Zacznik nr 1 do UCHWAY RADY GMINY LUZINO

NRXLII/371/2010 r.
z dnia 28 kwietnia 2010 r.

................................ dnia .................... . r.

Firma / Adres / Piecz firmowa

Wjt Gminy Luzino

WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAALNOCI W ZAKRESIE
ODBIERANIA ODPADW KOMUNALNYCH
1.
Zakad ...............................................................................................................................
.............................

z siedzib

w ..........................................................................................................
(NIP .....................................;
wnioskuje o udzielenie zezwolenia na prowadzenie dziaalnoci w zakresie odbierania
odpadw komunalnych, obejmujce niesegregowane odpady komunalne, jak rwnie
odbieranie wszystkich selektywnie zbieranych rodzajw odpadw komunalnych, w tym
powstajcych w gospodarstwach domowych odpadw wielkogabarytowych, zuytego
sprztu elektrycznego i elektronicznego i odpadw z remontu z terenu Gminy.
2. Do wniosku Zakad docza nastpujce dokumenty:
a. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego lub wypis z
ewidencji dziaalnoci gospodarczej
b.

zawiadczenie o braku zalegoci podatkowych

c.

zawiadczenie

braku

zalegoci

paceniu

skadek

na

ubezpieczanie zdrowotne lub spoeczne;

d.

zawiadczenie

prawie

do

dysponowania

nieruchomoci,

stanowicej baz techniczn wyposaon: miejsce postojowe dla

pojazdw, miejsce magazynowania pojemnikw oraz miejsce do
mycia pojazdw i pojemnikw
e.

potwierdzon za zgodno z oryginaem kserokopie posiadanie

aktualnej,

prawomocnej

decyzji

zezwalajcej

na

transport

odpadw z terenu Gminy Luzino do punktu zrzutu;

f.

dostarczenie kserokopii umowy na odbir nieczystoci przez

przedsibiorc prowadzcego dziaalno w zakresie odzysku lub
unieszkodliwiania odpadw, speniajcego wymagania odnonie
miejsc odzysku i unieszkodliwiania, o ktrych mowa w art. 9 ust. 3
i ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 rok o odpadach ( Dz. U. Nr

62, poz. 628, z pn. zm.) oraz w art. 7 ust 3a pkt 2 ustawy o
utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach z dnia 13 wrzenia
1996 roku (tekst jednolity Dz. U. z 2005 Nr 236 poz. 2008 z p.
zm
3.

Zakad

dysponuje

odpowiednimi

prowadzenie

rodkami

ww.

technicznymi

umoliwiajcymi

dziaalnoci,

tj.

...........................................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................. ..
4. Zakad stosuje oraz zamierza stosowa nastpujce technologie odbioru odpadw
komunalnych .....................................................................................................................
...........................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................
5. Zakad planuje wykona nastpujce zabiegi z zakresu ochrony rodowiska i ochrony
sanitarnej po zakoczeniu dziaalnoci:
1)

usun poprzez unieszkodliwienie lub odzysk wszystkie odpady magazynowane

na terenie prowadzonej dziaalnoci,

2)

obmy oraz dokona dezynsekcji oraz dezynfekcji wszystkich pojazdw oraz

pomieszcze sucych prowadzonej dziaalnoci,

3)

.................................................................................................................................
...................................
.................................................................................................................................
...................................

6. Zakad zamierza prowadzi dziaalno w zakresie odbierania odpadw komunalnych

przez okres ......... lat, tj. od dnia ................................. do dnia .....................................
Zakad po uzyskaniu zezwolenia bdzie odbiera nastpujce rodzaje odpadw
komunalnych:
1)

niesegregowane

odpady

komunalne,

w tym

powstajce

w gospodarstwach

domowych,
2)

wszystkie selektywnie zbierane rodzaje odpadw komunalnych zgodnie

z regulaminem (uchwaa Rady Gminy Luzino) oraz art. 8 ust. 2b ustawy
o utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach, tj:
a)

odpady ulegajce biodegradacji

b)

powstajce w gospodarstwach domowych odpady wielkogabarytowe,

c)

zuyty sprzt elektryczny i elektroniczny,

d)

odpady z remontw,

e)

..................................................................

7. Zakad bdzie realizowa obowizek ograniczenia masy odpadw ulegajcych

biodegradacji, skadowanych na skadowisku odpadw, w nastpujcy sposb:
1)

cz odpadw (co najmniej ......... Mg/rok) bdzie poddawana odzyskowi poprzez ich
kompostowanie

na ......................................

kompostowniku

w ....................................................................... (w zaczeniu umowa),

2)

cz

odpadw

(co

unieszkodliwiania
w spalarni

najmniej

.....

Mg/rok)

poprzez

.................................

bdzie

poddawana

przeksztacenie

w ...........................................

procesowi
termiczne

(w

zaczeniu

umowa),
3)

cz

bdzie

skadowana

na skadowisku

odpadw

komunalnych

w ...................................... (w zaczeniu umowa)

Inne rodzaje odpadw bd:
1)

poddawane

odzyskowi

w ..................................................................................................................... (w
zaczeniu umowa zacznik nr 2),
2)

poddawane
w

unieszkodliwianiu

poprzez

skadowanie

.............................................

..............................................................................................................................
..................................

...........................................................................
(podpis)