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Cetoacidosis diabtica

Definicin Es la forma de descompensacin metablica de la diabetes mellitus mas frecuente y se puede definir por la combinacin de cetosis (cetonuria y cetonemia), acidosis metablica (donde el dficit de bases es superior a 5 mEq/l y un bicarbonato plasmtico < a 9 mEq/l), hiperglucemia de cifras superiores a 250 mg/dl y glucosaria.

Caractersticas clnicas La ausencia completa o parcial de insulina provoca alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas, ocasionando hiperglucemia, incremento de la liplisis y de la protelisis. Se considera la existencia de factores desencadenantes que favorecen la instauracin y el progreso de la descompensacin, tales como los traumatismos, infecciones, episodios de vmitos y diarreas, as como alteraciones de carcter psicgeno. Por otra parte, se relaciona la recurrencia episdica de la cetoacidosis diabtica en personas diabticas con errores en el manejo de las pautas y dosis de insulina que se administran estas personas. En cuanto a la clnica son de destacar los sntomas clsicos, a veces poco claros, tales como la presencia de nauseas y vmitos, anorexia, prdida de peso, polidipsia y poliuria consecuente, dolores abdominales, musculares, malestar general, cefaleas, alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma), convulsiones Todo ello se objetiva a travs de los signos de extrema gravedad que presenta la persona afecta, tales como la sequedad de piel y mucosas, taquicardia de pulso dbil, hipotensin, alteraciones en el ritmo de la respiracin (respiracin de Kussmaul), aliento acetnico, ojos hundidos, extremidades fras, abdomen dolorido y a veces defendido, etc. Los parmetros hematolgicos y bioqumicos destacan un hematocrito elevado, hiperglucemia y cetonemia, as como la existencia de una de una acidosis metablica y una hiperosmolaridad plasmtica. Se acompaan adems de glucosuria y cetonuria elevadas.

Tratamiento El mismo se centra en tres objetivos bsicos: Rehidratacin (en nios): Con una pauta de 24 horas, segn el siguiente esquema:

FASE I II III

DURACION 0-1 h 1-8 h 8-24 h

VOLUMEN A PAUTAR Dependiente del dficit estimado en volemia 50% de lo obtenido de (DH + Hto Fl) 50% de lo obtenido de (DH + Hto Fl)

DH: volumen de descompensacin de la deshidratacin. Hito: necesidades de mantenimiento adaptadas a la cetoacidosis diabtica Fl: fase I

Rehidratacin (en adultos): administracin de un litro de suero fisiolgico en la primera hora y a continuacin mantener un ritmo de 200 a 500 cc/h hasta normalizacin de TA y diuresis. Correccin de la acidosis: hasta que el pH es igual o superior a 7.1: el tipo de solucin a emplear depender de los requerimientos de glucosa y lcalis: Si la glucemia es superior o igual a 300 mg/dl y pH> 7.1, se emplea suero fisiolgico. Si la glucemia es superior o igual a 300 mg/dl y pH< 7.1, se emplea suero fisiolgico + bicarbonato o Ringer Lactato. Si la glucemia es inferior o igual a 250 mg/dl: suero glucosado 5% + iones (en adultos en las dos primeras horas 10mEq/h, si el K < a 4 mEq/l, se empieza con 15-20 mEq/h)

Administracin de insulina: Como tratamiento de eleccin. Bolo inicial IV de 0.1 ui/kg de insulina normal. A continuacin: infusin de insulina normal o regular a 0.1 ui/kg/h (1 cc/h). La duracin de tratamiento se mantiene hasta alcanzar la correccin metablica, siguiendo luego con una pauta de diabetes de administracin de insulina subcutnea. Es importante no parar la perfusin hasta pasados 30 minutos despus de la primea dosis subcutnea.

Actividades enfermeras Recepcin del nio/adulto y traslado al box. Posicin decbito supino. Control del nivel de conciencia y permeabilidad de la va area.

Monitorizacin cardiorrespiratoria, electrocardiograma (ECG), SatPaO (pulsioxmetro), frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), temperatura (T) y presin venosa central (PVC). Canalizacin de nueva va venosa perifrica o central, si precisara.

Inicio de administracin de insulina, suero fisiolgico o Ringer Lactato y bicarbonato segn pauta. Es vital el control riguroso de los lquidos infundidos para evitar la instauracin de una insuficiencia cardiaca congestiva.

Extraccin de sangre para analtica: bioqumica (glucemia), hematologa (hemograma), cultivo, gasometra (cada dos horas), control con toras reactivas (glucosaoxidasa) cada hora. Control de parmetros neurolgicos mediante el uso de la escala de coma de Glasgow. Insertar sonda vesical para control de diuresis. Extraer una muestra de orina para cultivo y control bioqumico (glucosuria y cetonuria). Toma de muestra de frotis farngeo, para cultivo (en nios). Control de evolucin clnica: -

Estado neurolgico (escala de coma de Glasgow). Detectar el incremento de la presin craneal por edema cerebral, debido a la rehidratacin. Parmetros cardiacos (TA, FC y PVC) y respiratorios (tipo de respiracin y frecuencia). Riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. De la funcin renal, mediante control de diuresis horaria (30-60 ml/h). Realizar balance hdrico. Control analtico de la glucemia horaria, glucosuria y cetonuria. Estado de equilibrio cido-bsico mediante gasometras, hasta que se aproxime a un pH de 7.3-7.4. Mantener glucemias entre 250-300 mg/dl en las primeras 24 h (para controlar el edema cerebral) (en adultos). Valorar signos de deshidratacin: ojos hundidos, pliegue cutneo, sequedad de mucosa, TA.

Registro de datos en historia de enfermera. Preparar visita familiares y acompaar, ofreciendo apoyo psicoemocional. Cetoacidosis diabtica (CAD)

Traslado al box: Monitorizacin: TA, FC, FR, SatO (pulsioxmetro), T, glucemia Posicin decbito supino

VALORAR FUNCION NEUROLOGICA

VALORAR FUNCION CARDIORRESPIRATORIA Y RENAL

Canalizacin va venosa si precisara Inicio de rehidratacin, de terapia insulnica IV y de control de la acidosis, segn pauta mdica

Extraccin de sangre para analtica: glucemia, hematologa y otros parmetros bioqumicos Toma de muestra de sangre para hemocultivo Toma de muestra de orina para control de glucosa, cuerpos cetnicos y sedimentos Toma de frotis farngeo (en nios) Otros estudios complementarios: ECG. Rx de trax, etc.

Control de signos clnicos y evolucin: Cifras de glucemia y glucosuria horaria Control del nivel de conciencia (NDC). Escala Glasgow Control gasomtrico. Nivel de pH Control de diuresis horaria. Balance hdrico

Registro en historia clnica Preparar visita familiar e informacin oportuna Establecer pautas de comunicacin teraputica

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