1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

................................................................ DL-1

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr IV/08/2011 Rady Gminy Wielkie Oczy z dnia 24.02.2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na

...........................

Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej.. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy ............................ waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI B.

3. Wjt Gminy .............................. Adres ........................................................................................................ DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) * - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. uytkownik wieczysty

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. wspposiadacz samoistny

5. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 7. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi** 9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Nr domu/Nr lokalu 19. Poczta

B.3 ORGAN REJESTROWY

20. Klasyfikacja rodzaju dziaalnoci (PKD) zgodnie z rozporzdzeniem Rady Ministrw z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci (PKD) (Dz. U. z 2007 r. Nr 251, poz. 1885 z pn. zm.) 21. Forma prawna przedsibiorstwa 22. Wielko przedsibiorstwa poda wg ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaalnoci gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z pn. zm.)

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.) D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w Stawka Podatek w z, gr Wyszczeglnienie hektarach podatku - naley fizycznych (0,220 m3 zaokrgli do drewna x cena penych drewna) dziesitek groszy w z, gr (rubr. 2 x rubr.3)
1 2 3 4

1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w. 13) do penych zotych E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko
24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmujcego formularz

27. Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji /Dz. U. z 2002 r., Nr 110, poz. 968/