WNIOSEK O UDZIELENIE

dotacji celowej z budetu gminy w zakresie dofinansowania instalacji przydomowych

oczyszczalni ciekw/studni wierconych* dla budynkw mieszkalnych na terenie Gminy
Michaowo zgodnie z Uchwa Nr VII/62/11 Rady Miejskiej w Michaowie
z dnia 12 maja 2011r.
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imi i nazwisko.................................................................................................................
2. Adres zamieszkania...........................................................................................................
3. Telefon..............................................................................................................................
4. Nr dowodu osobistego......................................................................................................
wydanego przez................................................................................................................
5. Nr PESEL ........................................................................................................................
6. Nazwa banku i Nr konta, na ktre ma by przekazane
dofinansowanie.................................................................................................................
II. Dane wspwaciciela oczyszczalni/studni wierconej* (jeli dotyczy):
1. Imi i nazwisko.,...............................................................................................................
2. Adres zamieszkania...........................................................................................................
3. Telefon..............................................................................................................................
4. Nr dowodu osobistego.......................................................................................................
wydanego przez................................................................................................................
5. Nr PESEL.....................................................................................................................
6. Nazwa banku i Nr konta, na ktre ma by przekazane
dofinansowanie.
III. Dane formalno - prawne inwestycji:
1. Adres nieruchomoci, na ktrej eksploatowana jest oczyszczalnia/studnia* nr
dziaki ............... obrb geodezyjny...
2. Zgoszenie do Wydziau Architektury Starostwa Powiatowego w Biaymstoku ul.
Borsucza 2 z dnia ..................... o przystpieniu do budowy .. lub
pozwolenie na budow nr .
3. Data rozpoczcia budowy...............................................................................................
4. Data zakoczenia budowy..............................................................................................
5. Data oddania oczyszczalni/studni* do eksploatacji........................................................
6. Imi i nazwisko, adres zamieszkania i nr uprawnie kierownika budowy lub osoby
odpowiedzialnej za budow:...........................................................................................
IV. Dane techniczno ekologiczne*
1. Typ oczyszczalni.............................................................................................................
2. Przepustowo (m3 /d ) .................................................................................................
3. Przystosowanie oczyszczalni do oczyszczenia adunku zanieczyszcze
a) BZT5 (w g/d lub kg/d lub RLM)..............................................................................
b) Zawiesina (w g/d lub kg/d lub RLM).......................................................................
c) Efekt oczyszczania ( % redukcji)
d) BZTS........................................................................................................................
e) Zawiesina.................................................................................................................
f) Odbiornik ciekw oczyszczonych..........................................................................
.....................................
Podpis wnioskodawcy
*odpowiednio skreli

Zaczniki do wniosku (kopie dokumentw potwierdzone za zgodno z oryginaem w

Urzdzie Miejskim ):
1. Zgoszenie do Wydziau Architektury Starostwa Powiatowego w Biaymstoku o
przystpieniu do budowy przydomowej oczyszczalni ciekw/studni wierconej*.
2. Pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ciekw oczyszczonych, w przypadku:
a) szczeglnego korzystania z wd (odprowadzanie ciekw do wd
powierzchniowych lub do ziemi na gruncie innego waciciela)
b) wprowadzania do wd lub do ziemi oczyszczonych ciekw w iloci wikszej ni
5 m 3/d
c) zgoszenie organowi ochrony rodowiska, zgodnie z art. 152 ust. l ustawy z dnia
27.04.2001 Prawo ochrony rodowiska (Dz. U z 2008 r. Nr 25, poz. 150 z pn.
zm.), w zwizku z 1 i2 Rozporzdzenia Ministra rodowiska z dnia 20.11.200lr.
w sprawie rodzajw instalacji, ktrych eksploatacja wymaga zgoszenia (Dz. U. z
2010 r. Nr 130, poz. 880)
3. Pozwolenie na budow ( w przypadku budowy oczyszczalni o wydajnoci powyej 7,5
m3/d)
4. Faktura, dowd zapaty
5. Dane dot. oczyszczalni/studni wierconej* i terenu, na ktrym zostaa zlokalizowana
(opis, zasada dziaania, warunki gruntowo - wodne podoa, odlego od wd
powierzchniowych).
6. Informacja o procentowym udziale inwestorw (w przypadku wsplnego
wybudowania oczyszczalni o wydajnoci powyej 7,5 m3/d.
7. Badania jakoci wody w zakresie okrelonym w zaczniku nr 1 i 2 Rozporzdzenia
Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007r. w sprawie jakoci wody przeznaczonej do
spoycia przez ludzi (Dz. U. Nr 61, poz. 417 ze zm.)*.

*odpowiednio skreli