1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj .

Zacznik Nr 3 do uchway Nr IV/14/11 Rady Gminy Koaki Kocielne z dnia 17 lutego 2011 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

na 2. Rok ..

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z pn. zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Koaki Kocielne waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3.

Adres:

Wjt Gminy Koaki Kocielne ul. Kocielna 11, 18-315 Koaki Kocielne

B. DANE SKADAJACEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer /y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13.Gmina 16.Miejscowo 11.Wojewdztwo 14. Ulica 17.Kod pocztowy 12.Powiat 15.Numer domu/Numer lokalu 18.Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczeglnienie 1 1. 2. 3. 4. Lasy ochronne Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych Lasy pozostae (niewymienione w w.1 i 2) Razem (w. 1-3)

Powierzchnia w hektarach fizycznych

2

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni lasu zwolnionego praz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO /OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd 20. Imi 21. Nazwisko

22. Data wypenienia (dzie-miesic-rok)

23. Podpis (piecz) skadajcego/osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego: 25. Identyfikator przyjmujcego formularz 26. Data i podpis przyjmujcego formularz

*) Pouczenie Poucza si skadajcego informacj, ze zgodnie z art. 56 1 ustawy z dnia 10 wrzenia 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. Nr 83, poz. 930) Podatnik, ktry skadajc organowi podatkowemu lub patnikowi deklaracj lub owiadczenie, podaje nieprawd lub zataja prawd albo nie dopenia obowizku zawiadomienia i zmianie objtych nimi danych, przez co naraa Skarb Pastwa lub jednostk samorzdu terytorialnego na uszczuplenie podatku podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych lub karze pozbawienia wolnoci do 2 lat albo obu tym karom cznie.