprzedzaj cych z o enie wniosku (wzr ): Nazwa imprezy
Lp. /olimpiady, zawodw.../

Miejsce
/olimpiady, zawodw.../

Data
/olimpiady, zawodw.../

Dyscyplina

Osi gni cie

/miejsce.../

Kategoria /niepotrzebne skre Uzyskana klasa sportowa:

li / :

junior m odszy lub kadet, junior, m odzie owiec, senior

Zawodnik: .......................................................................................................
/imi i nazwisko/

pobiera / nie

pobiera

/niepotrzebne skre li /

wynagrodzenia w zwi zku z uprawianiem sportu.

Dotychczas otrzymane stypendia:

Wnioskodawca:

..............................................................................
podpis (piecz ) osoby reprezentuj cej wnioskodawc

Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (jednolity tekst z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z p n. zm.) przez Starost Sztumskiego, ul. Mickiewicza 31, 82-400 Sztum w celach zwi zanych z przyznawaniem oraz wyp at Stypendium Sportowego lub nagrody. Jednocze nie o wiadczam, i zosta em poinformowany: 1) o zakresie zbieranych danych, obejmuj cym, w szczeglno ci: imi i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy, NIP, PESEL, nazw banku i numer konta, na ktre nale y przekaza stypendium(nagrod ), w przypadku jego przyznania, pe n nazw i adres szko y, do ktrej ucz szcza zawodnik klas (w przypadku gdy jest uczniem lub studentem), nr licencji zawodnika, pe n nazw klubu wraz z adresem i telefonem, 2) e moje dane osobowe nie b d przekazywane odbiorcom danych,

3) e rd em danych jest wy ej wymieniony wnioskodawca, 4) o prawie dost pu do tre ci swoich danych i ich poprawiania, 5) o uprawnieniach wynikaj cych z art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy, tj. prawie wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, pisemnego, umotywowanego dania zaprzestania przetwarzania w asnych danych osobowych ze wzgl du na swoj szczegln sytuacj oraz prawie wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych w przypadkach, wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, gdy Starosta Sztumski zamierza je przetwarza w celach marketingowych lub wobec przekazywania moich danych osobowych innemu administratorowi danych.

...................................... .
miejscowo , data

.....................................................
podpis zawodnika

Decyzja Zarz du Powiatu:

...............................................
podpis Przewodnicz cego Zarz du Powiatu Sztumskiego

1. Wszystkie strony wniosku zdekompletowanie wniosku.

nale y

ponumerowa

oraz

spi

sposb

uniemo liwiaj cy

2. Do wniosku nale y za czy kopie dokumentw potwierdzaj cych uzyskane wyniki, po wiadczone za zgodno z orygina em. 3. Wnioski o przyznanie stypendium nale y sk ada w sekretariacie Starostwa Powiatowego w Sztumie , przy ul. Mickiewicza 31.

Za cznik nr 2 do Regulaminu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypendiw sportowych lub przyznawania nagrd za wysokie wyniki sportowe

UMOWA STYPENDIALNA Nr .............

zawarta w Sztumie w dniu ..................................... pomi dzy: Powiatem Sztumskim z siedzib w Sztumie ul. Mickiewicza 31, reprezentowanym przez: 1. - Starost Sztumskiego 2. - Wicestarost

zwanym dalej Przyznaj cym, a ....................................................................................... /imi i nazwisko zawodnika/ legitymuj cym si dowodem osobistym seria ................. nr .............................................

wydanym przez ......................................................................................... zamieszka ym( ) ....................................................................................... zawodnikiem /pe na nazwa klubu/ ............................................................................................. ......... zwanym( ) dalej Stypendyst 1. Na podstawie Regulamin przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypendiw sportowych lub przyznawania nagrd za wysokie wyniki sportowe we wsp zawodnictwie krajowym lub mi dzynarodowym, Przyznaj cy przyznaje Stypendy cie stypendium na okres ................... miesi cy, pocz wszy od ................................... do ................................... (w cznie), w wysoko ci ...................... ........ z (s ownie: ............................................................................................... ........... z otych). 2. Wyp ata stypendium b dzie dokonywana do dnia 15 ka dego miesi ca w okresie wymienionym w l, na konto Stypendysty /nazwa banku i nr konta/: ....................................................................... ..

 3. Stypendysta zobowi zuje si do: a) systematycznego ucz szczania na treningi i zaj cia sportowe, b) aktywnego uczestnictwa w yciu sportowym Powiatu Sztumskiego, c) godnego reprezentowania macierzystego klubu sportowego na zawodach sportowych organizowanych w ramach krajowego i mi dzynarodowego wsp zawodnictwa sportowego, d) godnego reprezentowania Powiatu Sztumskiego na zawodach sportowych organizowanych w ramach krajowego lub mi dzynarodowego wsp zawodnictwa sportowego.

4. Przyznaj cy mo e wstrzyma lub pozbawi sportowego lub Zarz du Powiatu. stypendium na wniosek macierzystego klubu

5. Stypendy cie wstrzymuje si wyp at stypendium, je eli: a) zaniedbuje on realizacj programu szkolenia, b) zosta zawieszony w prawach zawodnika przez organ statutowy w a ciwego polskiego zwi zku sportowego, zgodnie z regulaminem tego zwi zku lub przez macierzysty klub sportowy.

6. Stypendyst pozbawia si stypendium, je eli: a) utraci licencj uprawniaj c do uczestnictwa we wsp zawodnictwie sportowym, b) zaprzesta realizacji programu szkolenia, c) odmwi udzia u w zawodach obj tych programem szkolenia, d) zaprzesta uprawiania sportu obj tego programem szkolenia, e) zosta wykluczony z grupy zawodnikw obj tych programem szkolenia, f) zosta skazany prawomocnym wyrokiem s du za przest pstwo z winy umy lnej.

7. Wznowienie wyp aty wstrzymanego stypendium mo e nast pi , w uzasadnionych wypadkach, na wniosek podmiotu okre lonego w 4, pod warunkiem: a) ust pienia przyczyn wymienionych w 5, b) z o enia wniosku o wznowienie wyp aty stypendium w czasie obowi zywania niniejszej umowy.

8. W przypadku zaprzestania przez zawodnika uprawiania sportu z przyczyn czasowej niezdolno ci zdrowotnej stwierdzonej przez lekarza medycyny sportowej, stypendium jest wyp acane przez okres nie d u szy ni 3 miesi ce. Po tym okresie, je li zawodnik nie powrci do realizacji programu szkole , stypendium nie przys uguje.

9.

1. Stypendium przyznane lub wznowione w oparciu o nieprawdziwe dane, podlega zwrotowi w terminie 7 dni od dnia dor czenia pisemnego dania zwrotu. 2. Z tytu u nie dokonania zwrotu stypendium w terminie, zawodnik zobowi zany jest zap aci ustawowe odsetki liczone za ka dy dzie zw oki.

10. Wstrzymanie lub pozbawienie stypendium nast puje w formie pisemnej.

11. W sprawach nie uregulowanych niniejsz umow maj zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.

12. Zmiany umowy wymagaj formy pisemnej pod rygorem niewa no ci.

13. Spory mog ce wynikn ze stosunku obj tego umow miejscowo i rzeczowo s d. rozstrzygane b d przez w a ciwy

14. Umowy sporz dzono w dwch jednobrzmi cych egzemplarzach, po jednym dla ka dej ze stron.

STYPENDYSTA

PRZYZNAJ CY

Za cznik nr 3 do Regulaminu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypendiw sportowych lub przyznawania nagrd za wysokie wyniki sportowe

.........................................................
piecz wnioskodawcy

.........................................................
data, miejscowo

RAPORT za kwarta do umowy stypendialnej zawodnikw klubu sportowego ..

Lp Nazwisko i imi Nr umowy stypendialnej Przyznana wysoko stypendium Realizacja szkolenia w % Propozycja na kwarta Uwagi

.........................................................
podpis trenera

.........................................................
Podpis prezesa klubu

Za cznik nr 4 do Regulaminu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypend iw sportowych lub przyznawania nagrd za wysokie wyniki sportowe

.........................................................
piecz wnioskodawcy

Wniosek do Zarz du Powiatu w Sztumie o przyznanie nagrody dla trenera

Informacja na temat trenera
1 2 3 4 5

Imi i nazwisko: Data i miejsce urodzenia: PESEL: NIP: Adres /ulica, miejscowo
, kod poczt./:

Nazwa Banku i numer konta, na ktre nale y przekaza nagrod

6 7

Nr licencji trenera /kserokopia w za

czeniu/ o

Klub sportowy /pe na nazwa klubu wraz z adresem i telefonem/:

Wysokie wyniki sportowe prowadzonego przez trenera zawodnika okre lone w 2 pkt 2 regulaminu w okresie 12 miesi cy kalendarzowych poprzedzaj cych z o enie wniosku (wzr ):
Imi i nazwisko prowadzonego przez trenera zawodnika

Nazwa imprezy
/olimpiady, zawodw.../

Miejsce
/olimpiady, zawodw.../

Data
/olimpiady, zawodw.../

Dyscyplina

Osi gni cie

/miejsce.../

Kategoria /niepotrzebne skre Uzyskana klasa sportowa: Wnioskodawca:

li /:

junior m odszy lub kadet, junior, m odzie owiec, senior

............................................................................ .
podpis (piecz ) osoby reprezentuj cej wnioskodawc

Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (jednolity tekst z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z p n. zm.) przez Starost Sztumskiego, ul. Mickiewicza 31, 82-400 Sztum w celach zwi zanych z przyznawaniem oraz wyp at Stypendium Sportowego lub nagrody. Jednocze nie o wiadczam, i zosta em poinformowany: 6) o zakresie zbieranych danych, obejmuj cym, w szczeglno ci: imi i nazwisko, adres zamieszkania, telefon kontaktowy, NIP, PESEL, nazw banku i numer konta, na ktre nale y przekaza nagrod , w przypadku przyznania, pe n nazw i adres szko y, do ktrej ucz szcza zawodnik klas (w przypadku gdy jest uczniem lub studentem), nr licencji trenera, pe n nazw klubu wraz z adresem i telefonem, 7) e moje dane osobowe nie b d przekazywane odbiorcom danych, 8) e rd em danych jest wy ej wymieniony wnioskodawca, 9) o prawie dost pu do tre ci swoich danych i ich poprawiania, 10) o uprawnieniach wynikaj cych z art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy, tj. prawie wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, pisemnego, umotywowanego dania zaprzestania przetwarzania w asnych danych osobowych ze wzgl du na swoj szczegln sytuacj oraz prawie wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych w przypadkach, wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy, gdy Starosta Sztumski zamierza je przetwarza w celach marketingowych lub wobec przekazywania moich danych osobowych innemu administratorowi danych.

....................... ............... .
miejscowo , data

.....................................................
podpis trenera

Decyzja Zarz du Powiatu:

...............................................
podpis Przewodnicz cego Zarz du Powiatu Sztumskiego

1. Wszystkie strony wniosku nale y ponumerowa zdekompletowanie wniosku.

oraz spi

w sposb uniemo liwiaj cy

2. Do wniosku nale y za czy kopie dokumentw potwierdzaj cych uzyskane wyniki, po wiadczone za zgodno z orygina em. 3. Wnioski o przyznanie stypendium nale y sk ada w sekretariacie Starostwa Powiatowego w Sztumie , przy ul. Mickiewicza 31.