Umowa Nr OZ.

8011/1/09 w sprawie wsplnej realizacji Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego w 2009 roku zawarta w dniu 1 kwietnia 2009 roku w Starogardzie gdaskim pomidzy: 1/ Powiatem Starogardzkim, 83-200 Starogard Gdaski, ul. Kociuszki 17, reprezentowanym przez Zarzd Powiatu, w imieniu ktrego dziaaj: - Leszek Burczyk - Starostwa Starogardzki - Kazimierz Chya - Wicestarosta Starogardzki zwanym dalej Powiatem a 2/ Gmin Bobowo reprezentowan przez: Mieczysawa Paczek Wjta Gminy Bobowo, 3/ Gmin Miejsk Czarna Woda reprezentowan przez: Jana Grzonka Burmistrza Miasta Czarna Woda, 4/ Gmin Kaliska reprezentowan przez: Antoniego Cywiskiego Wjta Gminy Kaliska, 5/ Gmin Lubichowo reprezentowan przez: Sawomira Bieliskiego Wjta Gminy Lubichowo, 6/ Gmin Osieczna, reprezentowan przez: Barbar Tomczak Wjta Gminy Osieczna, 7/ Gmin Osiek reprezentowan przez: Stanisaw Kurowsk Wjta Gminy Osiek, 8/ Gmin Skarszewy reprezentowan przez: Dariusza Skalskiego Burmistrza Skarszew, 9/ Gmin Miejsk Skrcz reprezentowan przez: Ryszarda Dbek Burmistrza Miasta Skrcz, 10/ Gmin Skrcz reprezentowan przez; Erwina Makia Wjta Gminy Skrcz, 11/ Gmin Smtowo Graniczna reprezentowan przez: Zofi Kirszenstein Wjta Gminy Smtowo Graniczne, 12/ Gmin Miejsk Starogard Gdaski reprezentowan przez: Edmunda Stachowicza Prezydenta Miasta Starogard Gdaski, 13/ Gmin Starogard Gdaski reprezentowan przez: Stanisawa Poom Wjta Gminy Starogard Gdaski, 14/ Gmin Zblewo reprezentowan przez: Krzysztofa Trawickiego Wjta Gminy Zblewo, zwanych dalej Gminami Na podstawie art. 7 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zm.), art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 ze zm.) oraz art. 7 ust. 1 pkt 1 i art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) zawiera si Umow nastpujcej treci: 1 1. Przedmiotem Umowy jest wspfinansowanie Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego przyjtego do realizacji w 2009 roku uchwa XXVIII/191/2009 Rady Powiatu Starogardzkiego z dnia 23 stycznia 2009 r., zwanego dalej Programem. 2. Program, o ktrym mowa w ust. 1 stanowi zacznik nr 1 do niniejszej Umowy. 2 1. Dal realizacji okrelonego w 1 strony uzgadniaj, ze wyoniony przez Powiat, w drodze konkursu ofert podmiot, bdzie realizowa Program oraz dokona jego oceny za 2009 rok.

2. Wzr umowy z zakadem opieki zdrowotnej realizatorem Programu stanowi zacznik nr 2 do niniejszej Umowy. 3 1. Strony Umowy ustalaj, e na finansowanie Programu w 2009 roku przeka rodki finansowe w wysokoci: 1) Powiat 15.000 z (sownie: pitnacie tysicy zotych), 2) Gminy 29.000 z (sownie: dwadziecia dziewi tysicy zotych) zgodnie z zacznikiem nr 3 do niniejszej Umowy. 2. Gminy przeka do Powiatu kwoty wymienione w zaczniku nr 3 do Umowy na rachunek bankowy w Banku Spdzielczym w Starogardzie Gdaskim nr 60 8340 0001 0003 5321 2000 0005, w terminie 30 dni od dnia otrzymania pisemnej informacji o rozpoczciu realizacji Programu. 4 Powiat zobowizuje si do wykorzystania przekazanych rodkw finansowych zgodnie z celem na jaki je uzyska i na warunkach okrelonych w niniejszej Umowie. Planowane do wykonania liczby bada, w poszczeglnych Gminach, zawiera zacznik nr 4 do Umowy. Liczba planowanych bada, o ktrych mowa w ust. 2, moe zosta zwikszona w ramach zaplanowane rezerwy 100 bada, finansowanych ze rodkw Powiatu. W przypadku niewykonania zaplanowanej liczby bada, o ktrych mowa w ust. 2, Powiat zobowizany jest zwrci Gminom rodki finansowe w wysokoci odpowiadajcej iloczynowi liczby niewykonanych bada i stawki za jedno badanie.

1. 2. 3. 4.

5 1. Powiat zobowizuje si rozliczy z Gminami, z wykonania Programu, pod wzgldem merytorycznym i finansowym. 2. Powiat zobowizuje si do przekazania Gminom sprawozdania merytorycznego z realizacji programu, ktre powinno zawiera: 1) liczb wykonanych bada, 2) Liczb wykrytych nieprawidowoci, 3) Liczb skierowa na dalsze konsultacje. 3. Rozliczenie powinno nastpi w terminie 30 dni od daty zakoczenia realizacji Programu, jednak nie pniej ni do dnia 18 grudnia 2009 r. 4. Wykaz numerw PESEL osb przebadanych z terenu Gminy Miejskiej Starogard Gdaski realizator Programu przekae do Urzdu Miasta Starogard Gdaski, w terminie do dnia 11 grudnia 2009 roku. 6 Strony zobowizuj si do wiadczenia wzajemnej pomocy przy realizacji niniejszej Umowy oraz do rozstrzygania sporw na zasadach partnerstwa. 7 Wszelkie zmiany treci Umowy wymagaj formy pisemnej pod rygorem niewanoci. 8 Umow sporzdzono w czternastu jednobrzmicych egzemplarzach, po jednym dla kadej ze stron. 9 Umowa wchodzi w ycie z dniem podpisania.
2

Podpisy stron Umowy: - Za Gminy 1/ Wjt Gminy Bobowo Mieczysaw Paczek - Za Powiat Starosta Leszek Burczyk

2/ Burmistrz Miasta Czarna Woda Jan Grzanka 3/ Wjt Gminy Kaliska Antoni Cywiski

Wicestarosta Kazimierz Chya

4/ Wjt Gminy Lubichowo Sawomir Bieliski

5/ Wjt Gminy Osieczna Barbara Tomczak

6/ Wjt Gminy Osiek Stanisawa Kurawska

7/ Burmistrz Skarszew Dariusz Skalski 8/ Burmistrz Miasta Skrcz Ryszard Dbek

9/ Wjt Miasta Skrcz Erwin Makia

10/ Wjt Gminy Smtowo Graniczne Zofia Kirszenstien

11/ Prezydent Miasta Starogard Gdaski Edmund Stachowicz

12/ Wjt Gminy Starogard Gdaski Stanisaw Poom

13/ Wjt Gminy Zblewo Krzysztof Trawicki

Zacznik nr 1 do umowy Nr OZ.8011/1/09 zawartej w dniu 1 kwietnia 2009 r

Zacznik nr 1 do Uchway nr XXVIII/191/2009 Rady Powiatu Starogardzkiego z dnia 23 stycznia 2009 roku

POWIATOWY PROGRAM PROFILAKTYKI GRULICY PUC I CHORB NOWOTWOROWYCH UKADU ODDECHOWEGO

POWIATOWY PROGRAM PROFILAKTYKI GRULICY PLUC I CHORB NOWOTWOROWYCH UKADU ODDECHOWEGO

zwany dalej Programem "

1. Podstawa prawna

- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych ( Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. )
- Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakae i chorb zakanych u ludzi ( Dz. U. Nr 234 poz. 1570)

2. Kierownictwo Programu

Wydzia Promocji i Ochrony Zdrowia Starostwa Powiatowego w Starogardzie Gdaskim Osoba odpowiedzialna Leszek Burczyk Starosta Starogardzki

3. Finansowanie Programu

Program jest finansowany przez Powiat Starogardzki i Gminy z terenu powiatu starogardzkiego na podstawie podpisanej umowy. W latach 2006, 2007 i 2008 na finansowanie Programu przeznaczono 54.000 z rocznie, w tym 15.000 z w budecie Powiatu. Wykorzystanie rodkw w poszczeglnych latach wynioso odpowiednio: 100%, 96,3% i 85,7%. Powiat Starogardzki na finansowanie Programu w 2009 roku zaplanowa 15.000 z. Za kontynuacj Programu w 2009 roku, z udziaem finansowym Gmin na poziomie lat ubiegych, opowiedzieli si dotychczas Burmistrzowie Miasta Czarna Woda i Miasta Skrcz oraz Wjtowie Gminy Kaliska i Gminy Smtowo Graniczne. Z uwagi na niewykorzystanie w 2008 roku dotacji przekazanej na realizacj Programu przez Gmin Miejsk Starogard Gdaski, Prezydent Miasta poinformowa, i Gmina

Miejska zaplanowaa w budecie Miasta na 2009 rok, na kontynuacj Programu, kwot 5.000 z.

4. Realizator Programu

Wyoniony zostanie poprzez postpowanie przeprowadzone w trybie konkursu ofert. Do wyboru realizatora Programu nie stosuje si przepisw o zamwieniach publicznych.
5. Sytuacja epidemiologiczna grulicy i chorb nowotworowych ukadu oddechowego

5.1 Grulica w powiecie starogardzkim

W skali midzynarodowej Polska naley do krajw europejskich o wysokiej zapadalnoci na grulic, zwaszcza w porwnaniu z innymi krajami Unii Europejskiej. Wedug zestawienia z innymi krajami Europy w 2005 roku Polska zajmowaa 20 miejsce (wspczynnik 24,3 na 100.000 ludnoci). Gorsze wskaniki stwierdza si jedynie na Wgrzech, Portugalii i w krajach

batyckich (byego ZSRR). Mimo i sytuacja epidemiologiczna w Polsce ulega staej poprawie, to jednak jeszcze przez wiele lat choroba ta stanowi bdzie istotny problem zdrowotny.

Z danych Instytutu Grulicy i Chorb Puc wynika, i w 2007 roku wojewdztwo pomorskie znajdowao si na 10 miejscu pod wzgldem nowych zachorowa na grulic (w 2006 roku na 6 miejscu).
Tabela 1 Zapadalno na grulic wszystkich postaci w Polsce wg wojewdztw w latach 20032007

Zachorowania na grulic Wojewdztwa w liczbach bezwzgldnych

Wspczynniki na 100.000 ludnoci

2003
POLSKA 1. Dolnolskie 2. Kujawsko-pomorskie 10.124 690 422

2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007

9.493 9.280 8.593 8.642 623 432 597 425 587 530 612 525 26,5 23,8 20,4 24,9 24,3 21,5 20,7 20,9 20,6 22,5 20,4 25,6 22,7 21,3 25,4

3. Lubelskie 4. Lubuskie 5. dzkie 6. Maopolskie 7. Mazowieckie 8. Opolskie 9. Podkarpackie 10. Podlaskie 11. Pomorskie 12. lskie 13. witokrzyskie 14. Warmisko-mazurskie 15. Wielkopolskie 16. Zachodnio-pomorskie

873 189 906 606 1.603 229 541 294 603 1.283 494 425 567 399

787 174 791 600

874 178 919 647

784 172 778 664

768 116 734 619

39,8 18,8 34,8 18,7 31,2 21,6 25,8 24,4 27,6 27,2 38,2 29,8 16,9 23,5

36,0 40,1 17,2 17,6 30,5 35,6 18,4 19,8 28,8 26,3 23,8 20,4 21,8 19,7 19,6 15,9 25,2 25,9 28,0 26,6 35,3 36,1 30,9 22,8 14,5 14,0 24,0 22,8

36,0 17,1 30,3 20,3 23,8 19,7 20,6 17,9 23,5 22,3 32,1 20,3 11,0 21,4

35,4 11,5 28,7 18,9 24,5 20,3 20,3 15,4 20,9 23,9 30,9 22,1 15,8 21,3

1479 1357 1.231 1.270 251 458 236 553 214 414 191 568 206 433 214 518 211 425 184 461

1320 1247 1.042 1.114 455 441 488 405 464 325 473 387 412 289 371 362 395 315 535 358

rdo: Instytut Grulicy i Chorb Puc

Tabela 2 Nowe przypadki zachorowa na grulic w powiecie starogardzkim Nowe zachorowania na grulic w latach:

Lp.
1 2 3

Miasto/Gmina Bobowo Czarna Woda Kaliska

Kaliska Piece

2001 2002

2003 2 2

2004

2005 2006

2007 1

2008 1

Razem 4 2
1 4 1 1 1

1 2
1

4 5 6 7

Lubichowo
Zelgoszcz Osieczna

1 1 1 4
4

1 1 1 2
1 1 1

5 1 3 3

1 1 3
2 1

Osiek
Bukowiny Skarszewy Skarszewy Jaroszewy Czarnocin

2
2

6
1 4

2
1

1 22 11 5

8 9

Skrcz Miasto Skrcz Gmina

Barono Wielki Bukowiec

1 1

1 1 1

1
1

4
1

10

Smtowo Graniczne
Smtowo Gr.

1 1

Starogard Gdaski 11 Miasto 12 Starogard Gdaski Gmina

Klonwka Szpgawsk Jabowo Kolincz Janin

20

1 2

9 10

8 3

11 3

9 6

13 2

102 26

1 9

2 1 1 1

4 12 1 1 1

13

Zblewo
Zblewo Kleszczewo Jezierce Karolewo Borzechowo

6
2 2 1

4
2

3
1

7
1

27
6 2 1

Razem

32

1 27

29

26

19 23/9*

27/6

24/0

207

* 23 ogem, w tym 9 przypadkw zachorowa wykrytych w ramach Programu, wczonych do leczenia w Poradni Grulicy i Chorb Puc

Powysze zestawienie sporzdzono na podstawie danych uzyskanych z Poradni Grulicy

Chorb Puc, dziaajcej w strukturze SP ZOZ Przychodnia Lekarska w Starogardzie Gdaskim. W ramach realizacji Programu wykryto wiele zmian wiadczcych o zakaeniach prtkiem grulicy w spoecznoci powiatu. Po wykonaniu kontrolnych bada bakteriologicznych

podmiotowo/przedmiotowych, u wiadczeniobiorcw biorcych udzia w Programie w latach 2006 i 2007, do leczenia w Poradni wczono 15 osb. Liczba osb wczonych do leczenia, po ubiegorocznej edycji Programu, zostanie ustalona po otrzymaniu wynikw potwierdzajcych wstpne rozpoznania. Ogem w cigu ostatnich trzech lat tendencja do zachorowa na grulic utrzymuje si na zblionym poziomie. Przewaa grulica ukadu oddechowego, potwierdzona obecnoci prtkw w plwocinie. Jednoczenie wzrasta tendencja do zachorowa na grulic pozapucn (m. in. wzy, skra, krta, zewntrzne narzdy pciowe).

2 5.2 Waga problemu zdrowotnego dla spoeczestwa

Grulica bya i jest klasycznym przykadem choroby spoecznej, a wiec zwizanej z warunkami bytowania: ycia (mieszkanie, odywianie), pracy i wypoczynku. Dlatego tak istotne jest wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe leczenie chorego. Chory prawidowo leczony ju po miesicu przestaje by zaraliwy dla otoczenia. Do czynnikw wewntrznych sprzyjajcych przejciu zakaenia prtkiem w chorob, nale pewne schorzenia, ktre na tyle osabiaj organizm, e sprzyjaj rozwojowi grulicy. Nale do nich: zakaenie HIV, cukrzyca, krzemica, choroby nowotworowe, choroby krwi, schykowa niewydolno nerek oraz inne stany: po transplantacji, leczenie sterydami przez
9

czas duszy ni 3 tygodnie w dawce powyej 15mg/dob, leczenie immunosupresyjne, szybka utrata masy ciaa. W ostatnich latach obserwuje si zaburzenia w systemie rejestracji nowych zachorowa oraz w systemie monitorowania wynikw leczenia. Osabia to wiarygodno danych, a tym samym ich warto jako miernika oceny sytuacji epidemiologicznej i skutecznoci zwalczania grulicy. Celem dziaa profilaktycznych w grulicy jest zapobieganie zagroeniom, a u osb zakaonych zapobieganie rozwojowi choroby. Najwaniejsz metod zapobiegania wczesne wykrycie chorych

zakaeniom jest

eliminacja rde

zakaenia poprzez

prtkujcych i ich leczenie. Ryzyko zakaenia i zachorowania w nastpstwie zakaenia dotyczy szczeglnie dzieci, natomiast zdecydowana wikszo zachorowa na grulic wystpuje w wieku dojrzaym, a nawet starczym na skutek spadku odpornoci. Grupa ta wymaga rwnie szczeglnej uwagi ze strony lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

5.3 Choroby nowotworowe ukadu oddechowego w powiecie starogardzkim

Choroby nowotworowe s drug pod wzgldem kolejnoci przyczyn zgonw w oglnej strukturze umieralnoci w Polsce (ok. 26% ogu zgonw u mczyzn i 23% u kobiet). Z danych zawartych w Pomorskim Programie Profilaktyki i Leczenia Chorb Ukadu SercowoNaczyniowego i Chorb Nowotworowych Zdrowie dla Pomorzan 2005-2013 wynika, i umieralno z powodu nowotworw zoliwych w Polsce stale ronie, zarwno wrd mczyzn, jak i kobiet. Wojewdztwo pomorskie znajduje si w obszarze o najwyszej umieralnoci z powodu nowotworw zoliwych. W roku 2004 zarejestrowano 5.262 zgony z powodu nowotworw zoliwych, w tym 2.962 wrd mczyzn i 2.300 wrd kobiet. Najczstszym nowotworem zoliwym powodujcym zgony jest rak puca ( ok. 33% mczyzn i ok. 15% kobiet).

Z informacji przekazanych przez Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego w Gdasku na temat struktury przyczyn zgonw mczyzn i kobiet w powiecie starogardzkim w 2006 roku wynika, i nowotwory zoliwe byy przyczyn 25% zgonw ogem (28% zgonw u mczyzn i 23% u kobiet).

10

Z danych Specjalistycznego Szpitala w. Jana w Starogardzie Gdaskim za lata 2003 -2005 wynika, e wzrosa liczba chorych leczonych w tym okresie na nowotwr zoliwy oskrzela i puca z 27 przypadkw w 2003 roku do 58 przypadkw w 2004 roku i 90 przypadkw w cigu 10 miesicy 2005 roku. W 2006 roku leczono w naszym Szpitalu cznie 67 przypadkw nowotworw zoliwych ukadu oddechowego, w tym 31 raka oskrzela lub puca. Liczba ta ulega zmniejszeniu w 2007 roku odpowiednio do 29 nowotworw zoliwych ukadu oddechowego, z tego 22 dotyczyy raka oskrzela lub puca. W 2008 roku statystyki szpitalne zarejestroway 42 nowotwory zoliwe ukadu oddechowego, w tym 35 oskrzela lub puca. Ryzyko zachorowania na nowotwory wzrasta z wiekiem i sprzyja mu wzrost poziomu czynnikw rakotwrczych w rodowisku oraz palenie papierosw i inne nieprawidowe zachowania zdrowotne.

6. Cele oglne i szczegowe programu

6.1 Cel gwny - upowszechnienie skutecznej metody wykrywania grulicy i chorb nowotworowych ukadu oddechowego w grupach ryzyka,

- objcie wczesn opiek wiadczeniobiorcw chorych na grulic puc i nowotwory ukadu oddechowego,
- zwikszenie odsetka wylecze, - zmniejszenie wskanika miertelnoci na grulic puc i nowotwory ukadu oddechowego,

6.2 Cele porednie - podniesienie wiadomoci spoecznej poprzez edukacj zdrowotn w zakresie informacji o

rdach i drogach zakaenia, czynnikach wpywajcych na ryzyko zachorowania na grulic puc i nowotwory ukady oddechowego, skutkach spoecznych i zdrowotnych choroby, danych epidemiologicznych waciwego terenu, orodkach medycznych prowadzcych terapi oraz podstawach prawnych obowizku leczenia. 11

7. Sposb realizacji dziaa na poszczeglnych etapach programu

7.1 Tryb zapraszania do programu

Realizacja zada wynikajcych z Programu zostanie poprzedzona kampani informacyjn polegajc na wywieszeniu w przychodniach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej stosownych ogosze oraz zamieszczaniu w lokalnych mediach (prasa, radio, telewizja) stosownych komunikatw.
Wczenie wiadczeniobiorcw do Programu nastpi przede wszystkim poprzez wykorzystanie dowiadczenia w pracy w rodowisku pielgniarek rodowiskowych, ktre bezporednio dotr do wiadczeniobiorcw szczeglnie zagroonych chorob. Program zakada rwnie samodzielne zgaszanie si wiadczeniobiorcw z grup ryzyka do poradni grulicy i chorb puc.

7.2 Adresaci Programu to populacja osb dorosych, w szczeglnoci: 1) z bezporedniego kontaktu z osobami z ju rozpoznan grulic, 2) z przynajmniej jedn z cech: a) bezrobotny, b) niepenosprawny, c) obciony dugotrwa chorob, d) obcionym problemem alkoholowym, narkomani, nikotynizmem, e) bezdomny.

Kryteria wykluczajce:

w wywiadzie rozpoznana grulica

udzia w Programie w latach 2007 lub 2008

12

7.3 wiadczenia zdrowotne na poszczeglnych etapach realizacji Programu I etap

Pielgniarka rodowiskowa/rodzinna, na podstawie umowy zawartej z realizatorem Programu przeprowadzi wywiad w kierunku grulicy i nowotworw ukadu oddechowego, wypeni ankiet dla wiadczeniobiorcw objtych Programem zgodnie z wzorem stanowicym zacznik nr l do niniejszego Programu, przeprowadzi edukacj zdrowotn informujc wiadczeniobiorc o czynnikach wpywajcych na ryzyko zachorowania na

grulic i nowotwory ukadu oddechowego, skutkach zdrowotnych i spoecznych choroby, a take wystawi skierowanie do Poradni Grulicy i Chorb Puc wg wzoru stanowicego zacznik nr 2 do niniejszego Programu na wiadczenia objte etapem II realizacji Programu.

II etap

Lekarz Poradni Grulicy i Chorb Puc w pierwszej kolejnoci przyjmie wiadczeniobiorc ze skierowaniem od pielgniarki rodowiskowej/rodzinnej, w drugiej kolejnoci zakwalifikuje wiadczeniobiorc zgaszajcego si bez skierowania do grupy zachorowania na grulic (po wypenieniu dla wiadczeniobiorcy ankiety stanowicej zacznik nr l do niniejszego Programu), a wiadczeniobiorcw z grupy najwyszego ryzyka zachorowania obejmie postpowaniem diagnostycznym w ramach Programu, zakoczony diagnoz ewentualnie ustaleniem dalszego postpowania diagnostyczno-terapeutycznego i wystawieniem

skierowania (poza Programem)

do wiadczeniodawcy posiadajcego z NFZ umow o

udzielanie wiadcze w odpowiednich dla tego schorzenia rodzajach wiadcze. Wzr skierowania, o ktrym mowa powyej stanowi zacznik nr 4 do mniejszego Programu. Zakres porady w Poradni Grulicy i Chorb Puc obejmuje: przeprowadzenie wywiadu, badanie fizykalne pacjenta, zlecenie bada diagnostycznych w zalenoci od wskaza medycznych (wykonanie RTG klatki piersiowej wraz z opisem), edukacj zdrowotn, postawienie diagnozy oraz ustalenie dalszego postpowania w zalenoci od wynikw bada, ewentualnie wydania skierowania na leczenie.

7.4 Sposb kontroli i nadzoru nad prawidowoci realizacji zada w ramach Programu:
Weryfikacja comiesicznych raportw sprawozdawczych z realizacji Programu pod ktem zgodnoci z umow, szczeglnie w zakresie zapewnienia rwnej dostpnoci wszystkim mieszkacom powiatu. 13

7.5 Dokumentacja realizacji Programu.Realizator zobowizany jest do prowadzenia obok dokumentacji medycznej dokumentacji realizacji Programu w oparciu o wzory dokumentw stanowice zaczniki nr l - 5a do niniejszego Programu.
8. Wskazanie dalszych procedur diagnostycznych i leczniczych wiadczeniobiorcy z nieprawidowym wynikiem badania zostan skierowani do odpowiedniego wiadczeniodawcy w celu dalszej diagnostyki i leczenia (poza Programem w ramach kontraktu z

NFZ na odrbne rodzaje wiadcze). Wzr skierowania stanowi zacznik nr 4 do niniejszego Programu.

9. Monitoring Programu Realizator Programu przeprowadza weryfikacj wstpnie przedstawionych rozpozna (potwierdzenia lub wykluczenia choroby) w celu okrelenia rzeczywistej liczby wykrytych Programu chorb. w trakcie realizacji

9.1 Wskaniki monitorowania oczekiwanych efektw:

1. Liczba wiadczeniobiorcw, dla ktrych wypeniono ankiet i skierowano do Poradni Grulicy i Chorb Puc w celu realizacji II Etapu Programu. 2. Liczba wiadczeniobiorcw, ktrym udzielono wiadczenia w Poradni Grulicy i Chorb Puc na podstawie skierowania pielgniarki POZ realizujcej I Etap Programu. 3. Liczba wiadczeniobiorcw, ktrym udzielono wiadczenia w poradni specjalistycznej w ramach Programu bez skierowania pielgniarki POZ. 4. Liczba wiadczeniobiorcw zdiagnozowanych w ramach Programu pozytywnie w kierunku grulicy. 5. Liczba wiadczeniobiorcw, zdiagnozowanych w ramach Programu negatywnie w kierunku grulicy. 6. Liczba wiadczeniobiorcw, skierowanych na dalsz, poszerzon diagnostyk z podejrzeniem nowotworu. 7. Liczba wiadczeniobiorcw, skierowanych na dalsz, poszerzon diagnostyk z innych przyczyn ni podejrzenie nowotworu.
14

8. Liczba wiadczeniobiorcw, objtych leczeniem po pozytywnym zdiagnozowaniu w ramach Programu. 9. Liczba wiadczeniobiorcw, objtych edukacj m. in. na temat czynnikw wpywajcych na ryzyko zachorowania na grulic puc i nowotwory ukady oddechowego, skutkw zdrowotnych i spoecznych powyszych chorb.

10. Czas trwania Programu Program by realizowany w powiecie starogardzkim w latach 2006-2008 oraz bdzie kontynuowany w 2009 roku.

15

............................................ piecztka wiadczeniodawcy

Zacznik Nr 1 do Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego

ANKIETA DLA WIADCZENIOBORCW OBJTYCH POWIATOWYM PROGRAMEM PRZESIEWOWYCH BADA W KIERUNKU WYKRYCIA GRULICY PUC I CHORB NOWOTWOROWYCH UKADU ODDECHOWEGO" Nie obejmuje osb, ktre bray udzia w w/w Programie w latach 2007 lub 2008 !
wypeniaj: pielgniarki rodowiskowe / Poradnia Grulicy i Chorb Puc

1. WIZYTA

data badania (dz;m;r) ...................................... PESEL: ...................................................

1. imi i nazwisko............................................................

2. adres zamieszkania pacjenta .......................................... ....................................................... 3. nazwa i adres placwki poz pacjenta.................................................................................. .......... 4. Palenie tytoniu*: 5. 6.

tak nie Jeeli tak, to od ilu lat i ile papierosw dziennie Kontakt z chorym na grulic tak nie (zakreli) -spaliny, -przemys
gumowy

7. Naraenie zawodowe (zakreli):

-azbest, -sadze, -smoy,

8. Ktre z poniszych warunkw s spenione (zakreli): wiek powyej 65 roku ycia, aktualnie palcy, od co najmniej 10 lat, co najmniej paczk dziennie i wiek powyej 40 lat, kaszel trwajcy ponad 3 tygodnie, nawracajce zakaenia ukadu oddechowego, krwioplucie, duszno, osabienie, stany podgorczkowe, nocne poty, odkrztuszanie plwociny, bl w klatce piersiowej, naduywanie alkoholu, narkomania, pensjonariusze domw opieki spoecznej, bezdomny, utrata wagi ciaa (6 kg w przecigu miesica ), bezrobotny. Osoby speniajce jeden z powyszych warunkw kieruje si do Poradni Grulicy i Chorb Puc.

16

1. Potwierdzam przeprowadzenie edukacji zdrowotnej m. in. o rdach i drogach zakaenia, czynnikach wpywajcych na ryzyko zachorowania na grulic puc i nowotwory ukady oddechowego. 2. Wyraam zgod na przekazanie moich danych osobowych do Poradni Grulicy i Chorb Puc celem rozliczenia wykonania umowy na przeprowadzenie badania profilaktycznego.

......................................
Data Wypenia tylko pielgniarka rodowiskowa: Wydano skierowanie do Poradni Grulicy i Chorb Puc: tak nie

.................................................................
Podpis wiadczeniobiorcy

...................................... Data rodowiskowej/rodzinnej

................................................................. Czytelny podpis pielgniarki * wybr zaznaczy krzyykiem

..........................................

17

Zacznik Nr 2 do Powiatowego piecztka wiadczeniodawcy programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych oddechowego ukadu

SKIEROWANIE DO PORADNI GRULICY I CHORB PUC I WYSTAWIONE PRZEZ PIELGNIARK RODOWISKOWO/RODZINNA

(Obowizuje w ramach realizacji Powiatowego programu profilaktyki grulicy plu i chorb nowotworowych ukadu oddechowego)

............................................................................................................................................................................................................................................................

Imi i nazwisko pacjenta ................................................................................................................................................................... Adres

PESEL .......................................................

Pe

data urodzenia................................................. Do poradni..........................................................

nazwa poradni i adres/ nr umowy

Celem objcia II etapem Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i nowotworw ukadu oddechowego

...................................... Data

................................................................. Czytelny podpis pielgniarki rodowiskowej/rodzinnej

Zacznik: kserokopia ankiety pacjenta

18

......................................... piecztka wiadczeniodawcy

Zacznik Nr 3 do Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego

KARTA REALIZACJI II ETAPU POWIATOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI GRULICY PUC I CHORB NOWOTWOROWYCH UKADU ODDECHOWGO PESEL ...................................................................... Data urodzenia:................................................ Imi: ................................................................

Nazwisko.....................................................................

Pacjent zosta zakwalifikowany do badania profilaktycznego na podstawie 1. ankiety (wypenionej w Poradni Grulicy i Chorb Puc) 2. skierowania od pielgniarki rodowiskowej/rodzinnej

Porada - data........................................................................................ 1. Badanie fizykalne a) prawidowe b) nieprawidowe

2. Wykonanie RTG klp identyfikator badania*............................................................ a) prawidowe b) nieprawidowe

W wyniku przeprowadzonych bada w programie profilaktyki grulicy stwierdzono: 1. wiadczeniobiorca z rozpoznaniem negatywnym w kierunku grulicy brak wskaza do dalszej diagnostyki i leczenia

skierowany do dalszej diagnostyki i leczenia z innych powodw w trybie: - ambulatoryjnym

szpitalnym

wydano skierowanie

2. wiadczeniobiorca z rozpoznaniem pozytywnym w kierunku:

podejrzenie grulicy podejrzenie nowotworu puc podejrzenie innej choroby puc

skierowany do dalszej diagnostyki i leczenia w trybie: 19

- ambulatoryjnym

- szpitalnym

- wydano skierowanie

................................. Data

............................................... Podpis i piecztka lekarza

"identyfikator badania, ktremu w dokumentacji badania zosta przypisany identyfikator wiadczeniobiorcy (PESEL)

20

..................................................

Zacznik Nr 4 do Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego

piecztka wiadczeniodawcy

SKIEROWANIE

............................................................................................................................................................... Imi i nazwisko pacjenta

..............................................................................................................................................................Adres

PESEL..................................

data urodzenia...........................

Pe

Poradnia

Grulicy i Chorb Puc w zwizku z realizacj wiadcze II Etapu Powiatowego Programu Profilaktyki Grulicy Puc i Chorb Nowotworowych Ukadu Oddechowego kieruje pacjenta :
(waciwe zaznaczy w kratce)

* DO PORADNI......................................................................................................................... * DO SZPITALNEGO ODDZIAU................................................................................................... POWD I CEL SKIEROWANIA: ROZPOZNANIE/ICD-10.............................................................................................. .................. OBJCIE LECZENIEM KONSULTACJA

W zaczeniu wyniki wykonanych bada diagnostycznych:

.......................................................................................................................................... .................................... Data 21 ............................................ Podpis i piecztka lekarza

Zacznik Nr 5 do Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego

SPRAWOZDANIE REALIZATORA Z I ETAPU REALIZACJI POWIATOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI GRULICY PUC I CHORB NOWOTWOROWYCH UKADU ODDECHOWEGO Z PODZIAEM NA POSZCZEGLNE GMINY

Miary produktu

Miesic sprawozdawczy

1.
1.1

Liczba wiadczeniobiorcw, dla ktrych wypeniono ankiet W tym liczba wiadczeniobiorcw zakwalifikowanych do II Etapu Programu (skierowanych do poradni grulicy i chorb puc)

...................................... Data

.................................................................................... Podpis osoby sporzdzajcej sprawozdanie

22

Zacznik nr 5a do Powiatowego programu profilaktyki grulicy puc i chorb nowotworowych ukadu oddechowego

SPRAWOZDANIE REALIZATORA PROGRAMU Z II ETAPU POWIATOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI GRULICY PUC I CHORB NOWOTWOROWYCH UKADU ODDECHOWEGO Z PODZIAEM NA POSZCZEGLNE GMINY

Miesic sprawozdawczy

1.
2.

Miary produktu Liczba wiadczeniobiorcw skierowanych do II Etapu Programu przez pielgniark rodowiskow Liczba wiadczeniobiorcw, ktrzy zgosili si do Programu bez skierowania od pielgniarki rodowiskowej a zakwalifikowanych do II Etapu Programu na podstawie ankiet przeprowadzonych przez lekarza Poradni

3. Liczba wiadczeniobiorcw zdiagnozowanych w ramach programu 3.1. W tym liczba wiadczeniobiorcw pozytywnie diagnozowanych w kierunku grulicy 3.1.1 W tym liczba wiadczeniobiorcw z podejrzeniem nowotworu puc 3.1.2 W tym liczba wiadczeniobiorcw z podejrzeniem innej choroby puc 3.2. W tym liczba wiadczeniobiorcw negatywnie zdiagnozowanych w kierunku grulicy 3.2.1 W tym liczba skierowa wystawionych do poradni z innych powodw 3.2.2 W tym liczba skierowa wystawionych do szpitala z innych powodw Liczba wiadczeniobiorcw z podejrzeniem nowotworu drg oddechowych 4. skierowanych do dalszej diagnostyki

...................................... Data

.................................................................................... Podpis osoby sporzdzajcej sprawozdanie

23