1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zacznik Nr 3 do Uchway Rady Gminy Nr 11/III/10 z dnia 20 grudnia 2010 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z pn. zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Rutki waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Rutki Adres: ul. 11 Listopada 7, 18-312 Rutki-Kossaki

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 11. Wojewdztwo 12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu/Nr lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta zoonej uprzednio informacji

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczeglnienie

1

Powierzchnia w hektarach fizycznych

2

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (niewymienione w w. 1 i 2)
4. Razem (w. 13)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 21. Nazwisko

22. Data wypenienia (dzie miesic rok)

23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmujcego formularz

26.Data i podpis przyjmujcego formularz

*) Pouczenie:

Poucza si skadajcego informacj, e zgodnie z art.56 1 ustawy z dnia 10 wrzenia 1999r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. nr 83, poz. 930) Podatnik, ktry skadajc organowi podatkowemu lub patnikowi deklaracj lub owiadczenie, podaje nieprawd lub zataja prawd albo nie dopenia obowizku zawiadomienia o zmianie objtych nimi danych, przez co naraa Skarb Pastwa lub jednostk samorzdu terytorialnego na uszczuplenie podatku podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych lub karze pozbawienia wolnoci do lat 2 albo obu tym karom cznie.