.................................................................

/piecz Wnioskodawcy/

Zacznik nr 1
do uchway Nr IV/20/2011
Rady Gminy Fredropol
z dnia 15 lutego 2011 r.

WNIOSEK
o udzielenie dotacji z budetu Gminy Fredropol na realizacj zada
w zakresie rozwoju sportu kwalifikowanego w Gminie Fredropol
w kwocie ...........................
1.

Wnioskodawca:

a)

nazwa......................................................................................................................................
........

b)

forma
prawna...................................................................................................................................

c)

numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym

rejestrze.............................................................

d)

NIP..............................................................Regon...................................................................
........

e)

dokadny
adres.................................................................................................................................

f)

tel.
....................................................................fax. .....................................................................
..

g)

nazwa banku i nr
rachunku ...............................................................................................................
................................................................................................................................................
.......

h)

nazwiska

imiona

oraz

funkcje/stanowiska

osb

statutowo

upowanionych

do

reprezentowania podmiotu i posiadajcych zdolno do podejmowania zobowiza

finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umw)
................................................................................................................................................
.......
................................................................................................................................................
.......
i)

znaczce osignicia sportowe uzyskane przez zawodnikw klubu w roku, w ktrym

dotacja ma by udzielona lub w roku poprzedzajcym rok przyznania dotacji.
................................................................................................................................................
.......

................................................................................................................................................
.......

2.

Opis zadania:

a)

nazwa
zadania ...................................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
.......

b)

miejsce wykonywania
zadania ...................................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
.......

c)

termin realizacji
zadania ...................................................................................................................................
....................

d)

szczegowy zakres rzeczowy

zadania ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................

3.

Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania:

Cakowity koszt zadania w z .............................., w tym:
- kwota wnioskowana ze rodkw Gminy Fredropol w z ......................................
- rodki wasne w z.......................................

Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw

w z
Lp.

Rodzaj kosztw zwizany z realizacj

zadania

Koszty ogem

w tym:
z wnioskowanej
dotacji

ze rodkw
wasnych

Przewidywane rda finansowania zadania:

Lp.

rdo finansowania

1.

Wnioskowana kwota dotacji

2.

rodki wasne

3.

Wpaty z innych rde

% udzia
w caoci
kosztw

4.

Ogem

100%

Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie

kosztorysu: .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................
4.

Inne informacje dotyczce zadania:

a)

partnerzy biorcy udzia w realizacji

zadania ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
............................
b)

zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje

o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zada oraz o kwalifikacjach

wolontariuszy/.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............
c)

dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................

Owiadczam (-my), e:
a)

proponowane zadanie w caoci mieci si w zakresie dziaalnoci statutowej naszego podmiotu,

b)

wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

c)

klub bierze udzia we wspzawodnictwie sportowym organizowanym lub prowadzonym

w okrelonej dyscyplinie sportu przez polski zwizek sportowy lub podmioty dziaajce z jego
upowanienia.

.........................................................................................................................................................................................
.........
piecz wnioskodawcy i podpisy osb upowanionych do skadania owiadcze woli w imieniu wnioskodawcy

Fredropol, dnia .......................................

Zaczniki:

1. Aktualny odpis z rejestru lub o9dpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce
status prawny wnioskodawcy i umocowanie osb go reprezentujcych (nie dotyczy stowarzysze
zarejestrowanych w ewidencji prowadzonej przez Prezydenta Miasta Przemyla).

2.

Aktualny statut klubu (stowarzyszenia) - nie dotyczy stowarzysze zarejestrowanych w ewidencji

prowadzonej przez Prezydenta Miasta Przemyla

3.Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek zyskw i strat, informacja dodatkowa)* za

ostatni rok

..........................................................
/piecz klubu sportowego/