Cz III

DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIW 1. PLANOWANA LICZBA UCZNIW W OKRESIE STYCZE-SIERPIE A/ Dane o liczbie dzieci w przedszkolu/oddziale przedszkolnym przy szkole podstawowej
Liczba dzieci ogem w tym: uczszczajce do placwki powyej 5 godz. dziennie uczszczajce do placwki do 5 godz. dziennie

w tym: dzieci niepenosprawne

upoledzeni umysowo w stopniu lekkim, niedostosowani spoecznie, z zaburzeniami zachowania, zagroonych uzalenieniem, z chorob przewlek, sabo widzcy, niewidomi, niepenosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi, sabosyszcy, niesyszcy, upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym i znaczny

upoledzeni umysowo w stopniu gbokim, z niepenosprawnoci sprzon, z autyzmem

objte wczesnym wspomaganiem rozwoju

B/ Dane o liczbie uczniw szk dla modziey (szkoy podstawowe, gimnazja)

Ogem liczba uczniw, uczniw tym: upoledzeni umysowo w stopniu lekkim, niedostosowani spoecznie, z zaburzeniami zachowania, zagroonych uzalenieniem, z chorob przewlek sabo widzcy, niewidomi, niepenosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi sabo syszcy, niesyszcy, upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowany6m i znacznym upoledzeni umysowo w stopniu gbokim, z niepenosprawnoci sprzon, z autyzmem

2. PLANOWANA LICZBA UCZNIW W OKRESIE WRZESIE-GRUDZIE A/ Dane o liczbie dzieci w przedszkolu/oddziale przedszkolnym przy szkole podstawowej
Liczba dzieci ogem w tym: uczszczajce do placwki powyej 5 godz. dziennie uczszczajce do placwki do 5 godz. dziennie

w tym: dzieci niepenosprawne

upoledzeni umysowo w stopniu lekkim, niedostosowani spoecznie, z zaburzeniami zachowania, zagroonych uzalenieniem, z chorob przewlek, sabo widzcy, niewidomi, niepenosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi, sabosyszcy, niesyszcy, upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym i znaczny

upoledzeni umysowo w stopniu gbokim, z niepenosprawnoci sprzon, z autyzmem

objte wczesnym wspomaganiem rozwoju

B/ Dane o liczbie uczniw szk dla modziey (szkoy podstawowe, gimnazja)

Ogem liczba uczniw, w tym: upoledzeni umysowo w stopniu lekkim, niedostosowani spoecznie, z zaburzeniami zachowania, zagroonych uzalenieniem, z chorob przewlek sabo widzcy, niewidomi, niepenosprawni ruchowo, z zaburzeniami psychicznymi sabo syszcy, niesyszcy, upoledzeni umysowo w stopniu umiarkowanym i znacznym upoledzeni umysowo w stopniu gbokim, z niepenosprawnoci sprzon, z autyzmem

Cz IV
OWIADCZENIA I PODPIS(-Y) OSOBY (OSB) REPREZENTUJCEJ(-YCH) ORGAN PROWADZCY Owiadczam, e wszystkie podane przez mnie dane s zgodne ze stanem faktycznym. Owiadczam, e znane mi s przepisy o odpowiedzialnoci za naruszenie finansw publicznych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14 poz. 114). Owiadczam, e w szkole/placwce zostay zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki nauki, wychowania i opieki, o ktrych mowa w ustawie o systemie owiaty.

czytelny podpis (piecztka) skadajcego wniosek

Miejscowo, data

Pouczenie:
1) Wniosek powinien by wypeniony czytelnie i zawiera zgodne z wpisem do ewidencji dane. 2) W przypadku zmian danych dotyczcych: zmiany adresu organu prowadzcego/szkoy, nr konta bankowego, nr telefonw, adresu e-mail podanych we wniosku, naley w cigu 7 dni roboczych poinformowa Wydzia Owiaty i Edukacji. 3) W przypadku prowadzenia kilku typw szk/placwek, wniosek naley wypeni dla kadej jednostki osobno.

Uwagi:
(wypenia Wydzia Owiaty i Edukacji)