Zacznik Nr 3 Do Uchway Nr IX/65/11 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011r.

DANE PRZEDSZKOLA / SZKOY / PLACWKI OWIATOWEJ

Niepubliczne

Rozliczenie wykorzystania dotacji za miesic ..................................

Formularz przeznaczony jest dla innych ni Miasto Bydgoszcz osb prawnych uprawnieniach szkoy i fizycznych prowadzcych przedszkole na terenie Miasta Bydgoszczy niepubliczne przedszkola, szkoy, placwki owiatowe.

Niepubliczna szkoa o

Niepubliczna szkoa o uprawnieniach szkoy DLA KADEJ SZKOY / PLACWKI NALEY ZOY OSOBNE ROZLICZENIE o ktrej mowa Oddzia przedszkolny Placwka,

UWAGA przedszkolny/zesp

Niepubliczny punkt

w szkole podstawowej w art. 90 ust. 3 a z 2004r. Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie owiaty (Dz. U.ustawy o Nr 256, poz. 2572 z pniejszymi zmianami) Data i nr zawiadczenia o wpisie Data i nr decyzji nadajcej przedszkola, szkoy lub placwki miesica, nastpujcego po miesicu, w ktrym publicznej uprawnienia szkoy nastpio Termin skadania: do 20 dnia owiatowej do ewidencji wydanej przez Prezydenta Miasta przekazanie dotacji URZD MIASTA BYDGOSZCZY prowadzonej w Urzdzie MiastaEdukacji Urzd Miasta Bydgoszczy Bydgoszczy Miejsce skadania: Wydzia Bydgoszczy Piecz wpywu do Wydziau Edukacji Nr sprawy: Nazwa Adres przedszkola/ szkoy/ placwki owiatowej (wypenia Wydzia Edukacji )

Podstawa prawna: art. 80 i art. 90 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991r. o systemie owiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) Kod Pocztowy Miejscowo Termin skadania: do dnia 30 wrzenia roku poprzedzajcego rok udzielenia dotacji. Wydzia Edukacji Urzd Miasta Bydgoszczy Ulica

Cz A
DANE ORGANU PROWADZCEGO
Dane identyfikacyjne NIP Wnioskodawca:

Nr do m REGON

Nr lok alu

Osoba prawna

Osoba fizyczna N

Nazwa osoby prawnej lub nazwisko i imiona osoby fizycznej

SIEDZIBA OSOBY PRAWNEJ / ADRES OSOBY FIZYCZNEJ

Kod pocztowy Miejscowo Ulica Nr domu Nr lokalu

DANE OSOBY(OSB) REPREZENTUJCEJ(YCH) ORGAN PROWADZCY

Nazwisko i imi

Cz B
INFORMACJA O KWOCIE OTRZYMANEJ DOTACJI
Liczba uczniw/wychowankw wykazana w informacji o faktycznej liczbie uczniw w miesicu rozliczeniowym Wysoko dotacji otrzymana w miesicu rozliczeniowym Wysoko dotacji otrzymanej w danym roku (narastajco od stycznia)
0 0,00 0,00

Cz C
ZESTAWIENIE WYDATKW PONIESIONYCH W RAMACH OTRZYMANEJ DOTACJI
L.p. 1. 2. Rodzaje wydatkw finansowanych w ramach otrzymanej dotacji Wynagrodzenia i pochodne od wynagrodze Utrzymanie budynku, pomieszcze zwizanych z dotowan dziaalnoci
Wysoko poniesionych wydatkw w ramach otrzymanej dotacji w miesicu rozliczeniowym

Wysoko poniesionych wydatkw w ramach otrzymanej dotacji (narastajco od stycznia) 0,00 0,00

0,00 0,00

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Zakup wyposaenia, pomocy dydaktycznej i ksiek Naprawy i konserwacje Sprzt informatyczny, licencje, serwisy Wydatki dotyczce wynajmu pomieszcze na cele zwizane z dotowan dziaalnoci Doksztacanie i doskonalenie nauczycieli Pozostae wydatki - w tym remonty

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Ogem
Kwota niewykorzystanej dotacji ogem

0,00

0,00

0,00

Cz D
OWIADCZENIA I PODPIS(-Y) OSOBY/(OSB) WACIWEJ (-YCH) DO SKADANIA COMIESICZNYCH INFORMACJI O LICZBIE UCZNIW Owiadczam, e wszystkie podane przeze mnie dane s zgodne z rzeczywistoci. Owiadczam, e znane s mi przepisy o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14, poz. 114 z pn. zm.). Owiadczam, e wydatki wykazane w czci C zgodne s z ewidencj ksigow.

Czytelny(e) podpis(y) skadajcego(cych) informacj oraz piecz imienna

_______________________ Miejscowo, data

ADNOTACJE URZDOWE
Sprawdzono zgodno informacji w cz. A:

______________ _ ____ ____ data, podpis i piecztka imienna

Sprawdzono pod wzgldem formalno-rachunkowym

______________ _ ____ ____ data, podpis i piecztka imienna