1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj ...................................................................................................

Zacznik Nr .3 do Uchway Rady Gminy Jastkw Nr III/8/2010 z dnia 30.12.2010

DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi bd innymi jednostkami, osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego . Termin skadania: Osoby fizyczne (wspwaciciele lub wspposiadacze z osobami prawnymi, bd innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take spki nie majce osobowoci prawnej do 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego. Miejsce skadania: Wjt Gminy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Jastkw Panieszczyzna Ul. Chmielowa 3 21-002 Jastkw

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. uytkownik wieczysty 4. posiadacz samoistny 6. Dane o nieruchomociach rolnych ; 1. nr dziaki gruntu 2. pooenie dziaki 3. nr ksigi wieczystej 4. nazwa sdu

7. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

8.

Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki** 10. PKD EKD-KRS

9. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw
Grunty orne

Ogem

Nie podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegajce przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Liczba hektarw przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w z gr

Wymiar podatku rolnego w z gr

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione, ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem ( bez zwolnie)

E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. 2. 3. 4. Razem F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku ( po zaokrgleniu do penych zotych) Rnica kwot z D (E + F)

H. NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAW DO WYSTAWIENIA TYTUU WYKONAWCZEGO (DZ.U. NR 110 Z 2002 R.) I OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

J ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmujcego formularz 27. Data i podpis przyjmujcego formularz