Zacznik 1 do uchway Nr XXXIV/601/2009

Rady Miejskiej w ukowie

z dnia 29 sierpnia 2009 roku
..
(piecz wnioskodawcy)

.
(data i miejsce zoenia wniosku)

WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego

pod nazw.
w kwocie................................................

I. Dane dotyczce Wnioskodawcy

1) pena nazwa .........................................................................................................................................

2) forma prawna ........................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ..........................................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ..................................................................................................
5) nr NIP ........................................................... nr REGON .....................................................................
6) dokadny adres: miejscowo ..................................................... ul. ....................................................
gmina ............................................................. powiat ............................................................................
wojewdztwo .........................................................................................................................................
7) tel. .............................................................. faks...................................................................................
e-mail: ..................................................... http:// ....................................................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9)
nazwiska
i
imiona
osb
upowanionych
do
podpisywania
umowy
o
dotacj
................................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezporednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w pkt II
...........................................................................................................................
11) osoba upowaniona do skadania wyjanie i uzupenie dotyczcych wniosku (imi i nazwisko oraz nr
telefonu kontaktowego) ................................................................................................................
12) przedmiot dziaalnoci statutowej wnioskodawcy:

a) dziaalno statutowa nieodpatna

b) dziaalno statutowa odpatna
13) jeeli wnioskodawca prowadzi dziaalno gospodarcz:
a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw
b) przedmiot dziaalnoci gospodarczej

II. Opis projektu

1. Nazwa projektu:

2. Miejsce wykonywania projektu:

3. Cel projektu:

4. Szczegowy opis dziaa w zakresie realizacji projektu - przedsiwzicia /spjny z kosztorysem/:

5. Harmonogram planowanych dziaa /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoczenia/ wraz

z liczbowym okreleniem skali dziaa planowanych przy realizacji:

6. Zakadane rezultaty realizacji projektu w zakresie rozwoju sportu kwalifikowanego na terenie gminy:

III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji projektu

1. Cakowity koszt projektu .............................[...............................z]

2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw:

Rodzaj miary

Koszt
jednostkowy

Rodzaj kosztw
(koszty merytoryczne i
administracyjne zwizane z
realizacj zadania)

Ilo jednostek

Lp.
Koszt cakowity
(w z)

Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w z)

Z tego z finansowych
rodkw wasnych,
rodkw z innych rde
oraz wpat i opat
adresatw
(w z)*

O
g
e
m

3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

.
.
.

IV. Przewidywane rda finansowania projektu:

.
rdo finansowania

Wnioskowana kwota dotacji

Finansowe rodki wasne, rodki z innych rde oraz wpaty i opaty
adresatw**
/z tego wpaty i opaty adresatw zadania .............................................. z/
Ogem

100%

2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawc od sponsorw rodkach prywatnych lub publicznych,

ktrych kwota zostaa uwzgldniona w ramach rodkw wasnych:*

3. Rzeczowy oraz osobowy wkad wasny wnioskodawcy w realizacj projektu /np. nie obejmowany
kosztorysem wkad w postaci udostpnianego lokalu, obiektu, materiaw, pracy wolontariuszy):

V. Inne informacje dotyczce projektu

1. Partnerzy biorcy udzia w realizacji projektu /ze szczeglnym uwzgldnieniem administracji publicznej/:

2. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach

osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zada oraz o kwalifikacjach wolontariuszy:

3. Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji projektw podobnego rodzaju /ze wskazaniem, ktre z tych
zada realizowane byy we wsppracy z administracj publiczn/:

4. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu przedsiwzicia z

podwykonawcw /okrelenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim bd
uczestniczy
w realizacji zadania/:

Owiadczam (-my), e:
1. proponowany projekt w caoci mieci si w zakresie dziaalnoci wnioskodawcy;
2. w ramach skadanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opat od adresatw zadania;
3. wnioskodawca jest zwizany niniejszym wnioskiem przez okres do dnia ...........................................;
4. wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
5. Owiadczam (-y), e wnioskodawca nie jest pozbawiony prawa do otrzymywania dotacji
w rozumieniu art. 145 ust. 6 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249,
poz. 2104, z pn. zm.).
(piecz wnioskodawcy)

............................................................................................................................................................
(podpis osoby upowanionej lub podpisy osb upowanionych do skadania owiadcze woli w imieniu wnioskodawcy)

Zaczniki do wniosku:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce
status prawny wnioskodawcy i umocowanie osb go reprezentujcych.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wynikw lub rachunek zyskw i strat,
informacja dodatkowa/ za ostatni rok, a w przypadku organizacji dziaajcej krcej za spenienie tego
wymogu uwaane jest doczenie sprawozdania za okres od momentu rejestracji do daty ogoszenia
konkursu.
3. Owiadczenie wnioskodawcy o zgodnoci odpisu z rejestru.
4. Umowa partnerska lub owiadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt. V.1. partnera).
5.

Dokumenty potwierdzajce posiadanie przez Wnioskodawc lub inne podmioty dziaajce na jego rzecz
wasnego wkadu finansowego wysokoci nie niszej ni 15% cakowitego kosztu projektu (np.
owiadczenia, umowy).

Powiadczenie zoenia wniosku

Adnotacje urzdowe (nie wypenia)

_______________
* Niepotrzebne skreli.
** Wkad finansowy wnoszony przez Wnioskodawc lub inne podmioty dziaajce na jego rzecz, nie moe
wynosi mniej ni 15% cakowitego kosztu projektu.