Zacznik Nr 4 do uchway Nr LIII/1504/10 Rady Miasta Gdaska z dnia 28 padziernika 2010r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst jedn. z 2006r. Dz. U. Nr 136 poz.969 z pn. zm.). Termin skadania: 14 dni od daty zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie (wyganicie) obowizku podatkowego lub
wysoko opodatkowania.

Organ podatkowy: Prezydent Miasta Gdaska

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI URZD MIEJSKI W GDASKU WYDZIA FINANSOWY

80-803 GDASK UL. NOWE OGRODY 8/12

Sala Obsugi Klienta stanowiska od 14 do 17 B. RODZAJ INFORMACJI (zaznaczy waciwy kwadrat) 1. Zoenie informacji 2. Korekta informacji

Stan obowizywania na dzie (dd-mm-rrrr) .... Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty-art.81 ustawy Ordynacja podatkowa. Uzasadnienie korekty:

C. STATUS SKADAJCEGO INFORMACJ (zaznaczy waciwy kwadrat)

1.waciciel 2.wspwaciciel 3.posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty

7. posiadacz zaleny (np: dzierawca, najemca)

8. wspposiadacz zaleny

D. DANE O GRUNTACH
Miejscowo Ulica KW Nr dziaki Kod pocztowy Dzielnica Nr domu Nr lokalu

E. DANE PENOMOCNIKA (naley przedoy aktualne penomocnictwo)

Nazwisko Ulica Miejscowo PESEL Kod pocztowy NIP Poczta Imi Nr domu Tel./fax/e-mail REGON Nr lokalu

strona 1 z 4

F. DANE PODATNIKA /PODATNIKW F.1.

Nazwisko PESEL Ulica Miejscowo Kod pocztowy Poczta NIP Pierwsze imi REGON Nr domu Tel./fax/e-mail Nr lokalu Drugie imi

F.2.
Nazwisko PESEL Ulica Miejscowo Kod pocztowy Poczta NIP Pierwsze imi REGON Nr domu Tel./fax/e-mail Nr lokalu Drugie imi

F.3.
Nazwisko PESEL Ulica Miejscowo Kod pocztowy Poczta NIP Pierwsze imi REGON Nr domu Tel./fax/e-mail Nr lokalu Drugie imi

F.4.
Nazwisko PESEL Ulica Miejscowo Kod pocztowy Poczta NIP Pierwsze imi REGON Nr domu Tel./fax/e-mail Nr lokalu Drugie imi

G. ADRES DO KORESPONDENCJI
Nazwisko Gmina Miejscowo Imi Ulica Kod pocztowy Poczta Kraj Nr domu Telefon Wojewdztwo Nr lokalu

H00. POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH STANOWICYCH GOSPODARSTWO ROLNE (z wyjtkiem zwolnionych)

GRUNTY ORNE Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha I II IIIa IIIb IVa IVb

KI I PASTWISKA Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha I II III IV

strona 2 z 4

SADY Klasa uytkw rolnych I II III, IIIa, IIIb IV, IVa, IVb

Powierzchnia w ha GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne Klasa uytkw rolnych Powierzchnia w ha I II IIIa IIIb IVa IVb

GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE ki i pastwiska Klasa uytkw I II III rolnych Powierzchnia w ha GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem Powierzchnia w ha GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb Powierzchnia w ha GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI Powierzchnia w ha ROWY Powierzchnia w ha OGEM POWIERZCHNIA GOSPODARSTWA ROLNEGO Powierzchnia w ha IV

I00. POWIERZCHNIA UYTKW ROLNYCH NIESTANOWICYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO (z wyjtkiem zwolnionych) Powierzchnia w ha J00. ZWOLNIENIA Z PODATKU ROLNEGO

Tytu prawny zwolnienia

Art. 12. ust. 1 pkt 1 - uytki rolne klasy V, VI i VIz Art. 12. ust. 1 pkt 1 - grunty zadrzewione i zakrzewione na uytkach rolnych ( Lz ) Art. 12. ust. 1 pkt 2 - grunty pooone w pasie drogi granicznej Art. 12. ust. 1 pkt 8 - uytki ekologiczne Art. 12. ust. 1 pkt 9 - grunty zajte przez zbiorniki wody suce do zaopatrzenia ludnoci w wod Art. 12. ust. 1 pkt 10 - grunty pod waami przeciwpowodziowymi i grunty pooone w midzywaach Art. 12. ust. 1 pkt 11 - grunty wpisane do rejestru zabytkw Art. 12. ust. 2 pkt 4- prowadzcy zakady pracy chronionej lub zakady aktywnoci zawodowej w zakresie gruntw zgoszonych wojewodzie, jeeli zgoszenie zostao potwierdzone decyzj w sprawie przyznania statusu zakadu pracy chronionej lub zakadu aktywnoci zawodowej albo zawiadczeniem - zajtych na prowadzenie tego zakadu, z wyjtkiem gruntw znajdujcych si w posiadaniu zalenym podmiotw niebdcych prowadzcymi zakady pracy chronionej lub zakady aktywnoci zawodowej Art.12 ust.2 pkt 5 instytuty badawcze

Powierzchnia w ha fizycznych

strona 3 z 4 K. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / PENOMOCNIKA Owiadczam, i informacja sporzdzona jest zgodnie z moj wiedz. Odpowiedzialno karno skarbowa za skadanie faszywych zezna jest mi znana art.233 k.k. (Dz.U. Nr 88 z 1997r. poz.553 ze zm.)

Imi Data zoenia

Nazwisko Podpis

L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Data wpywu do organu podatkowego Identyfikator i podpis przyjmujcej formularz Uwagi

OBJANIENIE: 1) O wszelkich zmianach ( powierzchnia, sposb uytkowania, zmiana waciciela, adres zamieszkania ) podatnik zobowizany jest zawiadomi tutejszy Organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmiany. 2) W przypadku wystpienia wikszej liczby podatnikw naley sporzdzi ich wykaz z podaniem omawianych danych i doczy do formularza.
3

strona 4 z 4