Projekt wspfinansowany przez Uni Europejsk w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego Zacznik nr 3 do Regulaminu przyznawania stypendiw dla doktorantw

w ramach projektu Stypendia naukowe dla doktorantw II

Wniosek doktoranta o przyznanie stypendium

w ramach projektu Stypendia naukowe dla doktorantw II, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapita Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Dziaanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziaanie 8.2.2 Regionalne Strategie Innowacji, wspfinansowanego ze rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego, budetu pastwa oraz budetu Wojewdztwa Lubelskiego.

I. Cz wypeniana przez doktoranta WNIOSEK DOKTORANTA (wypenia podmiot

realizujcy projekt)

NR

1. Dane osoby ubiegajcej si o stypendium (wypenienie wszystkich pl obowizkowe): Imi (imiona) Nazwisko PESEL Seria i Numer dowodu osobistego NIP Urzd Skarbowy Nazwa banku Nr rachunku bankowego

Pe K/M

Adres zameldowania na pobyt stay Ulica Kod pocztowy Wojewdztwo Adres e-mailowy Telefon Poczta Miejscowo
Numer domu/lokalu

Adres zamieszkania (wypeni jeeli jest inny ni adres staego zameldowania) Ulica Kod pocztowy Wojewdztwo Poczta Miejscowo
Numer domu/lokalu

2. Czy wnioskodawca jest uczestnikiem studiw doktoranckich? (w przypadku odpowiedzi NIE przej do pkt 3) TAK NIE Dane uczelni/placwki naukowej, na ktrej wnioskodawca jest doktorantem Nazwa Adres Kierunek Rok studiw Numer albumu

3. Czy wnioskodawca ma wszczty przewd doktorski? (w przypadku odpowiedzi NIE przej do pkt 4) TAK NIE Dane uczelni/placwki naukowej, na ktrej wszczty jest przewd doktorski Nazwa Adres Kierunek

Data wszczcia przewodu doktorskiego 4. Czy wnioskodawca ma nawizan wspprac z przedsibiorc lub jednostk z sektora B+R w zakresie wdraania wynikw bada naukowych pracy doktorskiej? TAK NIE 5. Informacje dotyczce pracy naukowego wnioskodawcy: Tytu pracy doktorskiej Dziedzina, w ktr wpisuje si temat pracy doktorskiej: 1. Innowacyjne technologie: doktorskiej i dotychczasowego dorobku

biotechnologia ochrona rodowiska informatyka wzornictwo przemysowe nowoczesne technologie w przemyle tworzenie i rozwj systemw jakoci produkcji aparatura medyczna i telemedyczna systemy informacji przestrzennej balneologia
2. Nowoczesne rolnictwo i przetwrstwo rolne:

badania oraz wdroenie nowoczesnych technik i technologii w rolnictwie i przetwrstwie rolnym wsparcie produkcji i logistyki biomasy produkowanej na cele energetyczne system obrotu certyfikowanymi produktami rolnymi technologie ywienia, przetwrstwo owocw i warzyw, technologie przechowywania owocw
i warzyw 3. Wykorzystanie energii ze rde odnawialnych:

techniki produkcji energii ze rde odnawialnych energia fotowoltaiczna, fototermalna,

biomasa, biopaliwa, wodna, wiatrowa, geotermalna, odpadowa

zwikszenie wytwarzanej energii przez udoskonalanie istniejcych systemw pozyskiwania

energii odnawialnej 4. Turystyka w wojewdztwie lubelskim / agroturystyka:

analityka ruchu turystycznego tworzenie nowych produktw turystycznych z wykorzystaniem lokalnych i regionalnych zasobw
przyrodniczych, historycznych, kulturowych

systemy atrakcji turystycznych w wojewdztwie

5. Usugi wysokospecjalistyczne:

rozwj usug informatycznych (zarzdzanie informacj) certyfikacja produktw i przedsibiorstw wsparcie rozwoju rynku transfer technologii
3

 patenty - prawo patentowe logistyka, organizacja produkcji planowanie przestrzenne w gospodarce

Praktyczne moliwo wykorzystania wynikw pracy doktorskiej zgodnie z preferowanymi dziedzinami, okrelonymi w Regionalnej Strategii Innowacji Wojewdztwa Lubelskiego (max. 3000 znakw, bez spacji): Zapotrzebowanie w gospodarce regionu na proponowane rozwizania i wpyw na rozwj gospodarczy regionu (max. 3000 znakw, bez spacji): Stopie innowacyjnoci pracy doktorskiej (max. 3000 znakw, bez spacji): Dotychczasowy dorobek naukowy doktoranta i jego osignicia: Planowany udzia w grantach, projektach lub przedsiwziciach naukowych wykraczajcych poza ramy macierzystej uczelni ( jeeli tak to wskaza nazw i termin): Prosz o przyznanie stypendium w wysokoci i na okres okrelony w Regulaminie przyznawania stypendiw dla doktorantw w ramach projektu Stypendia naukowe dla doktorantw II. Owiadczam, i akceptuj Regulamin przyznawania stypendiw dla doktorantw w ramach projektu Stypendia naukowe dla doktorantw II. Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbdnych do realizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 297 Kodeksu karnego, owiadczam e wszystkie wyej podane informacje s zgodne z prawd. .... Data i podpis wnioskodawcy II. Cz wypeniana przez promotora/opiekuna naukowego Dane kontaktowe promotora/opiekuna naukowego .. /imi i nazwisko/ . /tytu naukowy/

.. . /uczelnia, placwka naukowa/ /telefon/ /e-mail/ Opinia promotora/opiekuna naukowego o pracy doktorskiej (tytu pracy doktorskiej) . . ...........................................................(imi i nazwisko doktoranta):

.... Data i podpis promotora/opiekuna naukowego

III. Decyzja o przyznaniu stypendium Przyznaje si stypendium

Tak

Nie

. Data i podpis Przewodniczcego Komisji